Keuhkoahtaumatauti (COPD)

Transkriptio

1 Timo Helin AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA Keuhkoahtaumatauti (COPD) Keskeistä Keuhkoahtaumataudin (COPD) mahdollisuus on pidettävä mielessä kaikilla tupakoitsijoilla, joilla on yskää tai limannousua. Suuri osa tupakoitsijoista ei tunnista edes em. oireita itsellään. Diagnoosi perustuu altistushistoriaan, oireisiin ja bronkodilataation jälkeisessä spirometriassa havaittavaan keuhkoputkien ahtaumaan. FEV 1 /FVC on bronkodilataation jälkeen alle 0.70 (GOLD 2015). Keskeinen erotusdiagnostinen ongelma on astma. Astma ja COPD voivat esiintyä myös samanaikaisesti, ja monet astmaatikot tupakoivat. Tupakoinnin lopettaminen ja liikunta ovat keskeinen osa hoitoa. Lääkehoidon valintaan vaikuttavat oireiden vaikeusaste, pahenemisvaiheiden esiintyminen ja keuhkojen toimintakokeiden tulokset. Lääkehoidolla pyritään vähentämään oireita, kuten rasituksessa ilmenevää hengenahdistusta, ja estämään pahenemisvaiheita. Määritelmiä Krooninen keuhkoputkitulehdus: ysköksiä on vähintään 3 kk:n ajan 2 peräkkäisenä vuotena. Emfyseema (keuhkolaajentuma; patologis-anatominen diagnoosi): terminaaliset ilmatiet laajenevat ja alveolien seinämät tuhoutuvat. COPD: Ehkäistävissä ja hoidettavissa oleva sairaus, jolle on ominaista pysyvä, yleensä progressiivinen hengitysteiden obstruktio ja krooninen inflammaatio hengitysteissä ja keuhkoissa reaktiona altistumisesta haitallisille hiukkasille ja kaasuille. Muita tyyppilöydöksiä ovat potilaskohtaisesti vaihteleva krooninen keuhkoputkitulehdus ja emfyseema. COPD:n eri fenotyyppien merkitys taudin etenemisessä ja hoidossa on korostunut entisestään. Etiologia Valtaosa (> 95 %) suomalaisista keuhkoahtaumatautipotilaista tupakoi. Puolella tupakoitsijoista on kroonisen keuhkoputkitulehduksen oireita. Yli 25 %:lla pitkään tupakoineista todetaan hiljalleen etenevä hengitystieobstruktio. COPD voi kehittyä myös ulkoja sisäilman saasteiden ja passiivisen savualtistuksen seurauksena ei-tupakoivalle. Harvinainen nuorella iällä ilmenevän COPD:n/emfyseeman syy on alfa 1 -antitrypsiinin puute. Jos potilas on sairastunut keuhkoahtaumatautiin alle 45-vuotiaana tai poikkeuksellisen lyhyen tupakoinnin jälkeen (alle 20 askivuotta), on syytä selvittää seerumin alfa 1 -antitrypsiinipitoisuus. Oireet Tavallisimpia oireita ovat yskä ja limaneritys. Taudin edetessä ilmenee vähitellen lisääntyvää rasitushengenahdistusta. Oireet pahenevat useimmiten hengitystieinfektion yhteydessä. ireita voi arvioida CAT-testillä (COPD Assesment Test ) Löydökset Useimmat potilaat hakeutuvat lääkäriin myöhään, kun tauti on edennyt jo vaikeaksi. Lievässä taudissa auskultaatiolöydös voi olla normaali eikä merkkejä obstruktiosta todeta. Seuraavat oireet ovat merkkejä vaikeasta COPD:sta (niiden puuttuminen ei sulje pois lievää tautia): Hengitystieobstruktion vuoksi voimistetun uloshengityksen lopussa kuuluu vinkuvia rahinoita. Rintakehä voi olla tynnyrimäinen emfyseeman vuoksi. Auskultoidessa todetaan hiljaiset hengitysäänet, ja koputusääni on hypersonori Duodecim 2015;131:1383 8

2 AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA Hypoksemian yhteydessä saattaa ilmetä syanoosia. Jos mukana on emfyseemakomponentti, diffuu Hoito TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN Diagnoosi Pyrkimyksenä on varhaisdiag siokapasiteetti on yleensä madaltunut. Ohutleiketietokonetomogra Ennusteen kannalta olennaisinta Tupakoinnin lopettamisen nostiikka spirometrian avulla fiassa (HRTT) emfyseemaan jälkeen keuhkojen toiminta ei Uloshengityksen sekuntika sopivat vähäisetkin muutok palaudu normaaliksi, mutta pasiteetin alentunut suhde set näkyvät hyvin, mutta tätä FEV 1 :n huononeminen hidastuu nopeaan vitaalikapasiteettiin tutkimusta ei tarvita COPD:n samaan vauhtiin kuin tupa (FEV 1 /FVC < 0.7) bronkodilataa diagnostiikassa. koimattomilla. tion jälkeisessä spirometriassa sopii keuhkoahtaumatautiin. Astman ja keuhkoahtaumataudin esiintyminen samalla poti LIIKUNTA Bronkodilataattorina käytetään laalla on tavallista. Liikunnan ja lihaskunnon mer beeta 2 ä COPD:n vaikeusasteiden luo kitystä ei ole tarpeeksi huo (esim. salbutamoli 400 µg inha kittelulla pelkän spirometrian mioitu. Niiden tärkeyttä on laatioaerosolina). perusteella on vähän kliinistä korostettava taudin kaikissa Merkitsevä bronkodilataa merkitystä. Vaikeaan ja usein vaiheissa. Liikunnallinen aktii tiovaste (12 % ja vähintään nopeasti etenevään tautiin viit visuus parantaa suorituskykyä 200 ml:n suurenema FEV 1 :ssa) taavat potilaan kokemat run sekä vähentää oireita ja pahe todetaan yleensä astmassa, saat oireet, toistuvat pahene nemisvaiheita. mutta voidaan todeta myös keuhkoahtaumatautipotilaista misvaiheet (vähintään 2/vuosi) ja FEV 1 alle 50 % viitearvosta. RAVITSEMUS %:lla. Ks. alla fenotyypit. 25 % potilaista on alipainoisia, Keuhkokuvan merkitys COPD:n On huomattava, että pelkkä ja osa on ylipainoisia. Jos BMI diagnostiikassa on vähäinen. spirometria-arvo ei kuvasta on alle 21, kyseessä on aliravit Se on kuitenkin syytä ottaa taudin aktiivisuutta tai ete semustila. Kalori- ja proteii ni- erotusdiagnostisena tutkimuk nemisnopeutta. pitoisten lisäravinteiden käyt sena (erityisesti keuhkosyövän poissulku). Harkinnan mukaan seuraavat Liitännäissairaudet Varsinkin keskivaikeaan ja töä kannattaa harkita, jos ravitsemusta ei saada muuten korjatuksi. tutkimukset: Pulssioksimetria ja verikaa vaikeaan COPD:hen liittyy usein liitännäissairauksia, joista LÄÄKEHOITO suanalyysi tärkeimpiä ovat sydän- ja veri Toistaiseksi minkään lääkehoi Pulssioksimetriaa voidaan suonisairaudet, metabolinen don ei ole varmasti osoitettu käyttää arvioitaessa eri oireyhtymä, diabetes, osteo vaikuttavan taudin etenemi koislääkärin konsultaation poroosi, depressio ja monet eri seen (vuotuinen FEV 1 :n lasku) tarvetta mahdollista hap syövät. tai kuolleisuuteen. Lääkehoi pihoitoa suunniteltaessa. Jos happikyllästeisyys on alle 90 % levossa ja potilas Komplikaatiot Akuutit dosta on hyötyä subjektiivisten oireiden lievittäjänä sekä akuuttien pahenemisvaiheiden on tupakoimaton, hänet Toistuvat ja pitkittyvät ala hoidossa ja niiden estossa. voi lähettää happihoidon hengitystieinfektiot Pahenemisvaiheiden estolla tai arvioon. Keuhkoahtauma Akuutti hengitysvajaus vähentämisellä pyritään muok taudin myöhäisvaiheessa Ilmarinta (emfyseemabullan kaamaan taudin kulkua. happiosapaine (ab-po 2 ) repeäminen) Hoito valitaan potilaan fenotyy laskee ja hiilidioksidi Krooniset pin mukaan. Lisäksi obstruktion osapaine (ab-pco 2 ) voi Krooninen hengitysvajaus, aste ja oireet vaikuttavat hoi 1384 nousta. Diffuusiokapasiteetti keuhkosydänsairaus (cor pulmonale) don valintaan. COPD:n tärkeimmät fenotyypit T. Helin

3 ovat pieni pahenemisvaiheriski suuri pahenemisvaiheriski keuhkoahtaumatauti ja astma. Keuhkoahtaumataudin hoidossa käytettävät lääkkeet: ks. TAU- LUKKO 1. Jos lääkevaste on huono: varmista hoitoon sitoutuminen (komplianssi) varmista, että potilas on lopettanut tupakoinnin tarkista lääkkeen annostelulaitteen oikea käyttö. Pieni pahenemisvaiheriski FEV 1 50 %, edeltävänä vuonna 0 1 pahenemisvaihetta, ei yhtään sairaalassa hoidettua pahenemisvaihetta eikä kyseessä ole keuhkoahtaumatautiastmafenotyyppi Vähäoireisilla potilailla käytetään ensisijaisesti lyhytvaikutteista avaavaa beeta 2 ä tai antikolinergiä tai niiden yhdistelmää. Jos lyhytvaikutteinen avaava lääke ei riitä oireiden helpottamiseksi tai potilaalla on runsaasti oireita, voidaan kokeilla pitkävaikutteista avaavaa beeta 2 ä tai antikolinergiä tai niiden yhdistelmää. Edellä mainittuihin lääkkeisiin voidaan yhdistää teofylliini A, mutta näyttö sen tehosta on vähäistä ja sillä on merkittäviä haittavaikutuksia. Suuri pahenemisvaiheriski FEV 1 < 50 % tai edeltävänä vuonna vähintään 2 pahenemisvaihetta tai sairaalassa hoidettu pahenemisvaihe Lääkehoidon tavoitteena on oireiden helpottamisen lisäksi pahenemisvaiheiden vähentäminen ja niiden vaikeuden lievittäminen. Ensisijainen hoitovaihtoehto: kiinteä hengitettävän glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen beeta 2 -sympatomimeetin yhdistelmävalmiste tai pitkävaikutteinen antikolinergi Muut hoitovaihtoehdot Kahden eri tavalla vaikuttavan pitkävaikutteisen avaavan lääkkeen yhdistäminen (beeta 2 + antikolinergi) Roflumilasti Voidaan liittää muun lääkityksen (ainakin pitkävaikutteisen avaavan) oheen, jos potilaalla on myös krooninen bronkiitti, huono keuhkofunktio (FEV 1 < 50 %) ja toistuvia pahenemisvaiheita. Roflumilasti vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita ja parantaa keuhkojen toimintaa, mutta sillä on merkittäviä haittavaikutuksia, kuten gastrointestinaalioireet, päänsärky ja painon lasku. TAULUKKO 1. Keuhkoahtaumataudin hoidossa käytettävät lääkkeet. Lääkeryhmä Lyhytvaikutteiset avaavat ( kohtauslääkkeet ) Lyhytvaikutteinen beeta 2 Lyhytvaikutteinen antikolinergi Pitkävaikutteiset avaavat Pitkävaikutteinen beeta 2 Pitkävaikutteinen antikolinergi Hengitettävät glukokortikoidit Suun kautta otettavat Yhdistelmävalmisteet Lyhytvaikutteiset avaavat (beeta 2 ja antikolinergi) Pitkävaikutteiset avaavat (beeta 2 ja antikolinergi) Glukokortikoidi ja beeta 2 Lääkeaineet Salbutamoli, terbutaliini Ipratropium Formoteroli, salmeteroli, indakateroli, olodateroli Tiotropium, aklidinium, glykopyrronium, umeklidinium Beklometasoni, budesonidi, flutikasoni, mometasoni, siklesonidi Fosfodiesteraasiestäjät (teofylliini, roflumilasti) Salbutamoli ipratropium, fenoteroli ipratropium Indakateroli glykopyrronium, vilanteroli umeklidinium Beklometasoni formoteroli, budesonidi formoteroli, flutikasoni salmeteroli, flutikasoni vilanteroli 1385 Keuhkoahtaumatauti (COPD)

4 AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA Vaatii erillisen B-lausun Toistuvasti merkittävä jatkuva käyttö vähentää keuh non. bronkodilataatiovaste: koahtaumataudin pahenemis Kolmoislääkitys: jos oireita FEV 1 paranee 12 % ja vaiheita A, mutta niiden laaja on runsaasti, voidaan harkita vähintään 200 ml mittaista käyttöä hillitsee pelko kolmen lääkkeen, eli hen PEF-seuranta astmaan bakteerien makrolidiresistens gitettävän glukokortikoidin, sopiva sin lisääntymisestä. Hoito tulee pitkävaikutteisen beeta 2 - Hoidon tulee kattaa molemmat arvioida erikoissairaanhoidossa sympatomimeetin ja pitkä sairaudet. Yleensä lääkehoitoon toistuvia pahenemisvaiheita vaikutteisen antikolinergin, kuuluu vähintään hengitettävä sairastavilla. yhdistämistä. glukokortikoidi, johon usein Hengitettävä glukokortikoidi ja pitkävaikutteinen antiko lisätään pitkävaikutteinen avaava lääke (ks. Astman Käypä ÄKILLINEN PAHENEMISVAIHE JA SEN HOITO linergi hoito -suositus) Alkututkimukset Teofylliini voidaan yhdistää Status (hengitystiheys, ihon hengitettävään glukokor LIMAISUUDEN HOITO väri, apuhengityslihasten tikoidiin ja/tai pitkävaikut Pullopuhallus eli vesi-pep käyttö, perifeeriset turvotuk teisiin avaaviin lääkkeisiin. (positive expiratory pressure) set ja sydämen ja keuhkojen Se lisää keuhkoputkia laa sopii omatoimiseen tyhjennyk auskultaatio, verenpaine) jentavien lääkkeiden tehoa seen. Potilas puhaltaa muovi Happikyllästeisyys myös pienillä annoksilla. letkun kautta pullossa olevaan Thorax-röntgenkuva Teofylliinin vaikutus alkaa hi veteen ja yskii sen jälkeen irron PVK, CRP, Krea, elektrolyytit, taasti, terapeuttinen alue on neen liman ulos. EKG kapea, ja lääkkeeseen liittyy Mukolyytit voivat vähentää Hoito runsaasti haittavaikutuksia. keuhkoahtaumataudin pahe Happea viiksillä tai venturi Lisäksi esiintyy interaktioita nemisvaiheita C ilman merkit maskilla. Annostelussa tulee muiden lääkkeiden kanssa. täviä haittavaikutuksia, mutta noudattaa varovaisuutta, ne eivät paranna keuhkojen ellei valtimoverikaasuanalyy Keuhkoahtaumatauti ja astma toimintaa. sin tulosta ole käytettävissä, Fenotyyppi, jossa tautiin liittyy mutta pyrkiä %:n sekä keuhkoahtaumataudin että astman piirteitä MIKROBILÄÄKKEET PITKÄAIKAISHOIDOSSA happikyllästeisyyteen. Yli 50-vuotiaalle potilaalle Tästä fenotyypistä on kyse, jos Makrolidien (erytromysiini, ei yli 2 l/min viiksillä tai yli allaolevista kriteereistä 2 pää klaritromysiini, atsitromysiini) 28 % venturimaskilla kriteeriä tai 1 pää- ja 2 sivukri COPD-potilailla esiintyy teeriä täyttyvät. Pääkriteerit Erittäin merkittävä bron NÄYTÖN ASTEEN LUOKITUS: usein samanaikainen sydänsairaus, mikä puoltaa hapen antoa kodilataatiovaste: FEV 1 paranee 15 % ja vähintään 400 ml Ysköksen eosinofilia tai uloshengitysilman typpioksidipitoisuus yli 50 ppb Aiempi astmaoireilu (alkanut alle 40-vuotiaana) Sivukriteerit Suurentunut kokonais-igepitoisuus Atopia A = VAHVA TUTKIMUSNÄYTTÖ B = KOHTALAINEN TUTKIMUS- NÄYTTÖ C = NIUKKA TUTKIMUSNÄYTTÖ D = EI TUTKIMUSNÄYTTÖÄ Artikkelin täydellinen versio on luettavissa Lääkärin tietokannoista Terveysportista Lääkärin käsikirja Päivitetty kokonaisuudessaan Timo Helin 2015 Kustannus Oy Duodecim Kaksoispaineventilaatio edistää toipumista vaikeasta akuutista pahenemisvaiheesta A Inhaloitava beeta 2 Salbutamoli 5 10 mg, usein yhdistettynä ipratropiumiin 0.5 mg tai yhdistelmävalmisteena ipratropium salbutamoli 0.5/2.5 mg tai ip T. Helin

5 ratropium fenoteroli ÄKILLISET INFEKTIO-OIREET HAPPIHOIDON ALOITUSKRITEERIT 0.5/1.25 mg Mikrobilääkehoidon merkitys Kyseessä on krooninen pitkälle Ponnekaasuaerosolin ( µg salbutamolia) COPD:n pahenemisvaiheissa on osoitettu useissa tutkimuksis edennyt keuhkosairaus (FEV 1 < 1.5 l). anto tilanjatkeella lienee sa A. Mikrobilääkehoidon aloit Valtimoveren happiosapaine vähintään yhtä tehokasta tamista puoltavia tekijöitä ovat on huoneilmaa hengitettäessä kuin sen anto jatkuva lisääntynyt hengenahdistus < 7.3 kpa kahdessa vähintään toimisella sumuttimella lisääntynyt yskösten määrä kolmen viikon välein otetussa (nebulisaattorilla). yskösten märkäisyys. näytteessä potilaan ollessa sta Inhaloitava keuhkoputkia Jos potilaalla on kaksi kolmesta biilissa vaiheessa. laajentava lääkitys voidaan edellä luetellusta oireesta, on Happiosapaine voi olla myös toistaa 4 6 tunnin välein. mikrobilääke yleensä aiheel kpa, jos mukana on jo Teofylliini-infuusiosta ei ole hyötyä C linen. Mikrobilääkevaihtoehtoja ovat kin seuraavista lisäkriteereistä: merkkejä kohonneesta Glukokortikoidikuuri aloite amoksisilliini, amoksisilliini- keuhkovaltimopaineesta taan suun kautta, jos poti klavulaanihappo, doksisykliini, (esim. turvotuksia) laan vointi sen sallii. Suosi sulfa-trimetopriimi tai toistuvis sekundaarinen polysytemia teltava annos on mg sa pahenemisvaiheissa harkin (Hkr > 55) prednisolonia/vrk 5 vrk:n nan jälkeen moksifloksasiini. oksimetrin avulla todettu ajan A. Teho on yhtä hyvä kuin suonensisäisesti annet ROKOTUKSET ja happihoidolla korjautuva merkittävä yöunen aikainen tavalla valmisteella. Pneumokokkirokotusta (kon hypoksemia, joka ei johdu Jos potilaan yleistila on jugaattirokote) ja vuosittaista samanaikaisesta uniapnea heikentynyt tai hän ei voi influenssarokotusta suositellaan. taudista niellä tai oksentelee, kuuri voidaan aloittaa suonensisäisesti (40 mg metyyli Happihoito kotona PERIAATTEET merkittävät neuropsykologiset oireet, jotka korjautuvat happihoidolla. prednisolonia 6 8 tunnin Kotihappihoidolla voidaan Happihoidolla saadaan toivot välein). Vaihtoehtoisesti estää keuhkovaltimopaineen tu hoitovaste (PaO 2 > 8.0 kpa) voidaan antaa hengitettä kohoamista pitkälle edennees ilman haitalliseksi katsottavaa vää glukokortikoidia: 1 mg sä keuhkoahtaumataudissa ja valtimoveren hiilidioksidiosa budesonidia 2 4 kertaa vuorokaudessa nebuli pidentää potilaan jäljellä olevaa elinaikaa B paineen nousua. Potilas ei tupakoi ja on riittävän saattorilla. Kotihappihoidon vaikutus oirei yhteistyökykyinen. Jos hoitovaste on huono, po siin (esim. hengenahdistus) on Räjähdysvaaran vuoksi talou tilas on otettava joko terveys melko vähäinen. dessa ei saa käyttää avotuli keskuksen vuodeosastolle Kotihappihoito on tarkoitettu pesää (puuhella, takka, kaakeli tai sairaalaan. Sairaalahoidon vain niille potilaille, joilla on uuni tms). tarpeeseen viittaavat sekavuus, epävakaa hemodynamiikka, pysyvä hypoksemia eli valtimoveren hapen niukkuus. HOIDON TOTEUTUS happikyllästeisyys alle 90 %, Hoitoratkaisut on tehtävä kriit Kotihappihoito toteutetaan keuhkokuume ja muut vai tisen harkinnan jälkeen. tavallisimmin sähkökäyttöisten keat sairaudet (esim. diabetes, Kotihappihoitoa käynnistettä happirikastimien avulla. Happi sydänsairaudet ja munuaisten essä on varmistettava hoidon rikastin poistaa huoneilmasta vajaatoiminta). asianmukainen seuranta. Hoi typen ja antaa potilaalle hen Ks. keuhkoahtaumataudin topäätökset, hoidon toteutus ja gitettäväksi yli 90-prosenttista pahenemisvaiheen tutkimus- seuranta on syytä jättää paikal happea. ja hoitoalgoritmi Käypä hoito -suosituksessa lisen keuhkosairauksien klinikan tehtäväksi. Mukana kannettava nestemäinen happi soveltuu osalle 1387 Keuhkoahtaumatauti (COPD)

6 AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA potilaista, työelämässä oleville ja/tai niille, joilla on motivaatio liikunnalliseen kuntoutukseen. Oleellisen osan kotihappihoitopotilaiden seurantaa muodostavat kuntoutusohjaajan säännölliset kotikäynnit. Noninvasiivinen ventilaatio Yöllistä noninvasiivista ventilaatiota (NIV) voidaan harkita (joko happihoidon kera tai ilman), jos potilaalla on asianmukaisen hoidon aikana jokin seuraavista: hyperkapnia (PaCO 2 yli 7 kpa), joka korjaantuu NIV:llä vähintään 20 % toistuvia pahenemisvaiheita, joiden aikana tarvitaan noninvasiivista tai invasiivista ventilaatiota tai voimakas hyperkapnia happi hoidon aikana ja oireita yöllisestä hypoventilaatiosta. Kirurginen hoito Tulee kyseeseen tarkasti valikoiduille vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastaville potilaille. Edellytyksenä vähintään 6 kk:n tupakoimattomuus Keuhkojen pienennysleikkaus (lung volume reduction surgery) hyödyttää oikein valittuja potilaita. Leikkauksessa poistetaan vaikeaa emfyseemaa sairastavan potilaan keuhkoista pahimmin tuhoutuneita alueita. Keuhkonsiirto saattaa tulla kyseeseen joillekin potilaille. Uusina hoitomuotoina voidaan harkita keuhkoputkiin asennettavia venttiilejä tai koilaustoimenpidettä, jossa huonoja keuhkoputkihaaroja painetaan kasaan ja keuhkokudoksen elastisuutta lisätään metallikierukoiden avulla. Kirjallisuutta 1. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Pekkanen L, Piirilä P. Spirometria ja PEF-mittausten suoritus ja arviointi. Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen keuhkolääkäriyhdistyksen suositus. Moodi painos 1388 T. Helin