MITEN VALITSEN KÄYNNISTYSMENETELMÄN KOMPLISOIKO KÄYNNISTYS SYNNYTYKSEN?

Transkriptio

1 MITEN VALITSEN KÄYNNISTYSMENETELMÄN KOMPLISOIKO KÄYNNISTYS SYNNYTYKSEN? HYKS LT Leena Rahkonen Naistentautien, synnytysten ja perinatologian erikoislääkäri SGY koulutuspäivät Helsinki Biomedicum

2 SIDONNAISUUDET LT, Naistentautien, synnytysten ja perinatologian erikoislääkäri Päätoimi HYKS, Naistenklinikka ja Kätilöopistonsairaala, osastonlääkäri Hyks, tietohallinto, Naistalo koordinaattori Sivutoimet Yksityislääkäri Luottamustoimet terveydenhuollon alalla Ei Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa Ei Muut sidonnaisuudet Ei

3 SYNNYTYKSEN KÄYNNISTÄMINEN YLEISYYS % synnytyksistä käynnistetään % 30,0 Käynnistettyjen synnytysten osuus kasvussa Suomessa 13 % -> 24.8 % Yhdysvallat 10% -> 23% ,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,

4 SYNNYTYSTEN KÄYNNISTYKSET SAIRAALOITTAIN 45, ,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 24marraskuu2016 Keskussairaalat 6-42 % Yliopistosairaalat %

5 KÄYNNISTYKSET YLIOPISTOSAIRAALOISSA 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, HYKS TYKS KYS OYS TAYS Muut sairaalat 24marraskuu2016

6 KÄYNNISTYKSET RASKAUSVIIKOITTAIN SUOMESSA 24marraskuu2016

7 KÄYNNISTYKSET RASKAUSVIIKOITTAIN USA Suomi 24marraskuu2016

8 MIKSI KÄYNNISTÄN? Raskauden jatkaminen aiheuttaa äidille tai sikiölle suurempia riskejä kuin synnytyksen käynnistäminen Indikaatio tulee olla aina selvästi määritelty ja kirjattu Synnyttäjän informointi vaihtoehdoista, metodeista ja riskeistä

9 KÄYNNISTYS INDIKAATIOIDEN MUKAAN O240 DM 1 GDM O244 Hematologinen O280 syy SYPE O998 Hepatogestoosi O266 LGA O366 IUGR O365 HYPERTENSIO O PRE-EKLAMSIA O14 Rask H kesto>

10 KÄYNNISTYKSIIN YHDISTETYT HAITTATAPAHTUMAT Kiireelliset keisarileikkaukset Ensisynnyttäjillä korkea riski (Alexander ym 2001, Maslow 2000, Aghideh 2014 Marroquin 2013,Kruit 2015) Yliaikainen ensisynnyttäjä sektioriski % Maternaali-infektiot Korionamnioniitti 7% Post-partum infektio 3.5% ** Pitkittynyt latenssivaihe (>12 h ensisynnyttäjillä ja >15 h uudelleensynnyttäjillä) lisää riskiä (Kawakita 2016) Neonataali-infektiot Neontaali-infektioita 3 % (Mc Master 205). Hyks kliininen sepsis % ja infektioepäily 5 % Post-partum vuoto Kohturepeämä Aiempi sektio Mishanina E, Rogozinska E, Thatthi T, Uddin-Khan R, Khan KS, Meads C. Use of labour induction and risk of cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. & Hedegaard M, Lidegaard O, Skovlund CW, Morch LS, Hedegaard M. Reduction in stillbirths at term after new birth induction paradigm: results of a national intervention. & Klefstad OA, Okland I, Lindtjorn E, Rygh AB, Kaada K, Hansen ML, Eggebo TM. A more liberal approach towards induction of labour in prolonged pregnancy does not result in an adverse labour outcome. & Wood S, Cooper S, Ross S. Does induction of labour increase the risk of caesarean section? A systematic review and metaanalysis of trials in women with intact membranes & Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst 24marraskuu2016 **McMaster K, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Evaluation of a Transcervical Foley Catheter as a Source of Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2015 Sep; 126(3):

11 KOMPLISOITUMATON RASKAUS ENSISYNNYTTÄJÄLLÄ Sektioriski Bailit JL et al Nonmedically indicated induction vs expectant treatment in term nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2015 Jan; 212(1):103.e1-103.e7. Käynnistys lasketuissa ajoissa vähentää sektioita * 24marraskuu2016 Mishanina E, Rogozinska E, Thatthi T, Uddin-Khan R, Khan KS, Meads C. Use of labour induction and risk of cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. & Hedegaard M, Lidegaard O, Skovlund CW, Morch LS, Hedegaard M. Reduction in stillbirths at term after new birth induction paradigm: results of a national intervention. & Klefstad OA, Okland I, Lindtjorn E, Rygh AB, Kaada K, Hansen ML, Eggebo TM. A more liberal approach towards induction of labour in prolonged pregnancy does not result in an adverse labour outcome. & Wood S, Cooper S, Ross S. Does induction of labour increase the risk of caesarean section? A systematic review and meta-analysis of trials in women with intact membranes & Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst

12 KÄYNNISTYKSET JA SEKTIOT SUOMESSA 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, Elek%ivinen sek%o Kiireellinen sek%o Käynnistys 24marraskuu2016

13 KÄYNNISTYKSET JA SYNNYTYKSET SUOMESSA 30 Käynnistys Käynnistys ja ala%esynnytys 15 Käynnistys ja kiireellinen sek%o 10 5 Spontaanis% käynnistynyt ja kiireellinen sek%o Elek%ivinen sek%o marraskuu2016

14 KÄYNNISTYSPÄÄTÖKSESSÄ HUOMIOITAVAT ASIAT CX kypsyys Merkittävin tekijä CX avoimuus tärkein, vähiten merkittävä konsistenssi Bishop < 5, epäonnistumisriski Pariteetti Ensisynnyttäjyys Obesiteetti Epäonnistunut käynnistys Pitkittynyt synnytys Postpartum vuoto Postpartum endometriitti Neonataali tehohoitojaksoja Synnyttäjän pituus Lyhyillä enemmän sektioita IKÄ > 35 v Perinataali mortaliteetti ja kohtukuolemariski kohonut > 35v sektioriski 38% > 40 v ensisynnyttäjä, 50% sektio (Kanadalastutkimus, n= ) 40 v biologinen YA > H 39 Sikiön painoarvio > 4 kg Etninen tausta Mustilla 3x sektioriski 2x perinataalimortaliteettiriski H Hispaaneilla vuotoriski

15 MENETELMÄT Lääkkeellinen Prostaglandiini E2 Dinoprostoni Prostaglandiini E1 Misoprostoli Oksitosiini Mekaaninen Balonki Membrane sweep/kalvojen irroittelu Kalvojen puhkaisu 24marraskuu2016

16 KÄYNNISTYS VAI KYPSYTYS Potilaan informointi -vaikutus jaksamiseen Kypsytys Bishop < 6 Mekaaninen Lääkkeellinen Käynnistys Bishop 6 Sikiökalvojen puhkaisu Oksitosiini Synnytys

17 Lääkkeellinen kypsytys/käynnistys

18 Misoprostoli Cytotec o o Mahan limakalvon suojalääke. Mekanismia ei täysin tunneta Eksogeeninen PG -> stimuloi kohdun supistelua ja aiheuttaa kohdunsuun kypsymistä Helppo annostelu Säilyvyys hyvä Osastoseuranta Hyperstimulaation riski 24marraskuu2016

19 Misoprostoli Annostelu Imeytyminen ja metabolia Vaginaalinen Oraalinen Hidas Nopea Huippupitoisuus 70-80min 12 min ± 3min Max. vaikutus 46 min Väheneminen Hitaasti Nopeammin Hyötyosuus Korkeampi Supsitusten alku min min Imeytymiseen vaikuttaa Emätinerite, verenvuoto, lapsivesi -> huippupitoisuuden saavuttaminen vaihtelee Toistuvia annoksia tarvitaan nopean metaboloitumisen vuoksi

20 MISOPROSTOLI (CYTOTEC ) ANNOSTELU Oraalinen annos kaksikertainen vaginaaliseen verrattuna Peroraalinen 50µg annos 4h välein ad 6 annosta (turvallinen ja tehokas) vaihtoehto 20 µg oraaliliuoksena (200 µg liuotetaan 200 ml:aan vettä ja annetaan ml) 2 tunnin välein 12 tuntiin saakka Vaginaalinen 25 µg 3-6 h välein (ACOG suositus) 50 µg joka 6 h välein (ACOG 2009) Kliinisesti hyväksytty annostus 25 µg (¼ 100 µg tbl) joka 4. tunti Annostus vaikea määrittää koska TBL rikottava ilman jakouurteita

21 Misoprostoli (Cytotec ) Sivuvaikutukset ja riskit Annoksesta riippuvaisia Yleisimmät ripuli, pahoinvointi ja oksentelu ja harvoin kuume ja vilunväristykset Meconium lapsivedessä yleisempää oraali- kuin vaginaaliannostelussa (Chong 2004, Tang 2007) Kohdun tachysystole (> 5 supistusta/ 10 min) Luokitus vakava haittavaikutus Lisää kohdun repeämän, KTG muutosten ja sikiöhypoksia riskiä Sektio antea Käyttöä ei suositella (Chong 2004, Weeks 2007) Kohdun repeämä riski 0.5-2% Riski suurin vaginaalisessa annostelussa 2% Oksitosiinin käyttö, erityisesti isot annokset lisää riskiä Synnytyksen ja päivystysleikkauksen jälkeisen vuodon riski lisääntynyt

22 Vaginaalinen Misoprostoli 50 µg vs. 25 µg Yhtä tehokkaita Nopeampi synnytys (enemmän 24 h sisällä) Oksitosiinin käyttö Syöksysynnytykset Hyperstimulaatio Sikiön takykardia ja KTG-muutokset Vastasyntyneen tehohoito (Adeniyi 2014, McMaster 2015)

23 Oraalinen vs. Vaginaalinen Misoprostoli (Alvirevic 2014 Cochrane Database Syst. Rev. 37 tutk., n=6417) Ei eroja morbiditeetissa, synnytystavassa, induktio alatiesynnytysajassa (Cochrane) Oraalisessa annostelussa Vähemmän Keisarileikkauksia (BJOG, RCT-meta-analyysi 2016, Chen et al) Hyperstimulaatioita Apgar < 7, 5 min iässä Postpartum vuoto Enemmän Lapsiveden mekonium Suositus 25 µg oraalisesti (Cochrane)

24 Misoprostoli 200 µg nauha MISODEL Asetus vaginan takaforniksiin Vapauttaa tasaisesti 7 µg/h 24 h aikana Max pitoisuus 4 h T ½ 40 min Poistuu verenkierrosta 3 h nauhan poistosta Hyperstimulaation riski KTG seuranta supistusten aikana Tavoite: Synnytyksen ajoitus virka-ajalle Induktio aloitus klo 20 primi- tai 24 multiparalla Kontraindikaatio: sectio antea

25 Misoprostoli-nauha vs. dinoprostoni-nauha Sektioissa ei eroja 26 % vs % Oksitosiinin tarve 48.1% vs % p<0.001 Hyperstimulaatio riski 13.3% vs. 4.0 % p<0.001 Induktio-alatiesynnytysaika 21.5 h vs h p<0.001 (Wing 2013) Balonki vs. dinoprostoni-nauha Balongilla lyhyempi aika käynnistyksestä syntymään (sekä single että double-balonki) ja enemmän alatiesynnytyksiä 24 h sisällä Sektioissa ei eroja (Edwards 2014, Suffecool 2014)

26 Mekaaninen kypsytys Balonki-menetelmä

27 Balonki-menetelmä Mekaaninen venytys, paineen vaikutus Edut Endogeenisten prostaglandiinien (prekursori COX-2) eritys lisääntyy sikiökalvojen stimulaation ja myometriumin venytyksen seurauksena (Manabe 1982, Keirse 1983, Mohan 2007) Hyaluronihapon eritys lisääntyy (Takemura 2005) Inflammaation biomarkkerit lisääntyvät; Interleukiinit ja MMP:t (Maul 2006, Lim 2013, Kruit 2016) Ei hyperstimulaatioriskiä Alkukivunlievitystarve vähäisempi Poliklinikkakäynnistys mahdollinen

28 Katetrin asetus Katetri viedään kohdunkaulakanavan läpi lapsivesikalvojen ja kohdun seinämän väliin o Manuaalisesti o Instrumenttien avulla Balonki täytetään keittosuolalla (40-60 ml tai ml) Vedetään os. internumia vasten Balonki asettuu kohdun sisäsuun ja sikiön tarjoutuvan osan väliin o Double: sisäsuulle ja vaginaan- cx jää väliin Katetriin kiristystä /veto (single), ei vetoa (double) Single balloon catheter Double balloon catheter

29 Balonki-menetelmä Asetus Kipu Volyymi Manuaalinen kivuttomampi ja nopeampi (Johsson 2011) Ohjainvaijerin käyttö vs. ilman ei eroja kivussa, ajassa, asetuksen onnistumisessa (RCT Forgie 2016) Enemmän ensisynnyttäjillä tai jos cx epäkypsä (Maslovitz 2010) Suurempi -> tehokkaampi cx dilataatio ja nopeampi synnytys (Levy 2004, Kashanian 2009, Delaney 2010) Kiristys Veto (500 ml) vs. teippaus nopeuttaa balongin poistumista Ei vaikuta synnytyksen kestoon (Gibson 2013) Veto vs. ei vetoa nopeuttaa balongin poistumista (RCT Fruhman ét al 2016)

30 Balonki-menetelmä Katetri poistuu spontaanisti > 90 % Poistumisen yhteydessä cervix on avautunut 3-5cm n. 10% synnytyssupistukset käynnistyvät balongin paikallaan olon aikana Balongin paikallaan olo 6-24h Ei yhtä oikeaa aikaa (Niromanesh 2003, Moini 2003, Ekele 2002, Tabowei 2003, Cromi 2011) Hollantilaiset ad 48d- vaihto 24 h kohdalla Balongin paikallaan olo (HYKS) Max 24 tuntia; poisto ja tarv. uusi balonki tai misoprostoli Jos LVM antea ad 8 tuntia

31 Single vs. double Ei eroja synnytystavassa Sektio 43% vrs. 36% Induktio-syntymä aika lyhyempi 23.2 vrs tai ei eroja Vähemmän kipuja Pain score 4: 36 % vs. 55 % Vähemmän huonokuntoisia vastasyntyneitä (Pennel 2009, Salim 2011)

32 Balonki vs. Misoprostoli Ei eroja synnytystavoissa, sektioissa, epiduraalipuudutuksissa, lapsen primaarivaiheen voinnissa (1-4) Balonki Misoprostoli Oksitosiinin käyttö (1,2,4) Pysähtynyt synnytys sektio (1) Verenvuoto asetuksen yhteydessä 2-6 % Hyperstimulaatio (1-4) Kipu Imukuppisynnytykset (1) Asfyksia sektio (1) Alkukivun lievitystarve (5) Lapsiveden mekonium (2) Kohdun repeämä 0.8% Postpartum vuoto (1,5,6) Lasten osastohoito (1) Kohdun repeämä 2.24% Jozwiak ym¹ 2011, 2014 (RCT) ja Vaknin ym² 2010 (27 tutkimuksen review ja meta-analyysi), Fox ym 2011³, Jozwiak et al⁴. Mechanical methods for induction of labour Cochrane Database Syst. Rev 2012, Pennel ym 2009⁵, Saleem ym 2006⁶

33 Balonki vs. Misoprostoli Teho Yhtä tehokkaita Bishop pisteistä riippumatta (Niromanesh 2003, Saleem 2006, Fox 2010, Jozwiak 2011) Kohdunsuun kypsyminen nopeampaa balonki-menetelmällä, myös ensisynnyttäjillä (Vaklin2010, Niromanesh 2003) Aika induktion alusta syntymään Misoprostoli nopeampi (Moraes 2010, Jozwiak 2011) Balonki nopeampi (Prager 2008) Menetelmien välillä ei eroja (Fox 2011 Sciscione 2001) Ensisynnyttäjillä balonki nopeampi (Abramovici 1999, Culver 2004)

34 Balonki vs. Misoprostoli Infektiot Ei eroja Lämpö > 38 synnytyksen aikana Korionamnioniitti Postpartum-infektiot Neonataali-infektiot (Prager 2008, Jozwiak ym. 2011, Maslovitz 2010)

35 Balonki-menetelmä Balonki-käynnistys Cervixin kypsyys kp:n yhteydessä Ei vaikutusta synnytystapaan o Kanavaa 2 cm/> 2 cm (p=0.187) o Cx auki 3 cm /> 3 cm (p=0.847) Kalvojen puhkaisun ajankohta balongin poistumisen jälkeen Ei vaikutusta synnytystapaan o 2 h/> 2 h (p=0.136) o 12 h/> 12 h (p=0.786) Oksitosiinin aloituksen ajankohta kp/lvm jälkeen (supistusten aloittamiseksi) Ei vaikutusta synnytystapaan o 3 h/ > 3 h (p=0.809) o 12 h/> 12 h (p =0.388) Oksitosiinin aloitus > 12h Neonataali-infektioita enemmän (p=0.008) (BMC Pregnancy and Childbirth Kruit ym. 2015)

36 KP:N JA OKSITOSIININ ALOITUKSEN AJANKOHTA Ensisynnyttäjillä: Kalvojen puhkaisu tunnin sisällä irtoamisesta vs viiveellä Nopeuttaa synnytystä Ei muita eroja (Battarbee An et al 2016) Uudelleensynnyttäjillä: Oksitosiini heti vs. viiveellä KP:n jälkeen Ei eroja Synnytystavoissa Infektioissa Postpartum-vuodoissa Hyperstimulaatiossa Lasten primaarivaiheen voinnissa Heti-ryhmässä lyhyempi aika KP-syntymä, vähemmän epiduraalipuudutuksia, enemmän ktg-muutoksia (Tan 2013 Malesia) Paras teho Aikainen kp (cx > 4cm) ja oksitosiinin aloitus välittömästi (Howarth et al. Cochrane Syst. Rev 2001)

37 OKSITOSIINI KÄYNNISTYKSESSÄ n. 45 % tarvitsee kalvojen puhkaisun jälkeen oksitosiinia supistusten aloittamiseksi (HYKS, Kruit et al) 30% niistä, jotka synnyttivät alakautta 70% niistä, jotka päätyivät sektioon Jatkuva KTG seuranta Aktiivivaihe alkaa Cx auki 4 cm misoprostolilla Cx auki 6 cm balonkikäynnistyksessä (Harper 2012, Tuuli 2013) Kun synnytys käynnistyy, oksitosiini tulisi tauottaa! (Bor 2016 BJOG)

38 LATENSSIVAIHE Latenssivaihe on lähes 2 x pidempi käynnistetyissä synnytyksissä kuin spontaanisti käynnistetyissä Latenssivaiheelle tulisi antaa ainakin Nullipara 12 h Multipara 15 h kun kalvot puhkaistu ja oksitosiini aloitettu (Kawakita 2016) 24marraskuu2016

39 VAIKUTTAAKO HINTA VALINTAAN? Mekaaninen käynnistys Single ballog (Rush) 75 ml CH /10 kpl 30ml Couvelaire CH /10 kpl 30 ml Nel porrast Cilikoni briljant CH22 41cm /10 kpl Double-ballong (Cook) 550 /10 KPL Lääkkeellinen käynnistys Misoprotoli Cytotec Misodel 3.6 /tbl 0.9 /25 µg 100 /nauha Kustannustehokkuus laskelmat puuttuvat PKL-käynnistys lyhentää antenataalihoitoa Sektioita vähentämällä kustannukset pienenee Käynnistykset eivät lisää sektioiden määrää

40 KÄYNNISTYSMENETELMÄ INDIKAATION PERUSTEELLA Oligohydramnion Misoprostoli ja balonki -> Ei eroja sektioissa (15.4 vs 7.7 %; p=0.67) Eikä vastasyntyneiden voinnissa (Shechter-Maor 2015) Yliaikaisuus Balonki tehokkaampi (Kandil 2012) Epäkypsä kohdunsuu (cx) Balonki turvallisempi kuin misoprostoli (kaikki annokset ja annostelureitit), ei eroja sektioissa (Ten Eikelder 10/2016) IUGR Vaginaalinen misoprostoli tehokkaampi kuin balonki (Chavakula 2016) Balonkia pidettiin vain 12 h Misoprostoli ryhmässä hyperstimulaatiota ja KTG muutoksia 24marraskuu2016

41 YLIAIKAINEN RASKAUS HYKS aineisto H 41+5 Käynnistetty vs. spontaanisti käynnistynyt Kokonais sektio-osuus 19 % Käynnistetyillä sektioita 30.1 % Ensisynnyttäjillä 37.3 % Uudelleensynnyttäjillä 3.4 % Spontaaneilla sektioita 4.8 % Ensisynnyttäjillä 8.7 % Uudelleensynnyttäjillä 0.8 % Ei eroja neonataali-infektioissa Äidin infektiot assosioituivat synnytyksen pitkään kestoon (Acta obst&gyn Kruit ym. 2015)

42 Eri käynnistysmenetelmät ensisynnyttäjillä Sektioita % Ei eroja Eri käynnistysmenetelmissä Epäonnistuneissa käynnistyksissä (Frederiks 2012 n=400, Alexander ym 2001, Maslow 2000, Aghideh 2014 Marroquin 2013 )

43 LVM ANTEA JA KÄYNNISTYS Oraalinen misoprostoli vs. balonki Ensisynnyttäjiä 74 % balonki- ja 78 % misoprostoliryhmässä Sektio 22 % Intrapartuminfektio 2,2% Post partum inf 1.1 % Neonat.inf 1.1 % Ei eroja ryhmien välillä Sektioita ja infektioita vähemmän kuin muilla käynnistetyillä (Kruit 2016 Am J Perintatol, HYKS, TAYS ja OYS)

44 TAUSTALLA KEISARILEIKKAUS HYKS uudelleensynnyttäjistä 33.8% Kohturuptuuran riski 0.8 % balongilla ja 2.2 % misoprostolilla (erityisesti vaginaalinen) (Lydon-Rochelle 2010, Wing 1998) % (Zaki 2014, Jozwiak 2014, Bujold 2004) HYKS balonki-käynnistys vs. spontaani Kokonaiskohturuptuurariski 0.7% (0.8% käynnistetty vr. 0.3% spontaani, p=0.47) Suojaava tekijä Aiempi alatiesynnytys (Landon 2005; Kruit et al) Aiemman sektion indikaatio elektiivinen tai toistuva sikiöindikaatio (Bujold 2001) Balonki turvallisempi- misoprostoli kielletty! 24marraskuu2016

45 Yhteenveto Käynnistysindikaa[o!!! Käynniste]y synnytys on riskisynnytys menetelmästä riippuma]a ensisynny]äjälle Ø Sek[o % hyvä muistaa/informoida; Spontaanis[ käynnistynyt ensisynny]äjä 7-9 % Käynniste]y ensisynny]äjä % Spontaanis[ käynnistynyt uudelleensynny]äjä 1 % Käynniste]y uudelleensynny]äjä 3-4 % Lääkkeellinen ja mekaaninen menetelmä yhtä tehokkaita, nopeita ja turvallisia, myös LVM jälkeen

46 Toimintatapasuositus Informoidaan potilas: kypsytys vai käynnistys Sikiön voinnin tarkistus ennen käynnistyksen aloitusta ( KTG ) Lääkkeellinen käynnistys Misoprostoli per os annostelu ensisijaisesti (Alfirevic 2015, Ten Eikelder 2016) KTG kuuntelun aloitus joko 30 min lääkkeen annosta tai vasta supistustoiminnan alkaessa Mekaaninen käynnistys Manuaalinen balongin asetus ensisijaisesti KTG kuuntelua ei tarpeen rutiininomaisesti balongin asetuksen jälkeen Polikliininen käynnistys, jos ei raskauskomplikaatioita Latenssivaiheen tunnistaminen ja oikea hoito Aikainen kp ja oksitosiinin aloitus mieluimmin aiemmin kuin viiveellä Oksitosiinin aikana jatkuva KTG, oksitosiini tulee tauottaa!

47 24marraskuu2016

48 KIITOS