Käypä hoito -suositus

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä Julkaistu ensimmäisen kerran Aikakauskirja Duodecimissa 2002;118(11): PÄIVITYS , s Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Lievän migreenikohtauksen hoidoksi sopivat tulehduskipulääkkeet joko yksinään tai metoklopramidiin yhdistettynä. Vaikeissa tai invalidisoivissa kohtauksissa kannattaa käyttää triptaania heti eikä vasta kohtauksen alussa otetun tulehduskipulääkkeen osoittauduttua tehottomaksi. Eri triptaanien välillä ei ole osoitettu olevan kliinisesti merkitseviä tehoeroja käytettäessä suositeltuja annoksia. Lasten migreenikohtausten hoidossa parasetamoli ja ibuprofeeni ovat suositeltavimmat lääkkeet. Myös sumatriptaaninenäsuihketta voi käyttää. Estohoitoon suositellaan ensisijaisesti ei-isa-vaikutteisia beetasalpaajia ja amitriptyliiniä. Tavoite ja kohderyhmät Suosituksessa esitetään migreenin kohtausja estohoidon näyttöön perustuvat vaihtoehdot. Jatkotutkimukset ja diagnostiikka on kuvattu lyhyesti. Suositus on tarkoitettu migreenipotilaiden hoitoon sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Määritelmä ja esiintyvyys jaetaan kahteen päämuotoon: auralliseen, jossa särkyä voi edeltää näköhäiriö, puutuminen, lihasheikkous tai puheen vaikeus, ja aurattomaan, jossa migreenisärky alkaa suoraan ilman esi- eli auraoireita. Tässä suosituksessa migreeni on määritelty International Headache Societyn kriteerien mukaan [1]: Auraton Potilaalla on ollut vähintään viisi päänsärkykohtausta, jotka ovat kestäneet 4 72 tuntia, ja kohtauksiin on liittynyt vähintään kaksi piirrettä ryhmästä A ja vähintään yksi piirre ryhmästä B A: 1) särky on sykkivää, 2) särky on toispuolista, 3) särky on kohtalaista tai kovaa ja estää normaaleja toimintoja ja 4) fyysinen aktiivisuus pahentaa särkyä B: 1) pahoinvointi tai oksentelu, 2) valonarkuus ja 3) ääniherkkyys Aurallinen Potilaalla on ollut vähintään kaksi kohtausta, joissa on esiintynyt kolme seuraavista piirteistä: auraoire auran kesto yli neljä minuuttia tai kaksi peräkkäistä auraa auran kesto ei yli 60 minuuttia auraa seurannut päänsärky alle 60 minuutissa päänsärky on samanlaista kuin aurattomassa migreenissä. Laajan yhdysvaltalaisen väestötutkimuksen DUODECIM 2008;124:2 x

3 mukaan 14,6 % naisista ja 4,8 % miehistä kärsii migreenistä [2]. Väestössä keskimäärin joka kymmenes potee migreeniä. Aikuisten migreenin hoito n hoidon kulmakivet ovat oikea diagnoosi ja siihen liittyvä luottamuksellinen potilas-lääkärisuhde. Ne edellyttävät huolellista anamneesia ja kohtausten kuvausta sekä potilaan elämäntapojen ja elämänlaadun kartoitusta [3]. On tarpeen opettaa potilas erottamaan jännityspäänsärky migreenistä (taulukko 1). Taulukko 1. n ja jännityspäänsäryn erot Ennakko-oireet Rasitus pahentaa Oksentelu Valonarkuus Kova särky Alkoholi aiheuttaa Alkaa öisinkin Kohtauksettainen Jännityspäänsärky Ei ennakko-oireita Liikunta helpottaa Ei oksentelua Ei valonarkuutta Kohtalainen särky Alkoholi voi auttaa Alkaa päiväsaikaan Jatkuva, tasainen kohtauksen hoito kohtauksessa hoidon valintaan vaikuttavat kohtauksen vaikeusaste, pahoinvointi, oksentaminen, kohtauksen alkamisajankohta, muut olosuhteet, muut sairaudet ja hoidon odotettavissa olevat haittavaikutukset. Osa migreenipotilaista tulee toimeen päänsärkynsä kanssa joko täysin ilman lääkkeitä tai vain vähäisen särkylääkityksen avulla. Ympäristöolosuhteillakin on oireilua helpottavaa vaikutusta: viileä, pimeä ja hiljainen ympäristö lievittää migreenikohtausta lepo helpottaa, nukkuminen auttaa kylmä kääre vähentää kipua. Tutkittua tietoa näistä hoitokeinoista on sangen vähän, mutta kylmän helpottavasta vaikutuksesta on joitakin tutkimustuloksia [4, 5] C. Kohtalaisten tai kovien kohtauksien hoito vaatii kuitenkin lääkkeitä tai lääkeyhdistelmiä. kohtauksen lääkehoidosta ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä kansainvälistä ohjetta, ja käytäntö vaihtelee suuresti. Lisäksi hyvin harvojen lääkkeiden tehosta on aukotonta näyttöä [6]. Ärsyttävien tekijöiden välttäminen potilaat tunnistavat usein selvästi tekijöitä, jotka laukaisevat tai pahentavat kohtauksia. Näitä ärsykkeitä välttämällä saattaa osa kohtauksista helpottua tai estyä, mutta luotettavaa näyttöä tästä ei ole. Kirkas valo lienee tavallisin migreenin ärsyke. Muita tavallisia ärsykkeitä ovat alkoholi, hajut, hormonaaliset tekijät, kuumuus, lämpötilan huomattavat vaihtelut, valvominen, veren glukoosipitoisuuden huomattavat vaihtelut, vuorokausirytmin muutokset ja mahdollisesti eräät ruokaaineet. Kipu- ja pahoinvointilääkkeet Suuri osa migreenikohtauksista on hoidettavissa tavallisella kipulääkkeellä tai kipu- ja pahoinvointilääkkeen yhdistelmällä. On suositeltavaa ottaa riittävän iso annos (Taulukko 2) heti ensioireiden ilmaantuessa. Usein on mielekästä valita muu ottotapa kuin suun kautta, koska migreenikohtauksen aikana suun kautta otetun lääkkeen imeytyminen saattaa olla heikentynyt mahalaukun huonon motiliteetin vuoksi, vaikkei oksentelua esiintyisikään [7, 8]. Ennen kipulääkkeen ottoa tai samanaikaisesti sen kanssa (esimerkiksi yhdistelmävalmisteena) voidaan ottaa metoklopramidia, koska se nopeuttaa kipulääkkeen imeytymistä. Selvä näyttö kipulääkkeen tehon parantumisesta kuitenkin puuttuu. Joskus voi olla hyötyä myös rauhoittavan ja rentouttavan lääkkeen yhdistämisestä kohtauslääkkeeseen. Lähes kaikkia myynnissä olevia kipulääkkeitä on käytetty ja käytetään edelleen migreenikohtausten hoitoon, vaikka tutkimusnäyttö niistä on niukkaa tai puutteellista.

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 2. Aikuisen migreenikohtauksen lääkehoito Päänsäryn voimakkuus ja lääke Vaikea tai invalidisoiva päänsärky TRIPTAANIT almotriptaani eletriptaani frovatriptaani naratriptaani risatriptaani sumatriptaani tsolmitriptaani ERGOTAMIINIJOHDOKSET ergotamiini dihydroergotamiini Lievä tai kohtalainen päänsärky Annos (mg) 12,5 p.o p.o. 2,5 p.o. 2,5 5 p.o p.o p.o., 20 i.n., 25 p.r., 6 s.c. 2,5 5 p.o., 5 i.n. ad 2 p.o./p.r., ad 6/vrk 1 i.m. tai 0,5 i.v. (Suomessa vain erityisluvalla) TULEHDUSKIPULÄÄKKEET asetosalisyylihappo p.o. parasetamoli p.o./p.r. diklofenaakki ibuprofeeni ketoprofeeni naprokseeni tolfenaamihappo 200 (Voidaan yhdistää kaikkiin yllämainittuihin) PAHOINVOINTILÄÄKKEET metoklopramidi proklooriperatsiini p.o./p.r p.o. (p.r. vain erikoisluvalla) Asetyylisalisyylihappo ja parasetamoli Asetyylisalisyylihappo (ASA) ja parasetamoli ovat käytetyimmät migreenikohtauslääkkeet [9]. Tutkimustietoa näiden lääkkeiden tehosta on kertynyt lähinnä vertailuissa muihin migreenikohtauslääkkeisiin [10 12]. Molemmista kipulääkkeistä on kehitetty myös yhdistelmävalmisteita, joissa kipulääkkeeseen on yhdistetty kofeiini tai kodeiini tai molemmat. Näitä yhdistelmiä ei suositella migreenikohtausten hoitoon, koska niihin liittyy suurempi tottumisen ja särkylääkepäänsäryn riski [6]. Käytetyimmät valmistemuodot ovat tabletti ja poretabletti. (ASA) on käytännössä osoittautunut parasetamolia tehokkaammaksi, joskin se myös aiheuttaa enemmän maha-suolikanavaan kohdistuvia haittavaikutuksia. ASAa poretablettimuodossa on verrattu sumatriptaaniin ja ibuprofeeniin, ja se on osoittautunut tehokkaaksi [13,14]. Näitä peruslääkkeitä on yhdistetty myös pahoinvointilääkkeisiin. Asetyylisalisyylihappolysinaatin ja metoklopramidin yhdistelmä veteen sekoitettavana jauheena on osoittautunut tehokkaaksi [15 18] A. Muut tulehduskipulääkkeet Muita käytettyjä ja teholtaan kohtalaisen hyvin dokumentoituja migreenikohtauksen hoitoon soveltuvia lääkkeitä ovat ibuprofeeni [14, 19 21] A, diklofenaakki [22 24] B, ketoprofeeni [25 27] B, naprokseeni [28, 29] B ja tolfenaamihappo [30, 31] B. Myös diflunisaalia, mefenaamihappoa, piroksikaamia ja sulindaakkia käytetään migreenikohtausten hoitoon. Naprokseenia on tutkittu migreenikohtauksen hoidossa myös yhdessä sumatriptaanin kanssa käytettynä, ja yhdistelmä on osoittautunut tehokkaammaksi kuin kumpikin lääke yksinään [32 35] A. Kaikkien kipulääkkeiden osalta on muistettava haittavaikutukset. Tulehduskipulääkkeet eivät sovellu päivittäisten tai lähes päivittäisten kohtauksien eivätkä kohtauskierteen hoitoon [6] (ks. käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö). Suomessa käytössä olevien koksibien tehosta migreenissä on olemassa hyvin niukasti tutkimustietoa, eikä koksibeja suositella migreenin hoitoon [36]. Huumaavat kipulääkkeet eli euforisoivat analgeetit Huumaavat kipulääkkeet eivät ole tarpeen migreenikohtausten hoidossa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

5 Opiaattiryhmän analgeettien tehosta migreenikohtauksen hoidossa on vähän tutkimustuloksia [10, 37 39]. Huumaavien kipulääkkeiden teho migreenin hoidossa vastaa tulehduskipulääkkeiden tehoa [40, 41]. Toistuvan migreenikohtauksen hoidossa lääkeriippuvuuden kehittymisen riski on merkittävä [42]. Pahoinvointilääkkeet Pahoinvointilääkkeistä erityisesti metoklopramidia on käytetty migreenikohtausten hoidossa. Sen on arveltu pahoinvointia estävän vaikutuksensa lisäksi parantavan migreenikohtaukseen otettujen muiden lääkkeiden imeytymistä. Metoklopramidia on käytetty myös yhdistelmävalmisteessa yhdessä kipulääkkeen kanssa [17, 43]. Muista pahoinvointilääkkeistä ainakin proklooriperatsiinia [44, 45] on käytetty migreenikohtausten hoitoon. 5-HT 3 -antagonisteista granisetronia on kokeiltu migreenikohtauksen hoitoon. Vaikka sillä ei ollut vaikutusta päänsärkyyn, se lievitti migreenikohtaukseen liittyvää pahoinvointia [46]. Ergotamiinijohdokset Ergotamiinijohdoksien merkitys ja käyttö migreenikohtausten hoidossa on vähentynyt nopeasti. Useimmat tutkimukset ergotamiinin tehosta migreenin hoidossa ovat vanhoja ja puutteellisia [10, 25, 28, 30, 47, 48]. Usein tutkimukset ovat olleet avoimia eikä vertailua lumelääkkeeseen ole tehty. Lumekontrolloidut tutkimuksetkaan eivät vakuuta suun kautta otettavien ergotamiinivalmisteiden tehosta. Ergotamiinia on verrattu myös eletriptaaniin [49] ja ritsatriptaaniin [50], ja se on osoittautunut heikompitehoiseksi ja huonosti siedetyksi. Ergotamiinijohdokset soveltuvat muuten terveelle migreenipotilaalle, joka ei ole raskaana ja jolla ei esiinny viikoittain toistuvia kohtauksia (1 2 viikossa). Harkitusti käytettyinä ne ovat turvallisia [51]. Ergotamiinia käytettäessä on muistettava tottumisriski [52 54]. Tämän lääkkeen käyttö rajautuu yhä pienempään potilasryhmään, ja markkinoilla on maassamme enää yksi ergotamiinijohdos. Monin paikoin muualla maailmassa käytössä oleva dihydroergotamiini [51] ei ole missään vaiheessa ollut Suomessa laajassa käytössä. Ruiskemuotoinen dihydroergotamiini on ilmeisesti tehokas [55, 56] B migreenikohtauksen hoidossa. Sitä on saatavissa erityisluvalla. Triptaanit Kaikki triptaanit ovat serotoniinin 5- HT 1B/ 1D -reseptorin agonisteja ja supistavat migreenikohtauksessa laajentuneita aivoverisuonia [57, 58]. Hoitovaste migreenikohtauksessa (kovan tai kohtalaisen päänsäryn muuttuminen lieväksi tai häviäminen kokonaan kahdessa tunnissa lääkkeen otosta) otettaessa triptaaneja suun kautta annettuna on % (lumelääkkeellä %). uusii %:lla ensimmäisen annoksen jälkeen triptaanin mukaan vaihdellen. Tämä uusiutumisriski korreloi triptaanin puoliintumisaikaan [59]. Suma- ja tsolmitriptaania on verrattu ASAn ja metoklopramidin yhdistelmään akuutin migreenikohtauksen hoidossa, ja triptaanit olivat vain vähän tai ei lainkaan tehokkaampia kuin ASA + metoklopramidi [60, 61]. Kaikki triptaanit on osoitettu useissa satunnaistetuissa, lumekontrolloiduissa tutkimuksissa lumehoitoa paremmiksi [57, 58]. Triptaanien haittavaikutuksina esiintyy väsyneisyyttä, huimausta, puutumisen tunnetta raajoissa ja painon tai puristuksen tunnetta kaulassa ja rintakehän yläosassa, ja tämä tuntemus ei liity sepelsuoniin [57, 58]. Triptaanien käyttö ei altista aivoinfarktille [62, 63]. Triptaaneihin liittyvä sepelsuonten supistusriski on selvästi pienempi kuin ergotamiineihin liittyvä [64]. Sepelvaltimotauti on vastaaihe ergotamiineille ja triptaaneille.

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Sumatriptaani Sumatriptaani, ensimmäinen triptaaniryhmän aine [57, 65 68], on tehokas migreenilääke [16, 68 73] A. Se ei läpäise veriaivoestettä. Teho ei ole parantunut 200 tai 300 mg:n annoksilla, eli 100 mg:n kerta-annosta ei kannata ylittää [66, 70]. Sumatriptaani ei sovellu käytettäväksi MAO:n estäjien kanssa. Tsolmitriptaani Rasvaliukoinen tsolmitriptaani, kuten muutkin sumatriptaanin jälkeen markkinoille tulleet triptaanit, läpäisee veri-aivoesteen. Tsolmitriptaani ei sovi yhteen MAO:n estäjien kanssa. Dihydroergotamiinilla, pitsotifeenilla ja tsolmitriptaanilla ei ole havaittu kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia. Ergotamiini on lyhentänyt vain vähän aikaa tsolmitriptaanin C max -arvon saavuttamiseksi. Propranololi on lisännyt tsolmitriptaanin C max -arvoa, ja tämä saattaa rajoittaa 5 mg:n annoksen päivittäistä käyttöä [57, 58, 74 76]. Naratriptaani Naratriptaani on heikkotehoisempi sumatriptaaniin verrattuna kahden tunnin kuluttua lääkkeenotosta. Sillä ei ole interaktioita MAO:n estäjien kanssa [77 79]. Naratriptaanin haittavaikutukset eivät eroa lumelääkkeen aiheuttamista [79]. Ritsatriptaani Ritsatriptaani kuuluu nopeavaikutteisiin triptaaneihin ele-, suma- ja tsolmitriptaanin ohella. Suuret annokset propranololia nostavat ritsatriptaanin pitoisuuksia, ja propranololin kanssa suositellaan enintään 5 mg:n kertaannosta [80]. Muiden beetasalpaajien, ehkäisytablettien, ergotalkaloidien tai serotoniin takaisinotonestäjien kanssa ei ole havaittu kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia [80, 81]. Ei sovellu käytettäväksi MAO:n estäjien kanssa. Almotriptaani Almotriptaani imeytyy hyvin ruoansulatuskanavasta. Merkittäviä interaktioita ei ole todettu propranololin, verapamiilin ja fluoksetiinin kanssa. Relapseja on todettu vähemmän kuin sumatriptaania käytettäessä [82]. Eletriptaani Eletriptaanin teho akuutin migreenikohtauksen hoidossa 40 mg:n annoksin on vähintään sumatriptaanin (100 mg) veroinen [65, 83 87] A. Eletriptaanilla on selkein annos-vastesuhde, ja jos 40 mg:n kerta-annos ei tehoa, kannattaa kokeilla 80 mg:n annosta. Frovatriptaani Frovatriptaani on tehokas akuutin migreenikohtauksen hoidossa [88 90] A ja sopii usein relapseja saaville potilaille. Relapsien määrä (14 %) on pienin verrattuna muihin triptaaneihin. Sumatriptaaniin verrattuna se on heikkotehoisempi kahden tunnin kuluttua lääkkeen otosta. Frovatriptaanin vaikutus alkaa hitaasti neljän tunnin kuluessa, mutta sen puoliintumisaika plasmassa on kaikkiin muihin triptaaneihin nähden poikkeavan pitkä, T½ = 26 tuntia kuten ergotamiineilla [91]. Lääkkeen valinta aikuisten migreenikohtauksen hoitoon Katso taulukko 2 Tiivistelmä Vaikean tai invalidisoivan migreenikohtauksen ensisijaishoidoksi ehdotetaan triptaaneja [92] B. Lievien migreenikohtauksen hoidoksi ehdotetaan ensimmäisiin kohtauksiin tavallista kipulääkettä (asetyylisalisyylihappoa tai parasetamolia) joko metoklopramidin kanssa tai ilman sitä [93, 94]. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää esimerkiksi diklofenaakkia, ibuprofeenia, ketoprofeenia, naprokseenia tai tolfenaamihappoa [95]. Tärkeintä migreenikohtauksen hoidon onnistumiselle on ottaa heti tarpeeksi suuri Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

7 annos lääkettä (vrt. edellä) ja mahdollisimman varhain kohtauksen alkuoireisiin. Riittävän suuret kerta-annokset ovat tehokkaampia kuin useat pienet [96, 97]. Myös rektaalisen lääkityksen mahdollisuus on syytä muistaa. Kipulääkkeiden osoittauduttua tehottomiksi ovat triptaanit seuraava vaihtoehto. Triptaanit ovat ensisijaisia vaikeissa kohtauksissa. Ne eivät menetä tehoaan pitkäaikaiskäytössä [57, 58]. Tulehduskipulääkkeen yhdistäminen triptaaniin parantaa tehoa verrattuna kumpaankin lääkkeeseen yksinään [98]. Julkaistuissa tablettimuotoisten triptaanien suorissa vertailututkimuksissa ei ole saatu kliinisesti merkitseviä eroja triptaanien välille. Ritsatriptaani (10 mg) ja sumatriptaani (100 mg) ovat olleet teholtaan hyvin samanlaisia, eikä eroja ole saatu tsolmitriptaanin (2,5 mg tai 5 mg), almotriptaanin (12,5) mg ja eletriptaanin (40 mg) välille [99 101]. Näyttöä suussa sulavien tai suussa liukenevien valmistemuotojen vaikutuksen nopeammasta alkamisesta ei ole [102]. Yhdessä suorassa vertailututkimuksessa eletriptaani (40 mg) osoittautui tehokkaammaksi kuin sumatriptaani (100 mg) [103] ja toisessa suorassa vertailututkimuksessa eletriptaani (40 mg) osoittautui tehokkaammaksi kuin naratriptaani (2,5 mg) [104]. Auran aikana otettuna sumatriptaanilla tai eletriptaanilla ei ollut tehoa [ ], mutta ei merkittäviä haittavaikutuksiakaan. Triptaanien jatkuva, lähes päivittäinen (yli 18 päivää kuukaudessa) käyttö aiheuttaa särkylääkepäänsäryn kaltaisen triptanismin. Lääkeriippuvuuden kehittymisen estämiseksi triptaanien päivittäinen käyttö on pyrittävä lopettamaan [ ] B. Tableteista vaikutus alkaa nopeimmin ritsatriptaanilla, eletriptaanilla, tsolmitriptaanilla ja sumatriptaanilla ja hitaimmin frovatriptaanilla, naratriptaanilla ja almotriptaanilla [57, 58]. Nopein vaikutus saadaan kuitenkin ruiskutettaessa sumatriptaania ihon alle [69] tai otettaessa triptaaneja nenäsuihkeena. n hoidossa triptaaneja ei voi asettaa paremmuusjärjestykseen (Taulukko 3). Taulukko 3. Triptaanien ominaisuudet Lääke ja muoto Annos (mg) Hoidollinen hyötyosuus (%)¹ Enimmäisannos (mg/vrk) T max (h) T ½ (h) Metabolia Sumatriptaani tabletti ,5 2 2,5 MAO-A ihon alle 6 50 (1 tunti ruiskeesta) 12 nenäsuihke peräpuikko Tsolmitriptaani tabletti + kylmäkuivattu 2, P450 (CYP1A2), MAO-A nenäsuihke Naratriptaani tabletti 2,5 22, munuainen (P450) Risatriptaani tabletti + kylmäkuivattu ,5 MAO-A Almotriptaani tabletti 12, ,5 3,6 munuainen (P450) Eletriptaani tabletti 40 35,2 80 1,4 4 5 P450 (CYP3A4) Frovatriptaani tabletti 2, P450 (CYP1A2) 1 Therapeutic gain = päänsärkyvaste lumevaste kaksi tuntia lääkkeen otosta.

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Ellei jokin triptaani sovi potilaalle, kannattaa kokeilla toista [112, 113]. Triptaanien ja muiden serotoniinijärjestelmään vaikuttavien lääkkeiden yhteiskäyttö saattaa aiheuttaa serotoniinisyndrooman. Kohtausten varhainen hoito ja herkistymisen esto Tehottomasti hoidettuihin ja pitkittyneisiin migreenikohtauksiin oletetaan liittyvän sentraalisen kipuradaston herkistymisen riski. Seurauksena on kivun kroonistuminen ja ihon kipuherkkyyden lisääntyminen eli pään, niskan ja hartioiden alueen allodynia [114]. Tämän välttämiseksi kohtaukset pitäisi hoitaa heti alkuvaiheessa ja tehokkaasti [109] Jos tällainen kipuhermoratojen herkistyminen tapahtuu, menettävät triptaanit ainakin osan tehostaan [115]. Kroonistunutta, herkistynyttä tilannetta ei saisi koskaan hoitaa opiaateilla, vaan tutkimusnäyttöön perustuen suositellaan ensisijaisesti suonensisäistä tulehduskipulääkitystä ensiapupoliklinikassa [116]. Vaarana on diagnosoida tämä migreenin kroonistumiseen liittyvä kipuratojen herkistyminen jännityspäänsäryksi. n estohoito aikuisilla Hoitomuodon valinta n estohoito voidaan toteuttaa lääkkeettömänä, lääkkeellisenä tai niiden yhdistelmänä. Hoitomuoto pitää valita yhdessä potilaan kanssa huolellisen perusselvittelyn jälkeen huomioiden potilaan yksilölliset oireet, muut sairaudet ja mahdolliset oireita laukaisevat tekijät [117]. Estohoito voidaan aloittaa, jos potilaalla esiintyy muutamia kohtauksia kuukaudessa, mutta se ei ole tarpeen tiheidenkään kohtausten vuoksi, jos potilas on tyytyväinen kohtauslääkitykseen. Lääkkeetön hoito n lääkkeettömästä estohoidosta julkaistut tutkimukset ovat pieniä. Potilasohjaus saattaa vähentää migreenikohtausten esiintymistä [118, 119] C Käytetyt hoidot voidaan jakaa neljään ryhmään [120, 121]: Potilaiden opettaminen erottamaan päänsärkynsä migreeniin viittaavat piirteet esimerkiksi lihasjännityspäänsäryn piirteistä (Taulukko 1) Laukaisevien tekijöiden kartoitus ja välttäminen Psykologiset ja psykobiologiset hoidot Fysikaaliset hoidot. Psykologisista ja psykobiologisista hoidoista parhaat tulokset on saavutettu ihon pintalämpötilaan perustuvalla biopalautehoidolla ja rentoutushoidoilla. Niillä on saavutettu noin % (keskimäärin 45 %:n) vähenemiä päänsärkyjen esiintyvyydessä ja voimakkuudessa ja joiden teho on säilynyt noin 1 5 vuoden ajan kahdella kolmasosalla potilaista [122, 123]. Teho on ollut samanveroinen kuin lääkkeiden, mutta nämä hoidot ovat aikaa vieviä ja vaativat potilaan sitoutumista [124]. Fysikaalisten hoitojen teho on vaihteleva [122]. Akupunktiosta [ ] C ja transkutaanisesta hermostimulaatiosta on kaksoissokkotutkimuksissa todettu olevan jonkin verran apua, mutta tutkimustulokset ovat ristiriitaisia [120, 122]. Lääkehoito n ehkäisevän lääkehoidon mahdolliset aiheet ovat seuraavat [7, 121]: kohtauksia esiintyy vähintään kolme kuukaudessa, ja särkypäiviä on vähintään viisi kuukaudessa. kohtaukset hankaloittavat jokapäiväistä elämää. kohtaukset ovat vaikeita ja potilaan on vaikea tottua niihin. kohtausten akuuttihoito on hankalaa tehon vähäisyyden tai haittavaikutuksien takia. Hoidon tehon seuraamiseksi on suotavaa pitää jonkinlaista päänsärkypäiväkirjaa, mieluiten jo kuukauden verran ennen hoidon aloitusta. Hyvänä hoitovasteena Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

9 voidaan pitää 50 %:n vähenemää kohtausten esiintyvyydessä tai voimakkuudessa [128]. Ennen estolääkityksen aloitusta hoidetaan mahdolliset muut päänsäryt kuten jännitysja särkylääkepäänsärky [121]. Estolääkitys annetaan riittävän pitkäksi ajanjaksoksi, jotta sen teho nähtäisiin, vähintään 2 3 kuukauden ajaksi. Hoidon aloituksen jälkeen potilaita seurataan 2 3 kk:n välein. Hoidon pituus pitää arvioida yksilöllisesti. Onnistuneenkin hoidon aikana arvioidaan hoidon tarve 6 12 kuukauden välein [121]. Vitamiineja, hivenaineita, rohdoskasveja ja homeopaattisia valmisteita on tutkittu avoimin ja satunnaistetuin kontrolloiduin tutkimuksin migreenin estohoidossa. Näitä tutkimuksia on kuvattu tarkemmin sähköisessä taustamateriaalissa. Nykyisin käytössä olevat migreenin estolääkkeet on lueteltu taulukossa 4. Beetasalpaajat Osa beetasalpaajista tehoaa estohoidossa: ISA-vaikutuksen omaavat ovat yleensä tehottomia (taulukko 4) [ ] B. Beetasalpaajien vasta-aiheita ovat astma, krooninen keuhkoahtaumatauti, diabetes, sydämen toiminnan häiriöt ja perifeeriset verenkiertohäiriöt [128, 132]. Hoito kannattaa aloittaa mahdollisimman pienellä annoksella ja sovittaa yksilöllisesti [128]. Jos potilas sietää lääkkeen, sen annos kannattaa suurentaa riittäväksi [131]. Niin sanotun superselektiivisen salpaajan esimerkiksi bisoprololin käyttö aiheuttaa vähemmän haittavaikutuksia [133, 134] B Beetasalpaajan kyky kulkeutua keskushermostoon ei vaikuta sen tehoon migreenissä [128, 132]. Jos jonkin beetasalpaajan käytöstä ei ole toivottua hyötyä, kannattaa kokeilla toista [128]. Kalsiumsalpaajat Havainnot nifedipiinin ja verapamiilin tehosta ovat ristiriitaisia. Nimodipiinilla tehty suuri kaksoissokkotutkimus osoitti sen tehottomaksi migreenin estohoidossa, vaikka päinvastaisia tuloksiakin on saatu [135]. Kalsiuminsalpaajista vain flunaritsiinilla on osoitettu olevan kiistatonta tehoa migreenin profylaksiassa [ , 135]. Sen Taulukko 4. n estohoitolääkkeet ja aikuisten annokset Lääke- tai muu hoito Annos (mg/vrk) Teho 1 BEETASALPAAJAT propranololi metoprololi 47, atenololi bisoprololi RENIINI-ANGIOTENSIINI- JÄRJESTELMÄÄN VAIKUTTA- VAT LÄÄKKEET kandesartaani eprosartaani lisinopriili KALSIUMSALPAAJAT verapamiili nifedipiini / nimodipiini / flunaritsiini SEROTONIINIANTAGONISTIT dihydroergotamiini metysergidi pitsotifeeni TRISYKLISET LÄÄKKEET amitriptyliini nortriptyliini EPILEPSIALÄÄKKEET natriumvalproaatti topiramaatti TULEHDUSKIPULÄÄKKEET naprokseeni tolfenaamihappo mefenaamihappo ketoprofeeni VITAMIINIT JA HIVENAINEET riboflaviini (B 2 -vitamiini) koentsyymi Q MUUT HOIDOT botuliinitoksiini IU +/ 1 ++ = hyvä teho, + = tehoa, +/- = ei tutkimusnäyttöä tehosta 2 Saatavana erityisluvalla

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 erityisongelmina ovat depressiotaipumus ja ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset. Reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttavat lääkkeet Angiotensiinireseptorin salpaajista on migreenin estossa käytetty menestyksekkäästi kandesartaania ja olmesartaania, joista kummastakin on julkaistu yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus [136, 137]. Lääkeaineet ovat teholtaan beetasalpaajien veroisia ja haittavaikutusten suhteen niitä huomattavasti paremmin siedettyjä, mikä mahdollistaa annoksen nopean suurentamisen tehokkaalle hoitotasolle. Angiotensiinikonvertaasin estäjien osalta lisinopriilista on julkaistu yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus [138]. Tämä lääke on hyvin siedetty. Haittavaikutuksena on esiintynyt vain ajoittaista yskää. Serotoniiniantagonistit Serotoniiniantagonistit ovat kaikki vanhemman polven lääkeaineita, ja sen vuoksi näyttö niiden tehosta on vähäisempää verrattuna muihin lääkkeisiin. Metysergidiä (saatavana vain erityisluvalla), joka on serotoniini 2 -reseptoriantagonisti, on pidetty tehokkaimpana migreenin estolääkkeenä, mutta kliinisissä kokeissa se on ollut teholtaan flunaritsiinin ja propranololin veroinen [128, 129, 139]. Sen käyttöä pidetään aiheellisena vaikeissa hoitoresistenteissä migreeneissä [140]. Sen erityisongelmana ovat harvinaiset korjaantumattomat fibroottiset haittavaikutukset, kuten retroperitoneaali-, keuhko- ja sydänfibroosi. Muita haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, dyspepsia, väsymys ja huimaus [128, 139]. Pitsotifeeni on niin ikään erityisluvalla saatavissa oleva lääkeaine. Se on ollut teholtaan lumelääkettä parempi osassa tutkimuksista [128, 139]. Sen haittavaikutuksia ovat väsymys, ruokahalun lisääntyminen ja painon nousu. Dihydroergotamiinin tehoa migreenin estohoidossa on pidetty pitkään hyvänä. Siitä tehdyt tutkimukset ovat kuitenkin hyvin vanhoja, ja lääkkeen ongelmana on varsin huono ja vaihteleva imeytyvyys suun kautta otettaessa [139]. Vain yksi uudempi lumekontrolloitu satunnaistettu kaksoissokkotutkimus löytyi. Siinä lääke ei vähentänyt migreenin esiintyvyyttä vaikka se vähensi kipulääkkeitten kulutusta [141]. Trisykliset lääkkeet Trisyklisten lääkkeiden (amitriptyliini, nortriptyliini) teho migreenin estohoidossa on osoitettu kohtalaiseksi [128, 142]. Tehokas annos vaihtelee välillä mg, ja sitä suurempia annoksia tarvitaan yleensä vain samanaikaisen depression hoidossa [128]. Näiden lääkkeiden teho on parhaimmillaan silloin, kun päänsäryssä on mukana jännityspäänsärkykomponentti [124, 140]. Haittavaikutuksia ovat suun kuivuminen, väsymys ja virtsan kulun vaikeutuminen [128, 142]. Nortriptyliini aiheuttaa jonkin verran vähemmän haittavaikutuksia kuin amitriptyliini [128]. Epilepsialääkkeet Natriumvalproaatin teho migreenin estohoidossa on dokumentoitu. Se on vähintään yhtä hyvä kuin beetasalpaajien teho, mutta ongelmana ovat maksaan kohdistuvat haittavaikutukset, pahoinvointi, väsymys, hiustenlähtö ja painon nousu [128, 129]. Lisäksi natriumvalproaatin on kuvattu aiheuttaneen epäedullisia vaikutuksia rasva-aineenvaihduntaan ja munasarjojen monirakkulatautia [143]. Gabapentiinin, pregabaliinin ja levetirasetaamin osalta ei ole tutkimusnäyttöä migreenin estossa. Topiramaatin teho sekä akuutin [131, 144, 145] A että kroonisen migreenin [146, 147] estohoidossa on hyvin dokumentoitu useissa laajoissa kansainvälisissä satunnaistetuissa lumekontrolloiduissa kaksoissokkotutkimuksissa. Se on ollut vähintään yhtä hyvä kuin propranololin, ja haittavaikutuksia on esiintynyt vähemmän. Haittoina ovat parestesiat (yleensä hallittavissa kaliumlisällä) sekä muistihäiriöt, laihtuminen, persoonallisuusmuutokset, masennusjaksot ja munuaiskivet [148]. Topiramaatin annosta pitää Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

11 suurentaa hyvin varovasti ja pienin portain. Lamotrigiinista on näyttöä vain aurojen mutta ei päänsäryn estossa [149]. Steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet Steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden tärkein osuus migreenin hoidossa on akuuttihoito. Naprokseenin käyttö migreeniprofylaksiassa on kohtalaisen hyvin dokumentoitu, ja tämä lääke on teholtaan ainakin lyhytaikaisessa käytössä propranololin veroinen [128, 150]. Samansuuntaisia tuloksia on kuvattu saadun tolfenaami- ja mefenaamihapolla sekä ketoprofeenilla [150]. Steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden pitkäaikaiskäyttö (katso taulukko 4) saattaa kuitenkin provosoida särkylääkepäänsärkyä, joten käyttö on syytä rajoittaa tiettyjen hankalien lyhyiden jaksojen kuten kuukautisten ajaksi [140]. Botuliini A Botuliini A on osoittautunut tehottomaksi episodisessa migreenissä [151, 152]. Sen tehosta krooniseen migreeniin (yli 15 päivää kuukaudessa) on jonkin verran näyttöä [153, 154]. Eri botuliini A -valmisteet poikkeavat oleellisesti toisistaan tehon ja annosten suhteen. Hoidon antaa siihen perehtynyt lääkäri. Donepetsiili Donepetsiilistä on julkaistu yksi satunnaistettu kaksoissokkotutkimus [155], jossa se osoittautui selvästi lumelääkettä tehokkaammaksi migreenin estohoidossa. Haittavaikutuksena ovat ruoansulatuskanavaoireet. Avoimen foramen ovalen sulku Foramen ovalen sulusta tehdyssä ainoassa satunnaistetussa kontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa ei tullut esiin eroa aktiivi- ja lumehoitoryhmän välillä [156], mutta yksittäisissä tapauksissa aurallinen migreeni on reagoinut hoitoon [157]. Estolääkeyhdistelmät Edellä mainittujen lääkeaineiden tehoa on testattu yksittäiskäytössä tai verrattu toisen lääkeaineen tehoon, useimmiten propranololiin. Useimpia estohoitoon käytettyjä lääkeaineita voidaan yhdistellä kulloisenkin tilanteen mukaan [128], mutta yhdistelmien tehoa monoterapiaan verrattuna ei ole osoitettu tieteellisesti kuin harvoissa tapauksissa [158]. Lääkeyhdistelmiin kannattaa turvautua erityisesti silloin, kun potilaalla on jokin muu komplisoiva sairaus, johon lääkeaineella on suotuisa vaikutus. Tällaisia ovat jännityspäänsärky, verenpainetauti ja epilepsia [140]. Yleensä kannattaa aloittaa pienemmin annoksin ja paremmin siedetyllä lääkkeellä, kuten beetasalpaajalla tai trisyklisellä lääkkeellä [128]. Serotoniiniantagonistit ja flunaritsiini kannattaa jättää migreenin hoitoon perehtyneiden lääkäreiden valikoimaan. Hoidon porrastus Yleensä migreeni- ja päänsärkypotilaat voidaan tutkia ja hoitaa avohoidossa. Toisinaan tarvitaan kuitenkin pään kuvantamista tai erikoislääkärin konsultaatiota. Jäljempänä on esitetty suuntaviivoja päänsärky- tai migreenipotilaan jatkotutkimuksiin ohjaamiseksi. Jos epäillään lukinkalvonalaista verenvuotoa tai keskushermoston infektiota, tulee potilas lähettää päivystystapauksena erikoissairaanhoitoon. Jatkotutkimuksiin lähettämisen aiheet Aikuiset ja vanhemmat lapset Päänsäryn aikana tai kohtausten välillä esiintyy neurologisia oireita. Särky on jatkuvaa ja pahenevaa, vaikka muita löydöksiä ei ole. Päänsärky esiintyy ponnistelun tai yskimisen yhteydessä. 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Epäillään lukinkalvon alaista verenvuotoa tai keskushermostoinfektiota. Päänsärkyyn liittyy tajuttomuuskohtaus. Päänsärkyyn liittyy endokriininen häiriö. Päänsärky on asennosta riippuvainen. Potilaalla tai suvussa esiintyy neurofibromatoosia. Särkyyn liittyy toistuva tai jatkuva oksentelu. Tarvitaan vieroitusta ergotamiinista tai särkylääkkeistä. Päänsärky ei reagoi lääkehoitoon. Päänsärky aiheuttaa työkykyongelman. Alle viisivuotiaat Päänsärkyä esiintyy öisin tai aamuisin ja siihen liittyy oksentelua. Päänsäryn yhteydessä esiintyy tajunnanhäiriöitä. Fyysinen ponnistus tai yskiminen pahentaa päänsärkyä. Päänsärky on paheneva tai hoitoresistentti. Lapsen luonne tai käytös muuttuu. Normaali kehitys tai kasvu hidastuu. Pään kasvu kiihtyy. Lapsella todetaan pysyviä poikkeavia kliinisiä löydöksiä. n hoito raskauden ja imetyksen aikana Raskauden aikana migreenin hoito muodostaa helposti ongelman, koska turvallisten lääkkeiden valikoima on sangen pieni [159, 160]. Auraton migreeni lievittyy lähes joka toisella ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana ja yli 80 %:lla raskauden myöhemmissä vaiheissa [161]. Aurallinen migreeni saattaa raskauden aikana vaikeutua [159]. Ensisijainen hoito raskauden aikana on lääkkeetön. Jos lääkkeitä tarvitaan, parasetamoli on turvallisin vaihtoehto [162]. Toisen raskauskolmanneksen aikana myös ibuprofeeni on sallittu. ASAa ei suositella raskauden aikana käytettäväksi. Triptaanien turvallisuudesta ei ole näyttöä [163]. n profylaktinen hoito raskauden aikana tulisi rajoittaa poikkeustapauksiin. Toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana beetasalpaajat voivat tulla kyseeseen [164]. Sumatriptaani erittyy maitoon, mutta lapsen saama lääkemäärä jää kerta-annoksen jälkeen pieneksi. Sumatriptaanin satunnaisesta käytöstä (1 3 kertaa) ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana ei todennäköisesti ole haittaa [165] C. Ehkäisypillerit, migreeni ja kardiovaskulaaririski Aurallista migreeniä potevilla - sekä naisilla että miehillä - sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen riski on lisääntynyt [ ]. Tupakointi ja ehkäisypillereiden käyttö lisäävät aurallista migreeniä potevien aivohalvausriskiä huomattavasti [161]. ei ole ehdoton vasta-aihe ehkäisypillereille. Lasten migreenin diagnoosi Lasten migreenin diagnoosi perustuu pääosin huolelliseen anamneesiin. Lasten migreenin tunnistamisessa käytetään samoja kriteereitä kuin aikuisillakin, paitsi että alle 15-vuotiaiden migreenikohtaukset saattavat olla lyhyempiä (1 72 tuntia) ja niihin lasketaan mukaan uni [169], johon migreenikohtaus usein päättyy etenkin pienillä lapsilla. Lasten migreenin diagnoosi on poissulkudiagnoosi ja vaatii riittävän pitkän seuranta-ajan [170]. kohtausten välillä yleis- ja neurologisen statuksen täytyy olla normaali. Lasten migreenin diagnostiikkaa selvitellään tarkemmin lasten päänsärkyä koskevassa suosituksessa. Lasten migreenin hoito Lasten migreenin lääkkeettömät hoidot ovat soveltuvin osin samantapaisia kuin aikuisilla. Lasten migreeni on yleinen: sen esiintyvyys alle kouluikäisillä on 1 7 % [170, 171] ja Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

13 murrosikäisillä keskimäärin 10 %, suurimmillaan jopa 25 % [ ]. in liittyvä kipu on voimakasta [174, 175], joten lasten migreenikohtauksen lääkehoito on usein tarpeen. Kohtaushoito (akuuttihoito) Parasetamoli (15 mg/kg) [176] C tai ibuprofeeni (10 mg/kg) [ ] B suun kautta annettuina ovat tehokkaita lasten migreenikohtausten hoidossa. Parasetamolin vaikutus alkaa nopeammin kuin ibuprofeenin, mutta ibuprofeeni lopettaa migreenikohtauksen kaksi kertaa todennäköisemmin kuin parasetamoli [ ]. Parasetamolia voidaan antaa kaikenikäisille lapsille, ibuprofeenia yli yksivuotiaille. Niiden samanaikaista käyttöä ei pidetä suotavana. Liuoksena ja poretabletteina annettu lääke imeytyy jonkin verran nopeammin kuin tavalliset tabletit. Peräpuikoista lääke imeytyy yleensä hitaasti. Metoklopramidia tulee käyttää lasten migreenin hoidossa varoen tai välttää kokonaan, koska ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset ovat heillä tavallisia [179]. Sumatriptaanitablettien teho lasten vaikeahoitoisiin migreenikohtauksiin on selvästi vähäisempi kuin aikuistutkimuksissa havaittu, eikä eroa lumelääkkeeseen ole todettu [ ] B. Sumatriptaaninenäsuihke on tehokas lasten migreenikohtausten hoidossa [180] [ ] B. Ritsatriptaanitablettien tehosta lasten migreenin hoidosta on saatu näyttöä, mutta tutkimuksia ei ole vielä riittävästi [185, 186] C. Muiden triptaanien käytöstä lapsilla on vähän julkaistua tutkimustietoa [178]. Estohoito Mikään lääke ei ole osoittautunut kiistattoman tehokkaaksi lasten migreenin estohoidossa [187], kun otetaan huomioon päivittäisen lääkehoidon haittavaikutukset (ks. käypä hoito -suositus Lasten päänsärky ). Kun lapselle harkitaan migreenin estohoidon aloittamista, on syytä verrata tarkkaan lääkehoidolla mahdollisesti saavutettavaa hyötyä haittavaikutusten todennäköisyyteen. Sekä vanhemmille että lapselle, joka pystyy ymmärtämään asian, tulisi kertoa tarjolla olevien lääkkeiden tehosta ja sen jälkeen tehdä valinta yhdessä. Lasten osalta kannattaisi keskittyä tehokkaaseen migreenikohtausten hoitoon. Kouluikäisille voitaneen kokeilla ehkäisyyn lääkkeettömiä menetelmiä, kuten rentoutusta ja biopalautehoitoa [187] sekä elintapoihin (huono syöminen, valvominen, ylettömät harrastekuormitukset) puuttumista. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Markus Färkkilä, LKT, dosentti, ylilääkäri HYKS:n neurologian klinikka Jäsenet Hannele Havanka, LKT, lääninlääkäri Oulun lääninhallitus Mirja Hämäläinen, LT, erikoislääkäri HYKS:n lasten ja nuorten sairaala Tanja Laukkala, LT, psykiatrian erikoislääkäri (Käypä hoito -toimittaja) Helsingin terveyskeskus, Helsingin yliopisto ja Sotilaslääketieteen keskus Markku Sumanen, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri Tampereen Yliopisto, lääketieteen laitos Erkki Säkö, erikoislääkäri, vastaava lääkäri Suomen Terveystalo, Turun Päänsärkykeskus 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kirjallisuutta Headache Classification Committee of Neurol 2002;47: Christie S ym. the International Headache Society. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1): Stewart WF ym. JAMA 1992;267: Ferrari MD. Lancet 1998;351: Diamond S ym. Postgrad Med 1986;79: Sheftell F ym. Headache 1989;29: Ferrari MD ym. Drug treatment of migraine attacks. Kirjassa: Headache 1997: Tfelt- Hansen P ym. General principles of pharmacological Eur Neurol 2003;49: Young ym. Headache 1997;37 (Suppl 1): Andersson PG. Headache 1975;15: Hokkanen E ym. Headache 1978;18: Tfelt-Hansen P ym. Cephalalgia 1981;1: Colman I ym. Ann Emerg Med 2005;45: Callaham M ym. Headache 1986;26: Ferrari MD ym. Lancet 2001;358: Goadsby treatment. Kirjassa: The PJ ym. N Engl J Med 2002;346: Headaches 1993; Tfelt-Hansen P ym. Antiemetic and Prokinetic Drugs. Kirjassa: The Headaches 1993: MacGregor EA ym. Headache 1990;30: Hakkarainen H ym. Headache 1978;18: Nebe J ym. Cephalalgia 1995;15: Boureau F ym. Cephalalgia 1994;14: Diener HC ym. Eur Neurol 2004; Geraud G ym. Headache 2003;43: The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group. Eur Neurology 1992;32: Geraud G ym. Eur Neurol 2002;47: Hall GC ym. Neurology 2004;62: Velentgas P ym. Headache 2004; 44: Goadsby PJ. J Neurol Neurosurg 52: Diener HC ym. Cephalalgia Psychiatry 1998;64: ;24: Chabriat H ym. Headache Goadsby PJ ym. Neurology 2000;54:156- Quarterly, Current Treatment and Re Fowler PA ym. Eur Neurol search 1997;8: The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York). Database no.: DARE In: The Cochrane Library, Issue 2, Chabriat H ym. Cephalalgia 1994;14: Tfelt-Hansen P ym. Lancet 1995;346: Kellstein DE ym. Cephalalgia 2000;20: Havanka- Kanniainen H. Headache 1989:29: Misra UK ym. J Headache Pain 2007;8: Massiou H ym. Cephalalgia 1991; 11: Dahlöf C ym. Cephalalgia 1991;31: Perrin VL ym. Cephalgia 1989;9(Suppl 9): The sumatriptan auto-injector study group. Eur neurol 1991;31: Harrison DL ym. J Pharm Technol 1998;12: The oral sumatriptan dose-defining study group. Eur Neurol 1991;31: The oral sumatriptan international multipledose study group. Eur Neurol 1991;31: The Finnish Sumatriptan group and the cardiovascular clinical research group. Eur Neurol 1991;31: The multinational 13: The Diclofenac-K/Sumatriptan oral sumatriptan and Cafergot com- Migraine Study Group. Cephalalgia parative study group. Eur Neurol 1999;19: Kangasniemi P ym. J Intern Med 1992;231: Karabetsos A ym. Headache 1997;37: Dib M ym. Neurology 2002;58: Pradalier A ym. Cephalalgia 1985;5: Nestvold K. Cephalalgia 1986;6 (Suppl 4): Hakkarainen H ym. Lancet 1979;2: Myllylä VV ym. Headache 1998;38: Smith TR ym. Headache 2005;45: Brandes JL ym. JAMA 2007;297: Smith T ym. Headache 2007;47: Winner P ym. Mayo Clin Proc 2007;82: Loo CY 1991;31: Dixon R ym. Cephalgia 1997;17 (Suppl 18): Rolan P. Cephalgia 1997;17(Suppl 18): Schoenen J ym. Cephalgia 1997;17(Suppl 18): Connor HE ym. Cephalgia 1997; 17: Kempsford R. Cephalgia 1997;17: Göbel H ym. Cephalgia 1997;17: Gijsman H ym. Cephalalgia 1997;17: Visser WH. Pharmacologic profile and Clinical efficacy of rizatriptan. 8th Congress of the International Headache Society. Satellite Symposium, June 11th, 1997 Amsterdam, Netherlads ym. Singapore Med J 2007; 48: Dahlöf CG ym. Cephalalgia Tfelt-Hansen P ym. Miscellaneous drugs. 2006;26: Färkkilä M ym. Expert Kirjassa: The Headaches 1993: Callagher Opin Pharmacother 2005;6: RM. Headache 1986;26: Nicolodi M. Cephalalgia 1996;16: Engindeniz Z ym. J Headache Pain 2005;6: Wasay M ym. J Headache Pain 2006;7: Colman I ym. Neurology 2004;62: Tfelt-Hansen P ym. Lancet 1995;346: Tokola RA. Cephalalgia 1988;8: Coppola Eletriptan Steering Committee in Japan. Cephalalgia 2002 ;22: Färkkilä M. Cephalalgia 1996;16: Sheftell F ym. Headache 2003;43: Stark R ym. Cephalalgia 2002;22: Buchan P. Headache 1998;38: Ryan R ym. Headache 2002;42(Suppl 2): Silberstein SD ym. Neurology 2004;63:261- M ym. Annals Emerg Med 1995;26: Färkkilä M ym. Pharmacother Rowat BM ym. Cephalalgia 1991;11: Ala-Hurula V ym. Headache 1981;21: Dahlöf C. Cephalalgia 1993;13: Diener HC ym. Eur 2007;8: Lipton RB ym. JAMA 2000;284: Goadsby PJ. CNS Drugs 1998;10: Lipton RB ym. Arch Intern Med 2000;160: Goldstein J ym. Headache 2006;46: MacGregor EA ym. Curr Med Res Opin 2004;11: Peikert A ym. Eur J Neurol 1999;6: Landy S ym. MedGenMed 2007;9: Goldstein J ym. Headache 1998;38: Tfelt-Hansen P ym. Headache 1998;38: Tfelt-Hansen P ym. Neurology 2000; 55(9Suppl 2): Dahlof C ym. Headache Care 2004;1: Diener HC ym. Eur Neurol 2004;11: Garcia-Ramos G ym. Cephalalgia 2003; 23: Bates D ym. Neurology 1994;44: Olesen J ym. Eur J Neurol 2004;11: Limmroth V ym. Lancet 1999;353: Katsarava Z ym. Neurology 2001;57: Láinez M. Cephalalgia 2004;24(Suppl 2): Diener HC ym. Curr Med Res Opin 2001;17(Suppl 1): Limroth V ym. Neurology 2002; 59: Färkkilä M ym. Cephalalgia 2003;23: Dahlof CG. Cephalalgia 2006;26: Burstein R ym. Ann Neurol 2004;55: Burstein R ym. Rev Neurol (Paris) 2005;161: Jakubowski M ym. Headache 2005;45: Kangasniemi P ym. General approach to treatment. Kirjassa: The Headaches 1993: Pryse-Phillips WEM ym. Can Med Assoc J 1998: Campinha-Bacote DL ym. Dis Manag 2005;8: Edmeads J. Unconventional Techniques. Kirjassa: The Headaches 1993: Tfelt-Hansen P ym. General principles of pharmacological treatment. Kirjassa: The Headaches 1993: Pryse-Phillips WE ym. CMAJ 1998;159: McGrath PJ ym. Psychological treatments. Kirjassa: The Headaches 1993: Lance JW. Mechanisms and management of headache. Butterworth Heineman, Melchart D ym. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD Linde K ym. JAMA 2005;293: Endres HG ym. Dtsch Arztebl 2007;104: Pryse-Phillips WE ym. CMAJ 1997;156: Ramadan NM ym. Cephalalgia 1997;17: Linde K ym. Cochrane Databese syst Rev 2004;(2):CD Diener HC ym. J Neurol 2004;251: Tfelt-Hansen P ym. Beta-adrenoceptor blocking drugs. Kirjassa: The Headaches 1993: Van de Ven LLM ym. Cephalalgia 1997;17: Wörz R ym. Fortschr Med 1992;110: Toda N ym. Calcium antagonists. Kirjassa: The Headaches 1993: Tronvik E ym. JAMA 2003;289: Charles JA ym. Headache 2006;46: Schrader H ym. BMJ 2001;322: Tfelt-Hansen P ym. Antiserotonin drugs. Kirjassa: The Headaches 1993: Salonen R. Päänsäryn lääkehoito. Kirjassa: Pään- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

15 särky ja sen hoito 992: Pradaller A ym. CNS Drugs 2004;18: Mylecharane EJ ym. Miscellaneous drugs. Kirjassa: The Headaches 1993: Isojärvi JI ym. Ann Neurol : Silberstein SD ym. Arch Neurol 2004;61: Brandes JL ym. JAMA 2004;291: Silberstein SD ym. Headache 2007;47: Diener HC ym. Cephalalgia 2007;27: Lainez MJ ym. Eur J Neurol 2007; 14: Lampl C ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76: Johnson ES ym. Nonsteroidal antiinflammatory drugs. Kirjassa: The Headaches 1993: Aurora SK ym. Headache 2007;47: Relja M ym. Cephalalgia 2007;27: Mathew NT ym. Headache 2005;45: Silberstein SD ym. Mayo Clin Proc 2005;80: Nicolodi M ym. Headache 2002;42: Diener HC ym. Curr Pain Headache Rep 2007;11: Schwerzmann M ym. 2007;69: Pascual J ym. Acta Neurol Scand 2007; 115: Maggioni F ym. Cephalalgia 1997;17; Aube M. Neurology 1999;53( Suppl 1): Sances G ym. Cephalalgia 2003;23: Silberstein SD. J Headache Pain 2005;6: Gendolla A ym. Schmerz 2004; 18: Fox AW ym. CNS Drugs 2005;19: Hilaire ML ym. Ann Pharmacother 2004;38: Scher AI ym. Neurology 2005;64: Kurth T ym. JAMA 2006;296: Kurth T ym. Arch Intern Med 2007;167: Hockaday JM. Arch Dis Child 1990;65: Mortimer MJ ym. Dev Med Child Neurol 1992;34: Abu-Arefeh I ym. BMJ 1994;309: Sillanpää M. Headache 1983;23: Sillanpää M ym. Headache 1996;36: Mortimer MJ ym. Cephalalgia 1992;12: Hämäläinen ML ym. Eur J Neurol 1996;3: Hämäläinen ML ym. Neurology 1997;48: Lewis DW ym. Headache 2002;42: Evers S ym. Neurology 2006;67: Leary PM. Drug Saf 1991;6: Hämäläinen ML ym. Neurology 1997;48: Ueberall MA ym. Neurology 1999;52: Winner P ym. Pediatrics 2000;106: Ahonen K ym. Neurology 2004;62: Winner P ym. Headache 2006;46: Winner P ym. Headache 2002;42: Ahonen K ym. Neurology 2006;67: Hermann C ym. Pain 1995;60: