Monesti jo etukäteen aavistamme vaikeudet ja tiedämme olosuhteet virheille otollisiksi!

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Monesti jo etukäteen aavistamme vaikeudet ja tiedämme olosuhteet virheille otollisiksi!"

Merja Mäkinen
9 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Vaaratapahtumien raportoijaverkoston seminaari Vaasa/Silveria Työpaja 4, Lastentaudit Tarja Holm, lasten yl VKS alustaja 2 Monesti jo etukäteen aavistamme vaikeudet ja tiedämme olosuhteet virheille otollisiksi!

2008 Työpaja 4, Lastentaudit Tarja Holm, lasten yl VKS

2 TEO:n ja STM:n kanta Lainsäädännöllä on voitava varmistaa potilasturvallisuutta edistävä laatutyö ja tarpeellisen tiedon keruu tietosuojasäädösten sitä estämättä Sosiaali ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä on entistä pirstoutuneempi. Terveydenhuolto on monimutkaista, usein kiireistä ja pääasiassa ihmisten tekemää työtä, joka on altista erehdyksille ja virheille

terveydenhuollon palvelujärjestelmä on entistä pirstoutuneempi.

3 Laatutyö ja potilasturvallisuus HaiPro Vshp:ssä 5/07 lähtien laajentunut käsittämään jo lähes kaikkia ammattiryhmiä ja vastuuyksiköitä laajalla rintamalla tehokkaan palautejärjestelmän toteutumisessa pulmia ja vaatii työstämistä ymmärretty asian ydin: potilaan parhaaksi ja hyvän asian puolesta vaikeinta ollut alkuun ymmärtää se, että virheen tekijää ei haeta, vaan keskitytään siihen, mitä on tapahtunut: vähennetään virhelähteitä ja poistetaan järjestelmävirheitä

ymmärretty asian ydin: potilaan parhaaksi ja hyvän asian puolesta vaikeinta ollut alkuun ymmärtää se, että virheen

4 ilmapiiri on muuttunut vähitellen avoimemmaksi, jolloin virheiden käsittely on helpompaa (yksiköiden ylitys aiheuttaa suurempaa tunnekuohua) ilmoittaminen on vaivatonta, kiire ei ole syy ilmoittamatta jättämiseen pienissä yksiköissä tapausten tunnistamismahdollisuus tapahtuman ajankohdalla merkitystä

ilmoittaminen on vaivatonta, kiire ei ole syy ilmoittamatta jättämiseen

5 Verikokeita aamutuimaan! verikokeita oli tilattu aamuksi osastolla olevalta 13 vuotiaalta nuorelta samassa potilashuoneessa oli kaksi hyvin samanikäistä nuorta laboratoriohoitajan mennessä ottamaan verikoetta klo 7, oli siellä vain yksi uninen tyttö > verikoe otettiin ongelmitta laboratoriovastauksia ei kuulunut, jolloin huomattiin, että verikokeet oli otettu väärältä potilaalta

potilashuoneessa oli kaksi hyvin samanikäistä nuorta laboratoriohoitajan mennessä ottamaan

6 Mikä meni pieleen? Oikea potilas oli menossa aamulla myös uni EEG:hen. Häntä oli valvotettu aamuyöstä ja oli aamuverikokeiden aikaan juuri poissa huoneestaan eli yritti pysyä hereillä... Väärä potilas nukkui tyytyväisenä sängyssään. Lab.hoitaja oli kysynyt häneltä ennen pistämistä: Onko sinun nimesi Elviira?, johon potilas oli vastannut myöntävästi ja unenpöppöröisenä vastannut ilmeisesti omiaan Potilaalla ei ollut tunnisteranneketta

hereillä... Väärä potilas nukkui tyytyväisenä sängyssään. Lab.

7 Mitä opimme? Samanlaisia tapauksia on sattunut aikaisemminkin ja tätä ongelmaa on käsitelty laajasti HaiPro työryhmissä. Ehdotuksia asian hoitamiseksi on annettu ja jaettu kaikkien tietoon sairaalassamme. On ehdotettu, että kaikilla potilailla tulee käyttää tunnisteranneketta ja potilaan identifiointi on kaksoistarkistettava. HaiPro ilmoituksista, käsittelystä ja ohjeistuksista huolimatta samoja virheitä voidaan toistaa, elleivät ehdotetut parannusehdotukset jalkaudu ajan myötä päivittäiseen rutiiniin ja muutu käytännöksi

On ehdotettu, että kaikilla potilailla tulee käyttää tunnisteranneketta ja potilaan identifiointi on kaksoistarkistettava.

8 Virheen seurakset? Väärältä potilaalta olisi pitänyt ottaa viikkorutiiniverikokeita joka tapauksessa seuraavana päivänä, joten nyt ne oli otettu jo valmiiksi ja seuraavan päivän laboratoriokokeet voitiin peruuttaa (ei ylimääräistä kipua pot:lle) Osaston henkilökunnalle tuli aidosti murheellinen mieli, sillä tunnisterannekkeen käyttö ei ole vielä aivan rutiiniksi muodostunut kaiken kiireen keskellä Tunnisteranneke ja kaksoistarkastus koetaan erittäin tärkeäksi ja HaiPro ilmoitus tästäkin valpastuttaa

jo valmiiksi ja seuraavan päivän laboratoriokokeet voitiin peruuttaa (ei ylimääräistä kipua pot:lle) Osaston henkilökunnalle

9 Lisäehdotuksia! Laboratoriohoitaja olisi voinut kysyä potilaalta: Mikä sinun nimesi on? Tuolloin tuskin vielä puoliunessa oleva potilas olisi vastannut, että Elviira ja virheeltä olisi ehkä vältytty Potilas luottaa sokeasti hoitohenkilökuntaan! Väärä potilaammekin oli ihmetellyt, miksi hänestä nyt tuona aamuna otetaankin verikokeet, kun ne oli sovittu otettavaksi vasta seuraavana päivänä?

ehkä vältytty Potilas luottaa sokeasti hoitohenkilökuntaan!

10 Rakkopunktionäyte ja viljelypullot 2,5 kk ikäinen vauva tuli päivystyspoliklinikalle kuumeen takia. Lääkäri otti rakkopunktion ja veriviljelynäytteen, jotka hoitaja laittoi kahteen eri viljelypulloon potilaan ollessa jo hyvin toipumassa infektiostaan, joka oli virtsan sedimentin ja solulöydösten perusteella tulkittu pyelonefriitiksi, ilmoitettiin laboratoriosta puhelimitse, että toisessa veriviljelyssä kasvoi gram sauva. Lab yhteenvedossa oli merkintä, että lapsesta olisi otettu kaksi veriviljelyä, joka ei pitänyt hoitavan lääkärin mukaan paikkaansa

infektiostaan, joka oli virtsan sedimentin ja solulöydösten perusteella tulkittu pyelonefriitiksi, ilmoitettiin laboratoriosta

11 asia selvitettiin osaston hoitohenkilökunnan toimesta perusteellisesti päivystysaikana menemällä laboratorioon ja soittamalla asiasta jotain tietäville henkilöille yhteistyössä mikrobiologisen laboratorion työntekijän kanssa ilmeni, että rakkopunktionäyte oli laitettu väärään viljelypulloon (keltakorkkiseen) ja siihen oli laitettu vahingossa veriviljelytarrakin päälle. Virtsa oli myös viljelty maljalle, josta jo bagt kasvu oli nähtävissä. veriviljelymalja sen sijaan oli toistaiseksi negatiivinen. Veriviljelynäyte oli laitettu aivan oikeaan viljelypulloon (keltakorkkiseen) ja oikea tarra päälle. Laboratoriossa oli näin ollen kaksi keltakorkkista viljelypulloa, joissa toisessa virtsaa ja toisessa verta, eikä niiden sisältöä voi silmälle erottaa

päälle. Virtsa oli myös viljelty maljalle, josta jo bagt kasvu oli nähtävissä. veriviljelymalja sen sijaan oli toistaiseksi negatiivinen.

12 Päätelmiä viljeltävät näytteet oikeisiin pulloihin, oikeat tarrat ja oikeat nimet joka näytteeseen virtsa lilakorkkiseen viljelypulloon, veri keltakorkkiseen näppärät hoitajat kehittäneet eri muistisääntöjä :D kirjallisia ohjeita nopeasti nähtävillä, sillä hoitaja ei kaikessa kiireessä aina ehdi ohjekirjaan ei aina välttämättä uusi hoitaja, vaan kokenut ja asian osaava, mutta tarkkaavaisuus hetkeksi herpaantunut, kiire

kirjallisia ohjeita nopeasti nähtävillä, sillä hoitaja ei kaikessa kiireessä aina ehdi ohjekirjaan ei

13 Päätelmiä Asian ripeällä selvittämisellä vauva säästyi ylimääräiseltä kivulta ja turhalta tutkimukselta (likvor) potilaan tutkimisessa tarvitaan tiivistä työparityöskentelyä (lääkärin ja hoitajan rooli) ohjekirjojen päivitys on hoidettu hienosti, mutta hoitohenkilökunta kokee ajoittain kiireen suureksi ongelmaksi. Asioita pitäisi samalla tarkistaa ohjeista, kun akuutti tilanne vaatii jo toimimista.

hoitajan rooli) ohjekirjojen päivitys on hoidettu hienosti, mutta hoitohenkilökunta kokee ajoittain

14 HaiPro raporteista kerättyä tietoa toivotaan hyödynnettävän ennakoivaan ohjaukseen, haittatapahtumien ennaltaehkäisyyn ja potilasturvallisuuden parantamiseen joka sektorilla Pelkkä raportointijärjestelmän käyttöönotto ei vielä lisää potilasturvallisuutta, vaan asenteet, motivaatio ja virheistä sekä läheltä piti tilanteista oppiminen johtaa vasta potilasturvallisuuskulttuurin parantumiseen

raportointijärjestelmän käyttöönotto ei vielä lisää potilasturvallisuutta, vaan asenteet,

Samankaltaiset tiedostot

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön