Lasten akuutin kivunhoidon järjestelyt Vaasan keskussairaalassa

Transkriptio

1 Lasten akuutin kivunhoidon järjestelyt Vaasan keskussairaalassa Marko Sallisalmi osastonlääkäri Vaasan keskussairaala

2 Lyhyt kuvaus vuosina toteutetusta lasten akuutin kivunhoidon laatuprojektista Luotiin lasten akuutin kivuhoidon kirjallinen oheistus kaikkiin lapsia hoitaviin yksiköihin Otettiin käyttöön toimenpidesedaatio kivuliaisiin toimenpiteisiin Luotiin suonensisäisen opiaattihoidon seurantaohje Luotiin opiaattiyliannostuksen hoito-ohje Seurattiin HaiPro-ilmoituksia 2 vuoden ajan. Laadunvarmistusprojekti keväällä 2015

3 Tilanne oli selvästi paha mutta kuinka paha se olikaan v. 2012? Päivystyksessä pienten lasten Tmp-sedaationa Tramal-tipat Baby-morfiinia (2mg/ml) koko sairaalassa saatavana ainoastaan lastenosastolla Päiväkirurgiassa postoperatiiviseen kipuun isoja annoksia parasetamolia, NSAID:ia ja tarvittaessa vähän fentanyyliä tai jos oikein paha tilanne niin petidiiniä Yleisesti lasten vaikeampaan kipuun määrättiin Oxanest i.m. Tammikuussa 2013 haastateltiin strukturoiduin kysymyksin päivystyspoliklinikan, lastenpoliklinikan, päivystyspoliklinikan, päiväkirurgian ja leikkausosaston heräämön toiminnasta vastaavat hoitajaesimiehet ja lääkäriesimiehet ongelmista, joita lasten akuutin kivun hoidossa koettiin olevan.

4 Haastattelun tulokset, eli tilanne ennen vuotta 2013 Missään ei kirjallista ohjetta lasten akuutin kivun ja toimenpidekivun hoidosta Hoitokäytännöt olivat epäyhtenäisiä, vaikka kaikki sairaalassa sisällä olevat akuutisti kivuliaat potilaat hoidetaan käytännössä yhdellä lastenosastolla Päivystyksestä saapuvien potilaiden kivunhoito vaihteli eniten Postoperatiivisessa vaiheessa potilaat saivat opioideja i.v. heräämössä, mutta vuodeosastoa varten määräys oli vain i.m. tai ei ollenkaan Hoitohenkilökunta koki, että he eivät voi hoitaa potilaita parhaalla mahdollisella tavalla, koska opioidimääräykset joko puuttuvat tai ovat toteuttamiskelvottomia.

5 Työryhmän tavoitteet Tavoite-1: Luoda kaikille VKS:n lasten akuuttia kipua hoitaville yksiköille yhtenäinen lääkehoitokäytäntö (Tavoiteaikataulu: Helmikuu 2013-Huhtikuu 2013) Tavoite-2: Luoda lasten suonensisäistä opiaattihoitoa varten seurantaohje, joka liitettäisiin akuutin kivun hoito-ohjeistukseen (Tavoiteaikataulu: Helmikuu Huhtikuu 2013) Tavoite-3: Luoda kaikissa olosuhteissa toimiva lasten opiaattiyliannostuksen hoitoohje (Tavoiteaikataulu: Helmikuu 2013-Huhtikuu 2013) Tavoite-4: Ottaa käyttöön VKS:aan soveltuva toimenpidesedaatioteknologia

6 Työryhmän menetelmät Tunnistettiin akuutisti kipeiden lapsien hoidon avainhenkilöt, joista luotiin sähköpostityöryhmä, jonka piirissä sairaalan ongelmat ja uudet toimintasuunnitelmat käsiteltiin Kirjalliset ohjeet: Akuutin kivunhoito, suonen sisäisen opiaattihoidon seuranta, opiaattiyliannostuksen hoito, toimenpidesedaatio Vasteen (erityisesti haittavaikutusten) seuranta

7 Lasten akuutin kivunhoidon avainhenkilöt Vaasan keskussairaalassa Lastenosasto: os.hoitaja Heli Suomela / el Johanna Uunila Vastasyntyneiden osasto: os.hoitaja Anna-Kaisa Pernaa / el Leena Taittonen Lasten poliklinikka: os.hoitaja Jaaha Ahola / el Maria Backström PPKL: os.hoitaja Brandtberg Ann-Katrin / el Erno Lehtonen-Smeds Päiväkirurgia: os.hoitaja Terhi Venäläinen / el Tuula Vuorialho Iso leikkaussali: sairaanhoitaja Pirkko Nevala / ylilääkäri Markku Virkkilä Operatiivinen toimiala: ylilääkäri Peter Nieminen Lastentaudit: ylilääkäri Tarja Holm Ensihoito: ylilääkäri Taneli Väyrynen

8 Akuutisti kivuliaan lapsen lääkehoidon algoritmi. Jos potilaan kehitysvaiheen perusteella VAS-asteikkoon perustuva kivun määrän dokumentointi ei ole mahdollinen, tulee kipua arvioida lapsen käyttäytymisen perusteella.

9 Parasetamoli Ibuprofeeni Ketoprofeeni Naprokseeni p.o. (suun kautta) 20 mg/kg x 3/vrk 10 mg/kg x 3/vrk 1 mg/kg x 3/vrk 5 mg/kg x 2/vrk (laskimoon) (peräsuoleen) kerta-annos jota ei tule ylittää (isot potilaat) 20 mg/kg x 3/vrk 30 mg/kg x 2/vrk 1000 mg Allergia, maksasairaudet - 10 mg/kg x 3/vrk 800 mg Allergia, mahahaava, munuaisten vajaatoiminta 1 mg/kg x 3/vrk 1 mg/kg x 3/vrk 100 mg Allergia, mahahaava, munuaisten vajaatoiminta mg Allergia, mahahaava, munuaisten vajaatoiminta Morfiini (alle 20kg painavat potilaat) 0.2 mg/kg x 4-6/vrk 0.05 mg/kg kliinisen vasteen mukaisesti - 5 mg (i.v.) / 10 mg (p.o.) Allergia, alentunut tajunnan taso, hengitysvajaus Oksikodoni (yli 20kg painavat potilaat) 0.2 mg/kg x 4-6/vrk 0.05 mg/kg kliinisen vasteen mukaisesti - 5 mg (i.v.) / 10 mg (p.o.) Allergia, alentunut tajunnan taso, hengitysvajaus Naloksoni (opiaattien yliannostuksen hoitoon) Ondansetroni (opiaattien aiheuttaman pahoinvoinnin hoitoon) mg/kg vasteen mukaisesti - 2 mg mg/kg x 3/vrk - 4 mg Allergia, Pitkä QToireyhtymä

10 Seurattavat parametrit: 1: KIPU (Kipukäyttäytyminen tai VAS) 2: Tajunnan taso 3-portaisesti - Hereillä - Nukkuu ja herätettävissä - Ei herätettävissä 3: Hengitystaajuus

11

12

13 Toteutetut toimenpiteet ja niiden vaikutuksen mittaaminen Lasten akuutin kivun lääkehoito- ja seurantaohjeen käyttöönotosta tiedotettiin intranetissä huhtikuussa 2013 Huhti-toukokuussa 2013 lastenosaston ja päivystysosaston hoitohenkilökunta, lastenlääkärit, anestesialääkärit, kirurgit ja korva-nenä-kurkkulääkärit koulutettiin uusien hoito- ja seurantaohjeiden käyttöön. Ohjeen käyttöönoton jälkeen seurattiin ohjeen noudattamisesta seuranneita mahdollisia ongelmia tiiviisti suoraan osaston hoitajien kautta ensimmäiset 3kk -> ongelmia ei ollut, hoitohenkilökunta oli tyytyväisiä ohjeisiin. 3kk, 12kk ja 24kk kuluttua ohjeen käyttöönotosta analysoitiin HaiPro-rekisterin tiedot -> yhtään lasten kivunhoitoon liittynyttä HaiPro-ilmoitusta ei seuranta-aikana ilmaantunut.

14 Laadunvarmistusprojekti välisenä aikana lastenosastolla ja päiväkirurgialla hoidossa olleiden potilaiden kipulääkitysmääräykset ja toteutunut kipulääkitys tutkittiin anestesialomakkeista sekä sairaskertomusjärjestelmistä hoitojakson päätyttyä. Seurantajakson aikana potilaat ja heidän omaisensa täyttivät kivunhoidon onnistumista ja potilastyytyväisyyttä mittaavan haastattelulomakkeen.

15 Laadunvarmistusprojekti 2015 Lastenosaston tulokset N=50 eli n. 25% potilaista painottuen kyselyn alkuvaiheeseen Lastenosastolla yksikään lapsi ei ollut saanut lihaksensisäisiä opioidipistoksia Seurantajakson aikana kipuja oli kokenut 82% potilaista, joista 84% oli kivunhoitoon erittäin tyytyväisiä. Kaikki kipuja kokeneet saivat vähintään parasetamolia ja 60% kivulloisista lapsista sai parasetamolin ja NSAID:n yhdistelmä-hoitoa. Morfiinia tai oksikodonia sai 71% kaikista lastenkirurgisista potilaista, mutta ei yksikään pediatrinen potilas.

16 Laadunvarmistusprojekti 2015 Päiväkirurgisen yksikön tulokset Seurantajakson aikana leikattiin 150 alle 16-vuotiasta potilasta, joista 130 täytti suomen- tai ruotsinkielisen haastattelulomakkeen Kaikki potilaat saivat kipujen hoidoksi joko parasetamolia tai NSAIDlääkkeitä, ja 79% oli saanut parasetamolin ja NSAID:n yhdistelmää. Suonensisäistä morfiinia, oksikodonia tai petidiiniä sai 15% kaikista päiväkirurgisista potilaista.

17 Laadunvarmistusprojekti 2015 Päiväkirurgisen yksikön tulokset

18 Laadunvarmistusprojekti 2015 Päiväkirurgisen yksikön tulokset

19 Laadunvarmistusprojekti 2015 Päiväkirurgisen yksikön tulokset 104 (80%) potilaista kykeni itse ilmoittamaan kotiutusvaiheessa kokemansa kivun voimakkuuden VAS-asteikolla Kotiutusvaiheessa VAS < 20/100 oli 75% potilaista ja VAS 30/100 oli 7% potilaista. Kotiutusvaiheessa kipeät potilaat (määritelmä: VAS > 20): N=11, VAS=33±8. Kotiutusvaiheessa kipeille potilaille oli yhteistä, että heistä kukaan ei saanut pitkävaikutteisia opiaatteja.

20 Laadunvarmistusprojekti 2015 Päiväkirurgisen yksikön tulokset

21 Laadunvarmistusprojekti 2015 Päiväkirurgisen yksikön tulokset Ilmatie ja kipu. 1=Endotrakeaalinen intubaatio, 2=kasvomaski, 3=supraglottinen ilmatie

22 Laadunvarmistusprojekti 2015 Päiväkirurgisen yksikön tulokset

23 Toimenpidekivunhoidon kehittelyä I/2013-XII/2014 Lastenpoliklinikalla käytössä nasaalinen fentanyyli 1µg/kg + ketamiini-s 1mg/kg (akuutit reumalapset) I/2013-XII/2014 Päivystyspoliklinikalla käytössä nasaalinen fentanyyli 1µg/kg XII/2014 alkaen käytössä 50%/50% happi-ilokaasu + nasaalinen fentanyyli (+ ondansetroni)

24 50%/50% happi-ilokaasun annostelu lapselle Lähde: AGA Linde Healtcare

25 Toimenpidesedaation laadunseuranta Päivystyspoliklinikalla seuranta ongelmallista: Fentanyylistä ei seurantatietoja 1kk:n seurannassa happi-ilokaasusedaatioon kombinoitiin fentanyyli-ondansetroni joka 5. potilaalla (murtumarepositiot) Ei yhtään oksenteluun liittyvää komplikaatiota Lasten pkl: 1 lasten reumatologi, jonka hoitamia kaikki pistossedaatiot lasten poliklinikalla Fentanyyli-Ketamiini, N=21, VAS (k.a.) 29/100, lääkärin VAS (k.a.) 38/100 Happi-ilokaasu, N=26, VAS (k.a.) 16/100, lääkärin VAS (k.a.) 9/

26

27 Faces Pain Scale Revised, IASP "Nämä kasvot näyttävät, kuinka kipeää jokin asia voi tehdä. Nämä kasvot [osoita lapsesta katsottuna äärimmäisenä vasemmalla olevia kasvoja] näyttävät, että kipua ei tunnu. Kasvoista näkyy, että kipua on aina entistä enemmän [osoita jokaista kasvokuvaa vasemmalta oikealle] tähän asti [osoita lapsesta katsottuna äärimmäisenä oikealla olevia kasvoja]. Nämä kasvot tarkoittavat, että kipu on todella voimakasta. Osoita kasvoja, jotka näyttävät, kuinka voimakasta kipua tunsit [kuinka voimakasta kipua tunnet juuri nyt]." 1/21/

28 1/21/

29 Kipumittarin tilausohje ja hinnat Kipukasvot: 10kpl = á 21,00, 20kpl = á 17,00, 30kpl = á 16,00 (alv 0%) Kipukolmio: 10kpl =á 22,00, 20kpl = á 18,00, 30kpl = á 17,00 (alv 0%) Käsittely + postituskulut Suomessa: 28,00 Tilaukset: Petri.Ilola@mainosps.com

30 Yhteenveto Lasten akuutin kivunhoidon laadun kehittäminen onnistui, koska: Pieni ja yhteistyökykyinen yksikkö Kivunhoito oli järjestämättä, ja pienetkin muutokset olivat merkittäviä Työryhmään otettiin kaikki yhteistyötahot mukaan ja työryhmä pidettiin tiheästi sähköpostilla informoituna, vaikka kasvotusten ei kokoonnuttu kertaakaan Rahaa käytettiin yhteensä 1500,00 euroa graafiseen suunnitteluun ja kipumittareiden painatukseen

31 Kiitos mielenkiinnosta! - MOTTO: kaikki hyvät ideat saa ja pitää kopioida -