Ihonalaisen lääkeannostelijan käyttö saattohoidosssa

Transkriptio

1 Ihonalaisen lääkeannostelijan käyttö saattohoidosssa Geriatrian ja Yleislääketieteen erikoislääkäri NSCPM 2011

2 Kipupumppu

3 Milloin on aiheellista siirtyä pumppuhoitoon? Suun kautta lääkitys ei onnistu Pahoinvointi tai oksentelu Nielemisvaikeudet Potilaan toivomus (paljon tabletteja) Suurentunut bolus tarve (ei pistoja) Kotona asuva potilas, injektio lääkityksen tarve Tarvitaan oireiden vuoksi lääkesekoitusta

4 Kanyylia ei tule laittaa Iho, rikki, tulehtunut, mustelmilla Paha turvotus Iho poimuihin Kasvaimen päälle Nivelen päälle Pääsääntönä: hyvä lymfakierto alueella ja ei aiheuta haittaa/häiriötä potilaalle

5 Kanyylin paikka ja vaihto Yleensä yläkeskivartalo Levoton potilas: lapaluun seutu Vaihto: Kun lähtee irti tai paikka ärtyy 72 tuntia ainakin ok

6 Paikallisreaktiot Sitä herkemmin mitä kauemmin sama paikka Seoksen vahvuus vaikuttaa Vaihda paikkaa heti jos paikallisreaktion merkit Jos toistuvasti, mieti seoksen vaihtoa

7 Opioidi lääkitys Ei näyttöä keskinäisestä paremmuudesta Oksikodoni< >morfiinipo(rileyj, UK 2012) Opiaatti valinta aina tapauskohtaisesti Mitä aiemmin mennyt Maksan toiminta Munuaisten toiminta Muut tarvittavat lääkkeet Toleranssi ei kliininen ongelma loppuvaiheessa How important is tolerance to strong opioids in terminal cancer patients. Menten J.J Belgia

8 Opioidin valinta ja muuntosuhteet

9 Huomioitavaa annosta laskiessa Ohjeet/kaavat aina suuntaa antavia Onko lääkitys todella toteutunut Transdermaalisen fentanyylin imeytyminen Onko potilas ottanut lääkkeet Yksilöiden välillä suuria vaihteluita Yleistila vaikuttaa Muuta vaikuttavaa lääkitystä Suurilla annoksilla: herkästi annoksen pienennys ja tarvittaessa titrataan ylöspäin

10 Morfiinihydrokloridi (Morphin) 20mg/ml Aloitus 10 30mg/vrk, aiempi annos huomioiden Nostot (50)% Tarvittaessa annos 1/6 1/10 vrk annoksesta Ongelmana ajoittain suuret ml määrät Halvempi kuin Oksikodoni Indikaatiot: Kipu Hengenahdistus Yskä Haitat: Pahoinvointi Oksentelu Väsyneisyys Hengityslama Myoklonus Hyperalgesia Agitaatio Varovaisesti: Munuaisten vajaatoiminta > toksisuus helpommin (annoslasku 30 50%)

11 Oksikodoni (Oanest ) 10mg/ml Aloitus 5 10mg/vrk, aiempi annos huomioiden Nostot (50)% Tarvittaessa annos 1/6 1/10 vrk annoksesta Ongelmana ajoittain suuret ml määrät Hyötyosuus parempi kuin Morphinilla Indikaatiot: Kipu Hengenahdistus Yskä Haitat: Pahoinvointi Oksentelu Väsyneisyys Hengityslama Myoklonus Hyperalgesia Agitaatio Kontraindikaatiot/varovaisesti: Maksanvajaatoiminta Munuaistenvajaatoiminta: annoslasku 30 50%

12 Alfentaniili (Rapifen ) 0,5mg/ml Aloitus 0,5 1mg/vrk, aiempi annos huomioiden Synteettinen opiaatti, puoliintumisaika 90min Jos saavutettu hyvä vaste fentanyylilla Indikaatiot: Kipu Munuaisten vajaatoiminta Sietämättömät haitta vaikutukset muilla opiaateilla Kontraindikaatiot: MAO estäjät Huomioitava: Maksan vajaatoiminnassa annoslasku Lihavilla ja iäkkäillä annoslasku Voi aiheuttaa hypotensiota

13 Ketamiini (Ketalar ) 10mg/ml ja 50mg/ml VAIN erityiskäyttöön ja lääkkeeseen perehtyneessä yksikössä/lääkärin alaisuudessa Annos: mg/vrk Yleisanestesiaan käytettävä, voidaan käyttää analgesiaan, jolloin ei merkittävää sedaatiota Indikaatiot: (Opioidien vaikutuksen tehostus) Syöpäkipu Analgesia ilman sedaatiota Neuropaattinen kipu Haitat: Allodynia Hyperalgesia Hypertonia Hallusinaatiot Tachykardia Painajaiset Sekavuus Vasta aiheet/varovaisesti: RR tauti (voi nostaa silmänpainetta) Korkea aivopaine

14 Opioidi muunnokset Laske käytettyjen lääkkeiden vuorokausiannos Kaikkia eri teitä menevät säännölliset opioidit Tarvittaessa annetut annokset Muunna kaikki samaksi opiaatiksi samalla antoreitillä HUOM ohjeet kaikki suuntaa antavia. Kirjallisuudessa ja tutkimuksissa paljon eri variaatioita

15 PO > PO Oksikodoni:morfiini > annossuhde 2:3 (o 200mg/vrk po mo 300mg/vrk po) Hydromorfoni: morfiini > annosuhde 1:5 (hm 60mg/vrk po mo 300mg/vrk po) PO > SC/IV Morfiini po: sc/iv 3:1 (100mg po 30mg sc/iv) Oksikodoni po:sc/iv 2:1 (100mg po 50 mg sc/iv) Syringe Driver

16 TD > PO Fentaanyyli:morfiini > Pharmaca Fennican vaihtotaulukko ja vähennä noin 30 50% SC > SC Oksikodoni: morfiini 1:1 Alfentaniili: morfiini 15:1 Syringe Driver

17 Muita saattohoitolääkkeitä Useita eri lääkkeitä käytetään saattohoidossa, joskus eri vaikutusten vuoksi kuin muussa hoidossa

18 Metoklopramidi (Primperan ) 5mg/ml Annos: mg/vrk Ma 30mg/vrk munuaisten vajaatoiminnassa Vähennys maksan vajaatoiminnassa Indikaatiot: Pahoinvointi ja oksentelu Refluksi Varo: Ekstrapyramidaalioireet (erityisesti yhdessä haloperidolin kanssa) Ei SSRI lääkkeiden kanssa Kontraindikaatiot: Täydellinen suolitukos Kumoaa parkinsson lääkkeiden vaikutusta Yhteiskäyttö deametasonin kanssa tehostaa vaikutusta GI tapauksissa

19 Deametasoni (Oradeon ) 5mg/ml Annos: 2 16mg/vrk Pitkä puoliintumisaika > 1 annos aamuisin Indikaatiot: Pahoinvointi ja oksentelu Kohonnut kallonsisäinen paine Hengenahdistus(jos paine vaikutus) Kipu (hermopinteestä johtuva, luustokipu) Anoreksia/kakeksia (lisää ruokahalua) Sivuvaikutukset: unettomuus delirium rauhattomuus myopatia kohonneet verensokerit Loppuvaiheessa usein ei tarpeen

20 Haloperidoli (Serenase ) 5mg/ml Annos: 2,5 10mg/vrk pahoinvointiin; 10 30mg/vrk agitaatioon Pitkäpuoliintumisaika (voidaan antaa boluksena) Antipsykootti, vahva dopamiini D 2 reseptori antagonisti Indikaatiot: Pahoinvointi (erityisesti opioidien, GI tukoksen ja hyperkalsemian aiheuttama) Oksentelu Sekavuus ja agitaatio Delirium Hikka Psykoosi Haitat/varo: Ekstrapyramidaalioireet Kouristuskynnyksen lasku (varo epileptikoilla) Maksan ja munuaisten vajaatoiminnassa annoslasku ( 50%)

21 Midatsolaami (Dormicum ) 1mg/ml ja 5mg/ml, Annos: 2,5 60mg/vrk Nopea bentso! Toleranssi syntyy nopeasti (vko) Indikaatiot: Kouristelu ja epilepsia Ahdistuneisuus/levottomuus Kuoleman pelko (terminaali agitaatio) Hikka Myokloonus Haitat: Hikka Kardiorespiratorinen depressio Varovaisesti: Maksan ja munuaisten toiminnanvajaukset Myastenia gravis

22 Hyoskiinibutyylibromidi (Buscopan ) 20mg/ml Annos: mg/vrk Indikaatiot: Hengitystie eritteet Koliikki (suolitukokseen liittyvä) Oksentelu ja pahoinvointi (vähentää suolen eritystä) Hikoilu Haitat: Kuiva suu Ummetus Virtsa retentio Kontraindikaatiot/varovaisesti: Paralyyttinen ileus Ahdaskulmaglaukooma Myastenia gravis Takykardia Prostatahyperplasia sekä virtsaumpi

23 Glycopyrroniumbromidi (Robinyl ) 0,2mg/ml Annos: 200µg 1,2mg/vrk Indikaatiot: Hengitystie eritteet Koliikki Oksentelu(suolitukokseen liittyvä) Runsas hikoilu Runsas syljen eritys Haitat: Kuiva suu Ummetus virtsaretentio Kontraindikaatiot/varovaisesti: Paralyyttinen ileus Ahdaskulmaglaukooma Munuaisten vajaatoiminta ( 50%) Sydämenvajaatoiminta

24 Octreotide (Sandostatin ) 50,100,200 ja 500 µg/ml Annos: µg/vrk Kallis Indikaatiot: Jatkuva ripuli Massiivi oksentelu (GI tukos) Suolisto veren vuoto Fistelit Askites Haitat/kontraindikaatiot: Kuiva suu Ilmavaivat Diabetes Maksan vajaatoiminta

25 Morphin Morphin+ Hyoskiinibutyylibromidi Midatsolam Deametason Metoklopramidi Haloperidoli 1 lääke 2 lääkettä Haitat todennäköisempiä Buscopan inhiboi Primperania 3 lääkettä Buscopan inhiboi Primperania Buscopan inhiboi Primperania

26 Oanest Oanest Hyoskiinibutyylibromidi Midatsolaami Deametason Metokkopramidi Haloperidoli 1 lääke 2 lääkettä 3 lääkettä

27 Rapifen Rapifen + Hyoskiinibutyylibromdi Midatsolaami Deaametasoni Metoklopramidi Haloperidoli 1 lääke 2 lääkettä 3 lääkettä Vaatii laimennuksen

28 Muut Hyoskiinibutyylibromidi Midatsolaami Metoklopramidi Deametason Haloperidoli Hyoskiinibutyylibromidi

29 Lääkeannostelijaohje ta/ Perusseoksen, muuntosuhteet ja esimerkkejä

30 Lääkeohje Hyvä lääkärin kirjallinen ohje ehkäisee virheitä Annosta sädettäessä tarpeellinen Ehdoton esim. öisissä konsultaatioissa

31 Ohjeen teko ja aukikirjoitus 1. Mieti tarvittavat lääkkeet ja vrk määrät Morfiini 80mg/vrk Midatsolam 2,5 mg/vrk Buscopan 60mg/vrk

32 2. Päätä moneksiko vrk:ksi pumpun laitat ja laske mg ja ml annokset, laske yhteen 3 vrk pumppu Morfiini 20mg/ml = 240mg = 12 ml Midatsolaami 1mg/ml = 7,5mg = 7,5ml Buscopan 20mg/ml = 180mg = 9ml yhteensä 28,5 ml /3vrk 3. Päätä paljonko laimennat (suositus kasetista 75% täynnä, täysi aina helpompi) täytetään 100ml kasetti täyteen NaCl lisätään edelliseen 71,5 ml

33 4. Laske pitoisuudet sekoitteessa Morfiini 2,4 mg/ml Midatsolaami 0,075mg/ml Buscopan 1,8mgml 5. Muista seuratessasi pumppua, ettei ma vrkannokset ylity bolustenkaan kanssa 6. Laske tuntinopeus (jaa ml määrä tunneille 3 vrk=72h) 100ml/72= 1,38ml/h pyöristä 1,4ml/h

34 7. Päätä bolusmäärä (usein esim.1 2h annos) Bolus 1,4ml 8. Päätä lukitusaika (yleensä15 30min) Lukitus 20min 9. Päätä ylimäär. annosten määrä/tunti lukitus (mahdollista rajata tuntiannosta jos lukitus lyhyt) 2 annosta/tunti

35 10. Kirjaa ohje hoitajia varten tarkasti 3 vrk kipupumppu Morfiini 20mg/ml 240mg = 12ml Midatsolam 1mg/ml 7,5mg =7,5ml Buscopan 20mg/ml 180mg =9ml NaCl 71,5ml YHTEENSÄ 100ml nopeus 1,4ml/h; bolus 1,4 ml; lukitus 20 min; 2 bolusta/h pitoisuudet: Morfiini 2,4mg/ml, Midatsolaami 0,075mg/ml, Buscopan 1,8mg/ml

36 11.Pumppu kannattaa vaihtaa kun jäljellä n. 2 3h annos 12. Kun mietit seuraavaa annosta, tee ESAS, jos pt kognitio rii ävä 13. Kipulääkkeen nostot arvioidaan tarvittujen ja yritettyjen bolusten perusteella ja pyöristetään ylöspäin tai % vrk annoksesta

37 Kiitos