Uudet keuhkoahtaumataudin lääkkeet. Alueellinen KAT-koulutus Eksote ja Filha ry Lappeenranta LL Päivi Torkko, keuhkosairauksien ayl EKKS

Transkriptio

1 Uudet keuhkoahtaumataudin lääkkeet Alueellinen KAT-koulutus Eksote ja Filha ry Lappeenranta LL Päivi Torkko, keuhkosairauksien ayl EKKS

2 Sidonnaisuudet viimeisen 2 vuoden Työsuhde: Eksote/EKKS keuhkosairauksien ayl, ESSHP MKS keuhkosairauksien erl aikana Luento, asiantuntijana toimiminen tms: useat lääkealan yritykset (mm. A-Z, Boehringer- Ingelheim, GSK, Nycomed-Leiras, Pfizer) Ulkomaiseen koulutus- tai kongressimatkaan osallistuminen Pierre-Fabre, Pfizer, Eksote Osakkeet tms : Ei

3 Mikä on uusi? Synonyymit: käyttämätön, nuori, tuore, vasta-alkava, veres, seuraava, innovatiivinen, freesi, uudistunut Vastakohdat: perinteinen

4 Suomessa saatavilla olevat (KAT-)lääkkeet uudet? Lyhytkestoinen avaava inhalaatiolääke Pitkäkestoinen avaava inhalaatiolääke Inhalaatiosteroidi Tabletti Sympatomimeetit (SABA, LABA) Salbutamoli: Airomir Autohaler/ inh.sumutei, Buventol Easyhaler, Salbutamol inh.sumute, Ventilastin Novolizer, Ventoline Diskus / Evohaler/ sumutinliuos, (tabletti) Terbutaliini: Bricanyl Turbuhaler Salmeteroli: Serevent Diskus Formoteroli: Cycloterol inh.kapseli, Fomeda Easyhaler, Formoterol Easyhaler, Oxis Turbuhaler, Foradil inh.kapseli, Formaxa inh.kapseli Indakateroli: Onbrez Breezhaler Aerobec Autohaler/inh.sumute, Alvesco inh.sumute (siklesonidi), Asmanex Twisthaler (mometasoni), Beclomet easyhaler, Budesonid easyhaler BudesonideTeva/sumutinsuspensio, Flixotide Diskus/Evohaler/sumutinsuspensio, Flutide Diskus Novopulmon Novolizer (budesonidi), Pulmicort sumutinsuspensio/turbuhaler Aminofylliini: Aminocont, Teofylliini: Nuelin depot, Retafyllin, Euphylong (i.v.), Theofol (comp) mikstuura Antikolinergit (SAMA, LAMA) Atrovent eco, Atrovent sumutinliuos, Ipraxa sumutinliuos Aklidiniumbromidi: Eklira Genuair (keskipitkä vaikutus), Tiotropiumbromidi: Spiriva Respimat / Handihaler Glykopyrroniumbromidi: Seebri Breezhaler Roflumilast: Daxas Lääkeyhdistelmiä Atrovent comp eco/sumutinliuos, Atrodual sumutinliuos, Ipramol sumutinliuos - Flutiform inh.sumute (for+flu), Innovair inh.sumute (for+bec), Seretide Diskus/Evohaler, Symbicort Turbuhaler

5

6

7 Inhaloitava pitkävaikutteinen antikolinergi = LAMA = (long-acting muscarinergic anticholinerg) glykopyrroniumbromidi Seebri Breezhaler 1x1 tiotropiumbromidi Spiriva Handihaler 1x1 Spiriva Respimat 2 x1 aklidiniumbromidi Eklira Genuair 1x2

8 Copd: parasympaattinen tonus ilmateissä koholla Ihmisen isoissa ja keskisuurissa ilmateissä muskariinireseptorit M1, M2 ja M3 Mukaellen: Hansel / Barnes: An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Parthenon Publishing Group 2003, page:150

9 Muskariinireseptoriantagonisti = Antikolinergi Rentouttaa hengitysteiden sileän lihaksen estämällä kolinergisen vaikutuksen Keskushermosto Asetyylikoliini M1 Parasympaattinen ganglio Pikarisolu M2 Asetyylikoliini M3 Asetyylikoliini M2 M3 Sileä lihas

10 Potilaat ilman pahenemisvaihetta (%) Aika ensimmäiseen keskivaikeaan/vaikeaan pahenemisvaiheeseen Glykopyrronium (Seebri) pidensi merkitsevästi aikaa ensimmäiseen pahenemisvaiheeseen vs. plasebo (HR 0.66, p=0.001) ja oli samanarvoinen vs. tiotropium (Spiriva). (HR 0.61, p=0.001 vs plasebo) Glykopyrronium 50 μg x1/pv Placebo Tiotropium 18 μg x1/pv HR = hazard ratio Aika ensimm. pahenemisvaiheeseen (viikko) Number at Risk Glykopyrronium Plasebo Tiotropium Kerwin et al Eur Respir J. 2012

11 Vakavat haittatapahtumat ja kuolemat D Urzo et al. Resp Res 2011;12:156 Glykopyrronium n=550 (%) Plasebo n=267 (%) Vakavat haittatapahtumat 46 (8.4) 24 (9.0) COPD:n paheneminen 9 (1.6) 11 (4.1) Keuhkokuume 4 (0.7) 2 (0.7) Ylempien hengitysteiden bakteeri-infektio 3 (0.5) 2 (0.7) Eteisvärinä 3 (0.5) 0 Hengenahdistua 2 (0.4) 0 Hengitysvajaus 2 (0.4) 0 Sydämen vajaatoiminta 2 (0.4) 0 Sydäninfarkti 2 (0.4) 1 (0.4) Keuhkokasvain 2 (0.4) 0 Tajunnan menetys 2 (0.4) 0 Ylempien hengitysteiden infektio 0 2 (0.7) Sydänlihasiskemia 0 2 (0.7) Kuolema 3 (0.5) 3 (7.1) *Kuolema ja vakavat haittapahtumat raportoitiin vielä 30 päivän ajan viimeisestä lääkeannoksesta.

12 Haittatapahtumat, N (%) Kerwin et al Eur Respir J Glykopyrronium 50 µg x1/pv N=525 Plasebo N=268 Tiotropium 18 µg x1/pv N=267 Kaikki haittatapahtumat 402 (76.6) 205 (76.5) 198 (74.2) COPD 191 (36.4) 116 (43.3) 90 (33.7) Ylempien hengitysteiden infektio 57 (10.9) 33 (12.3) 30 (11.2) Nenänielukipu 47 (9.0) 15 (5.6) 21 (7.9) Poskiontelotulehdus 28 (5.3) 14 (5.2) 10 (3.7) Ylempien hengitysteiden bakteeri-infektio 28 (5.3) 28 (10.4) 21 (7.9) Päänsärky 25 (4.8) 14 (5.2) 12 (4.5) Verenpaine 21 (4.0) 12 (4.5) 14 (5.2) Virtsateiden tulehdus 14 (2.7) 8 (3.0) 16 (6.0)

13 QT-aikamuutokset: potilaat, joilla merkittävä muutos: Kerwin et al Eur Respir J Glykopyrronium 50 µg x1/pv N=525 Plasebo N=268 Tiotropium 18 µg x/pv. N=267 Miehet: QTc >450 ms 19/339 (5.6) 16 /172 (9.3) 10 /167 (6.0) Naiset: QTc >470 ms 4/186 (2.2) 0 /95 4 / 98 (4.1) Yhteensä 23/525 (4.4) 16 /267 (6.0) 14 /265 (5.3) QTc >500 ms 2/525 (0.4) 2 /267 (0.7) 0 /265 Muutos lähtötasoon ms 83 /525 (15.8) 39/267 (14.6) 43/265 (16.2) > 60 ms 1 /525 (0.2) 1/267 (0.4) 0/265 Yhteensä 84 /525 (16.0) 40 /267 (15.0) 43/265 (16.2)

14 Uusimmat tulokkaat; LABA = pitkävaikutteinen beeta2-sympatomimeetti Indakateroli = Onbrez Breezhaler 150 mg 1x1 tai 300 mg 1x1 inhaloituna

15 Inhaloitava pitkävaikutteinen beta-sympatomimeetti (LABA)

16 Indakaterolin (Onbrez ) sivuvaikutukset kuten yleensä beeta-2-sympatomimeeteilla hyvin siedetty, aloitus kuitenkin 150mg 1x1 annoksella tarvittaessa jatkossa 300 mg 1x1 yskä: % käyttäjistä satunnainen yskä alku 15 sek kuluessa inhalaatiosta, kesto 5 (-10 tupakoijilla ) sekuntia naisilla enemmän aktiivitupakoijilla enemmän harmiton, ei yleensä aiheuta käytön lopetusta hyvä varoittaa oireesta etukäteen

17 Roflumilast (Daxas )

18 PDE4-estäjän roflumilastin vaikutusmekanismi. H.Kankaanranta, esim. SLL 5/2013

19 Roflumilastin solutason vaikutuksia. H.Kankaanranta, esim. SLL 5/2013

20 Roflumilast (Daxas ) Edut: tabletti 1x1, ateriarytmistä riippumaton anti-inflammatorinen teho keuhkojen tulehdussolukkoon Haitat: ei vaikeassa maksasairaudessa tai immunologisissa häiriötiloissa ei aloiteta, jos tiedossa vaikea psyykkinen ongelma g-i-oireet päänsärky jne. lääkeinteraktiot (CYP1A2, CYP3A4) Seuranta: paino = vaaka (Daxas voi pudottaa painoa, syy=?) Muuta: ei raskauden tai imetyksen aikana vaatii avaavan lääkkeen rinnalleen suositus: vaikea KAT (FEV1 alle 50%)+ mukopurulentti krooninen bronkiitti eikä alipainoa ( Blue bloater -fenotyyppi). Lisäksi muun hoidon aikainen eksacerbaatio. Erillinen SVB Kelalle asiasta.

21 KAT-hoidon tavoitteet ja uusi lääkitys LABA: Onbrez LAMA: Seebri LAMA: Spiriva LAMA: Eklira Genuair Roflumilast: Daxas Oireiden lievitys (dyspnea esim.) Elämänlaatu + + (+) -3,5 yks + Tehon säilyminen /bronkodilataatio 1 v (½ v) (+) ml Ennaltaehkäisy: Pahenemavaihe (ad 21 %; alaryhmä) Ennaltaehkäisy: Tautiprogressio Hoidossa huomioitavaa Yskä Ahdaskulmaglaukooma Ahdaskulmaglaukooma. Keskustelu Respimat 2,5 /5/Handihaler 18 ug (NEJM 2013 Wise et al.) Ahdaskulmaglaukooma Reunaehtoja käytölle; g-i-haitat. Anti-inflammatori, ohelle avaava lääke.

22 KAT-lääkityksen Kela-korvattavuus (203) Ei korvattava? Peruskorvattava? Erityiskorvattava 65%? 1) Astmakriteerit (+ 6 kk käyttökarenssi) 2) FEV1 alle 50 % ja 2 pahenemaa/ viime vuosi jo KAT-lääkitystä käyttäneellä (ei karenssiaikaa) 3) FEV1 alle 50 % ja 1 sairaalassa hoidettu ae/ viime vuosi jo KAT-lääkitystä käyttäneellä (ei karenssiaikaa) 4) Erittäin vaikea tauti: FEV1 toistetusti alle 40 % (ei karenssiaikaa) (5) V jälkeen ei enää pysyvä CO2 yli 6,5 ) Rajoitetusti peruskorvattava? Erityisperustelu = SVB/Roflumilast

23 KAT-lääkityksen Kela-korvattavuus (203) ( ) Ei vielä korvattava: Eklira Genuair Peruskorvattava: Seebri (30 ja 90 kpl, ei 12 kpl) Erityiskorvattava 65% 203-koodilla: Onbrez (30 ja 3x30 kpl), Spiriva Rajoitetusti peruskorvattava, oma SVB: Daxas Erityisperustelu = SVB/Roflumilast (FEV1 alle 50 % +ae s)

24 KAT-hoidon tavoitteet ja mitä ja kenelle? Vähennä oireita Lievitä oireita Rasituksen sieto Terveystilan parannus Vähennä riskejä Estä taudin eteneminen Estä ja hoida pahenemiset Vähennä kuolleisuutta

25 Oireet Yskä? Lima? Ahdistus? Rasituksen sieto Kotiaskareet? Ulos uskallus? Uni? Energisyys?

26 KAT-vaikeusaste

27 Pahenemisvaiheet Kat -pahenemavaiheen merkitys potilaalle Kuolleisuus % Sairaalassa 60 vrk 180 vrk 1 vuosi 2 vuotta Aika kotiutumisen jälkeen Connors et al. AJRCCM 1996

28 Keuhkoahtaumataudin arviointi <50% C D 2 Riski keuhkofunktion alenema FEV 1 % viitearvosta Riski pahenemisvaiheiden määrä 50% A B 0-1 GOLD mukailtu CAT < 10 CAT > 10 Oireiden määrä CAT - COPDAssessmentTest R

29 Potilasryhmä Ensisijainen Vaihtoehto Muu mahdollinen A Lyhytvaikutteinen sympatomimeetti (SABA) TAI antikolinergi (SAMA) Pitkävaikutteinen antikolinergi (LAMA) TAI Pitkävaikutteinen sympatomimeetti (LABA) TAI Lyhytvaikutteinen sympatomimeetti JA antikolinergi Teofylliini B LAMA TAI LABA LAMA JA LABA Lyhytvaikutteinen sympatomimeetti JA/TAI antikolinergi Teofylliini C Inhaloitava steroidi (ICS) +LAMA TAI LABA LAMA JA LABA TAI LAMA JA PDE4-inh. TAI LABA JA PDE4-inh. SABA JA/TAI SAMA Teofylliini D ICS + LABA JA/TAI LAMA ICS + LABA TAI LAMA TAI ICS+LABA TAI PDE4-inh. TAI LAMA JA LABA TAI LAMA JA PDE4-inh. Carbocysteiini SABA JA/TAI SAMA TEOFYLLIINI

30 Suomessa saatavilla olevat (KAT-)lääkkeet miten yhdistellä? Samasta värikentästä vain yksi valmiste yhdelle potilaalle Lyhytkestoinen avaava inhalaatiolääke Pitkäkestoinen avaava inhalaatiolääke Inhalaatiosteroidi Tabletti Sympatomimeetit (SABA, LABA) Salbutamoli: Airomir Autohaler/ dosiaerosoli, Buventol Easyhaler, Salbutamol dosiaerosoli, Ventilastin Novolizer, Ventoline Diskus / Evohaler/ sumutinliuos, (tabletti) Terbutaliini: Bricanyl Turbuhaler Salmeteroli: Serevent Diskus Formoteroli: Formoterol Easyhaler, Fomeda Easyhaler, Foradil kapseli/aerolizer, Formaxa kapseli, Oxis Turbuhaler Indakateroli: Onbrez Breezhaler Aerobec Autohaler/dosiaerosoli, Alvesco, Asmanex Twisthaler, Beclomet easyhaler, Budesonid easyhaler /sumutinsuspensio, Flixotide Diskus/Evohaler/sumutinsuspensio, Novopulmon Novolizer, Pulmicort inhalaationeste/turbuhaler Aminofylliini: Aminocont, Teofylliini: Nuelin depot, Retafyllin, (Euphylong (i.v.), Theofol (comp) mikstuura) Antikolinergit (SAMA, LAMA) Atrovent eco, Atrovent sumutinliuos, Ipraxa sumutinliuos Eklira Genuair (aklidiniumbromidi), Spiriva Handihaler /Respimat (tiotropiumbromidi) Seebri Breezhaler (glykopyrroniumbromidi) Roflumilast: Daxas Lääkeyhdistelmiä Atrovent comp eco/sumutinliuos, Atrodual, Ipramol Flutiform dosiaerosoli, Innovair dosiaerosoli, Seretide Diskus/Evohaler, Symbicort Turbuhaler

31 KAT Käypä hoito (11/ päivitys) Vaikeusaste: FEV1 50 % FEV1 50 % Oireeton: ei lääkettä Satunnaiset oireet: lyhytvaikutteinen tarvelääke Jatkuvat oireet: pitkäkestoinen avaava (tiotropium) Jos em. ei riitä: ohelle LABA (salm/form) ja ehkä pieniannoksinen teofylliini Jos toistuvia pahenemisvaiheita: tiotropium+(laba+ics =) yhdistelmävalmiste sekä teofylliini

32 KAT ja uudet lääkkeet Vaikeusaste: FEV1 50 % FEV1 50 % RO F Oireeton: ei lääkettä Satunnaiset oireet: lyhytvaikutteinen tarvelääke Jatkuvat oireet: pitkäkestoinen avaava (LAMA/LABA) Jos em. ei riitä: LABA + LAMA (ja ehkä pieniannoksinen teofylliini) Jos toistuvia pahenemisvaiheita: LAMA+LABA+ICS (ja ehkä teofylliini / roflumilasti)

33 Kiitoksia!