COX-1 vs. COX- 2 selektiivisyys. Kivun hoidossa käytettävät lääkeaineet. Kipu. Tulehduskipulääkkeet. Kipulääkkeet. Tulehduskipulääkkeet 10.1.

Transkriptio

1 Kivun hoidossa käytettävät lääkeaineet Pekka Rauhala Mekanismiin perustuva luokittelu Kudosvauriokipu eli nosiseptiivinen kipu Hermovauriokipu eli neuropaattinen kipu Idiopaattinen kipu (Psykogeeninen kipu) Kipu Kipulääkkeet Tulehduskipulääkkeet Opioidit kodeiini, tramadoli, oksikodoni Muut Triptaanit migreeni Neuropaattiset kivut Jotkut epilepsialääkkeet : gabapentiini, pregabaliini, karbamatsepiini Noradrenaliinin ja/tai serotoniinin takaisinoton estäjät: ami-ja nortriptyliini, venlafaksiini, duloksetiini Paikallisesti lidokaiinivoide, kapsaisiinilaastari Tulehduskipulääkkeet Perinteiset, epäselektiiviset ASA Ibuprofeeni, naprokseeni, diklofenaakki Koksibit, COX-2-selektiiviset Selekoksibi Etorikoksibi Parekoksibi (injektio) (Parasetamoli) Tulehduskipulääkkeet Vaikutusmekanismi: Estävät syklo-oksigenaasientsyymiä(cox) Prostaglandiinien (PG) synteesi estyy COX-1 vs. COX- 2 selektiivisyys 1

2 Vaikutukset Analgeettinen: estävät PG:n kipupäätteitä herkistävää vaikutusta Antipyreettinen: estävät hypotalamuksessa PG:n synteesiä Anti-inflammatorinen: tehokkaampia akuutissa tulehduksessa Verihiutaleiden aggregaation esto: vaikutus PG/TXA-2 suhteeseen Verihiutaleiden aggregaation esto - Normaalisti tasapaino PGI2 ja TGA2 välillä - ASA 100 mg estää pysyvästi verihiutaleiden COX:n toiminnan TXA2 tuotanto estyy mutta endoteeli pystyy tuottamaan PGI2 Tasapainon muuttuminen edulliseen suuntaan Julius & Basbaum 2001 Paakkari, 2003 Mini ASA estää palautumattomasti verihiutaleiden COX-1-entsyymiä ja TXA2 synteesiä Platelets TXA2 Endothelial PGI2 Aggregation Vasoconstriction Inhibition of aggregation Vasodilatation Copyright by Paakkari Haitoista NSAID ja limakalvovauriot/ulkus Yleisyys Vatsavaivat 20-30% Endoskooppisia ulkuksia 20-30% Oireileva haava/sairaalahoito 3-5/1000 käyttövuotta henkilöä kuolee vuodessa (kolmannes kaikista) Mekanismi: NSAID:t estävät suojaavien PG:n synteesiä limakalvon puolustusmekanismit häiriintyvät Ainakin ASA:lla myös suoraa toksisuutta Riski Riski vakavaan ulkukseen 3-4 kertainen COX-2 selektiivisillä suhteellinen vaara 60% pienempi Pieniannoksinen ASA poistaa COX-2 selektiivisten edun epäselektiivisiin verrattuna Mini ASA nostaa riskin kertaiseksi Käypä hoito suositus

3 Riskitekijät ulkukselle Suhteellinen riski ja annos Käypä hoito suositus 2009 Paakkari, 1999 COX-2:n esto ja sydänhaitat Copyright by Paakkari COX-2 esto ja kardiovaskulaarihaitat? - Käänteinen ASA-vaikutus? - Munuaisvaikutukset RR-nousu? COX-2 in endothelial cells PGI2 Kardiovaskulaarihaitat COX-2-selektiiviset: 2 x riski Epäselektiiviset: 1.5 x riski Naprokseenilla vähiten ongelmia COX-1 in platelets TXA2 Inhibition of aggregation Vasodilatation Aggregation Vasoconstriction 3

4 Munuaishaitat Prostaglandiinit säätelevät munuaisten toimintaa COX-esto saattaa aiheuttaa Turvotusta Verenpaineen nousua Vajaatoimintaa riskitekijöitä ovat ikä, aiempi vajaatoiminta, kuivuminen, jotkut lääkkeet (diureetit, ACE-estäjät, ATsalpaajat) sekä jotkut muut sairaudet (sydämen vajaatoiminta, diabetes) Astma ja tulehduskipulääkkeet Tulehduskipulääkkeet aiheuttavat % astmaatikoista keuhkoputkien supistumista Syynä leukotrieenien lisääntyminen Leukotrieenit Tulehduskipulääkkeiden haitat Suolistohaittoihin kuolee per vuosi Suomessa Vatsan ärsytys ja limakalvo vaurio/haavaumat (3-5/1000) riskitekijät: ikä, aiempi ulkus, antikoagulantit Munuaishaitat Akuutisti: nesteretentio, verenpaineen nousu (1-9%) Akuutti vajaatoiminta (<1/1000) Kroonisia: interstitiaalinefriitti, analgeettinefropatia Astma kohtaus (10-20% astmaatikoista) leukotrieenien aiheuttama Kardiovaskulaari haitat (1-4/1000) Cox-2 selektiiviset: 2 x riski Perinteiset: 1.5 x riski Muut vuotohäiriöt, ihottumat (1-2%), maksavauriot, ei raskaana oleville Interaktiot Veren hyytymiseen vaikuttavat lääkeaineet ASA, klopidogreeli Varfariini, uudet antikoagulantit ym. SSRI-lääkkeet Glukokortikoidit per os Verenpainelääkkeiden teho saattaa heiketä Munuaishaitat saattaa lisääntyä ACE-estäjät, AT-salpaajat, diureetit Tulehduskipulääkkeiden käyttö Kiputiloissa Tehokkaita, kun kudosvauriota ja tulehdusta (akuutti) kuten Vammat, leikkaukset, nivelreuma, nivelrikko, flunssa, hammassärky Migreeni, kuukautiskivut, syövästä aiheutuva kipu Kuume Tromboosiprofylaksi (ASA) COX-selektiivisyys Farmakokinetiikassa Haitoissa T1/2 liittyvät Allergiat ym. TEHO? Yhdisteiden erot 4

5 2006 Tulehduskipulääkkeiden tehosta Annosvaste (katto tulee vastaan) NSAID:t parasetamolia tehokkaampia Epäselektiiviset ja COX-2 selektiiviset teholtaan samanlaisia Opioidien ja tulehduskipulääkkeiden kombinaatio lisää tehoa Parasetamoli + NSAID kombinaatio? Miten vältät haittoja Valitse hoidoksi hyvin tuntemasi lääke Käytä pienintä tehoavaa annosta Vältä pitkiä hoitoja Älä yhdistä tulehduskipulääkkeitä (HUOM. eri indikaatiot/kivut) Lievään kipuun parasetamoli Muista riskiryhmät! Parasetamoli Epäselektiivinen tulehduskipulääke NAPROKSEENI Epäselektiivinen Tulehduskipulääke + PPI TAI COX-2 selektiivinen Jos pakko niin NAPROKSEENI + PPI EI TULEHDUSKIPU- LÄÄKETTÄ Vaikutusmekanismi COX-estäjä (1000 mg 50% esto veressä) Metaboliitti voimistaa endokannabinoidijärjestelmää? Kipu- ja kuumelääke, ei vaikuta tulehdukseen Turvallisempi Raskaana oleville Astmaatikoille Vatsahaavapotilaille Munuaisten vajaatoiminnassa (kohtalainen tai vaikea) (Lapset) Myrkytyksessä maksavaurio 5

6 Miten opioidit voidaan jakaa eri ryhmiin ja miten se heijastuu niiden käyttöön? Mitä haittoja ne saattavat aiheuttaa? Opioidien vaikutuspaikat Opioidien jaottelu Heikot opioidit Kodeiini Tramadoli Keskivahvat opioidit Buprenorfiini Vahvat opioidit Morfiini Oksikodoni Fentanyyli Opioidien käyttö Kun NSAID:n teho ei riitä tai ei sovi Opioidien haittavaikutukset Pahoinvointi Sedaatio Hypotensio Hengityslama Ummetus Virtsaretentio Euforia Riippuvuus Toleranssi 6

7 Kodeiini Tramadoli Heikko opioidi Aihiolääke Heikko opioidi Interaktiot CYP 2D6 estäjät heikentävät tehoa (mm. fluoksetiini, selekoksibi) Yhdistelmävalmisteena parasetamolin tai ibuprofeenin kanssa Interaktiot CYP2D6 estäjien kanssa Serotoniinioireyhtymä SSRI-lääkkeiden kanssa Mekanismiin perustuva luokittelu Kudosvauriokipu eli nosiseptiivinen kipu Hermovauriokipu eli neuropaattinen kipu Idiopaattinen kipu (Psykogeeninen kipu) Kipu Neuropaattisen kivun lääkehoidot Masennuslääkkeet Trisykliset: amitriptyliini, nortriptyliini Muut: venlafaksiini, duloksetiini Epilepsialääkkeet Karbamatsepiini, okskarbatsepiini (triminusneuralgia) Gabapentiini, pregabaliini Opioidit Tramadoli, (oksikodoni, fentanyyli, buprenorfiini) Muut Lidokaiinivoide Kapsaisiinilaastari Gabapentiini Plasebo vaikutus Gabapentinoidit (gabapentiini ja pregabaliini) Vaikutusmekanismi Tarkkaa mekanismia ei tunneta Sitoutuu jänniteherkkään kalsiumkanavaan (alfa2 deltaalayksiköön) kipua välittävän glutamaatin vapautuminen selkäytimessä vähenee? Ei suoria vaikutuksia GABAsynapsiin Kalsiumkanava 7