Palliatiivinen eli oireenmukainen hoito. Tiina Saarto, vs. KRJ Syöpätautien klinikka

Transkriptio

1 Palliatiivinen eli oireenmukainen hoito Tiina Saarto, vs. KRJ Syöpätautien klinikka

2 Oppimistavoitteet Syövän hoitolinjat minne palliatiivinen hoito ajoittuu Tunnistaa syövän oireet ja hoidon tarve Osata hoitaa oireita Käynnistää hoito, kuten opioidit Osata konsultoida ja hakea tietoa

3 Mitä palliatiivisella hoidolla tarkoitetaan ja tavoitellaan? Oireenmukainen / oireita lievittävä hoito Kroonista kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastavien potilaiden ja heidän läheistensä aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa Elämänlaadun vaaliminen Kärsimyksen ehkäisy ja lievitys Fyysinen Psykososiaalinen Eksistentiaalinen eli hengellinen

4 Saattohoito Osa palliatiivista hoitoa Oletetun kuoleman ajankohdan läheisyydessä tapahtuvaa hoitoa Terminaalihoito DNR ei ole hoitolinja

5 Syövän hoitolinjat Parantava eli kuratiivinen hoitolinja tavoitteena pysyvä paraneminen Syövän etenemistä jarruttava hoitolinja tavoitteena syövän etenemisen hidastaminen ja jäljellä olevan elinajan pidentäminen Oireenmukainen eli palliatiivinen hoitolinja ei mahdollisuutta vaikuttaa syövän kulkuun eikä elinaikaan tavoitteena kärsimyksen lievittäminen ja elämänlaadun vaaliminen Saattohoito osa oireenmukaista hoitoa, kuoleman ajankohdan välittömässä läheisyydessä (elinaikaennuste 1 14 vrk)

6 Palliatiivisen hoidon ajoitus Parantava hoito Jarruttava hoito Oireita lievittävä hoito Saattohoito Varhaisvaiheen syöpä kuratiivinen hoitolinja Syöpä leviää jarruttava hoitolinja Kuolevan potilaan hoito Elämää pidentävä hoito ei mahdollista palliatiivinen hoitolinja

7 Palliatiivisen hoidon potilaat Syöpä (90 %) AIDS Krooniset etenevät neurologiset sairaudet Krooninen sydämen vajaatoiminta Krooniset keuhkosairaudet

8 Elämän loppuvaiheen kulku eri sairauksissa Käypähoitosuositus Lähde: Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman LR, Wilkinson A, Mularski RA, Morton SC, Hughes RG, Hilton 8 LK, Maglione M, Rhodes SL, Rolon C, Sun VC, Shekelle PG. Evidence for Improving Palliative Care at the End of Life: A Systematic Review. Ann Intern Med 2008;148:

9 Oire Oireiden esiintyvyys elämän lopussa eri sairauksissa Käypähoitosuositus Esiintyvyys (%) eri sairauksissa Syöpä AIDS Sydän COPD Munuaine n Kipu Depressio Ahdistus Hengenahdistus Fatigue Lähde: Solano J ym. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31:58 69; PMID

10 Yleisimmät oireet syöpäpotilailla Uupumus 74 % Kipu 71 % Ruokahaluttomuus 53 % Hermostuneisuus, huolestuneisuus % Painonlasku 46 % Kuiva suu 40 % Masentuneisuus 39 % Ummetus 37 % Unettomuus 36 % Hengenahdistus 35 % Pahoinvointi 31 % Yskä 28 % Journal of Pain and Symptom Management Vol. 34 No. 1 July 2007

11 Psykososiaaliset ongelmat Psyykkiset kriisireaktiot Kuoleman pelko kärsimyksen pelko arvokkuuden menettämisen pelko muista riippuvaiseksi tulemisen pelko Luopumisen tuska Huoli läheisistä Vaikeat psyykkiset häiriöt Masennus, ahdistuneisuus Unettomuus Sekavuus

12 Psykososiaalinen tuki Potilaan tukeminen potilaan informointi somaattisesta sairaudesta ja perehdytys hoitosuunnitelmaan Omaisten tukeminen ja sosiaalisen verkoston kartoittaminen kotona selviytyminen psyykkiset voimavarat Tunnistaa hoitoa vaativat tilat Masennus, ahdistuneisuus, unihäiriöt

13 Eksistentiaaliset asiat Uskonnollinen, hengellinen tai laajemmin katsomuksellinen puoli ihmisyydessä Olemassaolon (eksistenssin) tarkoitus? Kuoleman lähestyessä merkitys kasvaa ollaan kasvokkain elämän peruskysymyksen eli yksilöllisen olemassaolon turvaamisen kanssa Pelko, viha, syyllisyys, toivo epätoivo

14 Oireiden arviointi Kipujana (VAS) 100 mm jana/kiila Numeerinen (0 10) Verbaalinen lievä(<3) kohtalainen (3 5) Ei kipua kova (5 8) sietämätön (>8) Mitata ja kirjata säännöllisesti myös toimenpiteiden vasteet Pahin mahdollinen kipu

15 Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) Päivämäärä: 200 Nimi Syntymäaika Ohessa lueteltuna syöpäpotilailla 10 tavallisimmin esiintyvää oiretta. Arvioikaa kohdallanne oireen voimakkuus asteikolla Ei lainkaan Pahin mahdollinen KIPU LEVOSSA KIPU LIIKKEESSÄ VÄSYMYS PAHOINVOINTI MASENNUS AHDISTUNEISUUS UNELIAISUUS RUOKAHALUTTOMUUS HENGENAHDISTUS UMMETUS MUU, mikä? Millaiseksi koette vointinne kokonaisuudessaan? Paras Heikoin mahdollinen

16 WHO:n kipuportaat I (tai I + II) tai I + III +/ lisälääkkeet III. morfiini, oksikodoni, fentanyyli, hydromorfoni, metadoni II. kodeiini, tramadoli I. NSAID, parasetamoli Lisälääkkeet antidepressantit ja antikonvulsantit

17 Lähde: Cancer pain relief, Second edition. World Health Organization: WHO Office Publication, 1996 WHO:n ohje syöpäkivun hoitoon Tavoitteet: yöunen turvaaminen lepokivun lievitys liikekivun lievitys Periaatteet: suunkautta säännöllisesti läpilyöntikipuun varauduttava titrataan portaittain varauduttava haittavaikutuksiin seurattava hoidon tehoa Kolmiaskelmaiset kipuportaat 1 Nonopioidi +/ Adjuvantti Kipu 2 Opioidi lievään tai keskivaikeaan kipuun +/ Nonopioidi +/ Adjuvantti 3 Opioidi keskivaikeaan tai vaikeaan kipuun +/ Nonopioidi +/ Adjuvantti Kipu jatkuva tai voimistuva Siirry suoraan vahvaan opioidiin, jos kipu on voimakasta

18 Läpilyöntikipu paheneminen pitkävaikutteisesta kipulääkityksestä huolimatta Kohtauksellinen kipu, joka ilmaantuu riittävästä peruskipulääkityksestä huolimatta Provosoiva tekijä tai ilman Mo ja oksikodoni liuokset ja kapselit Vaikutus alkaa min, maksimissa min, kesto 4 5 tuntia Fenttanyylivalmisteet nenäsumute, resoribletti Ultralyhytvaikutteiset Vaikutus alkaa 5 10 min, kesto 60 min Valitaan joko sama valmiste mikä pitkävaikutteisena tai tavoiteltavan vasteen mukaan ultralyhyt vs. lyhytvaikutteinen

19 Vahvan opioidin aloitus Aloitetaan suoraan pitkä ja lyhytvaikutteisella morfiinilla (10 30 mg x 2) tai oksikodonilla (10 20 mg x2) fentanyyli laastari stabiiliin kipuun Lyhytvaikutteista morfiinia tai oksikodonia (liuos, kapseli) tarvittaessa 1/6 vrk annoksesta fentanyyli pienimmällä aloitusannoksella (nenäsumute, resoribletti) Annosnosto noin % / vrk jos lyhytvaikutteisien kulutus yli 2 3 x /vrk > nosta pitkävaikutteisen annosta

20 Opioidien haittavaikutukset Ummetus kaikki opioidit ummettavat toleranssia ei kehity säännöllinen jatkuva estolääkitys suositaan osmoottisia ja motiliteettiin vaikuttavia laksatiiveja ei bulkkilaksatiiveja Pahoinvointi ohimenevä sivuvaikutus tarvittava lääkitys (haloperidoli, metoklopramidi) Väsymys ja tokkura ohimenevä sivuvaikutus annosriippuvainen

21 Neuropaattinen kipu Kasvaimen aiheuttama hermokudoskompressio Sädehoito: kompression vapauttaminen Opioidit Neuropaattisen kivun lääkkeet: antidepressantit amitriptyliini/nortriptyliini alk mg/vrk venlafaksiini alk mg, duloksetiini 30 60mg/vrk antikonvulsantit gabapentiini alk. 300 mg/vrk pregabaliini alk mg/vrk

22 Muut menetelmät syöpäkivunhoidossa 70 % saa riittävän kivunlievityksen morfiinia 200 mg /vrk vastaavalla annoksella Parenteraalinen annos (iv tai s.c) on noin 1/2 1/3 p.o annoksesta Kipu/palliatiivisen lääkärin konsultaatio opioidi rotaatio (metadoni) epiduraalinen tai spinaalinen kivunhoito ketamiini ym. Sädehoito

23 Syöpäpotilaan kivunhoito NSAID tai parasetamoli Pitkävaikutteinen ja lyhytvaikutteinen opioidi Annostitraus 1 2 päivän välein Sivuvaikutusten estolääkitys (ummetus!) Ongelmapesäkkeiden sädehoito Liitännäislääkkeet neuropaattisessa kivussa Jos Mo > 500 mg ei auta konsultoi kipu/palliatiivista lääkäriä

24 Hengenahdistuksen palliatiivinen lääkehoito Opioidit Vähentävät hengityskeskuksen herkkyyttä hiilidioksiidille Hengitysfrekvenssi alenee Ensisijainen lääke Bentsodiatsepiinit Ei näyttöä kontrolloiduissa tutkimuksissa Jos opioidi ei yksin auta, liitetään bentsodiatsepiini mukaan

25 Opioidit ja bentsodiatsepiinit Lievä tai kohtalainen hengenahdistus lyhytvaikutteista morfiinia 2 5 mg p.o 4 tunnin välein tai tarvittaessa TAI pitkävaikutteinen Mo tai Ox 10 mg x 2 Vaikea hengenahdistus Mo 5 10 mg iv 10 min. välein TAI ihon alle 5 10 mg minuutin välein, kunnes tilanne helpottuu jatkoon Mo infuusio (esim mg Mo/vrk) Anksiolyytit diatsepaami p.r, iv loratsepaami (alk. 0.5 mg kerta annos tai 1 2 (4) mg/vrk) midatsolaami (alk. 2.5 mg kerrallaan tai mg/vrk)

26 Happi Happi ja huoneilma maskilla yhtä tehokkaita Ilmavirtaus usein subjektiivinen apu Käytetään mieluiten tarvittaessa Hypoksemiassa hapesta todennäköisesti hyötyä

27 Juho Lehto, Lääkärilehti 2011;13:1089, Hengenahdistuksen palliatiivinen hoito Palliatiivisen sädehoidon vaikutus keuhkosyöpäpotilaan oireisiin. Oire ja esiintyvyys Veriyskä 35 50% Rintakehän kipu 40 % Vaste 3 kk Vaste 6 kk Vasteen kesto* (% jäljellä olevasta elinajasta) 88 % 63 % 98 % 72 % 33 % 82 % Yskä 80 90% 68 % 27 % 72 % Hengenahdistus % 53 % 32 % 61 %

28 Pahoinvointi syyt lääkkeet ummetus mahalaukun tyhjenemisen hidastuminen suolitukos kohonnut kallonsisäinen paine (aivometastaasit) hyperkalsemia, sepsis suun, nielun, ruokatorven sieni infektiot nielun ärsytys, yskänpuuskat, limaisuus

29 Antikolinergit Antihistamiinit Tasapainoelin Ach ja H1 liikepahoinvointi Korkeammat aivokeskukset emotionaaliset tekijät Anksiolyytit Kemoreseptorialue (CTZ) D2 ja 5HT3 toksiinit, lääkeaineet, aineenvaihduntatuotteet Oksennuskeskus Ach, H1 Kortikosteroidit Oksennusrefleksi Dopamiinireseptorisalpaajat 5HT3 salpaajat Prokineetit Nielu ja ruuansulatuskanava 5HT3 (emetogeeninen) D2 (gastropareesi) 5HT4 (prokineettinen) vaguksen tuovat säikeet

30 Pahoinvoinninestolääkkeet 1/2 Dopamiinireseptorisalpaajat (D) lääkkeet/toksiinit haloperidoli (0.5 1 mg x2 3 po, im, iv, sc) Prokineetti metoklopramidi (10 20 mg x 3 po, pr, im, sc, iv) Antihitamiinit (H1) liike ja asentopahoinvointi syklitsiini (Marzine 50 mg x 2 p.o) Kortikosteroidit kohonnut kallonsisäinen paine, suolitukos, solunsalpaajat dexametason (3 10 mg x 2 3, po, iv)

31 Pahoinvoinninestolääkkeet 2/2 5 HT 3 salpaajat eli serotoniiniantagonistit (5HT 3) solunsalpaajat, sädehoito Antikolinergit (ACH) limaisuus, suolitukos skopolamiini (Skopoderm laastari) glykopyrolaatti (Robinul 0.2mg/ml, mg ad. 1,2 mg/vrk, sc, iv) Anksiolyytit ahdistuneisuus loratsepaami (1 mg x 1 2 p.o, iv, ad. 4 mg /vrk)

32 Ummetus 30 % syöpäpotilaista kärsii ummetuksesta, opioidien käyttäjistä jopa 80 % Syitä lääkkeet (opioidit, antidepressantit, antikonvulsantit, antikolinergit, 5HT3 antagonistit, diureetit) yleinen heikkous, anoreksia, dehydraatio, inaktiivisuus suolen peristaltiikan heikkeneminen esim. peritoneaalikarsinoosi ja askites

33 Ummetuksen hoito Osmoottiset laksatiivit ensisijaisia laktuloosi, makrogolit Lisäksi suolen motiliteettiä lisäävät laksatiivit natriumbikosulfaatti, sennavalmisteet Bulkkilaksatiivejä ei suositella Perifeeriset opioidiantagonistit (Metyylinaltreksoni) opioidien aiheuttaman ummetuksen laukaisemiseen, kuin muilla laksatiiveilla ei ole saavutettu hoitovastetta vasta aiheinen suolitukoksessa hintava, ei korvattavuutta

34 Ruokahaluttomuus Pienet annokset mielitekojen mukaan, kylmät ruuat, etikkaiset mausteiset ruuat, jos makuaisti mennyt Progestiinit parantavat ruokahalua ja nostavat painoa lisäämällä rasvakudosta medroksiprogesteroniasetaatti (Farlutal) mg/vrk Kortikosteroidit deksametasoni 3 6mg/vrk, prednison mg/vrk teho hiipuu 4 6 viikossa Metoklopramidi prokineetti Mirtatsapiini

35 Saattohoito Potilaan ennusteeseen ei voida vaikuttaa hoidollisilla toimenpiteillä (antibiotit, verensiirrot, ravitsemus, nesteytys ym. turhia) Muu kuin oirelääkkeet (verenpaine, kolesteroli ym. lääkkeet) lopetetaan Vältä turhia toimenpiteitä Omaisten informointi Läsnäolon merkitys (omaiset, hoitohenkilökunta) Säännöllinen oireiden tarkkailu (seuranta lomakkeet)

36 Saattohoito Alentuneesta tajunnan tasosta huolimatta potilaalla voi olla kipuja RIITTÄVÄ KIPULÄÄKITYS opioidit Hengenahdistus opioidit Hengitys voi muuttua äänekkääksi glykopyrolaatti Nieleminen vaikeutuu janontunne suun kostutus ja hoito (2 4 tunnin välein) oirelääkitys tarv. parenteraalisesti (iv, sc) Levottomuus ja sekavuus loratsepami, midatsolami, haloperidoli Kouristukset midatsolaami, diatsepaami (rektioli)

37 Paliatiivinen sedaatio Käytetään vain vaikeiden muutoin hallitsemattomien oireiden hoitoon ns. viimeisenä konstina palliatiivisen hoidon piiriin kuuluville potilaille ensin konsultoitu asiantuntijoita muista hoitovaihtoehdoista Kipu, hengenahdistus, psyykkinen ahdistus/kauhu tavallisimmat oireet Kuolevan potilaan sedatoiminen viimeisiksi elinpäiviksi väliaikainen sedaatio oireiden hallitsemiseksi

38 Onnistuneen palliatiivisen hoidon edellytykset Suunnitellaan hoito kunkin potilaan kohdalla ajoissa, yhdessä potilaan ja läheisten kanssa Palliatiivinen hoito kostuu fyysisten oireiden osaavasta hoidosta psykososiaalisesta tuesta hengellisestä tuesta Toimiva ja ennalta laadittu hoitosuunnitelma avun saanti 24 t / vrk PSYKSOS joustavat koti ja vuodeosastohoidon järjestelyt palliatiivisen konsultaation mahdollisuus ongelmatilanteissa OIREHOITO SAATTOHOITO

39 Kirjallisuus Duodecim, Syöpätautien oppikirja, viimeinen painos Duodecim, palliatiivisen hoidon teemanumero 2013;129(4). Kuolevan potilaan oireiden hoito käypähoitosuositus, päivitys 2013.