COPD avohoidossa. Eeva-Maija Nieminen keuhkosairauksien erikoislääkäri vs. kliininen opettaja HY, Sydän- ja keuhkokeskus HYKS

Transkriptio

1 COPD avohoidossa Eeva-Maija Nieminen keuhkosairauksien erikoislääkäri vs. kliininen opettaja HY, Sydän- ja keuhkokeskus HYKS

2 Sidonnaisuudet (< 10 v) Luennoitsija/asiantuntija: Almirall Amgen AstraZeneca Boehringer-Ingelheim GlaxoSmithKline Leiras Lilly MSD Novartis Pfizer Roche Teva/Ratiopharm Kongressimatkoja AstraZeneca BI Eli Lilly MSD Roche ProStrakan Pierre Fabre Vastaanotto: Aava Mannerheimintie ja Tuusula (PlusTerveys Oy) Vastaava luottamusmies SK-keskus HYKS PJ SLL Pääkaupunkiseudun paikallisosasto Muut: SLL Professiovaliokunta Etelä-Suomi Pääkaupunkiseudun Hengitys hallitus

3 Ahtauttavat keuhkosairaudet Krooninen keuhkoputkitulehdus Keuhkolaajentuma KEUHKOAHTAUMATAUTI Ilmateiden ahtauma Astma

4 Keuhkoahtaumatauti on kansansairaus Noin suomalaista sairastaa keuhkoahtaumatautia Sairaus todetaan myöhäisessä vaiheessa Kustannukset painottuvat vaikea-asteiseen sairauteen Kuolemia reilut 1000/v. (peruskuolemansyynä) Suomessa noin 194 miljoonaa euroa v Sairaalahoito 65 milj. à 34 % Tuottavuuskustannukset 80 milj. à 41 % Lääkkeet 28 milj. à 25 % Kuntoutus 1.5 milj. à 2 %

5 Perusterveydenhuollon tehtävät Riskipotilaiden tunnistaminen Tupakoinnin kirjaaminen, tupakkavierotus Diagnoosin tekeminen (spirometria, oireet, anamneesi) Hoidon aloitus ja tehon seuranta Kuntoutustoimenpiteet

6 Kenellä epäilen keuhkoahtaumatautia? Entiset ja nykyiset tupakoitsijat altistusta yli askivuotta ja ikä >40v Pitkään jatkunut yskä Rasitushengenahdistus Toistuvat hengitystieinfektiot Mikrospirometriassa FEV1 alle 80% viitearvosta Pitkäaikainen työperäinen pöly- tai käryaltistus Lähete Spirometriaan! 1.Keuhkoahtaumataudin käypä hoito -suositus Kansainvälinen Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

7 Keuhkoahtaumataudin fenotyypit Keuhkoahtaumataudissa voidaan erottaa useita fenotyyppejä pahenemisvaiheiden esiintymisen, kroonisen bronkiitin oireiden, obstruktion ja emfyseeman vaikeusasteen sekä samanaikaisen astman perusteella.

8 Fenotyyppi Ominaisuudet Pieni pahenemisvaiheriski Ei toistuvia pahenemisvaiheita Ei keuhkoahtaumatauti-astmafenotyyppiä Vähän tai paljon taudista johtuvia oireita ja elämänlaatuun tai toimintakykyyn liittyviä rajoituksia. Emfyseemapainotteinen COPD Suuri pahenemisvaiheriski Pahenemisvaihehistoria tai Huono keuhkofunktio (FEV1<50% viitearvosta) Keuhkoahtaumatauti-astmafenotyyppi Tautiin liittyy sekä keuhkoahtaumataudin että astman piirteitä. Suljettu pois useimmista keuhkoahtaumataudin tai astman lääkehoitoa käsittelevistä tutkimuksista. Duodecim Käypä hoito: Keuhkoahtaumatauti 2014

9 Keuhkoahtaumatautiin liittyy systeemivaikutuksia ja liitännäissairauksia Stark H. et al, SLL 4/2009, Sydän- ja verisuonitaudit Uupumus Alentunut suorituskyky Kuihtuminen Osteoporoosi Masennus Diabetes

10 Systeemivaikutukset ja liitännäissairaudet Keuhkojen ulkopuolisten vaikutusten taustalla on ainakin kaksi keskeistä mekanismia Systeeminen tulehdusreaktio Havaittavissa osalla potilaista jatkuvasti Kaikilla pahenemisvaiheiden aikana Passivoituminen (inaktiviteetti) Huomioimalla liitännäissairaudet voit vaikuttaa potilaan kokonaistilanteeseen ja ennusteeseen!!

11 Keuhkoahtaumataudin noidankehät Huono kunto COPD Hengenahdistus Vähentynyt liikkuminen Masennus Eristäytyminen GOLD 2003

12 Keuhkoahtaumatauti diagnosoidaan monta vuotta liian myöhään! Potilaasta johtuvat syyt Syyllisyys Oireisiin tottuminen Pelko Muut samanaikaiset sosioekonomiset tekijät Lääkäristä johtuvat syyt Taudin aktiivinen seulonta puuttuu Hoitomahdollisuuksien ja diagnostiikan puutteellinen tuntemus

13 Diagnoosi - tutkimukset Spirometria obstruktion ja sen vaikeusasteen toteamiseksi PEF-seuranta (usein matalat puhallusarvot, voivat olla myös normaalit) Bronkodilataatiokoe ja steroidihoitokoe astman toteaminen - poissulku hoitovasteen arvioiminen Thorax + peruslab.kokeet poissulkuna

14 Thoraxkuva

15 Hengenahdistuksen taustalla voi olla muita syitä kuin COPD

16 KEUHKOAHTAUMATAUDIN DIAGNOSTISET KRITEERIT: Oireet (yskä, limannousu ja/tai hengenahdistus) ja pääosin palautumaton obstruktio spirometriassa: bronkodilataatiokokeen jälkeen: (FEV1< 80% viitearvosta ja) FEV% = (FEV 1 /FVC) < 0.70 (bronkodilataation jälkeen) HUOM! Normaali PEF ei poissulje lievää keuhkoahtaumatautia Potilaalla on myös altistushistoria: - tupakointi (>20 askivuotta) - työperäinen altistus - astma, hengitystieinfektiot - sukuanamneesi (α-1-antitrypsiinin puutos)

17 Erotusdiagnoosit Astma Krooninen bronkiitti Hengitystieinfektiot Keuhkosyöpä Keuhkoparenkyymin sairaudet Sydänsairaudet COPD Astma Potilaan ikä vanhempia nuorempia Tupakointi + + / - Allergiatausta + / - usein + Hengenahdistus myöhäisoire varhaisoire Oireettomia kausia ei kyllä Yöllistä ahdistusta ei alkuvaiheessa kyllä Keuhkofunktio normaali Myöhäisvaiheen komplikaatiot ei emfyseema ja CO2-retentio ajoittain

18 Astman ja keuhkoahtaumataudin erottaminen on vaikeaa Bronkodilataatiokokeella ei voida luotettavasti erottaa astmaa keuhkoahtaumataudista, koska astmapotilailla bronkodilataatiovaste ei näy joka mittauskerralla COPD: n %:lla ajoittain merkitsevä bronkodilataatiovaste Kortisonihoitokoe ei aina erota astmaa keuhkoahtaumataudista, koska COPD-potilaista osa hyötyy glukokortikoidista kaikki astmapotilaat eivät saa vastetta glukokortikoidihoidolle Jos keuhkofunktio normalisoituu kortisonihoidolla, kyseessä on astma eikä keuhkoahtaumatauti

19 Keuhkoahtaumataudin hoito koostuu: Tupakoinnin lopetus Potilasohjaus omahoito Kuntoutus ja ravitsemus Lääkehoito Rokotukset Happihoito Kirurgia

20 ENNUSTE

21

22 Sairaalahoitoa vaativa pahenemisvaihe COPD-potilaalla: vaikutus kuolleisuuteen Kumulatiivinen henkiinjäminen % kuoli ensimmäisen sairaalahoidon aikana 24% 33% 205 sairaalahoitoon otettua potilasta pitkäaikaisseuranta 39% 49% Seurantapäiviä Gunen H et al. Eur Respir J 2005;26:

23 Liikunta parantaa ennustetta! Fyysisesti aktiivisilla keuhkoahtaumatautipotilailla on monella tavalla parempi tilanne kuin passiivisilla Parempi keuhkojen toimintakyky Diffuusiokapasiteetti, uloshengitysvoima Parempi suorituskyky 6 min kävelytesti, maksimaalinen hapenotto Lievempi systeeminen tulehdus TNFα, CRP Garcia-Aymerich J et al. Chest

24 Cochrane-katsaus 2009: Pulmonary rehabilitation after exacerbation Liikunnallinen kuntoutus (n=219) heti pahenemisvaiheen jälkeen tai viim. 3 vk sisällä Sairaalaan joutui uudestaan Kuntoutettavista 14/100, verrokeista 57/100 Kuoli Kuntoutettavista 10/100, verrokeista 29/100

25

26

27 COPD:n lääkehoito perustuu keuhkofunktioon ja fenotyyppiin

28 Hoidon tavoitteet Oireiden ja elämänlaadun paraneminen Taudin etenemisen hidastuminen Pahenemisvaiheiden ehkäiseminen Kuolleisuuden pienentäminen Käypä hoito Keuhkoahtaumatauti

29 Miten lääkehoito voi auttaa COPD-potilasta Parantaa Expiratory uloshengitysvirtauksen airflow limitationrajoitusta Pienentää Air trapping ansailmaa Vähentää Hyperinflation hyperinflaatiota Helpottaa Dyspnea dyspneaa Kuntoutuminen Deconditioning Lisää Reduced activity aktiivisuutta Elämänlaatu paranee

30 Tämänhetkiset lääkevaihtoehdot COPD:n hoitoon Inhaloitavat lääkkeet: v Lyhytvaikutteiset avaavat: - Lyhytvaikutteiset b2-agonistit: salbutamoli, terbutaliini - Lyhytvaikutteiset muskariinireseptoriantagonistit: ipratropium - Yhdistelmävalmisteet: ipratropium/fenoteroli v Pitkävaikutteiset avaavat: - Pitkävaikutteiset b2-agonistit: formoteroli, salmeteroli, indakateroli, olodateroli - Pitkävaikutteiset muskariinireseptoriantagonistit: tiotropium, glykopyrronium, aklidinium, umeklidinium - Pitkävaikutteiset yhdistelmävalmisteet: indakateroli/glykopyrronium, vilanteroli/umeklidinium

31 v Inhalatoivat kortikosteroidit (beklometasoni, budesonidi, flutikasoni jne) v Inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen b2-agonistin yhdistelmävalmisteet: - formoteroli/budesonidi, formoteroli/flutikasoni, salmeteroli/flutikasoni, vilanteroli/flutikasonifuroaatti - Systeemisesti vaikuttavat lääkkeet: - teofylliini, roflumilasti

32 Keuhkoahtaumataudin arviointinelikenttä ja lääkehoito pelkistettynä C Säännöllisesti: D Säännöllisesti: FEV1 <50% Riski Keuhkofunktio Inhalaatiosteroidi + pitkävaikutteinen b2-agonisti tai pitkävaikutteinen antikolinergi A Tarvittaessa: Inhalaatiosteroidi + pitkävaikutteinen b2- agonisti ja/tai pitkävaikutteinen antikolinergi B Säännöllisesti: 2 Riski: pahenemisvaiheiden määrä vuoden aikana FEV1 50% lyhytvaikutteinen Avaava lääke pitkävaikutteinen b2- agonisti 0-1 tai pitkävaikutteinen antikolinergi CAT - COPDAssessmentTest CAT < 10 CAT > 10 Oireiden määrä (GOLD:n mukaan oirekartoitukseen voidaan käyttää myös muita validoituja oirekyselyjä kuten esim. mmrc) Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD mukaeltu

33 Saku Savu x 2 x x x x x x x

34 Pahenemisvaiheet

35 Pahenemisvaiheiden vaikutus keuhkoahtaumataudissa Potilasryhmä - toistuvia pahenemisvaiheita Nopeampi keuhkotoiminnan huonontuminen Merkittävä hengitysteiden inflammaatio Huonompi elämänlaatu Korkea kuolleisuus Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:

36 COPD pahenemisvaihe ja erotusdiagnoosi COPD:n pahenemisvaihetta ei voi vahvistaa millään yksittäisellä testillä Keuhkosyöpä Pneumonia Ilmarinta Sydämen vajaatoiminta Pleuraeffuusio Keuhkoembolia Sydämen rytmihäiriö Kylkiluunmurtuma Hurst JR, Wedzicha JA. Postgrad Med J. 2004;80:

37 Pahenemisvaiheet Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen merkkejä: 1. Lisääntyneet yskökset Mahdollisesti purulentit 2. Lisääntynyt hengenahdistus 3. Hengityksen vinkuna 4. Lisäksi saattaa olla turvotuksia Sydämen oikean puolen vajaatoiminnan merkkinä Duodecim. Käypä hoito suositus, keuhkoahtaumatauti

38 Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe: kotiin vai sairaalaan? Arvioidaan tapauskohtaisesti Vaikeusastetta arvioitaessa on tärkeää tietää potilaan tavanomainen suorituskyky ja oiretaso Sairaalahoidon tarpeeseen viittaavat: Vaikea lähtötilanne Matala FEV1 Kotihappihoito Vaikea hengenahdistus Hengitysfrekvenssi >25/min Hapetushäiriö Huono yleistila Sekavuus Obstruktio ei lähde laukeamaan ensiavussa

39 Pahenemisvaiheiden estäminen Tupakoinnin lopettaminen on tehokkain tapa vähentää pahenemisvaiheita Riittävä inhaloitava lääkitys vähentää pahenemisvaiheiden määrää Kuntoutus vähentää sairaalahoidon tarvetta (=liikunta, lihasten voiman ja kestävyyden parantaminen)

40 Pahenemisvaiheiden todennäköiset aiheuttajat Bakteeritulehdus Virusinfektio Ilmansaasteet: Typpidioksidi Pienhiukkaset Rikkidioksidi Otsoni Kylmä ilma, fyysinen stressi Säännöllisen hoidon lopettaminen Burge S, Wedzicha JA. Eur Respir J Suppl. 2003;41:46s-53s. Sapey E, Stockley RA. Thorax. 2006;61:

41 Happihoito kenelle, jos kenellekään?

42 Kotihappihoito Hoitovaihtoehto pitkälle edenneessä keuhkoahtaumataudissa tupakoinnin lopettaneilla N. 10 % COPD-potilailla kotihappihoito Hoito on sitovaa Happea on käytettävä vähintään 16 tuntia/vrk, jotta hoidosta olisi hyötyä Potilasta kuitenkin kannustetaan liikkumaan, tarvittaessa happi ulkona liikkumista varten Pelkkä tarvittaessa käytettävä happi ei tule kyseeseen siitä ei ole potilaalle hyötyä

43 Ennen hoidon aloitusta/lähetettä Varmistetaan diagnoosi suljetaan pois keuhkoahtaumatautia pahentavia tekijöitä infektio ilmarinta syöpä sepelvaltimotauti Tarkistetaan lääkitys voiko sitä tehostaa? Onko inhalaatiotekniikka ok? Onko potilas käyttänyt lääkkeitä? Onko potilas saanut mahdollisuuden kuntoutukseen? Täyttääkö potilas happihoidon kriteerit?

44 Pitkäaikaisen happihoidon kriteerit Suomessa: Stabiilissa vaiheessa (vähintään kahdesti 3 viikon välein otettuna) valtimoveren PaO 2 < 7.3 kpa, tai SaO2 <90 % PaO ja on merkkejä komplikaatiosta Kohonnut keuhkovaltimopaine (cor pulmonale) Polysytemia (hkr >55 %) Oksimetriseurannalla todettu yöunen aikainen happihoidolla korjautuva hypoksemia Happihoito on tehokasta à lisähapella PaO 2 >8 kpa TUPAKOIMATTOMUUS (>6 kk)

45 Happihoidon hyödyt Neuropsykologiset toiminnot kohentuvat Elinaika pitenee (3,5 v) Elämänlaatuun hoito vaikuttaa vaatimattomasti, mutta vaikutus on positiivinen Sydämen oikean puolen kuormitus

46 Happihoidon haitat Tulipalon vaara Ei kynttilöitä, kaasuhellaa, takkaa Ei hehkulangallisia laitteita (mm leivänpaahdin) Happi voi kertyätekstiileihin, partaan, hiuksiin Kosketus öljyn ja rasvan kanssa aiheuttaa palovaaran Hiilidioksidinarkoosi Nenän limakalvojen kuivuminen (kostutus, A-vitamiinitipat, öljytipat) Nenäverenvuoto

47 Kirurgiset keuhkoahtaumataudin hoitovaihtoehdot Keuhkojen pienennysleikkaus (Lung Volume Reduction Surgery= LVRS) Venttiilihoito (Bronchoscopic Lung Volume Reduction) Keuhkonsiirto Kirurgiset hoidot soveltuvat murtoosalle potilaista

48 Tuore Käypä hoito: keskeistä Keuhkoahtaumatauti on yleinen estettävissä oleva sairaus, jota tulee hoitaa. Tupakointi on keuhkoahtaumataudin tärkein aiheuttaja. Keuhkoahtaumataudin diagnoosi perustuu altistushistoriaan, oireisiin ja bronkodilataation jälkeisessä spirometriassa havaittavaan keuhkoputkien ahtaumaan (obstruktioon). Taudin kliiniseen vaikeusasteeseen vaikuttavat spirometriassa todetun obstruktion lisäksi potilaan oireet, pahenemisvaiheet ja liitännäissairaudet. Keuhkoahtaumataudin kokonaisvaltaiseen hoitoon kuuluvat tupakoinnin lopettaminen, liikunta ja lääkehoito. Lääkehoito ja sen valinta pohjautuvat potilaan yksilölliseen sairauden fenotyyppiin, oireiden määrään ja pahenemisvaiheriskiin.

49 Miten pitäisi kuntouttaa 6-12 viikon pituinen ohjelma fysioterapeutin ohjauksessa harjoituskertaa (45 min-2t), 3 x/viikko (2 ohjattuna) Ylä- ja alaraajojen voima- ja kestävyysharjoittelu rasitustasolla % oiremaksimista, Borgin asteikolla taso 4-6 tai 50 % hapenkulutusmaksimista Kestävyys- ja lihaskuntoharjoituksia

50 Kontraindikaatiot Instabiili sydänsairaus Vaikea psyyken sairaus / käytöshäiriö / päihdeongelma ryhmäkuntoutuksessa Aktiivinen syöpäsairaus Aktiivinen infektio Aliravittu ei jaksa liikkua, huolehdi myös potilaan energiansaannista!

51 Minkälaista treeniä? Kävely, sauvakävely (askelmittari mukaan, tavoite >6000 askelta/vrk) Pyöräily, kuntopyörän polkeminen Uinti vesikävely (juoksu), vesijumppa Hyötyliikunta Alaraajaharjoitteet: tuolilta ylösnous, stepperi, porraskävely, kuntosaliharjoittelu Vartalon lihakset: jumppakumipallo, yhdellä jalalla seisominen Yläraajat: vastuskuminauhalla liikkuvuus ja voimaharjoittelua

52 Jos ei millään jaksa tehdä mitään... Vuoteen laidalla jalkojen ojentaminen auttaa Energiaa säästävä liikkeet: Toiminnan suunnitteleminen sopiva tahti ja tauot Hengitystekniikka mukaan Apuvälineet (että ei tarvitse kumarrella) Tee asioita istuen, käsillä tukea

53 OBSTRUKTION (FEV 1 /FVC < 0,7) VAIKEUSASTE (bronkodilataation jälkeen) KEUHKOAHTAUMATAUDIN KLIININEN VAIKEUSASTE Lievä FEV 1 80 % Hyvä elämänlaatu (esim. CAT-testi < 10 pistettä), GOLD 1 ei toistuvia pahenemisvaiheita ja FEV 1 > 50 %. Keskivaikea Vaikea Erittäin vaikea 50 % FEV 1 < 80 % 30 % FEV 1 < 50 % FEV 1 < 30 % GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 Jos jokin seuraavista: -FEV 1 < 50 % -aiemmin vähintään 2 pahenemisvaihetta vuodessa tai vähintään 1 sairaalahoitojakso keuhkoahtaumataudin vuoksi -keuhkoahtaumataudin vuoksi selvästi heikentynyt elämänlaatu tai suorituskyky (esim. CAT-testi 10 pistettä) Jos jokin seuraavista: -FEV 1 < 30 % -krooninen hengitysvajaus keuhkoahtaumataudin vuoksi -hyvästä hoidosta huolimatta toistuvia pahenemisvaiheita, sairaalahoitojaksoja tai hyvin heikko elämänlaatu tai suorituskyky (esim. CATtesti 20 pistettä)