COPD - nykyinen käsitys sairaudesta 2016 KATRI SALIN

Transkriptio

1 COPD - nykyinen käsitys sairaudesta 2016 KATRI SALIN

2 COPD Keuhkoahtaumatauti on krooninen sairaus, jolle ovat tyypillisiä etenevä ilmateiden ahtaus ja krooninen tulehdus. Altistavat tekijät ovat haitalliset hiukkaset/pitkäaikainen pölyaltistus ja kaasut, lähinnä jatkuva tupakointi. Alfa-1-antitrypsiinin puutos, 2% Pieni syntymäpaino, atopia

3 COPD ja tupakka Tupakkahistoria lasketaan askivuosissa=> 1 aski päivässä yhden vuoden aikana=askivuosi Mikäli tupakkahistoria on vähintään 20 askivuotta, COPD:n riski kasvaa huomattavasti Riskitekijä myös yli 10 askivuoden tupakointi

4 COPD:n diagnoosi Anamneesi, altistuminen tupakalle tai muille vaaratekijöille Oireet (rasitushengenahdistus, yskä, limaisuus) Uloshengityksen sekuntikapasiteetin/fev1 suhde nopeaan vitaalikapasiteettiin/fvc alle 0,7 tai 70% bronkodilataation jälkeen Ei diagnostista vastetta avaavalle lääkkeelle

5 COPD:n diagnoosi Spirometriassa palautumaton alentuma peruslukemissa Obstruktion arviointi bronkodilataation jälkeen Lievä: FEV1 > 80% Keskivaikea: FEV1 alle 80 % ja =/ yli 50% Vaikea: FEV1 alle 50% ja =/yli 30% Erittäin vaikea: alle 30%

6 Työperäinen COPD Jos tupakoimattomalla (tai korkeintaan 10 askivuotta tupakoineella COPD-potilaalla) on anamneesissa pitkäkestoinen ja runsas työperäinen altistuminen Orgaaniset pölyt, kaasut, huurut Sairautta voidaan epäillä työperäiseksi? Spirometrian peruslukemissa palautumaton alentuma

7 COPD:n dgn Suorityskyky/työkyky 6-minuutin kävelytesti Spiroergometria Erotusdiagnostiset sairaudet : astma, sydäsairaudet, keuhkoparenkyymin sairaudet, syöpä

8 COPD:n oireiden arviointi CAT-testi-> COPD Assessment Test ; oirekuvan kartoitus mmrc-test -> modified Medical Research Council; hengenahdistuksen vaikeusasteen arviointi Vähäoireinen: CAT < 10 ja mmrc < 2 Runsasoireinen: CAT > 10 ja mmrc > 2

9 COPD Krooninen bronkiitti Pienten hengitysteiden ahtautuminen palautumattomasti Emfyseema Systeeminen tulehdus, johon liittyy keuhkojen ulkopuolisia muutoksia

10 COPD:n tyypit

11 COPD:n tyypit

12 COPD ja krooninen bronkiitti Pitkittynyt ilmateiden tulehdus (krooninen bronkiitti) Pitkittyneessä ilmateiden tulehduksessa on kyse jatkuvasta, pitkäaikaisesta limaisesta yskästä Se edeltää usein keuhkoahtaumatautia, mutta kaikki eivät välttämättä sairastu keuhkoahtaumatautiin

13 COPD ja krooninen bronkiitti Mikäli vähintään kolmena kuukautena vuodessa on limannousua bronkiittioireineen kahtenä peräkkäisenä vuotena Hyvin usein esiintyy ennen keuhkoahtaumataudin diagnoosia Spirometria usein normaali

14 COPD ja obstruktio Ilmateiden ahtautuminen (obstruktio) Pysyvä ahtautuminen alkaa pienistä ilmateistä ja etenee eri ihmisillä eri tahtia Uloshengitysvirtaus spirometriassa on hidastunut Tupakoinnin lopettaminen hidastaa ahtautumista

15 COPD ja emfyseema Keuhkolaajentuma (emfyseema) Tupakointi voi aiheuttaa myös keuhkojen laajentumaa eli emfyseemaa Siinä keuhkorakkulat ovat laajentuneet rakkuloiden seinämien, verisuonten ja pienten ilmateiden tuhoutumisen myötä Hapen siirtyminen elimistöön ja hiilidioksidin poistuminen on häiriintynyt

16 Liitännäissairaudet Keuhkoahtaumatautiin tiedetään liittyvän muun muassa sydän- ja verisuonisairauksia, valtimoiden kovettumistautia eli ASO-tautia ja diabetestä. Esimerkiksi metabolinen oireyhtymä, osteoporoosi, masennus ja keuhkosyöpä ovat keuhkoahtaumatautia sairastavilla yleisempiä kuin muilla saman ikäisillä Kakeksia, lihaskato

17 COPD:n fenotyypit eli taudinmuodot Keskeisiä fenotyyppejä suomalaisen käypä hoito -suosituksen mukaan on kolme: Pieni pahenemisvaiheen riski Suuri pahenemisvaiheen riski Astma/COPD-fenotyyppi = ACOS Lääkehoito perustuu keuhkoahtaumataudissa todettuun fenotyyppiin

18 Keuhkoahtaumataudin taudinmuodot Fenotyyppeihin vaikuttavat muun muuassa oireiden ja ahtauman vaikeusaste, pahenemisvaiheiden riski Onko sairastuneella muita sairauksia Taudinkuva vaikuttaa sairauden etenemiseen ja lääkityksen valintaan Fenotyyppi saattaa taudin edetessä muuttua

19 Keuhkoahtaumataudin ja astman sekamuoto Keuhkoahtaumataudin ja astman erottaminen toisistaan on joskus haastavaa Oireet samankaltaisia: yskää, limaneritystä, hengenahdistusta sekä toistuvia infektioita ja taudin pahenemisvaiheita Astma alkaa nuoruudessa, sen kehitys voi olla nopea Keuhkoahtaumataudin kulku hidas ja oireet, esim. rasitushengenahdistus tulevat esiin pikkuhiljaa

20 COPD/ACOS Asthma-COPD Overlap Syndrome Noin 16%:lla sairaalassa hoidetuista COPDpotilaista esiintyi samanaikainen astma Potilailla, jolla on COPD:n diagnoosi, esiintyy 25-50%:lla spirometriassa astmalle sopiva bronkodilataatiovaste

21 COPD/ACOS/ diagnoosi Merkittävä bronkoldilataatiovaste spirometriassa (FEV 1 +15%) Merkittävästi koholla oleva uloshengityksen typpioksidi (yli 50ppb) tai yskösten eosinofilia Astmaoireita aiemmasta Lisäkriteerit: atopia, astmaan sopiva diagnostinen löydös (PEF, FEV1 paranee >12%), IgE nousu

22 Pahenemisvaiheet Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa oireet pahenevat äkillisesti ja lääkityksen väliaikainen tehostaminen on tarpeen Taipumus pahenemisvaiheisiin on yksilöllinen. Kaikilla keuhkoahtaumatautia sairastavilla ei ole pahenemisvaiheita, mutta joillain niitä voi esiintyä toistuvasti Mikäli keuhkojen toimintakyky on huono, pahenemisvaiheiden esiintymisen riski kasvaa

23 Pahenemisvaiheet Pienen pahenemisvaiheen riski - keuhkoahtaumatautia sairastavalla on ollut edeltävänä vuonna korkeintaan yksi pahenemisvaihe ja keuhkojen toimintakyky on kohtalaisesti alentunut Sitä kuvaa spirometrian sekuntikapasiteettiarvo, FEV1, joka on enemmän kuin 50 % viitearvosta

24 Pahenemisvaiheet Suuren pahenemisvaiheen riski on sairastuneella, jolla on edeltävänä vuonna ollut vähintään kaksi keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihetta, yksikin sairaalahoitoa vaatinut pahenemisvaihe tai keuhkojen toimintakyky on merkittävän huono FEV1 -arvo on alle 50 % viitearvosta

25 COPD:n hoito ennen

26 COPD:n hoito nyt

27 COPD:n hoito Potilaan keuhkofunktio ei ohjaa enää lääkehoidon valintaa Avaavat lääkkeet muodostavat COPD:n lääkehoidon perustan Astmakomponentti edellyttää inhaloitavan glukokortikoidin aloitusta Pahenemisvaiheiden riski vaikuttaa tilanteeseen

28 COPD:n hoito Hyvin vähän tutkittua tietoa hoitojen tehosta potilailla, joilla FEV 1 on > 70 % viitearvosta Hoito kuitenkin fenotyypistä riippuen, mikäli oireinen potilas

29 COPD:n pahenemisvaihe Lisääntynyt hengenahdistus Lisääntynyt yskösmäärä Lisääntynyt märkäiset/värilliset yskökset Mikäli 2 tekijä 3:sta esiintyy, aloitetaan antibioottihoito

30 COPD:n pahenemisvaihe Seerumin prokaltsitoniinin PCT nousu korreloi bakteeri-infektioiden aiheuttamaan COPD:n pahenemisvaiheeseen Terveellä ihmisellä prokalsitoniini on yleensä mittaustason alapuolella (alle 0.02 µg/l). Vakavan systeemisen infektion ( esim. sepsiksen) yhteydessä prokalsitoniinia tuotetaan kilpirauhasen ulkopuolella Normaalisti PCT syntesoitaan kilpirauhasessa

31 COPD:n pahenemisvaihe Usein pahenemisvaiheiden aiheuttajana rino/virusinfektio IP-10 korreloituu rinoviruksen aiheuttamaan pahenemisvaiheeseen interferon-γ-induced protein 10

32 Keuhkoahtauma-astmafenotyyppi Huomioitaan molemmat sairaudet ICS+LABA tai ICS+LABA+LAMA ICS= inhaloitava glukokortikoidi LABA= pitkävaikutteinen beeta2-agonisti LAMA= pitkävaikutteinen antikolinergi

33 Suuri pahenemisvaiheen riski Onko vastetta avaavalle lääkkeelle? Kombinoitu hoito ICS+LABA LAMA LAMA+ LABA Roflumilasti (pahenemisvaiheet, krooninen bronkiitti, FEV1 < 50%)

34 Pieni pahenemisvaiheen riski Väheoireinen potilas: CAT-testissa < 10 pistettä SABA ja/tai SAMA tarvittaessa Runsasoireinen potilas: CAT > 10 pistettä LABA ja/tai LAMA, tarv. lisätutkimukset SABA= lyhytvaikutteinen beeta-agonisti SAMA= lyhytvaikutteinen antikolinergi

35 COPD:n hoito

36 COPD:n lääkkeet Antikolinergit Asetyylikoliinireseptoreita on kahta alatyyppiä: muskariinireseptoreita ja nikotiinireseptoreita Antikolinergit laajentavat keuhkoputkia estämällä parasympaattisen hermoston välittäjäaineen eli estämällä asetyylkoliinin keuhkoputkia supistavan vaikutuksen

37 COPD:n lääkkeet Antikolinergit Muskariinireseptoreita M 1,2,3 on keskushermostossa ja parasympaattisen hermoston postsynaptisissa kohdesoluissa M 3 -reseptorit ovat rauhasreseptoreita, joita on runsaasti rauhaskudoksissa, sileässä lihaskudoksessa Vaikutus limaisuuteen

38 COPD:n lääkkeet Aklidiniumin ja glukopyrroniumin keuhkoputkia avaava vaikutus alkaa nopeammin kuin tiotropiumin Antikolinergien tavalliset haittavaikutukset: suun kuivuminen, näköhäiriöt, nuha, ummetus, virtsaumpi, joskus silmäpaineen nousu

39 Antikolinergit COPD:n lääkkeet Eklira Genuair (aklidium) 322 mcg 1 x 2 (jauhe) Spiriva Respimat (tiotropium) 2.5 mcg 2x1 (inhalaationeste) Incruse Ellipta (umeklidinium) 55 mcg 1 x 1 (jauhe) Seebri Breezhaleri (glykopyrroni) 44 mcg 1 x 1 (kapseli, jauhe)

40 COPD:n lääkkeet Beeta-2-sympatomimeetit Vaikuttavat beeta-2-reseptoreihin Beeta-2-agonistit on kehitetty adrenaliinista ja ne ovat tehokkaimpia lääkkeitä korjaamaan keuhkoputkien sileän lihaksen supistumista Sen seurauksena keuhkoputket laajenevat

41 COPD:n lääkkeet Beeta-2-agonistit yleisesti ottaen hyvin siedettyjä Tyypillisiä haittoja : tärinä, sydämentykytys Lihaskrampit Veresokerilukemissa nousu Kaliumpitoisuuden lasku

42 COPD:n lääkkeet Pitkävaikutteiset beeta-2-sympatomimeetit Formoterol, Oxis (formoteroli) 12 mcg 1 x 2 Striverdi (olodateroli) 2,5 mcg 2x1 Onbrez (indakateroli) 300 mcg 1 x 1 Serevent Diskus (salmeteroli) 50 mcg 1 x 2

43 COPD:n lääkkeet Kaksoisavaavat: beeta-2-agonisteilla synerginen yhteisvaikutus antikolinergien kanssa Beeta -2-reseptorien kautta toimiva suotuisa vaikutus edellyttää M3 ja M2-reseptorien salpausta

44 COPD:n lääkitys Kaksoisavaavat lääkkeet Lääkevalinta tapahtuu jokaisen kohdalla yksilöllisesti. Usein potilas tarvitsee useita lääkkeitä Myös lievempää tautimuotoa sairastavat voivat hyötyä kaksoisavaavista lääkkeistä

45 COPD:n lääkitys Pitkävaikutteisia avaavia lääkkeitä eli antikolinergisia lääkkeitä ja beetasympatomimeetteja on tutkittu paljon Sekä yksittäisten lääkkeiden että kahden erilaisen avaavan lääkkeen yhdistelmän on todettu parantavan elämänlaatua, helpottavan oireita ja vähentävän pahenemisvaiheita.

46 COPD:n lääkkeet Kaksoisavaavat Anoro Ellipta (umeklinidium-vilanteroli) 62,5/25 mcg 1 x 1 (jauhe) Inspiolto Respimat (tiotroopium-olodateroli) 2,5/2,5 mcg 2x1 (inhalaationeste) Duaklir Genuair (aklidinium-formoteroli) 340/12 mcg 1 x 2 (jauhe) Ultibro breezhaleri (glykopyrroni-indakateroli) 85/43 mcg 1 x 1 (jauhe, kapseli )

47 COPD:n lääkitys Jos pahenemisvaiheita on usein, ne johtavat sairauden vaikeutumiseen Niiden ehkäiseminen on erityisen tärkeää Hengitettävän glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen avaavan lääkkeen yhdistelmän ja roflumilastitablettilääkityksen on todettu vähentävän pahenemisvaiheita

48 COPD:n lääkkeet Säännöllinen pitkäaikainen hoito (yli 6 kk) inhaloitavalla glukokortikoidilla vähentää pahenemisvaiheita ja hidastaa elämänlaadun huononemista COPD:n potilaalla Käyttöä ainoana lääkkeenä ei suositella Tehokkaampi hoito on yhdistelmävalmiste

49 COPD:n lääkkeet Haittavaikutukset glukokortikoidista : hiivatulehdus suussa, äänen käheys, veresokerilukemissa nousua Pitkäaikainen hoito inhaloitavalla glukokortikoidilla: keuhkokuumeiden lisääntyminen suurentaa osteoporoosin ja luunmurtumien riskiä

50 COPD:n lääkkeet Yhdistelmävalmistetta suositellaan potilaille, jolla on keuhkoahtaumatauti-astmafenotyyppi Suuri pahenemisvaiheiden riski (vaikea tai erittäin vaikea COPD, FEV1 alle 50% tai toistuvia pahenemisvaiheita)

51 COPD:n lääkkeet Yhdistelmät beetasympatomimeetti-kortikosteroidi Bufomix Easyhaler (formoteroli-budesonidi) 320/9 mcg 1 x 2 (jauhe) Relvar Ellipta (vilanteroli-flutikasonifuroaatti) 92/22 mcg 1 x 1 (jauhe) Seretide Evohaler ja Discus (salmeteroli-flutikasoni) 50/250 mcg 1 x 2 on suositeltavampi kuin 50/500 mcg (inhalaationeste ja jauhe) Symbicort Turbuhaler (formoteroli-budesonidi) Innovair (formoteroli- beklometasoni) 100/6 mcg 2x2 (inhalaationeste)

52 COPD:n hoito Daxas eli roflumilast Krooniseen bronkiittiin Ei sovi yhteensä Retafyllinin kanssa Fosfodiesteraasi-4-estäjä Fosfodiesteraasi 4 on proteiini, jota on luonnostaan elimistön soluissa, roflumilasti vähentää sen vaikutusta. Kun tämän proteiinin vaikutus vähenee, vähenee myös tulehdusreaktio keuhkoissa, mikä ehkäisee hengitysteiden ahtautumista keuhkoahtaumataudin yhteydessä

53 COPD:n lääkkeet Roflumilastin haittavaikutukset: Ripuli, mahasuolikanavan oireet Päänsärky Heikkous Huono olo Painon putoaminen, painon seuranta

54 COPD:n hoito Happi Pitkäaikainen happihoito parantaa COPD:n ennustetta tilanteessa, jossa on kehittynyt selvä hypokseeminen hengitysvajaus (yleensä po2 7,3 levossa huoneilmalla) Edellytys tupakoimattomuus, vähintään 3 kk

55 COPD ja happi Valtimoveren happiosapaineen tulee kahdessa erillisessä vähintään kolmen viikon välein otetussa näytteessä olla alle 7,3 kpa, kun potilas hengittää huoneilmaa ja on stabiilissa vaiheessa Kriteeri täyttyy myös, jos happiosapaine on 7,3 8,0 kpa ja jokin seuraavista lisäkriteereistä täyttyy: merkkejä kohonneesta keuhkovaltimopaineesta sekundaarinen polysytemia (hematokriitti yli 55 %) happihoidolla korjautuva merkittävä yöunen aikainen hypoksemia, joka ei johdu samanaikaisesta uniapneataudista -- neuropsykologiset oireet, jotka korjautuvat happihoidolla. happihoidolla saavutettu toivottu vaste (PaO 2 yli 8,0 kpa) ilman haitalliseksi katsottavaa valtimoveren hiilidioksidiosapaineen nousua.

56 COPD Ravitsemus Kuntoutus Rokotteet Liitännäissairauksien hoito

57 COPD Keuhkoahtaumataudin diagnostiikkaa tulee parantaa ja siihen tulee liittää tupakasta vieroitus Tupakoinnin lopettaminen ja liikunta ovat keskeinen osa hoitoa Lääkehoidolla vähennetään oireita, kuten rasituksessa ilmenevää hengenahdistusta ja estetään pahenemisvaiheita

58 Kiitos!