Opioidien aiheuttama hyperalgesia

Transkriptio

1 Opioidien aiheuttama hyperalgesia Kivun hoito moniammatillisena yhteistyönä Tampere Vesa Kontinen, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, Operatiivinen tulosyksikkö, ATEK Jorvin sairaala, leikkausyksikkö

2 Sidonnaisuudet vastaanottanut tavanomaisia luentopalkkioita eri lääke- ja tarvikeyritysten (ml Grünenthal, Janssen-Cilag, MSD, Mundipharma, Orion, Pfizer, Steripolar) järjestämistä tai tukemista koulutustilaisuuksista työskennellyt tutkijana Janssen Research Foundationin (osa Johnson & Johnson konsernia) palveluksessa HUS Lääkeneuvottelukunnan jäsen Erityiset kiitokset LT Tarja Heiskaselle avusta tämän esityksen valmistelussa!

3 OIH mistä on kyse? vain rottia ja remifentaniilia? mahdollisia mekanismeja kliininen merkitys erotusdiagnostiikkaa hoitomahdollisuuksia

4 Opioidien aiheuttama hyperalgesia (opioid-induced hyperalgesia, OIH) Paradoksaalinen kivun voimistuminen opioidin annon seurauksena Ilmenee joko hoidon kohteena olevan kivun alueella tai yleistyneenä kivun voimistumisena Colvin & Fallon 2010

5 Kudosvaurio Hermovaurio Sisäelinkipu Tulehdusreaktio Luumetastaasi Taudin eteneminen Ei-lääkkeellinen kivun hoito Muu kipulääkitys Syöpäpotilaan opioidin tarve Ahdistus Liikkuminen Toleranssi OIH Lääkeaineiden yhteisvaikutukset

6 OIH opioidien aiheuttama kipujärjestelmän herkistyminen lisääntyy opioidiannosta nostamalla korjattavissa lopettamalla opioidi tai pienentämällä sen annosta Toleranssi lääkevasteen heikkeneminen korjattavissa suurentamalla opioidiannosta

7 OIH opioid tolerance Chu et al. 2008

8 OIH koe-eläimillä Celerier et al. 2001

9 OIH terveillä vapaaehtoisilla Koppert et al (via Koppert & Schmelz 2007)

10 OIH opioidien väärinkäyttäjillä Pud et al Compton et al >4 m Ren et al <5 m Treister et al. 2012

11 OIH kipupotilailla: temporaalinen summaatio QST:ssa control (n=41) pain, no opioid (n=41) pain+opioid (n=58) Chen et al. 2009

12 Toksiset metaboliitit morfiini-3-glukuronidi munuaisen vajaatoiminta hyperalgesia kouristukset (GABA / glysiini) p-glykoproteiinin estäjät Lewis et al. 2010

13 Koppert & Schmelz 2007

14 NMDA-reseptoriaktivaatio Celerier et al. 2001

15 infusion Koppert et al. 2003

16 Gliasolujen aktivaatio selkäydintasolla adapted from Hutchinson & Watkins 2014

17 IL-1 converting enzyme Hutchinson et al. 2010

18 Vanilloidireseptorien herkistyminen chronic opioid b-arrestin TRPV1 -sensitisation -receptor density Vardanyan et al OIH?

19 Prostaglandiinien vapautuminen n=16 Lenz et al., Pain 2013

20 Laskevan inhibition heikentyminen Rostroventraalinen medulla (RVM) ON-neuronit (nosiseptiivisten vasteiden fasilitaatio) OFF-neuronit (nosiseptiivisten vasteiden inhibitio) NEUTRAL -neuronit (ei vastetta nosiseptiolle) ON-neuronien aktiviteetti lisääntyy naloksonilla aikaansaadussa opioidivieroituksessa CCK ja nosiseptiini vähentävät OFF-neuronien aktiviteettia ON/OFF-aktiivisuuden epätasapaino yksi opioidihyperalgesian mekanismi?

21 DNIC (diffuse noxious inhibitory control) conditioned pain modulation pain, no opioid (n=37) pain treated with opioid (n=73) (101 ± 166 mg MO po) Ram et al. 2009

22 Laskevan fasilitaation vahvistuminen mrna expression in DRG Liang et al. 2011

23 β-adrenergisten reseptorien vaikutus opioidihyperalgesiaan hiirillä Liang et al. 2006

24 β-salpaajan vaikutus opioidihyperalgesiaan vapaaehtoisilla n = 10 Chu et al. 2012

25 Kliinisiä tilanteita, joissa OIH voi olla merkityksellinen Opioidia preoperatiivisesti käyttänyt potilas ja korostunut postoperatiivinen kipu Akuutit suuret opioidiannokset (remifentaniili, fentanyyli) ja postoperatiivinen kipu Suuret opioidiannokset kroonisen (syöpä)kivun hoidossa Opioidien haittavaikutus/vieroitusoire päihdekäyttäjillä

26 Kliininen OIH-diagnoosi increased pain during opioid treatment no evidence for disease progression no evidence for opioid withdrawal no evidence for opioid tolerance: decreased pain in response to an adequate opioid rescue dose decrease in pain intensity in response to a reduction in opioid dose (gradual dose reduction might be required to avoid abstinence syndrome) no evidence for addictive behavior Eisenberg et al. 2014

27 Pasero & McCafferery 2012

28 Holtman & Jellish 2012

29 OIH syöpäpotilaalla? muista opioidihyperalgesian mahdollisuus arvioi tilanne: taudin eteneminen? hermokompressio? (sädehoidettava?) (luu)metastaasi? pyri hoitamaan kipua myös non-opioidilääkkeillä jo ennen mahdollisen opioidihyperagesian kehittymistä jos opioidiannoksen nostaminen pahentaa kipua, ei kannata nostaa opioidiannosta ketamiini, NSAID (uusi riskinarvio) metadoni?