Alkoholivieroituksessa käytettävä lääkehoito

Transkriptio

1 Päihteet, terveys ja erityispalvelut -ajankohtaispäivät Juvenes, Tampere Alkoholivieroituksessa käytettävä lääkehoito Pekka Heinälä ALKOHOLINKULUTUS SATAPROSENTTISENA ALKOHOLINA HS

2 Käypä hoito-suositukset 1/3 Näyttöön perustuvia suomalaisia Käypä hoito - suosituksia on tehty vuodesta 1994 lähtien. Ensimmäinen suositus keliakiasta ilmestyi vuonna 1997 Suositustyötä johtaa ja organisoi Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Työ tehdään Raha- automaattiyhdistyksen ja Duodecimin rahoituksella Käypä hoito-suositukset 2/3 Käypä hoito -johtoryhmä valitsee suositusaiheet pääasiassa erikoislääkäriyhdistysten ehdotusten joukosta Suositustyöryhmään kuuluu asiaa koskevien erikoisalojen kliinisiä asiantuntijoita, vähintään yksi yleislääkäri sekä tarvittaessa muita terveydenhuollon ammattilaisia Prosessin aluksi lääketieteeseen erikoistunut, kokenut kirjastoalan ammattilainen toteuttaa kirjallisuushaun 2

3 Käypä hoito-suositukset 3/3 Suositustyöryhmän jäsenet laativat aiheesta suosituksen näytön perusteella sekä yhteisymmärryksessä Suositus lähetetään lausuntokierrokselle tietyille sidosryhmille. Lausuntokierrokselta saadut lausunnot käsitellään huolellisesti ja suositusta muutetaan tarvittaessa, etenkin, jos esiin on tullut uutta asiaa koskevaa tieteellistä näyttöä Miksi Käypä hoito-suosituksia Suomeksi Asiantuntijoiden valmiiksi seulomaa ja arvioimaa Päivitettyä tietoa 3

4 Näytön aste Käypä hoito-suositukset ovat kriittisesti asiantuntijoiden arvioimaa tutkimustietoa, jossa keskeisten suosituslauseiden painoarvoa arvioidaan näytönasteella A-D Näytön asteen arviointi 4

5 Näytön asteet A: vahva näyttö, useita isoja RCT tai meta- analyysejä, joiden tulokset ovat samansuuntaisia B: kohtalainen näyttö, pienemmät RCT:t tai niiden tulokset erisuuntaisia C: niukka näyttö, yksi RCT D: ei tutkimusnäyttöä, asiantuntijoiden konsensus (paras arvio) tiedoista Käypä hoito-suositus: Alkoholiongelmaisen hoito Päivittyy

6 Bentsodiatsepiinit vieroitusoireiden hoidon perustana Vieroitusoireiden ja delirium tremensin hoidossa ovat tehokkaimpia bentsodiatsepiinit (A) Eri bentsodiatsepiinien välillä ei ole merkitseviä eroja (A) Deliriumin ehkäisyssä lyhytvaikutteiset (kuten loratsepaami) eivät ole kovin tehokkaita Muista vieroitushoitolääkkeistä Typpiolksiduuli ( ilokaasu ) näyttää olevan vieroitusoireiden hoidossa tehoton (B) Karbamatsepiini: ei ensisijainen alkoholivieroituslääke, mutaa sitä voitaneen käyttää jos potilaalla on aiemmin esiintynyt vieroituskouristuksia (B) 6

7 Avokatkaisuhoito Lääkehoitoa voidaan antaa lievissä tai keskivaikeissa vieroitusoireissa valvotusti Klooridiatsepoksidi ( mg/vrk) pienenevin annoksin 3-5 vuorokauden ajan Kyllästyshoito Diatsepaamia mg 1-2 tunnin välein suun kautta tai tarvittaessa suoneen, kunnes potilas rauhoittuu tai saavutetaan kyllästysannos (200 mg) Sekakäyttäjät saattavat tarvita huomattavasti suuremman annoksen varsinkin, jos he ovat riippuvaisia suurista annoksista 7

8 Tiamiini Alkoholin vieroitusoireiden hoito on totunnaisesti aloitettu antamalla tiamiinia 100 mg lihakseen tai suoneen kolmena päivänä. Näyttöä sen tehosta ei ole, mutta sillä voidaan estää mahdollisesti uhkaavaa Wernicken enkefalopatiaa, jos potilaalla on B1-vitamiinin puutos (D) Delirium tremensin lääkehoito Suun kautta annettu diatsepaamikyllästyshoito Parenteraalinen bentsodiatsepiinihoito Suonen- tai lihaksensisäisesti annettu loratsepaami (esim. vanhukset tai maksapotilaat) Haloperidoli (bentsodiatsepiinin liitännäislääkkeenä) Leppävuori & Alho

9 Lääkehoidon haasteita Avokatkaisuhoidon kesto ja sisältö? Jatkohoitolääkityksen suunnittelu ja toteutus? Tiamiinin käyttö: annos ja hoidon kesto? Pregabaliini (Lyrica ) vieroitusoireisiin? Diatsepaami kyllästyshoito katkaisuhoitoasemalla? Miten käypähoitosuositukset toimivat A- klinikkatyössä? 9

10 Keskustoimisto/Pekka Heinälä ALKOHOLIVIEROITUSOIREIDEN LÄÄKEHOITO Oheisena yhteenveto Päihteet, terveys ja erityispalvelut ajankohtaispäivillä käydystä teematyöpajatyöskentelyn keskustelusta. Tähän on kirjattu käytännön kokemukseen perustuvia konsensusnäkemyksiä, joita voi hyödyntää, kun toimintayksikön vuosittaisiin lääkehoitosuunnitelmapäivityksiin. Alkoholivieroitushoidon toteutuksessa noudatetaan Käypä hoito-suosituksia (Alkoholiongelmaisen hoito. Duodecim 2005;121(7): ) ja näiden vuonna 2010 ilmestyviä päivityksiä. Alkoholin vieroitusoireiden arviointiin suositellaan käytettäväksi CIWA-Ar-asteikkoa (saatavissa Lääkärin tietokannoista). Arviointi antaa luotettavan kuvan vieroitusoireiden voimakkuudesta tulotilanteessa ja toistettuna, mihin suuntaan vieroitusoireet ovat kehittymässä. Katkaisurajana sedatiivisen lääkehoidon aloitukselle pidetään yleisesti 20 CIWA-Ar-pistettä, mutta joissain paikoissa lääkitys aloitetaan jo 10 pisteen ylittyessä.

11 Alkoholin vieroitusoireiden oireenmukainen hoito: Lyhytaikainen, valvotusti annettu, potilaan oireet ja sietokyky huomioon ottava sedatiivinen lääkitys on katkaisuhoidon perusta. Hoitoa suunniteltaessa on otettava huomioon, että suuri osa katkaisuhoitoon tulevista potilaista on alkoholin lisäksi käyttänyt muita psykoaktiivisia aineita, joiden lopettaminen vaikuttaa oirekuvaan, lääketoleransiin ja vieroitusoireiden kestoon. Riittävä lääkeannos vaikuttaa tehokkaasti kaikkiin alkoholin vieroitusoireisiin. Avo- ja laitosolosuhteissa bentsodiatsepiineja käytetään seuraavasti: Diatsepaami (tabletteina tai mikstuurana) Klopoksidi Oksatsepaami Klonatsepaami Avokatkaisuhoito 5-10 mg xad3 (ad 30 mg/vrk), josta lääke laskevin annoksin 25 mg xad3 tai (ad 100 mg/vrk), vaikeissa vieroitusoireissa annetaan kaksinkertaiset annokset, jolloin 200 mg/vrk; lääkitys lopetetaan laskevin annoksin 2-5 vrk mg xad3 (ad 150 mg/vrk): erityisesti raskaana oleville, vanhuksille, maksanvajaatoiminnasta kärsiville ja monilääkityille Voidaan käyttää vieroitushoitolääkkeenä niillä, joilla lääke on muutenkin käytössä. Annos määritellään käytössä olevan annoksen, toleranssin ja vieroitusoireiden vakavuuden perusteella yksilöllisesti. Laitoskatkaisuhoito 1) mg xad3 (ad 60 mg/vrk), josta lääke laskevin annoksin ; 2) Jos toimipisteessä on hyvät tarkkailumahdollisuudet, toteutetaan vaikeissa vieroitusoireissa kyllästyshoito, jolloin diatsepaamia annostellaan mg tunnin välein ad mg/ vrk (kts. yksityiskohtaiset ohjeet Lääkärin tietokannat) 50 mg xad3 tai (ad 100 mg/vrk), vaikeissa vieroitusoireissa annetaan kaksinkertaiset annokset, jolloin 400 mg/vrk; lääkitys lopetetaan laskevin annoksin 2-5 vrk mg xad3 (ad 300 mg/vrk): erityisesti raskaana oleville, vanhuksille, maksanvajaatoiminnasta kärsiville ja monilääkityille Voidaan käyttää vieroitushoitolääkkeenä niillä, joilla lääke on muutenkin käytössä. Annos määritellään käytössä olevan annoksen, toleranssin ja vieroitusoireiden vakavuuden perusteella yksilöllisesti.

12 Karbamatsepiinin (tai okskarbatsepiinin) käyttöä ei rutiinilääkitykseksi vieroitusoireisiin suositella. Pregabaliinia ei suositella vieroitusoireiden hoitoon käytännön työstä ja myrkytyskuolemista saatujen tutkimustietojen vuoksi (kts. Vuori E ym. Suom Lääkäril 2009; 64(39): ) Nukahtamislääkkeet: Tsopikloni Tsolpideemi Tematsepaami Avokatkaisuhoito 7,5-15 mg/ ilta josta lääke laskevin annoksin 10 mg/ ilta josta lääke laskevin annoksin mg/ ilta josta lääke laskevin annoksin Laitoskatkaisuhoito 7,5-15 mg/ ilta josta lääke laskevin annoksin 10 mg/ ilta josta lääke laskevin annoksin mg/ ilta josta lääke laskevin annoksin Väsyttävät lääkkeet, joiden avulla potilas saa nukutuksi: Avokatkaisuhoito Hydroksitsiini mg/ ilta ja/tai lisäksi rauhoittavana lääkkeenä mgx2-3 (ad 250 mg/vrk) Ketiapiini mg/ ilta josta lääke laskevin annoksin Tematsepaami mg/ ilta josta lääke laskevin annoksin Laitoskatkaisuhoito mg/ ilta ja/tai lisäksi rauhoittavana lääkkeenä mgx2-3 (ad 250 mg/vrk) mg/ ilta josta lääke laskevin annoksin mg/ ilta josta lääke laskevin annoksin Perinteisiä antipsykoottisia lääkkeitä (kuten levomepromatsiinia, promatsiinia, klooriprotikseenia, klooripromatsiinia ja haloperidolia) ei suositella käytettäväksi vieroitusoireiden hoitoon mm. niiden kouristuskynnystä alentavan vaikutuksen vuoksi.

13 Potilas, jolla on sekavuutta tai alkavan deliriumin muita oireita, siirretään asianmukaisesti erikoissairaanhoitoon (katso: Leppävuori A & Alho H. Alkoholideliriumin hoito. Duodecim 2007;123: ) Tiamiini: Kaikille alkoholia pitkään juoneille potilaille suositellaan tiamiinia mg i.m. (=2-3 ml Neuraminia pakaralihakseen) 3-5 peräkkäisenä päivänä. Alkoholia runsaasti juoneet, huonosti syöneet ja oksennelleet potilaat ovat riskijoukkoa Wernicken taudin suhteen. Tutkimusten mukaan valtaosa Wernicken tapaukista jää diagnostisoimatta, tauti on miehillä yleisempi kuin naisilla ja kuolleisuus siihen on 17%. Yksityiskohtaisesti tiamiinin käytöstä Wernicken taudin hoidossa: Sechi G & Serra A. Lancet Neurol 2007;6: Suun kautta annettavia vitamiinivalmisteita ei suositella käytettäväksi niiden tehottomuuden ja tarpeettomien kustannusten vuoksi. Pahoinvointiin oireenmukainen lääkitys (katso: Lääkärin käsikirja) Rinnanaluspoltteeseen eli närästykseen oireenmukainen hoito (katso: Lääkärin käsikirja ja Duodecim 2010;126(2):185-8) Vapinaan ja sydämen tykytyksen lääkehoito: Beetasalpaajista propranololi mg x2-3 (ad 60 mg/vrk) tai bisoprololi 5 mg x3 (ad 15 mg/vrk) harkiten (otettava huomioon beetasalpaajien kontraindikaatiot ja potilaalla mahdollisesti todettu tai vielä toteamaton sydänsairaus)