Poikkeamien raportointi Tays:in lastenklinikassa. Vaasa

Transkriptio

1 Poikkeamien raportointi Tays:in lastenklinikassa Vaasa

2 Taustaa Tampereen yliopistollisen sairaalan poikkeamaprojekti oli kaksivuotinen kehittämishanke vuosina 2006 ja 2007, josta vuoden 2008 alusta on tullut vakiintunut käytäntö Poikkeamat hoidossa saattavat aiheuttaa uhkaa turvallisuudelle, sairastavuutta, ylimääräistä seurantaa ja tutkimuksia, diagnoosin/hoidon viivästymistä, taloudellisia menetyksiä ja jopa kuolemantapauksia Tutkimusten mukaan joka kymmenennen potilaan kohdalla sattuu jonkinasteinen haittatapahtuma hoidossa ja näistä 10 20% on sellaisia, joista on potilaalle selvää haittaa Haittatapahtumista 60 80% johtuu inhimillisistä syistä. Kukaan meistä ei ole virheetön

3 Tarkoitus ja tavoite Kehittää luotettava ja toimiva raportoinnin ja tiedon käsittelyn käytäntö hyvän hoidon tueksi Tavoitteena Potilasturvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumien ja poikkeamien raportoinnin, niihin johtavien syiden selvittämisen ja niistä oppimisen kautta. Avoimen ilmapiirin ja syyllistämättömyyden kulttuurin, No Blame Culture luominen

4 Tarkoitus ja tavoite Tarkoituksena Kehittää luotettava ja toimiva raportoinnin ja tiedon käsittelyn käytäntö hyvän hoidon tueksi Tavoitteena Potilasturvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumien ja poikkeamien raportoinnin, niihin johtavien syiden selvittämisen ja näistä oppimisen kautta. Avoimen ilmapiirin ja syyllistämättömyyden kulttuurin luominen

5 Ilmoittamisen prosessi Poikkeamailmoitus TIEDON KERUU OSASTOT /YKSIKÖT Ylilääk. Ylihoitaja Ta johtaja RTG, LAB, LEKI, RAV Käsittelypyynnöt Poikkeamailmoitus Lähiesimies Vastuuryhmä TIETOKANTA Välitön palaute Korjaavat Corrective Actions Tp:t RISKIEN HALLINTA Tilastot Seuranta Palaute Päättäminen TIEDON KÄSITTELY

6 LASTENKLINIKAN POIKKEAMARAPORTOINTI Millaisia tapahtumia ilmoitetaan? Mitä ja miten tapahtumasta Ilmoitetaan? Miten ilmoitus ja tapahtuma Käsitellään? Miten tapahtumista saatuja tietoja hyödynnetään? Ravitsemukseen Lääkehoitoon Nestehoitoon Verituotteisiin Diagnostiikkaan Valvontaan ja monitorointiin Laitteisiin Kuljetuksiin Tietojärjestelmiin liittyviä poikkeamia Sähköisesti, omalla sähköpostiosoitteella järjestelmään kirjautuen Poikkeaman luokka Mitä tapahtui Miten tilanne hoidettiin Milloin ja missä virhe/läheltä piti tilanne ja siihen vaikuttaneet tekijät Aiheutuneen haitan aste Ilmoittajan oma näkemys siitä, miten tilanne olisi voitu mahdollisesti estää Luottamuksellisesti ja syyllistämättä Välitön tieto lähiesimiehelle ja moottoriryhmälle Vakavan poikkeaman ollessa kyseessä tieto myös ylihoitajalle, vastuualue johtajalle ja toimialuejohtajalle Kaikilla mahdollisuus seurata ja kommentoida ilmoituksia ohjelman sisällä Käsittelypyyntöjä voi ohjelman kautta helposti lähettää yhdyshenkilöille potilashoitoon liittyvissä toimipisteissä Ohjelma sisältää tilastointia ja analysointia palvelevan raportointityökalun jonka avulla ilmoituksia voidaan hakea ja ryhmitellä ; Aikajakson mukaan Toimipistekohtaisesti Poikkeaman luokan mukaan Hakusanalla ja esittää Pylväsdiagrammeina sekä tekstiraportteina

7 LASTENKLINIKAN POIKKEAMARAPORTOINTI Punaiset Sivut = poikkeamailmoitukset kommentteineen sisältävä lehtinen, joka ilmestyy 3kk:n välein. Tarkoituksena koota ilmoitukset ja niiden pohjalta suunniteltu/toteutunut kehittämistoiminta henkilökunnalle. Osastotunnit ja osastojen kehittämispäivät Kussakin toimipisteessä ilmoitusten käsittely ja toimintatapojen muutoksista sopiminen tältä pohjalta 2 3 kertaa/vuosi Ilmoittajien ääni kuuluviin, yksiköiden oman näkökulman Huomioonottaminen Osastonhoitajakokoukset ja lääkärikokoukset 3 kk:n välein käydään läpi tilastoja koko vuodelta ja viimeisten kolmen kuukauden jaksolta; luokittelu, tapahtuma ajankohta ja paikka, toimipisteiden väliset eroavaisuudet, poikkeamiin johtaneet syyt, haitta aste, nostetaan esiin potilasturvallisuuden kannalta akuuteimmat ja oleellisimmat ilmoitukset. Osastonhoitajakokouksissa otetaan huomioon erityisesti lähiesimiehen näkökulma ja käsittelyyn liittyvät kysymykset Klinikan ja toimialueen johdon kokoukset 3kk:n välein tilastot, potilasturvallisuuden kannalta akuuteimmat ja oleellisimmat ilmoitukset ja niiden vieminen tarvittaessa eteenpäin sairaalan johdolle Kokonaisvaltainen katsaus tilanteesta Ohjeistukset Korjaavat toimenpiteet Toimintatapojen muutokset

8 Vertailua haitta asteen asteen näkökulmasta eri toimintavuosina

9 Poikkeamien haitta aste ensimmäisenä toimintavuonna (Webropolohjelma): Ilmoituksia 296, kaaviossa eri haitta asteiden prosenttiosuus Läh p EOS

10 Poikkeamien haitta aste toisena toimintavuonna (Tacit ohjelma) :

11 Poikkeamien haitta aste vuoden 2008 alusta eli kolmantena toimintavuonna Haitta aste

12 Ilmoitetut poikkeamat vuoden 2007 alusta alkaen Yhteensä 421 ilmoitusta mikä tarkoittaa noin 5.2 ilmoitusta /viikko

13 TULOKSET Vuoden 2008 alusta osa lastenklinikan pysyvää toimintaa Potilasturvallisuuskulttuuri on tullut avoimemmaksi poikkeamailmoitusten kautta Ilmoitusaktiivisuus on lisääntynyt Uusia toimintaohjeita ilmoitusten pohjalta on tehty sekä vanhoja päivitetty niin lääkäri kuin hoitohenkilöstöllekin Läheltä piti tilanteiden määrä on kasvanut ja potilaalle haittaa aiheuttavien poikkeamien määrä laskenut kaikista ilmoitetuista poikkeamista Vakavien poikkeamien osuus on laskenut huomattavasti

14 Esimerkkejä ilmoituksista

15 Ilmoituksia 9B:ltä Kohtuuttoman pitkiä odotusaikoja leikkaukseen, turhaan annettuja esilääkityksiä ja ravinnotta oloja leikkauksen peruuntuessa, yht. 10 ilmoitusta. HUOM! Lapsipotilas kyseessä! >> Prosessia parannettava! Puutteellinen/riittämätön kipulääkitys ensiavusta tulleella potilaalla, 4 ilmoitusta. >>Viety asiaa eteenpäin ensiavun aoh:n kautta.

16 Määräaikaishuolto sairaalasängyille Noin 6v hengityshalvauspotilaan sähkösängyn vasen etupyörä romahti irti päätyä nostettaessa. Apua huudettiin, parhaimmillaan 6 ihmistä kannatteli sänkyä. Ensin yritettiin hätäkorjata pyörää, sitten metallipottaa yms jalan alle, jotta sängyn kannattelu helpottui. Potilas siirretty kuljetusrattaisiin ( 4 henkilöä yms.) ja saatu sänky vaihdettua. Huoltomies paikalle noin 15 min ensimm. hätäpuheun jälkeen (sänkyä kannateltiin ja potilas sängyssä vielä siinä vaiheessa.) Kommentti: Ennakoimaton tilanne. Sairaalasängyillä ei ole määräaikaishuoltoja. Hyvä asia, että oli päiväaika ja apuun saatiin auttavia käsiä tein pyynnön tekniikalle, että tarkistaisivat kaikki osaston sängyt. Kommentti: Kesäk. alussa tein tekniselle osastolle pyynnön osastomme potilassänkyjen tarkistamisesta. Sovimme, että sairaalahuoltajat toimittavat sängyt vuorotellen C siiven 00 kerroksen hissiaulaan ja sängyissä on merkintä tarkistuksen tarpeesta. Nyt en osaa sanoa, onko kaikki sängyt jo tarkistettu. Selvitän vielä asiaa. Kommentti: Sairaalasängyillä ei ole määräaikaishuoltoja. Säännölliset määräaikaistarkistukset sängyille ovat mahdollisia ja tarvittaessa myös sänkyjen huoltoon lähettäminen. Sovimme lastentautien vastuualueen oh kokouksessa, että yksiköittäin huolehditaan sairaalasänkyjen tarkistuksista ja tarvittavista huolloista säännöllisin väliajoin. Tämä on tärkeää potilasturvallisuuden sekä henkilökunnan turvallisuuden takia.

17 Aukko informaatioketjussa oli sijaissihteeri Ambulanssissa syntynyt tyttö. Ruksattu napa TSH otetuksi. En löytänyt vastausta enkä näytettä otetuksi lapsen enkä edes äidin nimellä. Mitään listahälytystä ei ole ainakaan rekisteröity! Otettu TSH, T4v, jotka normaalit. Huolena seulan pettäminen, näytettä ei ole kaivattukaan. L05:n sijaissihteerillä ei oikeuksia tulosta TSH listoja> lista ko ajalta ei tullut lastenlääkäreille! Nyt sovittu, että vastedes L05:n uä hoitaja tulostaa TSH listat.

18 Päivystysvarastoon lisätty puuttuva lääke Potilas oli saanut iv ja im neurolepteja ja alkanut jäykistellä, hikoili runs. Häneen ei saanut kunnolla kontaktia. Potilasta hoitanut psykiatri ja tehon sisät. päivystäjä paikalle. Määräsivät Akinetonia jäykistelyn laukaisemiseen. Lääkettä ei ollut osastolla, ei teholla, ei lähios:lla eikä edes päiv.varastossa. >>Apteekki järjestänyt rinnakk. valmistetta (Ipsatol) päiv varastoon.

19 Lääkehuoneet epäasianmukaisia Lääkehuoneen lämpötila klo aamulla jo +26 astetta. Ikkunoita ei voi pitää auki, koska lääkehyllyt/lääkkeet pölyyntyy ja hyönteiset asuttavat tiloissamme. Aika tukalaa tehdä töitä.. Useat lääkkeet pakkausten mukaan pitäisi säilyttää alle +25 asteessa.paikkaosasto L09B Tämä ongelma on yleinen ja tiedossa oleva. Sille on vaikea mitään tehdä; lääkehuoneet tarvitsisivat ehdottomasti ilmastoinnin, jolla lämpötilaa voi säädellä. Varsinkin iv lääkkeitä valmistettaessa tulisi ikkunat pitää suljettuina. Lääkehuoneen huoneenlämpötila tulisi olla astetta, ja tässä lämpötilassa valmistaja takaa lääkkeen säilymisen. Sen ulkopuolella lääkeaineen hajoaminen (=muuntuminen) saattaa kiihtyä ja mikrobiologinen säilyvyys ei ole enää yhtä hyvä kuin oikeassa lämpötilassa säilyttäminen. Lääkeaineen hajoaminen vaikuttaa pidemmällä aikavälillä lääkkeen tehoon. Lisäksi liian lämpimässä (tai vastaavasti kylmässä) säilyttäminen voi vaikuttaa lääkevalmisteen makuun (oraaliliuokset) tai esimerkiksi peräpuikot alkavat sulaa liian lämpimässä säilytettyinä. Tällöin niitä ei voi enää annostella.

20 Sihteerivajaus: kohtuuton viive vastauksien käsittelyssä Lapsi 3 kk iässä sairaalassa virtsatieinfektion vuoksi 3/ tehty miktiokystografiatutkimus, josta kotiin ei ollut tullut vastausta. Äiti joutui soittamaan PLAP:lle ja tiedustelemaan pitääkö estolääkitystä vielä jatkaa. Miten tilanne hoidettiin? Katsoin Mirandasta: miktiovastausta ei ole kommentoitu. Ei ole tullut lääkärille kommentoitavaksi? Miktio oli normaali ja estolääkitys lopetettiin nyt. Kopiotieto kotiin. Lapsi syönyt estolääkitystä melkein 1.5 kk turhaan. Kommentti: Poliklinikan osastonsihteereiden työkuorma on ollut touko kesäkuussa 2008 poikkeuksellisen suuri runsaiden sairaslomien ja ym. äkillisten poissaolojen vuoksi. Sijaisten saaminen on ollut vaikeaa. Tässä tilanteessa, tämän potilaan kohdalla käyntiin liittyvien tietojen saaminen kotiin on viivästynyt. Syynä on ollut osastonsihteereiden työkuorma ja/tai uusien työntekijöiden joutuessa liian pian liian suureen vastuuseen tehtävistään, suhteessa perehtymiseen ja kokemukseen, tietoa ei ole lähetetty lainkaan ja kyseinen virhe sattuu. Poliklinikalle saatiin rekrytoitua lisähenkilökuntaa kesäkuun puolessavälissä ja tilannetta pyrittiin pikaisesti korjaamaan. Perehdyttämiseen ja henkilöstön riittävyyteen suhteessa työkuormaan tulee kiinnittää huomiota.

21 Hyödyntämistapoja Yksittäiset korjaavat toimenpiteet ja niiden toteutumisen varmistaminen! Käsittelijöitä kannattaa olla monta! Raportointikultturia pitää aktiivisena se, että ilmoitus johtaa johonkin! Avoin ilmoitusten syyllistämätön käsittely Toimipistevertailu Trendien hyödyntäminen

22 Hyödyntämistapoja Kehittämishankkeet: Lääkepoikkeamissa koko ketjun analysointi ilmoituksia hyödyntäen (erityisesti läheltä piti tilanteet!), tilanteet!), parhaan toimipisteen toiminnasta mallia ottaen: hanke esitys esitys vuodelle 2009 Seuraavien hankkeiden aiheita: nestehoito rajapinnat (lab keskus, AKU, naistenklinikka jne) INHIMILLISEN TEKIJÄN HALLINTA ISOIN HAASTE

23 Uusia näköaloja Yhteistyö koko sairaalan ja koko maan tasolla potilasturvallisuuden hyväksi. Sekä potilasturvallisuus että laadun parantaminen vaativat myös trigger työkalua,, jolla poimitaan haittatapahtumia (hypoglykemia, NEC, hyperammonemia, toksinen lääkepitoisuus) ja selvitetään ennalta ehkäisyn mahdollisuudet Kehittämishanke esitys esitys v 2009

24 Ennakoimalla tilanteet voimme estää haittatapahtuman

25 Työryhmä Outi Tammela, neonatologian dosentti Taina Arvola, lastentautiopin dosentti Katariina Oja, lasten sairaanhoitaja Susanna Teuho, lasten sairaanhoitaja