Käypä hoito -suositus. Päänsärky (lapset)

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä Päänsärky (lapset) Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Päänsärky (lapset) Keskeinen sanoma Lasten lievät päänsäryt edellyttävät harvoin tutkimuksia tai hoitoa. Haitalliset ja toistuvat päänsäryt vaativat lääkärin tutkimuksen etiologian selvittämiseksi ja hoidon suunnittelemiseksi. Lasten migreenikohtausten ja migreenityyppisten päänsärkyjen hoitoon sopivat ensisijaisina lääkkeinä parasetamoli ja ibuprofeeni. Triptaaneja on tutkittu lapsilla vähemmän kuin aikuisilla. Sumatriptaaninenäsuihkeiden tehosta on riittävä näyttö lasten migreenin hoidossa. Myös ritsatriptaanitabletit, tsolmitriptaaninenäsuihke ja tsolmitriptaanitabletit saattavat olla tehokkaita lasten ja nuorten migreenin hoidossa. 2 Tavoite ja kohderyhmät Suosituksen tavoitteena on esittää lasten toistuvan haitallisen päänsäryn kohtaus- ja estohoidon näyttöön perustuvat vaihtoehdot. Suositus on tarkoitettu päänsärkypotilaita hoitaville yleis- ja erikoislääkäreille ja soveltuvin osin muulle terveydenhuollon henkilöstölle sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Esiintyvyys Satunnaiset päänsäryt ovat yleisiä lapsilla, ja niitä esiintyy jo pikkulapsilla [1]. Toistuvia päänsärkyjä (vähintään kerran kuukaudessa) esiintyy noin 10 %:lla [2, 3] koulunsa aloittavista suomalaislapsista ja migreeniä noin 5 %:lla [2, 3]. Jännityspäänsäryn esiintyvyyttä tässä iässä ei tiedetä tarkasti. Päänsärkyjen esiintyvyys lisääntyy iän myötä [2, 4 7], tytöillä murrosiästä lähtien enemmän kuin pojilla. Yli kymmenvuotiaiden ryhmässä toistuvan päänsäryn esiintyvyys on pojilla noin 25 % ja tytöillä 35 % [2, 4] ja migreenin esiintyvyys on 8 15 % pojilla ja % tytöillä [2, 5 8]. Migreenitaipumus on vahvasti perinnöllinen [9]. Jännityspäänsärky on 12-vuotiailla lapsilla yhtä yleinen kuin migreeni [6 8]. Kroonista päivittäistä päänsärkyä esiintyy jo lapsuusiässä, mutta se on harvinainen (esiintyvyys 1,5 3 %) [6, 10]. Samalla lapsella voi esiintyä monentyyppistä päänsärkyä; esimerkiksi migreeniä sairastavilla esiintyy usein myös jännityspäänsärkyjä. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan näyttää siltä, että lasten päänsäryt ovat lisääntyneet [3, 11, 12]. Lapsuusiässä alkanut päänsärkytaipumus ilmeisesti jatkuu yli puolella ihmisistä läpi koko iän mutta erityisesti lapsuusiässä päänsärkytyyppi ei ole stabiili [10, 13 17] B, [13 17]. Noin 60 % henkilöistä, joilla on esiintynyt migreeniä lapsuusiässä, sairastaa sitä myös aikuisena [13]. Suomalaisen tutkimuksen aineistossa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

3 78 % niistä, joilla oli esiintynyt seitsenvuotiaana päänsärkyä, kärsi siitä myös 22 vuoden iässä [14]. Primaari päänsärkytyyppi muuttuu lapsuusiässä noin 30 %:lla migreenistä jännityspäänsäryksi ja päinvastoin [17]. Syyt Päänsärky on yleisoire, jonka takana voi olla lukuisia syitä. Migreeni ja jännityspäänsärky ovat lasten yleisimmät niin sanotut primaarit, ei-elimelliset päänsäryt. Niitäkin voivat laukaista erilaiset elimelliset tekijät. Harvinaisia mutta vakavia aiheuttajia ovat kallonsisäisen paineen nousu ja kallonsisäiset vuodot ja aivoverenkierron häiriöt. Lasten päänsäryt voidaan jakaa syyn mukaan seuraavasti. Primaariset: * migreeni * jännityspäänsärky * sarjoittainen päänsärky (harvinainen lapsilla, ks. Käypä hoito -suositus Migreeni). Sekundaariset (elimelliset), joiden aiheuttajia ovat * infektiot ja inflammaatiot * yleissairaudet, muun muassa anemia ja aineenvaihduntahäiriöt. * pään ja niskan vammojen jälkitilat * piilokarsastus ja taittoviat * purentavirheet * epilepsiakohtauksen jälkitila päänsärky * kohonnut kallonsisäinen paine * kallonsisäiset vuodot ja aivoverenkierron häiriöt * obstruktiivinen uniapnea * kohonnut verenpaine * lääkkeet * hormonit * häkämyrkytys. Elämäntapoihin ja psykososiaalisiin ongelmiin liittyvät, laukaisevina tekijöinä liian vähäinen yöuni * väärät ruokailutottumukset * päihteiden käyttö * koulukiusaaminen * oppimisvaikeudet * perhe- tai ystävyyssuhteiden ongelmat. Diagnoosi Päänsäryn selvittelyssä riittävät useimmiten huolellinen anamneesi ja lapsen kliininen tutkimus. Nämä antavat viitteitä päänsäryn mahdollisista elimellisistä syistä ja auttavat päättämään, tarvitaanko lisätutkimuksia. Anamneesissa oleellisia ovat päänsäryn luonne (muun muassa voimakkuus, paikantuminen, kipukohtauksen kulku ja kohtausten tiheys) päänsärkyyn liittyvät muut oireet laukaisevat tekijät. Lasten primaaristen päänsärkyjen diagnostiikka perustuu tyypillisiin oireisiin ja muiden syiden pois sulkemiseen. Päänsärkyjen luokittelu perustuu kansainväliseen suositukseen [18] Lasten migreenin diagnosoimisessa käytetään pienin muunnelmin samoja kriteereitä (Headache Classification Committee 2004 [18]) kuin aikuisillakin. Migreeni ilman auraa: vähintään viisi kohtausta, jotka täyttävät seuraavat kriteerit. * Kohtaukset kestävät 1 72 tuntia jälkiuni mukaan luettuna. * Vähintään kaksi seuraavista: sykkivä, toispuolinen, kohtalainen tai kova särky, joka estää normaalia toimintaa, tai päänsäryn paheneminen fyysisen aktiivisuuden vaikutuksesta. Lapsilla päänsärky on usein molemminpuolista. * Vähintään yksi seuraavista: pahoinvointi tai oksentelu, valonarkuus ja ääniherkkyys. Pienillä lapsilla valonarkuus ja ääniherkkyys voidaan päätellä käytöksestä. Migreeni, johon liittyy aura: vähintään kaksi kohtausta, joihin pätee ainakin kolme seuraavista. * Aivojen paikallisesta toimintahäiriöstä kertova auraoire * Auran kesto yli neljä minuuttia tai kak- 3 Lasten päänsärky

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 si tai useampia peräkkäisiä auraoireita * Auran kesto alle tunti; auraa seuraa päänsärky alle tunnissa. Migreenikohtausten välillä potilaan tulee olla oireeton. Migreenikohtauksen voivat laukaista muun muassa vilkkuvat tai kirkkaat valot hajut paasto ja valvominen [15]. Noin puolella migreeniä potevista lapsista esiintyy auraoireita ainakin joskus päänsärkykohtauksen yhteydessä [6]. Aura on tavallisesti visuaalinen tai sensorinen (näkökenttäpuutos tai kuviot näkökentässä, puutumisen tai pistelyn tunne). Auraoire voi muuttaa muotoaan kohtauksen aikana ja kohtauksesta toiseen. Pitkittyneet (yli tunti) tai harvinaisemmat auraoireet (motorinen heikkous, puheen tuoton tai ymmärtämisen vaikeus tai niin sanotun basilaarimigreenin oireet, kuten ataksia, huimaus, dysartria ja sekavuus) vaativat aina lisätutkimuksia erikoissairaanhoidossa ja muiden syiden kuten epilepsian ja aivoinfarktin pois sulkemista. Säännönmukaisesti samalla puolella esiintyvä auraoire saattaa johtua aivojen tai aivoverisuonten rakenteellisista muutoksista ja vaatii lisätutkimuksia. Erityiseen perheittäin esiintyvään hemiplegiseen migreeniin liittyy paljon basilaarimigreenin piirteitä sekä pienten tapaturmien aiheuttamia rajuja migreenikohtauksia ja tajunnanhäiriöitä. Sille on löydetty ainakin kolme eri geeniä [19]. Tietyt lapsuusiän kohtauksittaiset oireistot saattavat joskus ennakoida migreenin puhkeamista myöhemmin tai liittyä migreenin patogeneesiin. Kansainvälisen luokituksen kriteereiden [18] mukaan niihin lasketaan * syklinen oksentelu * abdominaalinen migreeni (toistuvat vatsakivut ja oksentelu) ja * lapsuusiän hyvänlaatuinen kohtauksittainen huimaus. Diagnoosi edellyttää aina muiden mahdollisten sairauksien pois sulkemista ja seurantaa [18]. Jännityspäänsärky on lievää tai kohtalaista, tasaista ja usein puristavaa, eikä siihen liity pahoinvointia tai samanaikaista valo- ja ääniherkkyyttä (vrt. Käypä hoito -suositus Migreeni, migreenin ja jännityspäänsäryn erotustaulukko). Jännityspäänsäryn syntyä ei tunneta tarkasti. Osa jännityspäänsäryistä saattaa liittyä poikkeavaan lihasjännitykseen pään, niskan, hartioiden ja yläselän alueella, psyykkisiin tekijöihin tai purentaelimistön toimintahäiriöön. Samalla potilaalla voi esiintyä sekä migreeniä että jännityspäänsärkyä. Erityisesti päänsärkyongelman kroonistuessa niitä on vaikea erottaa toisistaan. Sekä migreeni- että jännityspäänsärkykohtauksen laukaisijana voi olla stressi (migreenissä myös stressin laukeaminen), ja pahentuneen päänsärkykohtaustilanteen taustalla saattavat olla muun muassa vaikeudet koulussa, toverisuhteissa tai perheessä. Psykogeenisesta päänsärystä voidaan puhua silloin, kun häiriön pääasiallinen ylläpitäjä on psyykkinen tekijä, jonka poistuminen lopettaa myös päänsäryt kokonaan. Psyykkisten tekijöiden laukaisema päänsärky jatkuu useimmiten päivästä toiseen samanlaisena ja on luonteeltaan epämääräistä. Anamneesin ja toiminnallisen haitan välillä on usein huomattava epäsuhta. Psyykkisten tekijöiden laukaisema päänsärky ei häiritse tavallista toimintaa yhtä paljon kuin migreeni tai jännityspäänsärky, mutta itse psyykkiset ongelmat, kuten masennus, koulupelko ja univaikeudet, voivat olla vaikeita ja hoitoa vaativia. Kliininen tutkimus Normaalin pediatrisen yleistutkimuksen (infektioiden ja yleissairauksien pois sulkeminen) lisäksi tunnustellaan niska-hartiaseudun ja pään alueen lihakset ja kaularanka sekä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

5 tarkastetaan ryhti ja purenta. Kasvutiedot, erityisesti päänympärys, on piirrettävä kasvukäyrälle, puberteettistatus on tarkistettava ja verenpaine mitattava. Neurologisen tutkimuksen sisältö riippuu lapsen iästä, mutta siihen kuuluu aina arvio karkea- ja hienomotoriikasta puolieroista tasapainosta ja koordinaatiosta aivohermojen toiminnasta aistitoiminnoista ja kokonaiskehityksen kulusta. Näöntarkkuuden, näkökenttien ja silmänpohjien tutkiminen kuuluu myös päänsärkypotilaan kliiniseen tutkimukseen. Jatkotutkimukset Krooninen tai toistuva päiväaikainen pahenematon päänsärky muuten hyvin voivan lapsen ainoana oireena ei viittaa aivokasvaimeen [20 25] C, ja tällaisen potilaan etiologiset tutkimukset voidaan tehdä ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Akuutin päänsäryn selvittelyssä on suljettava pois yleiset infektiosairaudet (esimerkiksi sinuiitti) ja harvinaisemmat mutta vakavat infektiot (kuten meningiitti ja meningoenkefaliitti). Akuutin päähän kohdistuneen tapaturman jälkeen voimakkaasta päänsärystä kärsivä potilas tulee kuvantaa päivystysluonteisesti kallonsisäisen verenvuodon pois sulkemiseksi. Aivojen kuvantamisen aiheet lasten päänsäryn diagnostiikassa: päänsärkyä ja oksentelua esiintyy öisin tai heti ylös noustessa päänsäryn yhteydessä esiintyy tajunnan häiriöitä äkillinen fyysinen ponnistus tai yskiminen pahentaa voimakkaasti päänsärkyä säännönmukaisesti toispuolinen sykkivä päänsärky paheneva tai hoitoresistentti päänsärky lapsen luonne tai käytös muuttuu poikkeava kasvu pään kasvu kiihtyy poikkeavia neurologisia löydöksiä tai poikkeava kehitys alle viiden vuoden ikä. Magneettikuvaus on ensisijainen kuvantamistutkimus lasten haitallisten ja toistuvien päänsärkyjen diagnostiikassa. Kuvantamisen aiheet on esitetty edellä. Akuutissa kallonsisäisessä verenvuodossa tietokonetomografialla saadaan hoidon kannalta riittävästi tietoa. EEG ei ole rutiinitutkimus päänsärkyjen diagnostiikassa [26 30] C. EEG-tutkimus tehdään, jos päänsäryn syyksi epäillään epileptisiä oireita. Osalla migreenipotilailla esiintyy esimerkiksi vilkkuvaloärsykkeeseen liittyviä EEG-poikkeavuuksia, jotka eivät kuitenkaan ole niin spesifisiä, että migreeni voitaisiin niiden perusteella diagnosoida tai sulkea pois [26 30] C. Lapsen päänsäryn selvittelyssä laboratoriotutkimusten tarve määräytyy yksilöllisesti. Selvä virhepurenta ja palpaatiokipu purentalihaksistossa edellyttävät hammaslääkärin tutkimuksia. Lasten päänsäryn lääkkeetön ehkäisy Lasten migreenin ja muun päänsäryn ehkäisyssä on varmistuttava siitä, että lapsen ateriarytmi on säännöllinen (etenkin aamupala) unirytmi on säännöllinen lapsi ulkoilee ja liikkuu riittävästi. Silmien suojaaminen kirkkaalta valolta on muistettava migreenikohtausten ehkäisemiseksi etenkin kesäaikaan vesillä lumisessa ympäristössä. Kontaktiurheilulajeissa olisi syytä pyrkiä suojaamaan pää kovilta iskuilta. Erityisesti migreeniä sairastavilla lapsilla tietokoneen käyttö voi olla yksi mahdollinen kohtauksia laukaiseva tekijä [31]. Sekä migreeniä että jännityspäänsärkyä potevilla lapsilla tietokoneen käyttö oli runsaampaa kuin lapsilla, joilla ei esiintynyt päänsärkyjä [32]. Tietokoneen käytön ja päänsäryn yhteyttä selittävää mekanismia ei kuitenkaan tiedetä, ja mekanismeja voi olla useita. 5 Lasten päänsärky

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Jännityspäänsäryn lääkehoito Jännityspäänsäryn lääkehoidosta lapsilla ei ole kontrolloituja tutkimuksia. Lievä jännityspäänsärky reagoi ilmeisesti huonosti särkylääkkeisiin, eikä särkylääkkeitä pitäisi yleensä käyttää sen hoidossa. Jännityspäänsärky ja migreeni esiintyvät usein yhdessä tai niiden rajat ovat liukuvat. Voimakkuudeltaan kohtalaiseen sekapäänsärkyyn voi tehota samanlainen akuuttihoito kuin migreeniin. Jännityspäänsäryn lääkkeetön ehkäisy Eniten tutkittuja lääkkeettömiä menetelmiä lasten päänsärkyjen ehkäisyssä ovat rentoutus, biopalautehoito ja kognitiivis-behavioraaliset terapiat. Kognitiivisia menetelmiä on käytetty vain harvoin yksinään. Lisätietoa päänsäryn lääkkeettömien hoitomenetelmien jaosta löytyy sähköisestä taustaaineistosta. Lasten jännityspäänsäryn ehkäisystä lääkkeettömin keinoin on olemassa vähän näyttöön perustuvaa tietoa. Tehdyt tutkimukset ovat olleet potilasmääriltään pieniä ja käytetyt lääkkeettömät menetelmät vaihtelevia. EMG-biopalautehoito yhdistettynä rentoutushoitoon saattaa ehkäistä lasten jännityspäänsärkyjä tehokkaammin kuin pelkkä rentoutushoito, mutta luotettava näyttö puuttuu [33] D. Ohjattu tai itseohjautuva rentoutushoito saattaa myös yksinään ehkäistä jännityspäänsärkyjä lapsilla ja nuorilla [34 40] C. Rentoutusta on tutkimuksissa toteutettu sekä koulujen terveydenhoitajien että psykologien ohjaamana. Akupunktio saattaa ehkäistä lasten toistuvia päänsärkyjä, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu [41, 42] D. Lasten migreenin oireenmukainen lääkehoito (kohtausten hoito) Lasten migreenin hoitoon kuuluu lepo hämärässä ja hiljaisessa paikassa kuten aikuisillakin. Lasten migreeniin liittyvä voimakas kipu [43, 44] ja liitännäisoireet, kuten auraan liittyvä näköhäiriö, ovat merkittäviä haittoja. Lasten migreenikohtauksen lääkehoito on usein tarpeellista, ja lääkettä tulee antaa heti oireiden alussa riittävän suuri annos. Uusi annos voidaan antaa tarvittaessa kahden tunnin kuluttua, mutta suositellut vuorokausiannokset on pidettävä mielessä. Parasetamoli (15 mg/kg, enintään 60 mg/ kg/vrk) [45] C ja ibuprofeeni (10 mg/kg, enintään 40 mg/kg/vrk) [45 47] B suun kautta annettuina ovat tehokkaita lasten migreenikohtausten hoidossa (taulukko 1). Parasetamolin vaikutus alkaa nopeammin kuin ibuprofeenin, mutta ibuprofeeni lopettaa migreenikohtauksen kaksi kertaa todennäköisemmin kuin parasetamoli [45]. Parasetamolia voidaan antaa kaikenikäisille lapsille ja ibuprofeenia yli yksivuotiaille (taulukko 1). Niiden samanaikaista käyttöä ei pidetä suotavana. Liuoksena ja poretabletteina annettu lääke imeytyy jonkin verran nopeammin kuin tavalliset tabletit. Peräpuikoista lääke imeytyy yleensä hitaasti. Tulehduskipulääkkeet eivät sovellu tiheästi uusivan päänsäryn eivätkä kohtauskierteen hoitoon. Tulehduskipulääkkeiden ja erityisesti kofeiinia tai kodeiinia sisältävien yhdistelmävalmisteiden liiallinen ja etenkin liian tiheä käyttö voi lisätä päänsäryn esiintymistä (särkylääkepäänsärky). Lapsi saattaa tarvita jopa osastohoitoa päästäkseen eroon lääkekierteestä. Salisylaatteja tulee välttää virus- ja kuumetautien aikaisissa migreenikohtauksissa Reyen syndrooman riskin vuoksi (kuolemaan johtava maksakooma) [48]. Muita steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä kuin ibuprofeenia ei ole tutkittu lasten migreenissä. Sumatriptaani on pelkästään migreenin hoitoon tarkoitettu lääke. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

7 Taulukko 1. Lasten migreenin kohtaushoidossa käytettäviä lääkkeitä. Lääke Kerta-annos Suurin annos, aikuisannosta ei saa ylittää Lyhin antoväli (h) Valmistemuoto Ibuprofeeni mg/kg 40 mg/kg/vrk 2 tabletti depottabletti peräpuikko Parasetamoli mg/kg 60 mg/kg/vrk 2 oraalisuspensio poretabletti hajoava tabletti tabletti peräpuikko Sumatriptaani 10 mg (20 39 kg) 20 mg (väh. 40 kg) 20 mg / vrk 40 mg / vrk 2 nenäsuihke Ritsatriptaani 5 mg (20 39 kg) 10 mg (väh. 40 kg) 10 mg / vrk 20 mg / vrk 2 tabletti Tsolmitriptaani 5 mg 2,5 mg 10 mg / vrk 5 mg / vrk 2 nenäsuihke tabletti Metoklopramidi 0,15 0,30 mg/kg inj. 0,10 mg/kg 0,5 1,0 mg/kg/vrk suurin kokonaiskerta-annos 25 mg inj. 0,3 mg/kg/vrk 4 oraaliliuos tabletti peräpuikko injektioliuos (lihakseen tai laskimoon) Proklooriperatsiini 0,10 0,30 mg/kg inj. 0,1 0,15 mg/kg 0,4 0,5 mg/kg/vrk suurin kokonaiskerta-annos 10 mg 4 tabletti injektioneste (vain erityisluvalla) Sumatriptaani on serotoniini 1 -reseptorin agonisti, jonka vaikutusmekanismia ei tunneta tarkasti. Se supistaa aivoverisuonia ja estää kolmoishermon toimintaa, ja se tehoaa sekä kohtauksen alussa että myöhemmin, mutta sitä ei saa käyttää migreeniauran aikana, jolloin verisuonet ovat vielä supistuneet. Sumatriptaaninenäsuihke on ilmeisesti tehokas lasten ja nuorten migreenikohtausten hoidossa [49 52] B, ja se on rekisteröity 12-vuotiaiden ja sitä vanhempien lasten migreenin hoitoon. Sumatriptaaninenäsuihke (annos 10 mg tai 20 mg, enintään kaksi annosta vuorokaudessa, ks. taulukko 1, Lasten migreenin kohtaushoidossa käytettäviä lääkkeitä) on suositeltavaa antaa puolen tunnin sisällä päänsäryn alusta, jotta vältettäisiin sentraalisten kipuhermoratojen herkistyminen, joka heikentää lääkkeen tehoa (ks. Käypä hoito -suositus Migreeni). Sumatriptaanitablettien teho lasten vaikeahoitoisiin migreenikohtauksiin on ollut selvästi vähäisempi kuin aikuistutkimuksissa havaittu, eikä eroa lumelääkkeeseen ole todettu [53]. Yhden avoimen tutkimuksen [54] hyvästä tuloksesta huolimatta ihonalaisia ruiskeita ei suositella lasten migreenin hoitoon, koska näin annettavaa sumatriptaania on saatavana vain yhtä aikuisille tarkoitettua annoskokoa. Tablettimuotoinen ritsatriptaani (ks. taulukko 1) saattaa tehota lasten ja nuorten migreenissä [55, 56] C, mutta laajempi näyttö puuttuu, eikä lääkettä vielä ole rekisteröity lasten migreenin hoitoon. Tsolmitriptaaninenäsuihke (ks. taulukko 1) saattaa tehota vuotiaiden lasten migreenissä [57] C, mutta laajempi näyttö puuttuu, eikä lääkettä vielä ole rekisteröity lasten migreenin hoitoon. Tablettimuotoinen tsolmitriptaani (ks. 7 Lasten päänsärky

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 taulukko 1) saattaa tehota 6 18-vuotiaiden lasten migreenissä [45 47] C, vaikkakin näyttö on ristiriitaista [47, 58]. Vaste eletriptaaniin ei näytä eroavan vasteesta lumelääkkeeseen nuorten potilaiden migreenikohtausten hoidossa [59] C. Muiden triptaanitablettien käytöstä lapsilla on vähän julkaistua tutkimustietoa, ja tutkimuksissa vaste lumelääkkeeseen on ollut huomattava [59]. Triptaaneja ei pidä käyttää hemiplegisen, basilaarisen tai oftalmoplegisen migreenin hoitoon. Kipulääkkeen varhainen anto näyttäisi vähentävän myös migreenikohtauksen aikaista pahoinvointia. Pahoinvoinnin hillitsemiseen voidaan käyttää tarvittaessa metoklopramidia annoksin 0,1 0,3 mg/kg. Toisena vaihtoehtona on väsyttävämpi proklooriperatsiini (0,1 0,3 mg/kg, enimmäiskerta-annos 10 mg) (taulukko 1), jolla on saatu myös hyviä tuloksia hankalan migreenikohtauksen hoidossa [60 62] C. Metoklopramidi ja proklooriperatsiini voivat aiheuttaa rajuja ekstrapyramidaalisia ja dystonisia oireita, jotka häviävät lääkkeen poistuessa elimistöstä. Krooninen päivittäinen päänsärky on lisääntyvä ongelma murrosikäisten keskuudessa. Usein se liittyy elintapoihin, kuten epäsäännölliseen ja vinoutuneeseen ruokavalioon, liian vähäiseen uneen ja mahdollisesti migreenikohtausten itsehoitoon särkylääkkeillä. Ruokavalion saneeraus, erityisesti kofeiinipitoisten juomien pois jättäminen [63], ja särkylääkkeiden tiheän käytön lopettaminen [64] vähentävät päänsärkyä tai lopettavat sen kokonaan. Lisätietoa aiheesta on sähköisessä tausta-aineistossa. Tutkittaessa kroonista päivittäistä päänsärkyä potevaa lasta tai nuorta tulee selvitellä paitsi elintavat myös sosiaaliset ja psyykkiset stressitekijät. Migreenin lääkkeetön ehkäisy Säännölliset ateriat sekä riittävä ruoan kuitupitoisuus ja nesteiden nauttiminen ovat päänsärkyjen ja migreenin ehkäisyn kulmakivi [65]. Noin 10 % migreeniä sairastavista saattaa saada migreenikohtauksen jostakin ruoka- tai lisäaineesta. Tällaisia laukaisijoita voi mahdollisuuksien mukaan yrittää välttää. Erityisiä eliminaatiodieettejä ei suositella. Niitä tulee harkita vain erityisissä tapauksissa, esimerkiksi suolistosairauksissa asiantuntijan valvonnassa. Lisätietoa aiheesta on sähköisessä tausta-aineistossa. Eniten tutkittuja lääkkeettömiä menetelmiä lasten päänsärkyjen ehkäisyssä ovat rentoutus, biopalautehoito ja kognitiivis-behavioraaliset terapiat. Kognitiivisia menetelmiä on yksinään käytetty vain harvoin. Lisätietoa päänsäryn lääkkeettömien hoitomenetelmien jaosta löytyy sähköisestä taustaaineistosta. Lämpöbiopalautehoito yhdistettynä stressinhallintaharjoituksiin ja rentoutushoitoon saattaa ehkäistä lasten migreenikohtauksia, mutta luotettava näyttö puuttuu [66, 67] D. Rentoutushoidot yksinään auttavat vain harvoin ehkäisemään lasten migreeniä. Sen sijaan rentoutushoito yhdistettynä biopalautehoitoon tai kognitiivis-behavioraaliseen terapiaan saattaa ehkäistä lasten migreenikohtauksia, mutta luotettava näyttö puuttuu [68 70] D. Yhdessä tutkimuksessa todettiin itsehypnoosin olevan propranololia tehokkaampi lasten migreenin hoidossa [71]. Akupunktuuri saattaa ehkäistä lasten toistuvia päänsärkyjä, mutta luotettava näyttö puuttuu [41, 42] D. Silmälasien linssien värin vaikutusta on tutkittu yhdessä tutkimuksessa, ja siinä ruusunpunaiset linssit vähensivät migreenikohtausten määrää verrattuna sinisiin linsseihin mutta värillä ei ollut vaikutusta kohtausten pituuteen tai vaikeuteen [72]. Lasten migreenin profylaktinen lääkehoito Jos lapsen migreenikohtaukset ovat vaikeita ja esiintyvät tiheästi (useita kertoja kuukaudessa), voidaan harkita estohoidon aloittamista. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

9 Mikään lääke ei ole kuitenkaan osoittautunut kiistattoman tehokkaaksi lasten migreenin estohoidossa [73]. Kliinisissä lääketutkimuksissa on selvitetty seuraavien lääkkeiden tehoa: propranololi [74, 75] papaveriini [76] topiramaatti levetirasetaami valproaatti amitriptyliini magnesiumoksidi flunaritsiini. Aikuisten migreenin estohoidossa beetasalpaajista (propranololi, metoprololi, atenololi, bisoprololi, timololi) on osoitettu olevan hyötyä [77], mutta lasten osalta tutkimustietoa on ainoastaan propranololista [74, 75] C. Ensisijainen estolääke on propranololi. Seitsenvuotiaille ja sitä vanhemmille annos on 0,5 2 mg/kg/vrk, enintään 160 mg/vrk. Verenpaine ja sydämen lyöntitiheys tulee tarkistaa ennen propranololilääkityksen aloittamista, koska lääke saattaa laskea verenpainetta ja harventaa sykettä. Sykevaihtelun väheneminen voi heikentää rasituksensietoa, minkä vuoksi urheilua harrastavien propranololilääkitys kannattaa aloittaa pienillä annoksilla (0,5 1 mg/kg/vrk). Propranololin haittavaikutuksista on muistettava myös hypoglykemia ja astman paheneminen. Papaveriini on erityisluvalla saatava lääke, joka saattaa vähentää lasten migreenikohtauksia, mutta tutkimustietoa asiasta on vähän [76]. Yhden satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen perusteella valproaatti ei näyttäisi ehkäisevän lasten migreenikohtauksia [78] C. Topiramaatti näyttää kolmen satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen valossa vähentävän migreenikohtauksia, mutta haittavaikutusten (ruokahaluttomuus, parestesiat, keskittymiskyvyn heikkeneminen) vuoksi sitä tulee käyttää vain vaikeimmissa tapauksissa erikoislääkärin määräämänä [79 81] C. Annos on1 2 mg/kg, enintään 3 mg/kg ja 200 mg/vrk. Levetirasetaamin vaikutusta lasten migreenin estossa ei ole riittävästi tutkittu [82] D. Amitriptyliiniä käytetään lasten migreenin estoon lähinnä Yhdysvalloissa. Sen vaikutus tunnetaan kroonisen kivun hoidossa ainakin aikuisilla, mutta tehoa lasten migreenin estossa ei ole kunnolla tutkittu [83, 84] D, [85]. Annos on 0,25 1,5 mg/kg, enintään 2 mg/kg ja mg/vrk. Magnesiumoksidi ei näytä vähentävän migreenikohtauksia 3 17-vuotiailla [86] C. Flunaritsiini saattaa ehkäistä lasten migreenikohtauksia, mutta luotettava näyttö puuttuu [87] D. Viimeistään puolen vuoden kuluttua profylaktisen lääkehoidon aloittamisesta kannattaa pitää tauko, jotta nähdään, tuleeko potilas jo toimeen ilman estolääkettä. Ennen estolääkehoidon aloitusta on syytä kertoa vanhemmille ja lapselle tarjolla olevien lääkkeiden haittavaikutuksista ja pohtia yhdessä lääkkeen valintaa ja hoidon yksilöllistä suunnittelua. Hoidon porrastus Suurin osa päänsärkyä sairastavista lapsista tulisi tutkia ja hoitaa perusterveydenhuollossa. Perusterveydenhuollossa tulisi toteuttaa migreenin kohtaushoito ja tarvittaessa kohtausten estoon aloittaa propranololi. Päänsäryn psyykkisten syiden taustatekijöiden alkuselvittely kuuluu perusterveydenhuoltoon, esimerkiksi kouluterveydenhoitajille ja -lääkäreille, psykologeille ja sosiaalityöntekijöille. Voimakas, yleisvointia heikentävä ja hoitoon reagoimaton päänsärky edellyttää päivystysluonteisia tutkimuksia erikoissairaanhoidossa. Poikkeava neurologinen tila, kasvu tai kehitys sekä kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen tai aivokasvaimeen viittaavat oireet tai löydökset (aamuinen tai yöllinen päänsärky ja oksentelu, paheneva ja tihenevä 9 Lasten päänsärky

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS päänsärky, päänsäryn paheneminen äkillisessä ponnistelussa ja asennon muutoksissa sekä päänsäryn luonteen muutos) edellyttävät kiireellisiä jatkotutkimuksia erikoissairaanhoidossa. Potilaat, joilla on hoitoon reagoimaton toistuva tai krooninen päänsärky, lähetetään erikoissairaanhoitoon. Suomalaisen LÄÄKÄRISEURAN DUODEcIMIN ja SUOMEN LASTENNEUROLOgINEN YHDISTYS ry:n ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: Mirja HÄMÄLÄINEN, LT, lastenneurologian erikoislääkäri HYKS:n lasten ja nuorten sairaala Jäsenet: Tanja LAUKKALA, psykiatrian ylilääkäri Sotilaslääketieteen keskus (Käypä hoito -toimittaja) LIISA METSÄHONKALA, dosentti, lastenneurologian erikoislääkäri HYKS Tarja PÖLKKI, TtT, dosentti Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos Asiantuntijat: Pirjo ANTTILA, LT, lastentautien erikoislääkäri, sosiaalipediatri TYKS:n lastenklinikka Raija KORPELA, apulaisylilääkäri TAYS:n lastenneurologian yksikkö PEKKA NOKELAINEN, ylilääkäri KYS:n lastenklinikka HEIKKI RANTALA, professori, lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkäri OYS:n lasten ja nuorten sairaala ja Oulun yliopisto 10 Kirjallisuutta 1. Sillanpää M ym. Cephalalgia 1991;11: Sillanpää M. Headache 1983;23: Sillanpää M ym. Headache 1996;36: Carlsson J. Acta Paediatr 1996;85: Abu-Arefeh I ym. BMJ 1994:309: Laurell K ym. Cephalalgia 2004;24: Kröner-Herwig B ym. Cephalalgia 2007;27: Anttila P ym. Cephalalgia 2002;22: Rasmussen BK ym. Cephalalgia 1992;12: Wang SJ ym. Neurology 2007;68: Stang PE ym. Neurology 1992;42: Anttila P ym. Pediatrics 2006;117:e Bille B. Cephalalgia 1997;17: Aromaa M ym. J Headache Pain 2000;1: Monastero R ym. Neurology 2006;67: Virtanen R ym. Cephalalgia 2002;22: Virtanen R ym. Cephalalagia 2007;27: Headache Classification Committee of the International Headache Society. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1): de Vries B ym. Human Genet 2009;126: Tal Y ym. Acta Paediatr Scand 1984;73: Rossi LN ym. Childs Nerv Syst 1989;5: Wilne SH ym. Arch Dis Child 2006;91: Abu-Arafeh I ym. Arch Dis Child 2005;90: Wöber- Bingol C ym. Headache 1996;36: Lewis D ym. Headache 2000;40: Schoenen J. Funct Neurol 1992;7: Puca F ym. Cephalalgia 1999;19: Lewis DW ym. Neurology 2002;59: Aydin K ym. J Child Neurol 2003;18: Gronseth GS ym. Neurology 1995;45: Rossi LN ym. Dev Med Child Neurol 2001;43: Oksanen A ym. Acta Paediatr 2005;94: Bussone G ym. Cephalalgia 1998;18: Larsson B ym. Pain 1986;25: Larsson B ym. J Child Psychol Pscyhiatr 1987;28: Larsson B ym. J Pediatr Psychol 1987;12: Larsson B ym. Headache 1990;30: Larsson B ym. J Pediatr Psychol 1996;21: Fichtel Å ym. Headache 2001;41: Verhagen AP ym. J Neurol 2005;252: Pintov S ym. Pediatr Neurol 1997;17: Gottschling S ym. Pain 2008;137: Mortimer MJ ym. Cephalalgia 1992;12: Hämäläinen ML ym. Eur J Neur 1996;3: Hämäläinen ML ym. Neurology 1997;48: Lewis DW ym. Headache 2002;42: Evers S ym. Neurology 2006;67: Linnemann CC Jr ym. Am J Epidemiol 1975;101: Ueberall MA ym. Neurology 1999;52: Winner P ym. Pediatrics 2000;106: Ahonen K ym. Neurology 2004;62: Winner P ym. Headache 2006;46: Hämäläinen ML ym. Neurology 1997;48: Linder SL. Headache 1996;36: Winner P ym. Headache 2002;42: Ahonen K ym. Neurology 2006;67: Lewis DW ym. Pediatrics 2007;120: Rothner AD ym. Headache 2006;46: Winner P ym. Headache 2007;47: Kabbouche MA ym. Pediatrics 2001;107:E Prensky AL ym. Neurology 1979;29: Brousseau DC ym. Ann Emerg Med 2004;43: Hering- Hanit R ym. Cephalalgia 2003;33: Hering-Hanit R ym. J Child Neurol 2001;16: Millichap JG ym. Pediatr Neurol 2003;28: Labbe EE. Headache 1995;35: Sharff L ym. J Pediatr Psychol 2002;27: Damen L ym. Cephalalgia 2006;26: Verhagen AP ym. J Clin Epidemiol 1998;51: Connelly M ym. J Pediatr Psychol 2006;31: Olness K ym. Pediatrics 1987;79: Good PA ym. Headache 1991;31: Hermann C ym. Pain 1995;60: Ludvigsson J. Acta Neurol Scand 1974;50: Forsythe WI ym. Dev Med Child Neurol 1984;26: Sillanpää M ym. Acta Paediatr Scand 1978;67: Suomen Neurologinen Yhdistys ry. Duodecim 2002;118: Apostol G ym. Headache 2008;48: Winner P ym. Headache 2005;45: Lakshmi CV ym. J Child Neurol 2007;22: Lewis D ym. Pediatrics 2009;123: Pakalnis A ym. Headache 2007;47: Sorge F ym. Acta Neurol 1982;4: Hershey AD ym. Headache 2000;40: Igarashi M ym. J Pediatr 1992;120: Wang F ym. Headache 2003;43: Boccia G ym. Cephalalgia 2006;26: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä