Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat suomalaisten

Transkriptio

1 Ruoka Voidaanko ruokamme terveellisyyttä parantaa erityisvalmistein? Jarmo Virtamo Suomalaisten ruoankäyttö muuttuu koko ajan terveellisemmäksi. Saamme ruoastamme riittävästi vitamiineja ja kivennäisaineita. Nykyinen D-vitamiinisuositus ei näytä kuitenkaan riittävältä osteoporoosin ehkäisyyn, ja varsinkin vanhuksille on tarvetta suositella D-vitamiinilisää. Muitten vitamiinien ja kivennäisaineiden lisäsaannista ei ole osoitettu olevan hyötyä terveydelle. Tästä huolimatta vajaa neljännes suomalaisista keski-ikäisistä miehistä ja kolmannes naisista käyttää vitamiini- ja kivennäisvalmisteita. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat suomalaisten ruoankäytön muuttuneen koko ajan terveellisempään suuntaan. Vihannesten, hedelmien, marjojen ja viljatuotteiden käyttö on lisääntynyt, kun taas tyydyttyneitä rasvoja sisältävien tuotteiden kulutus on vähentynyt. Vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti D-vitamiinia lukuun ottamatta on suosituksiin nähden riittävää (Kansanterveyslaitos 1998). Tästä huolimatta 23 % vuotiaista suomalaisista miehistä ja 31 % naisista ilmoitti keväällä 1999 käyttäneensä viimeisen viikon aikana vitamiinija kivennäisvalmisteita (Helakorpi ym. 1999). Moni uskookin, että vitamiini- ja kivennäisainelisillä olisi saavutettavissa jotakin lisähyötyä. Erityisvalmisteita käyttävät ennen kaikkea ne, jotka muutenkin syövät terveellisimmin (Ravitsemuksen seurantajärjestelmän asiantuntijaryhmä 1996). Onko erityisvalmisteiden käytölle sitten perusteita? D-vitamiini Finravinto tutkimuksen mukaan suomalaisten miesten D-vitamiinin saanti oli suosituksen mukaista (5 µg päivässä), mutta naisten saanti suositettua vähäisempää (Kansanterveyslaitos 1998). Pelkät saantiluvut eivät kuitenkaan kerro elimistön D-vitamiinitilannetta, koska D- vitamiinia voi muodostua runsaastikin iholla auringonvalon vaikutuksesta (Välimäki 2000). Parhaiten elimistön D-vitamiinitilannetta kuvaa seerumin 25(OH)D-vitamiinipitoisuus. D-vitamiinin tärkein vaikutuskohta on suolisto, jossa se lisää kalsiumin ja fosfaatin imeytymistä luuston rakennusaineiksi. Vaikea D-vitamiininpuutos aiheuttaa lapsilla riisitaudin ja aikuisilla osteomalasian. Nykyisen suosituksen mukainen D-vitamiinimäärä on riittävä näiden tilojen ehkäisyyn (Vieth 1999). Lievä, pitkäaikainen D-vitamiinin puutos voi aiheuttaa osteoporoosia. Sen taustalla on kalsiumin vähentyneen imeytymisen aiheuttama lisäkilpirauhasten aktivaatio ja siihen liittyvä luuston resorption lisääntyminen. Tämän tilanteen ehkäisyyn nykyisten suositusten mukainen D-vitamiinin saanti ei riitä. Tätä tukevat havainnot kontrolloiduista ehkäisykokeista, joissa D-vitamiinilisä yhdistettynä kalsiumlisään on vähentänyt luunmurtumia (Välimäki 2000). Vanhuksille ja tiukkaa kasvisruokavaliota noudattaville onkin suositeltu 10 µg:n päivittäistä lisää (Lamberg-Allardt ja Suominen 1996). 74 Duodecim 2001;117:74 8 J. Virtamo

2 Seerumin 25(OH)D-vitamiinipitoisuus 20 nmol/l riittää estämään riisitautia ja osteomalasiaa, mutta seerumin suurentuneita lisäkilpirauhashormonipitoisuuksia tavataan vitamiinipitoisuuden pienentyessä alle raja-arvon 100 nmol/l ja selvemmin arvon 37 nmol/l alapuolella (Välimäki 2000). Alustavissa suomalaisissa selvityksissä on arvoja alle 37 nmol/l tavattu %:lla tutkituista. Ajankohtaisessa kirjoituksessaan Välimäki (2000) ehdottaa suomalaisten D-vitamiinitilanteen laajaa kartoitusta, ja mikäli lievä D-vitamiinin puutos osoittautuu alustavien tutkimusten mukaiseksi, koko väestön D-vitamiinitilanteen parantaminen tulee harkittavaksi. Lisäämällä D-vitamiinia esimerkiksi maitoon voitaisiin varmistaa osteoporoosin ehkäisyssä välttämätön kalsiumin saanti. Toimenpiteitä tulisi tehdä jo vanhuksille, jotka iän myötä vähenevä ruokamäärä ja niukka oleskelu auringossa altistavat helposti ainakin lievälle D-vitamiinin puutokselle ja joilla osteoporoottiset murtumat ovat tavallisia. Heillä seerumin 25(OH)D-vitamiinipitoisuus tulisi nostaa D-vitamiinilisällä ainakin määrään 37 nmol/l, ehkä jopa arvoon 100 nmol/l (Välimäki 2000). Ensin tulee kuitenkin varmistua D-vitamiinin määritysmenetelmästä ja sen standardoinnista, sillä eri laboratorioiden tulokset ovat poikenneet paljonkin toisistaan (Vieth 1999). E-vitamiini E-vitamiini on rasvaliukoinen antioksidantti, ja verenkierrossa suurimman osan siitä kuljettaa»low density»-lipoproteiini (LDL), jonka muuntuminen hapettumalla on nykykäsityksen mukaan keskeinen tapahtuma ateroskleroosissa. E- vitamiini onkin lisännyt LDL:n kykyä vastustaa hapettumista koeputkessa, mutta on epäselvää, miten tämä korreloi verisuonen seinämässä olevaan LDL-partikkeliin. Kontrolloiduissa tutkimuksissa E-vitamiinilisästä ei ole todettu olevan hyötyä sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä (Virtamo ym. 1998). Suomalaista SETTI-tutkimusta on kritisoitu sen vuoksi, että tässä tutkimuksessa käytetty annos 50 mg/vrk on selvästi pienempi kuin kokeellisissa tutkimuksissa tehokkaimmaksi osoittautunut 400 mg:n vuorokausiannos. Kuitenkaan kahden äskettäin julkaistun ison kontrolloidun tutkimuksen mukaan isostakaan päivittäisestä E-vitamiinilisästä ei ollut hyötyä sepelvaltimotaudin ehkäisyssä (GISSI-Prevenzione Investigators 1999, The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators 2000). Ensin mainitussa tutkimuksessa annettiin E-vitamiinia 300 mg/vrk 3.5 vuoden ajan ja jälkimmäisessä 400 mg/vrk neljän ja puolen vuoden ajan. E-vitamiini vähentää verihiutaleiden adheesiotaipumusta, millä saattaa olla merkitystä paikallisten verisuonitukosten synnyssä. SETTI-tutkimuksessa todettiinkin E-vitamiinin vähentävän aivoinfarktin vaaraa, mutta toisaalta aivoverenvuodon ja subaraknoidaalivuodon riski lisääntyi (Leppälä ym. 2000). GISSI- ja HOPEtutkimuksissa ei todettu merkitsevää aivohalvausvaaran muutosta E-vitamiinia saaneilla. Varmoja vuototapauksia todettiin näissä tutkimuksissa niin vähän, ettei E-vitamiinin vaikutusta voitu arvioida. E-vitamiinilisän vaikutuksista syöpätauteihin on toistaiseksi vain vähän kontrolloitua tietoa. SETTI-tutkimuksessa E-vitamiini vähensi eturauhasen syöpää noin kolmanneksen (The Alpha- Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group 1994). Tämä havainto tulee kuitenkin vahvistaa, ennen kuin E-vitamiinilisää voidaan suositella eturauhassyövän ehkäisyyn. Beetakaroteeni Beetakaroteeni on oiva esimerkki siitä, kuinka kokeellisessa ja epidemiologisessa tutkimuksessa johdonmukaisesti käyttäytyvästä yhdisteestä voi löytyä yllättäviä, ei-toivottuja vaikutuksia, kun sitä tutkitaan suurissa kontrolloiduissa ehkäisykokeissa. Beetakaroteeni on A-vitamiinin esiaste, ja A-vitamiini taas mm. säätelee solujen erilaistumista ja proliferaatiota. Lisäksi beetakaroteeni on tehokas singlettihapen sammuttaja, ja joissakin olosuhteissa se voi myös katkaista (happi)radikaalien käynnistämän ketjureaktion (Pryor ym. 2000). Kun eläinkokeiden ja väestötutkimusten havainnot tukivat johdonmukaisesti beetakaroteenin syöpäriskiä pienentävää vaikutusta, aloitet- Voidaanko ruokamme terveellisyyttä parantaa erityisvalmistein? 75

3 tiin 1980-luvun puolivälissä useita isoja kontrolloituja ehkäisykokeita, joiden tavoitteena oli varmistaa beetakaroteenilisän syöpää ehkäisevä vaikutus. Beetakaroteenia pidettiin myös turvallisena. Sitä oli käytetty pitkään mm. valoihottumien hoidossa jopa kymmenen kertaa ehkäisykokeissa käytettäviä suuremmilla annoksilla. Ehkäisykokeiden aikana julkaistiin vielä useita hyvin tehtyjä seurantatutkimuksia, jotka osoittivat, että veren pieneen beetakaroteenipitoisuuteen liittyy suurentunut syöpävaara. Yhteys keuhkosyöpään näytti selkeältä. Suurista odotuksista huolimatta tutkimusten tulokset johtivat pettymykseen. Kolmen 1990-luvun puolivälissä valmistuneen kontrolloidun tutkimuksen tulokset osoittivat yhtäpitävästi, ettei beetakaroteenilisä ehkäissyt syöpää (The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group 1994, Hennekens ym. 1996, Omenn ym. 1996). SETTI- ja CARET-tutkimusten tulokset osoittivat päinvastoin, että beetakaroteenia saaneilla esiintyi enemmän keuhkosyöpää. Vieläkään ei tiedetä, millä mekanismilla beetakaroteeni lisää keuhkosyövän ilmaantuvuutta. Perustutkijat yrittävät löytää vastausta beetakaroteeniannoksen, tupakansavun karsinogeenien ja keuhkojen happipitoisuuden keskinäisten vaikutusten sokkelosta. Samanlaisen»Waterloon» beetakaroteeni koki sydän- ja verisuonitautien osalta. Verenkierrossa ison osan beetakaroteenista kuljettaa LDL, ja toisaalta väestötutkimuksissa pieneen beetakaroteenin saantiin tai pitoisuuteen veressä on liittynyt suuri sydän- ja verisuonitautivaara. Kontrolloiduissa ehkäisykokeissa beetakaroteenilisä ei ole kuitenkaan vähentänyt sydän- ja verisuonitauteja (Hennekens ym. 1996, Omenn ym. 1996, Virtamo ym. 1998). Näitä tuloksia ei pidä kuitenkaan tulkita niin, että runsaasti beetakaroteenia sisältäviä ruokia ei kannata syödä tai että niitä tulisi jopa välttää. Lukuisat tutkimukset nimittäin osoittavat, että syötäessä runsaasti vihanneksia, marjoja ja hedelmiä myös beetakaroteenia sisältäviä on syöpätautien ja sydän- ja verisuonitautien vaara pienimmillään. Tämä on myös luonnollisin tapa turvata kaikkien elimistölle hyödyllisten kasvikunnan yhdisteiden saanti. C-vitamiini C-vitamiini (askorbiinihappo) toimii kofaktorina monissa entsyymireaktioissa, ja se on myös vesiliukoinen antioksidantti. Nämä vaikutusmekanismit ovat johtaneet lukuisiin hypoteeseihin C-vitamiinin yhteydestä eri sairauksien syntyyn (Carr ja Frei 1999). Epidemiologisissa tutkimuksissa on todettu ruoastaan vähän C-vitamiinia saavilla enemmän syöpää ja sydän- ja verisuonitauteja kuin tätä vitamiinia runsaasti saavilla. Kuitenkaan toistaiseksi ei ole julkaistu yhtään Ylimääräisistä vitamiinija kivennäisainelisistä ei ole lisähyötyä terveydelle, ja isot annokset voivat olla jopa haitallisia. lumekontrolloitua ehkäisykoetta C-vitamiinilisän tehosta näiden sairauksien ehkäisyssä. C-vitamiinin on myös esitetty vähentävän sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä, mutta kontrolloiduissa hoitokokeissa ei C-vitamiinilisällä ole ollut selvää verenpainetta tai seerumin lipidejä vähentävää vaikutusta (Fotherby ym. 2000). C-vitamiinia on käytetty ns. vilustumissairauksien ehkäisyyn ja hoitoon. Kontrolloiduissa tutkimuksissa isollakaan C-vitamiinilisällä ei kuitenkaan ole todettu olevan ehkäisevää vaikutusta»vilustumisten» lukumäärään (Hemilä 1990). C-vitamiini on kuitenkin lieventänyt oireita tai lyhentänyt sairauden kestoa. Vaikutus on kuitenkin ollut usein varsin vähäinen, minkä takia havainnon käytännön merkitys on kiistanalainen. Muut vitamiinit ja kivennäisaineet Seleenin saanti jäi Suomessa suositettua pienemmäksi ennen 1980-luvun puoliväliä, jolloin lan- 76 J. Virtamo

4 noitteisiin alettiin lisätä seleeniä. Joissakin tutkimuksissa todettiin ennen seleenin lisäystä, että seerumin pieneen seleenipitoisuuteen liittyi suurentunut syöpä- ja sydän- ja verisuonitautivaara. Suomalaisten nykyisensuuruisilla seleenipitoisuuksilla ei ole muualla tehdyissä tutkimuksissa todettu olevan johdonmukaista yhteyttä näihin sairauksiin. Mielenkiintoisen lisän seleenikeskusteluun tuo kuitenkin tutkimus, jossa ihosyöpäpotilaalle annettiin seleeniä 200 µg/vrk tai lumevalmistetta. Tavoitteena oli selvittää, vähentääkö seleenilisä ihosyövän uusiutumista. Runsaan neljän vuoden seurannassa seleenilisällä ei todettu olleen vaikutusta uusien ihosyöpien syntyyn, mutta se vähensi merkitsevästi keuhko-, eturauhas-, paksu- ja peräsuolisyöpien ilmaantuvuutta sekä syöpäkuolleisuutta (Clark ym. 1996). Tuloksen tulkintaa rajoittavat kuitenkin pienet tapausmäärät. Havainnon varmistamiseksi Yhdysvalloissa on käynnistymässä miehen aineistolla tehtävä monikeskustutkimus (SELECT), jonka tavoitteena on selvittää seleeni- (200 µg/vrk) ja E-vitamiinilisän (400 mg/vrk) teho syöpätautien ehkäisyssä 7 12 vuoden aikana. Raudan saanti voi varsinkin naisilla olla niukkaa tarpeeseen nähden. Toisaalta vapaa rauta saattaa teoriassa katalysoida happiradikaalien syntymistä. Joissakin epidemiologisissa tutkimuksissa on todettu yhteys elimistön suuren rautamäärän ja sepelvaltimotautivaaran välillä, mutta monissa muissa tutkimuksissa sitä ei ole havaittu. Isot rauta-annokset voivat myös vähentää muiden aineiden kuten sinkin imeytymistä. Näistä syistä rautavalmisteiden nauttiminen varmuuden vuoksi ei ole suositeltavaa, vaan käytön tulisi perustua rautavarastojen mitattuun niukkuuteen. Foolihapolla on elimistössä monia tärkeitä tehtäviä (Aro 1996). Se ehkäisee sikiön hermostoputken sulkeutumishäiriöitä. Sen vähäinen saanti voi johtaa veren suureen homokysteiinipitoisuuteen, joka on todettu sepelvaltimotaudin ja aivoverenkierron häiriöiden vaaratekijäksi lukuisissa tutkimuksissa etenkin anglosaksisissa maissa muttei Suomessa. Foolihapon osuus DNA:n metylaatioreaktioissa on liittänyt sen myös karsinogeneesiin. Finravinto tutkimuksen mukaan folaattien saanti ei yllä suomalaisilla naisilla aivan nykyisten suositusten tasolle, mutta toisaalta ei ole myöskään tutkimuksiin perustuvaa näyttöä siitä, että suomalaisten terveyttä voitaisiin parantaa nykyistä suuremmalla foolihapon saannilla. Foolihapon aineenvaihduntatapahtumiin liittyy läheisesti myös B 12 - vitamiini, jonka puutetta voi esiintyä tiukkaa kasvisruokavaliota noudattavilla. Flavonoidit ovat kasviksissa, hedelmissä, teessä ja viinissä esiintyviä polyfenoliyhdisteitä, joilla on vaikutuksia moniin elimistön entsyymijärjestelmiin ja myös antioksidanttivaikutuksia. Epidemiologisissa tutkimuksissa on todettu, että ruoasta runsaasti flavonoideja saavilla on pienempi riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin sekä syöpään kuin vähemmän flavonoideja saavilla. Kuitenkaan yhtään kontrolloitua ehkäisykoetta flavonoidien vaikutuksista näihin sairauksiin ei ole toistaiseksi julkaistu. Ubikinonin tärkein tehtävä on osallistuminen energiantuotantoon solujen mitokondrioissa. Elimistö syntetisoi ubikinonia ja sitä saadaan myös ravinnosta. Sydämen vajaatoimintaa sairastavilla on todettu pieniä ubikinonipitoisuuksia, ja siksi tätä ainetta on ehdotettu sydänpotilaiden hoitoon. Äskettäin julkaistu kontrolloitu hoitokoe ei kuitenkaan antanut tukea tälle ajatukselle (Khatta ym. 2000). Lopuksi Saamme ruoasta vitamiineja ja kivennäisaineita yli suositusten, joten meillä ei ole tarvetta käyttää kaupallisia erityisvalmisteita. Ylimääräisistä vitamiini- ja kivennäisainelisistä ei ole myöskään lisähyötyä terveydelle, ja isot annokset voivat olla jopa haitallisia. Joillakin suomalaisilla vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti voi olla niukkaa, mutta näissäkin tapauksissa tehokkain ja edullisin tapa ylläpitää terveyttä on syödä monipuolisesti, käyttää runsaasti kasviksia, hedelmiä, marjoja ja kokojyväviljatuotteita, lopettaa tupakointi, lisätä liikuntaa, välttää liiallista auringonottoa ja nauttia alkoholia enintään kohtuullisesti. D-vitamiinin osalta saattaa olla tarvetta toimenpiteisiin lähivuosina, koska osteoporoosi on Voidaanko ruokamme terveellisyyttä parantaa erityisvalmistein? 77

5 yleistymässä nopeasti. Suurimmalla osalla väestöstä tilanne hoitunee lisäämällä D-vitamiinia sisältävien ruokien käyttöä ja auringossa oleskelua sekä mahdollisesti D-vitamiinin lisäyksellä johonkin yleisesti käytettyyn elintarvikkeeseen kuten maitoon. Vanhemmille ihmisille, jotka syövät vähän ja oleskelevat paljon sisällä, D-vitamiinilisän käyttö tulevaisuudessa mahdollisesti seerumin 25(OH)-D-vitamiinipitoisuuden avulla seuraten on aiheellista. Kirjallisuutta Aro A. Foolihapon saanti, synnynnäiset epämuodostumat ja verisuonitautivaara. Suom Lääkäril 1996;51: Carr AC, Frei B. Toward a new recommended dietary allowance for vitamin C based on antioxidant and health effects in humans. Am J Clin Nutr 1999;69: Clark LC, Combs Jr GF, Turnbull BW, ym. Effects of selenium supplementation for cancer prevention in patients with carcinoma of the skin. A randomized controlled trial. JAMA 1996;276: Fotherby MD, Williams JC, Forster LA, ym. Effect of vitamin C on ambulatory blood pressure and plasma lipids in older persons. J Hypertens 2000;18: GISSI-Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet 1999;354: Helakorpi S, Uutela A, Prättälä R, Puska P. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B19, Hemilä H. Auttaako C-vitamiini vilustumiseen? Duodecim 1990;106: Hennekens CH, Buring JE, Manson J, ym. Lack of effect of long-term supplementation with beta carotene on the incidence of malignant neoplasms and cardiovascular disease. N Engl J Med 1996; 334: Kansanterveyslaitos. Finravinto tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B8, Khatta M, Alexander BS, Krichten CM, ym. The effect of coenzyme Q10 in patients with congestive heart failure. Ann Intern Med 2000; 132: Lamberg-Allardt C, Suominen H. Ravinto, elämäntavat ja luusto. Duodecim 1996;112: Leppälä JM, Virtamo J, Fogelholm R, ym. Controlled trial of α-tocopherol and β-carotene supplements on stroke incidence and mortality in male smokers. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20: Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, ym. Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 1996;334: Pryor WA, Stahl W, Rock CL. Beta carotene: from biochemistry to clinical trials. Nutr Rev 2000;58: Ravitsemuksen seurantajärjestelmän asiantuntijaryhmä. Ravitsemuskertomus Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B1, The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med 1994;330: The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342: Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations, and safety. Am J Clin Nutr 1999;69: Virtamo J, Rapola JM, Ripatti S, ym. Effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of primary nonfatal myocardial infarction and fatal coronary heart disease. Arch Intern Med 1998;158: Välimäki MJ. Olisiko D-vitamiinin saantiamme lisättävä? Duodecim 2000; 116: JARMO VIRTAMO, dosentti, erikoistutkija jarmo.virtamo@ktl.fi Kansanterveyslaitos, epidemiologian ja terveyden edistämisen osasto Mannerheimintie Helsinki 78