Perätarjonnassa olevan sikiön synnytystavasta

Transkriptio

1 Katsaus Mitä kerron synnyttäjälle, jonka sikiö on perätilassa? Kirsi Kuismanen, Jukka Uotila, ja Pertti Kirkinen Monissa maissa suositellaan laajan monikeskustutkimuksen perusteella perätarjontaisen sikiön synnytystavaksi yksinomaan suunniteltua keisarileikkausta. Suomessakin keisarileikkausta voidaan pitää perätarjontasynnytyksen hyvänä hoitomuotona. Kuitenkin myös alatiesynnytys on mahdollista toteuttaa nykyobstetriikan keinoin turvallisesti. Tämä edellyttää potilaiden huolellista valintaa ja valmistelua, hyvää yhteisymmärrystä synnyttäjän kanssa, sikiön voinnin tarkkaa seurantaa ja valmiutta tarpeen tullen hoitaa synnytys viivyttelemättä keisarileikkauksella. Kuten muissakin synnytyksissä myös perätarjontaisen sikiön tapauksessa synnyttäjän tulee saada riittävästi tietoa synnytystänsä koskevien yksilöllisten ratkaisujen pohjaksi. Perätarjonnassa olevan sikiön synnytystavasta on riittänyt keskustelua ja erilaisia näkemyksiä jo vuosikymmenien ajan. Keisarileikkausten yleistyminen näkyy myös perätilaraskauksien ryhmässä. Suunniteltu keisarileikkaus on ollut useassa klinikassa perätarjontaisen synnytyksen»käypä hoito» jo kauan ennen satunnaistettujen isojen tutkimusten ilmestymistä. Viimeaikaiset tutkimukset ovat edelleen ohjanneet hoitokäytäntöjä suunniteltujen keisarileikkausten suuntaan. Tietyissä tilanteissa tarvitaan vielä nykyäänkin taitoa auttaa ulos perätarjontainen sikiö. Äiti voi perätarjonnasta huolimatta haluta alatiesynnytystä, B-kaksonen syntyy usein perätarjonnassa, eikä kaikkia perätarjontoja todeta ennen synnytyksen käynnistymistä. Perätilasynnytyksen hoito vaatii taitoa, jota ei ole mahdollista hankkia ja ylläpitää, ellei perätilasynnytyksiä hoideta alateitse. Yleisesti hyväksytyn periaatteen mukaisesti perätarjonnan alatiesynnytys on mahdollinen vain, jos äiti tai pikemminkin perhe on siihen halukas. Lopullisen synnytystavan ratkaisee siis äiti eli yleensä maallikko. Mitä äideille tulisi sitten kertoa perätarjonnan synnytystavasta, jotta heillä olisi edellytyksiä osallistua omaa synnytystänsä koskeviin päätöksiin? Tässä katsauksessa käydään läpi yleisimpiä kysymyksiä, joita perätarjonnan synnytyksen hoidosta potilaissa herää. On oleellista, että kaikki hoitavat tahot niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin antavat yhteneväistä ja mahdollisimman objektiivista tietoa synnyttäjälle tämän ratkaisun tueksi. Kuinka yleinen sikiön perätarjonta on? Perätarjonta todetaan 3 4 %:ssa täysiaikaisista yksisikiöisistä raskauksista. Ennen 28. raskausviikkoa perätarjontoja esiintyy noin 20 %:ssa raskauksista, ja ennenaikaisissa synnytyksissä noin % sikiöistä on perätarjonnassa synnytyksen käynnistyessä. Kaksosraskauksista jopa 60 %:ssa toinen sikiöistä on perätarjonnassa synnytyksen käynnistyessä (Tunde-Byass ja Hannah 2003). Perätilaongelma koskettaa siis Suomessakin lukuisia perheitä vuosittain. Vuonna 2001 perätiladiagnoosi oli merkitty syntymärekisteriin lapselle. Kyseisistä synny- Duodecim 2004;120:

2 tyksistä vain 395 hoidettiin alateitse ja loput keisarileikkauksella. Vielä vuonna 1999 perätilaisia sikiöitä syntyi alateitse 706 ja keisarileikkauksella (Stakesin syntymärekisteri). Miksi sikiö on perätarjonnassa? Suurimmassa osassa perätarjontoja ei ole löydettävissä varsinaista syytä. Tekijät, jotka estävät sikiön tarjoutuvaa osaa laskeutumasta synnytyskanavaan (etinen istukka, kohtuanomaliat, sikiön epämuodostumat) tai jotka lisäävät sikiön liikkumismahdollisuuksia (polyhydramnion, ennenaikaisuus) voivat altistaa sikiön perätarjonnalle, samoin tekijät, jotka vähentävät sikiön liikkumista (oligohydramnion, monisikiöisyys). Istukan sijainti kohdunsarvessa voi myös altistaa perätarjonnalle (Hofmeyr ja Kuller 2003). Voidaanko sikiön tarjontaa muuttaa? Suurin osa perätarjonnoista kääntyy takaraivotarjontaan itsestään ennen 34. raskausviikkoa. Jos sikiö on perätarjonnassa vielä 36. viikolla, voidaan tarjonnan muuttamiseksi suorittaa ulkokäännös. Ulkokäännös johtaa joskus harvoin hätätoimenpiteeseen, minkä vuoksi sitä ei suositella ennenaikaisessa tilanteessa. Cochrane-katsauksen (Hofmeyr 2003) mukaan ennenaikaisten sikiöiden (raskausviikot 28 36, kolme satunnaistettua tutkimusta) ulkokäännös ei ole vähentänyt perätilojen esiintyvyyttä eikä parantanut raskausennustetta. Ulkokäännös onnistuu 40 %:lla ensisynnyttäjistä ja noin 60 %:lla uudelleensynnyttäjistä (Chamberlain ja Steer 1999). Käännöksen onnistumisen kannalta epäedullisia ennusmerkkejä ovat tarjoutuvan osan kiinnittyminen, vaikeus tuntea palpaatiossa sikiön päätä ja kohdun pinkeys (Lau ym. 1997), edullisia merkkejä taas uudelleensynnyttäjyys, sikiön nuokkuryhti ja takaseinämäistukka (Guyer ja Heard 2001). Ulkokäännöksen edellytykset arvioidaan aina yksilöllisesti ennen toimenpiteeseen ryhtymistä. Toimenpide voidaan ja pitää keskeyttää, jos äiti tuntee kipua, sikiön voinnissa havaitaan muutoksia tai ulkokäännös ei näytä onnistuvan. Ulkokäännöksen haittavaikutukset ovat harvinaisia. Sikiökuoleman riski on pieni, 1/ Haittatapaukset ovat johtuneet istukan irtaumasta, harvemmin napanuorakomplikaatiosta. Hätäleikkausten tarve on noin 0,5 % (Väyrynen ym. 1993). Pieniä verenvuotoja äitiin esiintyy 1 7 %:ssa käännösyrityksistä. Tämän vuoksi Rh-negatiivisille äideille annetaan anti-d-immunoprofylaksia. Ulkokäännöksen on todettu vähentävän merkitsevästi tarjontahäiriöisiä synnytyksiä (suhteellinen riski 0,42) ja keisarileikkauksia (RR 0,52); perinataalikuolleisuuteen sillä ei ole ollut vaikutusta (Hofmeyr 2003). On viitteitä siitä, että onnistuneenkin ulkokäännöksen jälkeen tarve keisarileikkaukseen tai muuhun avustettuun synnytykseen (imukuppi-, pihtisynnytys) on suurempi kuin spontaanisti raivotarjontaisissa synnytyksissä (Chan ym. 2002). Millainen on perätilasynnytys alateitse? Perätilasynnytys ei kestoltaan ja kulultaan poikkea normaalisynnytyksestä. Avautumisvaihe sujuu pitkälti samoin periaattein kuin normaalissa synnytyksessä. Napanuoraprolapsin riski on kymmenkertainen normaalitarjontaan nähden, minkä vuoksi kalvojen puhkaisua synnytyksen edistämiseksi ei yleensä suositella. Sikiön vointia seurataan koko synnytyksen ajan jatkuvan kardiotokografiarekisteröinnin (KTG) avulla. Kivunlievitys normaalien periaatteiden mukaisesti on mahdollinen ja suotava. Ponnistusvaiheessa äidin jalat asetetaan jalkatelineisiin ns. poikkipöytään, jotta sikiön hartioiden ja pään ulosautolle on mahdollisimman hyvin tilaa. Episiotomia on myös suositeltava (Chamberlein ja Steer 1999). Kauppilan (1975) historiallisessa valikoimattomassa aineistossa vuosilta hartioiden tai pään ulosautto oli vaikea 18 %:ssa perätilasynnytyksistä ja asfyksiariski oli viisinkertainen normaalisynnytykseen nähden. Näitä riskejä voidaan pienentää potilaiden huolellisella valinnalla ja nykyaikaisilla tutkimus- ja seurantamenetelmillä. Vastasyntyneen lonkkaluksaatio ei johdu eikä sen esiintyminen riipu synnytystavasta (Hsieh ym. 2000). 154 K. Kuismanen, ym.

3 Mitä tutkimukset kertovat eri synnytystavoista? Synnytystapojen vertailua on vaikeuttanut hyvien tutkimusten puute. Julkaistut tutkimukset ovat yleensä perustuneet retrospektiivisiin analyyseihin ja usein melko pieniin aineistoihin. Hannah ym. (2000) toteuttivat laajan monikeskustutkimuksen (Term Breech Trial), jossa perätilasynnyttäjät satunnaistettiin elektiiviseen keisarileikkaukseen tai alatiesynnytykseen. Vastasyntyneiden tulokset olivat sektioryhmässä paremmat ilman merkitsevää eroa äitien sairastavuudessa. Tutkimusta on kritisoitu mm. siitä, että mukana oli hyvin eritasoisia keskuksia erilaisen perinataalikuolleisuuden maista ja että synnytyksenaikaisessa valvonnassa oli puutteita. Sikiön paino oli arvioitu kaikututkimuksessa 60 %:ssa synnytyksistä ja lantion tilavuus pelvimetrialla vain alle 10 %:ssa. Lisäksi osa huonokuntoisista vastasyntyneistä oli muusta syystä sairaita eikä perätilaisen sikiön ulosauttotapa ollut obstetrikkojen yleisesti hyväksymä (Halmesmäki 2001, Uotila ym. 2003). Tutkimuksen perusteella American Collage of Obstetricians and Gynaecologists otti kuitenkin kannan, ettei perätarjontaisen sikiön alatiesynnytys ole hyväksyttävä hoitokäytäntö poikkeuksina pitkälle edennyt synnytys ja B-kaksosen perätarjonta (ACOG Committee opinion 2001). Myös Britanniassa The Royal College of Obstetricians and Gynecologists (2001) suosittelee äideille tarjottavaksi perätilan ulkokäännöstä ja sen epäonnistuessa tai ollessa vasta-aiheinen elektiivistä keisarileikkausta. Suomessa tai muissa Pohjoismaissa vastaavia kannanottoja ei ole esitetty. Lundin sairaalassa Ruotsissa analysoitiin vuosina hoidetut täysiaikaista perätilasynnytystä. Niissä 699 synnyttäjälle suunniteltiin alatiesynnytystä ja 603 heistä synnytti alateitse. Tässä ryhmässä todettiin merkitsevästi enemmän asidoosia (5,3 %), pieniä kuntopistemääriä (Apgarin pisteet) viiden minuutin iässä (3,5 %) ja vastasyntyneen tehohoitoa (8,9 %) kuin 327 elektiivisen keisarileikkauksen ryhmässä (vastaavat osuudet 0,0 %, 0,0 % ja 4,0 %) (Herbst ja Thorngren-Jerneck 2001). Huomiota tuloksissa kiinnittää se, että suunnitellun alatiesynnytyksen ryhmän 19 huonokuntoisesta vastasyntyneestä 12:lla oli vähintään 20 minuuttia kestänyt patologinen kardiotokografialöydös tai KTG-seuranta puuttui, ja lisäksi mukana oli yksi kotona syntynyt. Riittävän asiantuntevalla hoidolla ja potilaiden valinnalla olisi alatiesynnytysten tuloksia kenties voitu parantaa. Ruotsalaiseen syntymärekisteriin perustuvassa tutkimuksessa analysoitiin kaikki vuosina 1991 ja 1992 hoidettua perätarjontaista synnytystä, joista lasta (35,9 %) oli syntynyt alateitse ja (26,9 %) elektiivisellä ja (35,9 %) kiireellisellä keisarileikkauksella. Synnytyksenaikainen ja varhainen neonataalikuolleisuus olivat pieniä, eikä eri ryhmien välillä ollut merkitsevää eroa. Pieniä (alle seitsemän) viiden minuutin Apgarin pistemääriä esiintyi alatiesynnytyksessä merkitsevästi enemmän kuin elektiivisessä (RR 3,28) tai päivystyssektiossa (RR 1,85) (Lindqvist ym. 1997). Norjassa, jossa noin puolet perätilasikiöistä on synnytetty alateitse, Belfrage ja Gjessing (2002) tutkivat retrospektiivisesti perä- ja takaraivotarjonnassa syntyneiden tuloksia. Ensin mainittuun ryhmään kuului 575 lasta ja jälkimmäiseen 582. Niillä 448 lapsella, joilla oli suunniteltu alatiesynnytystä perätilassa, esiintyi enemmän varhaista neonataalisairastavuutta kuin suunnitellun keisarileikkauksen ja takaraivotarjonnan ryhmissä (3,6 % vs 0 % vs 0,5 %), enemmän pieniä Apgarin pistemääriä (4,2 % vs 0,8 % vs 0,2 %), pieniä (alle 7,0) napaveren ph-arvoja ( 4,4 % vs 0 % vs 1,5 %) ja vastasyntyneen tehohoitoa (15,8 % vs 6,3 % vs 8,1 %). Suurin syy sairastavuuteen oli poikavauvan genitaalitrauma (16 tapausta). Alatiesynnytysryhmästä 16 % päätyi päivystyssektioon, ja 5 %:ssa alatiesynnytyksistä (25 tapausta) tehtiin sikiön ulosveto, joka ei Suomessa ole hyväksytty hoitokäytäntö. Tutkijat päättelivät, että perätarjonnan tulisi olla keisarileikkauksen aihe. Grazissa Itävallassa Giuliani ym. (2002) analysoivat sairaalansa 699 perätilasynnytystä vuosilta eivätkä todenneet eroja alateitse ja suunnitellulla keisarileikkauksella syntyneiden välillä perinataalikuolleisuudessa ja -sairastavuudessa eivätkä myöskään pitkäaikaisseuran- Mitä kerron synnyttäjälle, jonka sikiö on perätilassa? 155

4 nassa. Seuranta-aika oli keskimäärin 57 kuukautta (vaihteluväli kk). Tampereen yliopistosairaalassa analysoitiin vuosina suunnitellulla alatiesynnytyksellä (590 tapausta) ja elektiivisella keisarileikkauksella (396 tapausta) hoidetut täysiaikaiset perätilaraskaudet. Verrokkiaineistona oli 590 normaalitarjontaisen sikiön suunniteltua alatiesynnytystä. Perinataalikuolleisuutta ei esiintynyt missään ryhmässä, eikä vastasyntyneen vaikeassa sairastavuudessa ollut merkitsevää eroa eri ryhmien välillä (1,2 % vs 0,5 % vs 0,3 %). Ainoastaan yhden minuutin Apgarin pisteissä todettiin merkitsevä ero (alle 7 pistettä 19,3 % vs 2,5 % vs 5,0 %) (Uotila ym. 2003). Suomen syntymärekisteristä ja muista rekistereistä kerättiin vuosilta tietoja lapsesta. Heistä oli syntynyt perätilasynnytyksellä, 143 kiireellisellä keisarileikkauksella, elektiivisella keisarileikkauksella ja takaraivotarjonnassa alateitse. Perätilassa alateitse syntyneet olivat saaneet yleisemmin pieniä Apgarin pistemääriä (2,2 %), mutta traumat olivat olleet harvinaisempia kuin takaraivotarjonnassa syntyneillä verrokeilla. Pitkäaikaissairastavuus oli perätarjonnassa alateitse syntyneillä jopa vähäisempää kuin sektio- ja takaraivotarjontaryhmässä (Ulander ym. 2003). Britanniassa koottiin vuosilta seuranta-aineisto, johon kuului perätilasta alateitse täysiaikaisena syntynyttä lasta. Aineiston lapset eivät poikenneet tilastollisesti muista puheen tai motoriikan kehityksessä, aistitoiminnoissa tai yleisessä kehityksessä eivätkä vaikeavammaisuuden esiintyvyydessä. Tutkijoiden mielestä nykyobstetriikan seurantakeinoin on mahdollista synnyttää perätarjontainen sikiö turvallisesti myös alateitse (Danielian ym. 1996). Onko suunniteltu keisarileikkaus aina paras synnytystapa? Keisarileikkaus on terveelle synnyttäjälle yleensä turvallinen. Kehittyneissä maissa suurin osa perätarjontaisista synnytyksistä hoidettiin suunnitellulla keisarileikkauksella jo ennen Hannahin ym. (2000) monikeskustutkimuksen julkaisemista, ja tätä seuranneet kansallisten gynekologiyhdistysten kannanotot eri maissa ovat entisestään suunnanneet synnytystavan valintaa keisarileikkauksen suuntaan. Näin ollen suunniteltua keisarileikkausta voidaan pitää Suomessakin perätilasynnytyksen käypänä tai hyvänä hoitona, jonka valintaa ei tarvitse kyseenalaistaa. On kuitenkin muistettava, että suunniteltuun ja kiireettömäänkin keisarileikkaukseen liittyy riskinsä. Toipuminen leikkauksesta on lähes aina ongelmallisempaa alatiesynnytykseen verrattuna. Merkittävä verenhukka ja verensiirtojen tarve, kohtutulehdukset ja vakavat laskimotukokset ovat moninkertaisesti yleisempiä keisarileikkauksen yhteydessä. Lisäksi keisarileikkaus altistaa tulevissa raskauksissa istukkaongelmille ja uusintaleikkauksille (Saisto ja Halmesmäki 2003). Vastasyntyneillä on todettu keisarileikkauksen jälkeen enemmän adaptaatioon liittyviä, yleensä nopeasti ohimeneviä hengitysongelmia. Synnytystapa vaikuttaa myös vastasyntyneen mikrobikolonisaatioon, ja tämän on ajateltu vaikuttavan lapsen lymfosyyttivälitteiseen immuunimekanismiin. Sektiolla syntyneillä lapsilla onkin havaittu enemmän astmaa kuin muilla (Morrison ja MacKenzie 2003). Kun valtaosa perätarjontaisen sikiön alatiesynnytyksistä sujuu ilman komplikaatioita, voivat monet odottavat äidit hyvin perustein edelleenkin toivoa alatiesynnytystä. Tällöin henkilökunnan tulee arvioida alatiesynnytyksen yksilölliset edellytykset yhteisymmärryksessä synnyttäjän kanssa ja tarjota laadukas synnytyksen seuranta ja hoito. Voidaanko alatiesynnytyksen riskejä pienentää? Yleisin komplikaatio perätarjontaisessa alatiesynnytyksessä on sikiön ja vastasyntyneen asfyksia. Tutkimusten perusteella näyttää kuitenkin siltä, että hapenpuute on yleensä todettavissa ja sen paheneminen ehkäistävissä riittävällä seurannalla ja oikealla toiminnalla. Tanskalainen ryhmä keräsi synnytyksenaikaisen KTG:n ja synnytyksen seurantatiedot 12 asfyktisen ja 23 hyväkuntoisen vastasyntyneen perätilasynnytyksestä ja antoi asiantuntijaryhmän arvioida kriittisesti synnytyksen hoitoa. Ryhmän jäsenet 156 K. Kuismanen, ym.

5 eivät tienneet synnytysten lopputuloksia. Suurin osa asiantuntijoiden kritiikistä kohdistui nimenomaan niihin synnytyksiin, joiden lopputulos oli huono, joten suuri osa asfyksiavahingoista olisi ollut vältettävissä huolellista hoitokäytäntöä noudattamalla (Krebs ym. 2002). Hartioiden ja pään kiinni jäämisen riskiä voidaan pienentää potilaiden oikealla valinnalla (sikiön painoarvio, biparietaalimitta, pelvimetria) ja hyvällä ulosauttotekniikalla. Keisarileikkaus ei aina estä hankalaan ulosauttoon liittyviä ongelmia. Myös sektioiden yhteydessä on kuvattu esiintyneen Erbin pareeseja ja asfyksiaa, jotka ovat liittyneet pään hankalaan ulosauttoon. Synnytyksen hyvä eteneminen ja sikiön voinnin jatkuva seuranta kardiotokografialla ovat edellytykset turvalliselle synnytykselle. Hoitavalta henkilökunnalta vaaditaan jatkuvaa valppautta ja kykyä siirtyä alatiesynnytyksestä keisarileikkaukseen riittävän herkästi ja ajoissa. Millä perusteella voidaan päätyä alatiesynnytykseen? Perätarjontaisen alatiesynnytyksen suunnittelu vaatii sikiön koon huolellista määrittämistä ja arviota synnyttäjän lantion tilavuudesta. Suurimmassa osassa sairaaloista tutkitaan systemaattisesti äidin lantio pelvimetrialla, mutta osassa on tyydytty lantion tilavuuden kliiniseen arviointiin. Perätilasynnytyksen edellytyksenä pidetään lantiota, jonka yläaukeaman suora mitta on vähintään 11,5 cm ja ala-aukeaman kolmen mitan summa vähintään 32 cm (Uotila ym. 2003). Sikiön arvioidun painon tulisi olla alle g. Belfragen ja Gjessingin (2002) norjalaisessa aineistossa painorajana tosin oli pidetty g:aa, mikä osaltaan on saattanut vaikuttaa myös tuloksiin. Pään poikkeava asento (oikoryhti), poikkeavan suuri läpimitta (biparietaalimitta yli 100 mm) tai jalkatarjonta synnytyksen ollessa käynnissä ovat perusteita keisarileikkaukselle. Äidin pelko alatiesynnytystä kohtaan ja muut sektiota puoltavat obstetriset syyt ovat myös aiheena keisarileikkaukselle. Vastaavasti äidin motivaatio alatiesynnytykseen, mahdolliset aiemmat hyvät synnytyskokemukset ja synnytyksen luonnollinen käynnistyminen luovat hyvät edellytykset alatiesynnytykselle. Voidaanko perätilasynnytys käynnistää? Synnytyksen käynnistämiseen on aina oltava jokin syy. Käynnistämisen aiheet ja herkkyys vaihtelevat maittain, klinikoittain ja jopa saman klinikan eri lääkärien välillä. Perätarjontaisia alatiesynnytyksiä ei ole mielellään käynnistetty, koska synnytyksen spontaania käynnistymistä ja hyvää etenemistä on pidetty merkkinä alatiesynnytyksen onnistumisesta. Käynnistys ei kuitenkaan välttämättä johda synnytyksen huonoon etenemiseen. Israelissa Perätarjontaisen alatiesynnytyksen suunnittelu vaatii sikiön koon huolellista määrittämistä ja arviota synnyttäjän lantion tilavuudesta. tutkittiin retrospektiivisesti synnytysten käynnistämistä pienellä aineistolla, johon kuului 53 prostaglandiinilla käynnistettyä perätilasynnytystä, 53 itsestään käynnistynyttä perätilasynnytystä ja 54 suunniteltua keisarileikkausta. Siinä ei todettu eroja sektiotaajuuksissa käynnistettyjen ja spontaanien perätilasynnytysten välillä (34 % vs 32 %). Eroja ei todettu myöskään vastasyntyneiden ja äitien sairastavuudessa alatiesynnytysten ja elektiivisten sektioiden välillä (Rojansky ym. 2001). Minkä synnytystavan lääkäri itse valitsisi potilaan asemassa? Tällaisissa kannanotoissa on syytä olla erittäin varovainen, koska on hyvin vaikea todella asettua potilaan asemaan ja kuvitella, minkälaisen ratkaisun itse samassa tilanteessa tekisi. Ratkaisu riippuu aina elämäntilanteesta, kokemuksesta ja lukuisista muista tekijöistä. Suhtautumista omaan synnytystapaan on selvitetty obstetrikkojen keskuudessa muutamalla kyselytutkimuksella. Lontoossa 31 % naisgynekologeista olisi 1990-luvun puolivälissä valinnut keisarileikkauksen, kun kysyttiin kantaa ylipäänsä synnytystapaan ilman erityisiä riskitekijöitä. Mieskollegoista vastaavaa olisi suositellut vaimoilleen 8 %. Toisaalta Hollannissa, jossa Mitä kerron synnyttäjälle, jonka sikiö on perätilassa? 157

6 synnytyskulttuuri on huomattavan erilainen, vain 1,4 % kollegoista oli sektion kannalla. Ruotsissa 8 % lääkäreistä ja 4 % kätilöistä halusi sektiota (Morrison ja MacKenzie 2003). Kyseiset maat eivät perinataalikuolleisuudeltaan ja -sairastuvuudeltaan juuri poikkea toisistaan, eli eron täytyy johtua erilaisista hoitokäytännöistä. Lopuksi Kattavasta äitiyshuollosta huolimatta osa perätarjonnoista todetaan edelleen vasta synnytyksen käynnistyttyä. Norjalaisessa aineistossa peräti 17 % perätiloista todettiin vasta synnytyksen aikana (Belfrage ja Gjessing 2002). Avautumisvaiheen lopulla tai ponnistusvaiheessa todettu perätila on usein turvallisinta hoitaa alateitse. Myös kaksossynnytyksissä joudutaan aikaajoin tilanteeseen, jossa B-sikiön nopein synnytystapa on perätilan ulosautto tai ulosveto. Osa äideistä on nykyäänkin hyvin vahvasti alatiesynnytyksen kannalla sikiön tarjonnasta riippumatta. On myös muistettava, että myös normaaliin takaraivotarjontaiseen synnytykseen liittyy riskinsä ja normaalinkin synnytyksen jälkeen voi ilmetä hapenpuutteeseen viittaavia ongelmia verikaasuanalyysin normaalista tuloksesta huolimatta (Low ym. 1994). Hoitopäätösten teko perustuu paitsi maassa ja klinikassa vallitsevaan käytäntöön myös hoitavan lääkärin henkilökohtaisiin kokemuksiin ja osittain myös luonteenpiirteisiin. Yksikin ikävä kokemus alatiesynnytyksestä voi ohjata synnytystapapäätöksiä usean vuoden ajan. Toisaalta myönteiset kokemukset ja varmuus alatiesynnytysten hoidossa rohkaisevat kliinikkoa suosittelemaan perätarjontaisen sikiön alatiesynnytystä kriteerit täyttävälle äidille. Sairaaloissa, joissa synnytysten määrä on suuri ja konsultaatioapua helposti saatavilla, on hyvät mahdollisuudet ylläpitää tätä tärkeää obstetrista taitoa. Perätilasynnytyksistä on tietoa ja tutkimustuloksia, mutta ne eivät ole objektiivisesti katsoen yksiselitteisesti keisarileikkauksen puolella huolimatta yhden suuren tutkimuksen tuloksista. Perheellä on oikeus saada tämä tieto ja yhdessä hoitavien tahojen kanssa valita sopivin synnytystapa. Kun Hannahin ym. (2000) aineistossa 95 % ja suomalaisessa aineistossa 99 % suunnitelluista alatiesynnytyksistä johti terveen lapsen syntymään, on ymmärrettävää, että monen synnyttäjän valinta suuntautuu edelleen alatiesynnytykseen. Perätilaisen sikiön synnytystapaa valittaessa vaikuttavat samat seikat kuin missä tahansa synnytyksessä. Synnyttäjä kaipaa yksilöllisten edellytysten ja riskien arvioimista ja mahdollisuutta päätyä yksilölliseen ratkaisuun. Synnyttäjän tulee olla tietoinen ja vakuuttunut siitä, että alatiesynnytyksen kulkua ja sikiön vointia sen yhteydessä seurataan erityisen huolellisesti ja tilanteen niin vaatiessa siirrytään viivyttelemättä keisarileikkaukseen. Kirjallisuutta ACOG committee opinion: Mode of term singleton breech delivery. Int J Obstet Gynecol 2001;77:65 6. Belfrage P, Gjessing L. The term breech presentation. A retrospective study with regard to the planned mode of delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81: Chamberlein G, Steer P. Unusual presentations and positions and multiple pregnancy. ABC of labour care. BMJ 1999;318: Chan LY-S, Leung TY, Fok WY, Chan LW, Lau TK. High incidence of obstetric interventions after successful external cephalic version. BJOG 2002;109: Danielian PJ, Wang J, Hall MH. Long term outcome by method of delivery of fetuses in breech presentation at term: population based follow up. BMJ 1996;312: Giuliani A, Schöll WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynaecol 2002;187: Guyer CH, Heard MJ: A prospective audit of external cephalic version at term: are ultrasound parameters predictive of outcome? J Obstet Gynecol 2001;21: Halmesmäki E. Vaginal term breech delivery a time for reappraisal? Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80: Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR, TBT group. Planned caesarian section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet 2000;356: Herbst A, Thorngren-Jerneck K: Mode of delivery in breech presentation at term: Increased neonatal morbidity with vaginal delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80: Hofmeyr GJ. External cephalic version for breech presentation before term (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software. Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. Hsieh YY, Tsai FJ, Lin CC, Chang FC, Tsai CH. Breech deformation complex in neonates. J Reprod Med 2000;45: Kauppila O. The perinatal mortality in breech deliveries and observations on affecting factors. Väitöskirja. Turun yliopisto, Krebs L, Langhoff-Roos J, Bodker B. Are intrapartum and neonatal deaths in breech delivery at term potentially avoidable? A blinded controlled audit. J Perinat Med 2002;30: K. Kuismanen, ym.

7 Lau TK, Lo KW, Wan D, Rogers MS. Predictors of successful external cephalic version at term: a prospective study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Lindqvist A, Norden-Lindeberg S, Hanson U. Perinatal mortality and route of delivery in term breech presentations. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Low JA, Panagiotopoulos C, Derrick EJ. Newborn complications after intrapartum asphyxia with metabolic acidosis in the term fetus. Am J Obstet Gynecol 1994;170: Morrison J, MacKenzie IZ. Cesarean section on demand. Semin Perinatol 2003;27: Rojansky N, Tsafrir A, Ophir E, Ezra Y. Induction of labor in breech presentation. Int J Obstet Gynecol 2001;74: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Clinical green-top guidelines: The management of Breech Presentation. RCOG Guideline No.20. Saisto T, Halmesmäki E. Keisarileikkauksen riskit. Duodecim 2003; 119: Tunde-Byass MO, Hannah ME. Breech vaginal delivery at or near term. Sem Perinatol 2003;27: Ulander VM, Gissler M, Nuutila M, Ylikorkala O. Are health expectations of term infants urealistically high? Acta Obstet Gynecol Scand 2003 (painossa). Uotila J, Tuimala R, Kirkinen P. Good perinatal outcome in selective vaginal breech delivery at term. Acta Obstet Gynecol Scand 2003 (painossa). Väyrynen T, Ikonen M, Tarjanne H. Perätilassa olevan sikiön ulkokäännös - hyödyksi vai vahingoksi? Suom Lääkäril 1993;48: KIRSI KUISMANEN, erikoislääkäri, vs. apulaisopettaja kirsi.kuismanen@uta.fi JUKKA UOTILA, LT, erikoislääkäri, osastonylilääkäri PERTTI KIRKINEN, professori, ylilääkäri TAYS:n naistenklinikka PL 2000, Tampere Mitä kerron synnyttäjälle, jonka sikiö on perätilassa? 159