Geriatrinen potilas päivystyksessä. Jani Mononen akuuttilääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri HYKS Peijaksen sairaala

Transkriptio

1 Geriatrinen potilas päivystyksessä Jani Mononen akuuttilääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri HYKS Peijaksen sairaala

2 Kuka on geriatrinen päivystyspotilas?

3 Kuka on geriatrinen päivystyspotilas?! nainen, jolla on menneisyys

4 Ikäihmisten määrä Suomessa Lähde: Tilastokeskus

5 Ikäryhmien koon muutos Lähde: STM

6 Incidence of cardiovascular disease by age and sex (Framingham Heart Study, ) Go A S et al. Circulation 2013;127:e6-e245

7

8 Muuttuva kuolema 1900! keski-ikä 46 v.! infektiot, onnettomuudet, synnytys! ei juurikaan pitkäkestoista toimintakyvyn laskua 2000! keski-ikä 78 v.! syöpä, elinvaurio, stroke / dementia! toimintakyvyn lasku vuosia ennen kuolemaa

9 Fysiologiaa! lihaskato, rasvan ja veden osuuden muutos! munuaisfunktio! automisen hermoston rappeutuminen: viskeraalinen kipu, verenpaineen säätely

10 Fysiologiaa! lihaskato, rasvan ja veden osuuden muutos! munuaisfunktio LÄÄKEHAITAT! automisen hermoston rappeutuminen: viskeraalinen kipu, verenpaineen säätely

11 Fysiologiaa! CO laskee 1% / vuosi 35-vuotiaasta alkaen! suurempi akuutin vajaatoiminnan vaara mihin tahansa kuormitustekijään liittyen! jäykkä sydän ja verisuonet! alentunut vaste endo- ja eksogeenisille katekoliamiineille (HR)! alentunut janon tunne ja munuaisten vasopressiinivaste! hypovolemia on yleistä (SV)! preload!

12 Lähde: Active Ageing: A Policy Framework, WHO, 2002

13 Lähde: Active Ageing: A Policy Framework, WHO, 2002 Frailty

14 Frailty - Hauraus! alentunut kävelynopeus! subjektiivinen uupumus! liikunnan vähäisyys! tahaton painon lasku! heikkous

15 Robert Marchand 100 v.

16 Mitä tapahtuu päivystyksessä?! ikääntyneiden osuus kävijöistä kasvaa kaikkialla (USA, Kanada, Australia, Eurooppa)! vuotiaiden tarve vastaa keski-ikäisten päivystyksen käyttöä; nopein kasvu yli 85-vuotiaiden käynneissä! useissa aineistoissa iäkkäiden LOS selvästi pidempi luin nuoremmilla

17 Kaksi paradigmaa Päivystys Yksi tulosyy Akuutti Diagnosoi ja hoida Nopea hoitopäätös Geriatria Monia lääketieteellisiä, toimintakykyyn ja sosiaaliseen ympäristöön liittyviä ongelmia Acute on chronic, subakuutti Hallitse oireita, maksimoi toimintakyky, paranna elämänlaatua Hoidon jatkuvuus

18 Miten iäkkäiden hoito päivystyksessä onnistuu?! suurempi viive diagnoosiin:! AMI, sepsis, appendisiitti, iskeeminen suoli! tunnistetaan huonosti oireiden syyksi:! delirium, depressio, lääkkeiden ja alkoholin käyttö, kaltoinkohtelu, polyfarmasia! alihoitoa:! PCI, TPA, kipu! ylihoitoa:! virtsakatetrit, lääkehaitat, sedaatio, sitominen Schnitker et al. Australasian Emergency Nursing Journal (2011)14, ACEP survey 2008

19 Päivystyskäynti voi olla sentinel event toimintakyvyn romahtamisessa

20 Hauraus haastaa hoidon! epäspesifit ilmiasut:! kaatumiset, delirium, liikuntakyvyn heikkeneminen, toimintakyvyn lasku, ruokahaluttomuus, sairauden tunne, inkontinenssi! kognition heikkenemä! aistivajeet! monisairaus! monilääkitys / epäselvä lääkitys! poikkeavat status-, laboratorio- ja kuvantamislöydökset

21

22 Borna et al. Eur J Emerg Med. 2013! yli 75-vuotiaista päivystyspotilaista 63%:lla oli positiivinen HsTnT, mutta vain 39%:lla näistä todettiin sairaalaseurannassa ACS

23 Borna et al. Eur J Emerg Med. 2013

24 Millä on ennustearvoa?! akuutin sairauden luonne! krooniset sairaudet! arjesta suoriutuminen (ADL)! fyysinen toimintakyky! kognition taso Campbel et al. Age Ageing 2004;33: & 2005;334:

25 Pilotto A et al. Circ Heart Fail 2010;3:14-20

26 Afilalo J et al. JACC 2010;56:

27 Sanchis J et al. Am Heart J 2014; 168: e2

28 Tiivis toimintakykyarvio Fyysinen! kävely, siirtyminen, tasapaino! syöminen! pukeminen / riisuminen Kognitio! lähimuisti! asiointi! sekavuuden merkit, attentio! hygienia (inkontinenssi)

29 Hauraus huono resevikapasiteetti catastrofic disability

30 Kaksi vaarallista asiaa! immobilisaatio! delirium

31 Immobilisaatio on hauraan potilaan pahin vihollinen! lihasvoima alenee 5% / päivä! plasmavolyymi vähenee! ortostatismi vaikeutuu! tromboemboliat ja infektiot lisääntyvät! kaatumisriski kasvaa! deliriumvaara kasvaa! Hospitalization-Associated Disability Syndrome! JAMA 2011;306:

32 Delirium akuutti aivojen vajaatoiminta! yleinen! akuuttihoito 20-40%! teho / valvonta > 50%! päivystys: yli 65 v. 1/6, yli 85 v. 1/3! huonoennusteinen! pidentynyt sairaalahoito, huono toimintakyvyn palautuminen! vuoden kuolleisuus ad 40%! vaikeahoitoinen mutta preventiomahdollisuuksia on Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:

33 Delirium akuutti aivojen vajaatoiminta Sepsis! USA / vuosi! EGDT vähensi mortaliteettia 25% Delirium! USA 9 milj. / vuosi! multimodaalinen interventio vähensi ilmaantumista 50% Delinger et al. Intensive Care Med 2008;34(1): Inouye et al. NEJM 1999;340(9):669-76

34 Delirium Briggs R. Q J Med 2013;106:

35 Delirium stopdelirium.com

36 Päivystyksen osaamista! vuorovaikutus! moniammatillinen tiimityö! palvelujärjestelmän tuntemus! kliiniset taidot! riskinarviointi ja hallitun riskin sietäminen (kotiutus, mobilisaatio)

37 Geriatricizing the ED?! potilaskeskeisyys! segmentaatio, frailty pathways! immobilisaation välttäminen! fyysinen ympäristö! henkilökunnan koulutus! tiimien muodostaminen! flow management! helppo pääsy potilaan terveystietoihin

38 Annals of Emergency Medicine, 57(6)

39 Näyttöön perustuva Kohdennettu geriatrinen arvio Seuranta / verkosto Hoitajan koordinoima Kotiutuksen suunnittelu Laadun seuranta / mittarit Korkean riskin tilanteiden seulonta Annals of Emergency Medicine, 57(6)

40 Milloin hoitoa pitää rajata?

41 Kun pohdit hoidon intensiteettiä:! varmista, että sinulla on:! riittävä tieto toimintakyvystä, pitkäaikaissairauksista ja niiden ennusteesta! käsitys johtavasta oireesta / työoletus akuutin vaivan syystä! kysy itseltäsi:! onko yhtälössä muuttuja, jota voi hoidolla korjata?! onko toimintakykyä, jota pelastaa?! millaisille haitoille altistan potilaan?! miten potilas hyötyy hoidosta?

42 Frank D. Ferris 2000

43 Vaaran merkkejä! kognition heikkenemä! heikko ravitsemustila! haurastuminen! pitkäaikainen laitoshoito

44 Kokoavia mietteitä! iäkkäät muodostavat jatkossa yhden tärkeimmistä ryhmistä terveydenhuollossa! päivystys on tärkeä palveluiden solmukohta, joka ei vielä toimi ikääntyneiden kannalta parhaalla mahdollisella tavalla! iäkkäille suunnattuja toimintamalleja kehittämällä ja henkilökunnan osaamista lisäämällä voidaan saada päivystys toimimaan paremmin sekä geriatristen potilaiden että päivystyksen kannalta! geriatrien on välttämätöntä osallistua päivystystoiminnan kehittämiseen! akuuttilääketieteen koulutukseen täytyy sisältyä akuuttigeriatrian opetusta

45 Erityisen tärkeää! keep vertical patients vertical! panosta deliriumin preventioon

46