Kivun fysiologiasta ja mekanismeista. Simo Järvinen fysiatrian erik.lääkäri kivunhoidon ja kuntoutuksen erit.pätevyys

Transkriptio

1 Kivun fysiologiasta ja mekanismeista Simo Järvinen fysiatrian erik.lääkäri kivunhoidon ja kuntoutuksen erit.pätevyys

2 Kipuvaste Kudosvaurio Ääreishermoston aktivoituminen Kipuviestin välittyminen aivoihin Keskushermoston aktivoituminen selkäydintasolla Kipu Samad TA et al. Nature. 2001;410:471-5.

3 Kipurata Aivot Kipuaistimus Takajuuren hermosolmuke Takajuuri Selkäydin Kipureseptori Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63: Fields HL et al. Harrison s Principles of Internal Medicine. 1998:53-8.

4 Kivun luokittelua 1.Kudosvauriokipu(nosiseptiivinen) reuma, nivelrikko, etäpesäke 2.Hermovauriokipu (neuropaattinen) vyöruusu, aavesärky, iskiaskipu 3.Ei kudosvauriota (idiopaattinen) fibromyalgia 4.Psykogeeninen kipu

5 Ascending Tracts Descending Tracts Cortex Thalamus Midbrain Pons Medulla Spinal Cord

6

7 Noksinen ärsyke stimuloi primääreitä sensorisia hermopäätteitä

8

9 Aktiopotentiaalit yleistyvät

10

11 Aktiopotentiaalit siirtyvät perifeerisiä A-delta (ja-beetta) sekä C-säikeitä pitkin

12 jatkuu A-beetta ja -delta-säikeet paksuja, myeliinitupellisia, nopeasti johtavia C-säikeet ohuempia, myeliinitupettomia, hitaasti johtavia

13 Aktiopotentiaalit saapuvat perifeeristen afferenttien sensoristen säikeiden ja selkäytimen neuronien liitoskohtaan

14

15

16

17 Aktiopotentiaalien saapuminen aiheuttaa jänniteriippuvaisten kalsium-kanavien avautumisen perif. sensoristen afferenttien säikeiden terminaaleissa

18

19 Ca-kanavien avautuminen mahdollistaa kalsiumin virtauksen perifeeristen affer. sensoristen säikeiden terminaaleihin, joka aiheuttaa neurotransmitterimolekyylivesikkeleiden tyhjenemisen synapsirakoon

20

21 Neurotransmitterimolekyylit (esim glutamaatti, substanssi P) diffundoituvat synapsiraon yli ja ko transmitterit sitoutuvat postsynaptisen kalvon ionikanaviin

22

23 Post-synaptisen membraanin aktivoituminen aiheuttaa kaliumin ulosvirtauksen ja kalsiumin sekä natriumin sisäänvirtauksen postsynaptiseen soluun

24

25 Na-virtaus mahdollistaa aktiopotentiaalin siirtymisen prim. afferentista sensorisesta säikeestä ja impulssin kuljettamisen selkäytimen neuronin aksonia pitkin aivoihin; tuleva informaatio käsitellään ja ihminen tuntee kivun

26 Kipukeskukset Selkäytimen ja aivojen kipukokemuksen ja kivun affektiivisen ja psykologisen muotoutumisen säätely tapahtuu seuraavissa keskuksissa - substantia gelatinosa - periaqueductal grey - formatio reticularis - nucleus parabrachialis - hypothalamus - thalamus - cingulate cortex (ACC) - cortex nämä alueet pitkälti yhteneväiset my-opioidireseptoreita sisältäviin; pre-synaptinen glutamaatin vapautuminen estyy ja K-konduktanssin lisääntyminen estää impulssin etenemisen ylempiin keskuksiin

27

28 Krooninen (neuropaattinen) kipu

29 Kudosvaurion syntyminen

30

31 Kudosvaurio aiheuttaa erilaisten inflammatoristen ja kipuvälittäjä- aineiden vapautumisen johtaen perifeeriseen sensitisaatioon

32

33 Kipuvälittäjäaineet; ATP, asetyylikoliini ja serotoniini vapautuvat vahingoittuneista endoteelisoluista ja verihiutaleista; prostaglandiini E2 syntetisoituu vaurioituneiden solujen cox 1&2 entsyymien vaikutuksesta;bradykiniinia vapautuu vaurioituneiden suonten plasmasta

34 Inflammatoriset välittäjäaineet; histamiini vapautuu mast-soluista vasteena prim. sensoristen afferenttien säikeiden vapauttamalle substanssi P:lle ja CGRP:lle (calcitonin gene-related peptide); lisää välittäjäaineita vapautuu verisoluista, mm sytokiinit, komplementtifaktori C3a ja C5a, serotoniini, firbinopeptidit, leukotrieenit

35 Yhdessä bradykiniinin ja prostaglandiinien kanssa nämä tulehdusvälittäjäaineet aiheuttavat perif. vasodilataation, lisääntyneen verisuonten permeabiliteetin, plasman ekstravasaatiota ja leukosyyttien migraatiota vaurioalueelle

36

37 Bradykiniini stimuloi edelleen prostaglandiinien synteesiä/vapautumista ja yhdessä pgl:ien kanssa sensitisoi primääreitä sensorisia afferentteja säikeitä vasteena edelleen myös ATP, asetyylikoliinin ja serotoniinin sekä alkuperäisen mekaanisen/termaalisen vaurion stimulukseen

38 Substanssi P ja CGRP lisäävät histamiinin vapautumista mastsoluista, joka taas edelleen herkistää perifeerisiä afferentteja sensorisia säikeitä

39 Primäärien afferenttien sensoristen säikeiden herkistyminen näiden välittäjäaineiden vaikutuksesta johtaa aktiopotentiaalien suurempaan määrään nosiseptisissa säikeissä verrattuna normaaliin kipuvasteeseen

40

41 Synapsitasolla herkistyneet sensoriset afferentit säikeet alentavat nosiseptisten neuronien aktivaatiokynnystä ja nämä tulevat ylireagoiviksi ja välittävät enemmän aktiopotentiaaleja

42

43 Sentraalinen herkistyminen tapahtuu ja yksilö kokee voimakkaamman ja pitkittyneen kivun

44 Wind-up; hermovaurion seurauksena perifeeriset sensoriset afferentit säikeet tulittavat jatkuvasti, jonka seurauksena pitkittynyt post-synaptinen transmitterivaikutus ja spinaaliset, nosiseptiset neuronit aktivoituvat progressiivisesti;nmdareseptorien vapauttama glutamaatti mahdollistaa lisääntyneen Na+- ja Ca+-virtauksen post-synaptisesti ja jatkuvan aktiopotentiaalien etenemisen

45 Wind-up aiheuttaa pitkäkestoisia muutoksia nosiseptiivisissa neuroneissa, jotka muuttuvat yliherkiksi ja reagoivat pienellekin stimulukselle l. sentraalinen sensitisaatio; voimakkaampi kivun kokeminen, spontaania kipua ja koetun kipualueen laajeneminen

46 Kivun hoidon mahdollisuudet LÄÄKEHOITO fysioterapia anestesiologiset tekniikat kivunhallintapainotteinen terapia stimulaatiomenetelmät kuntoutus

47 Kivun hoidon mahdollisuudet opioidit parasetamoli epilepsialääkkeet masennuslääkkeet opioidit puudutteet kognitiivinen terapia TNS takajuuristimulaatio NSAID opioidit puudutteet fysikaaliset hoidot