Poikkeamat lääkehoidossa. ehealt ja Hoitotyö-seminaari Tampere Taina Arvola Lastentautien erikoislääkäri, dosentti

Transkriptio

1 Poikkeamat lääkehoidossa ehealt ja Hoitotyö-seminaari Tampere Taina Arvola Lastentautien erikoislääkäri, dosentti

2 Tilastoja Ruotsissa 8,6% sairaalapotilaista kokee haittatapahtuman> keskimäärin 6 hoitopäivän lisäys Suomessa menehtyy potilasta vuosittain hoitovirheiden ja vahinkojen vuoksi 40%:lla sairaalassa kuolleista taustalla sairaalahoidon aiheuttama haitta (makuuhaava, kaatuminen, pneumonia )

3 Turvallisuus ei voida sanoa tulevalle potilaalle: et varmasti joudu odottamattoman haitan kohteeksi lapsi saa varmasti turvallista ja luotettavaa hoitoa.. joissakin paikoissa joinakin hetkinä päivistä viikossa tietyissä sairauksissa tietyn lääkärin/hoitajan hoitamana Turvallisuutta ei pitäisi arvioida suhteessa keskitasoon, vaan parhaaseen mahdolliseen tilanteeseen

4 Poikkeamaraportointi TAYS:n lastenklinikassa vuodesta 2006, oma ohjelma Ilmoitus NIMELLÄ Käsittelyt: lähiesimiestyöparit, vakavissa vastuualuejohtaja, ylihoitaja, toimialuejohtaja Avoin, syyllistämätön kulttuuri Tilastot, korjaavat toimenpiteet, oppiminen Muualla laajalti käytössä: Haipro

5 Poikkeaman luokka 2011

6 Lääkepoikkeaman luokka 2011

7 Missä tapahtui 2011?

8 Milloin tapahtui?

9 Viikonpäivä

10 Haitta-aste 2011 ja 2010 Läheltä piti 44.5%!! Läheltä piti 36.8%

11 Kirjattu ja ilmoitettu 2011

12 Ilmoittaja 2011 Ilmoituksia ,3/vrk, ,5/vrk!!!

13 Lääkemääräysvirheet Tietojärjestelmät 15 Näppäilyvirhe (väärä yks) 4 G-pen 3.75 milj IU (ei mahdu kenttään) 1 Vanha määräys voimassa 4 Määr siirto Clinisoft> Miranda 1 Vanhan painon muk annosmääräys 2 Muu human error 12 Lääkemääräys puuttuu 1 Väärä annos 7 Kuurin jatko määräämättä 1 Tieto allergiasta ei siirry 1 Lääke lopettamatta 1 Lääkemääräys vain tekstissä, ei sovelluksessa 1 Acuta2, Ane 2, Lääkemääräys millilitroissa 1 Suusanallinen määr, puhelinmäär (Mirandassa ei määräystä) 2 Väärä mittayks 1

14 Päivystäjä töissä Määräsin Panadolia infektiossa olevalle astmapotilaalle Lo4:n iltakierrolla ja merkitsin vrk-maksimiannokseksi 3000 mg vaikka potilas painoi 29 kg eli maksimiannos tällä painolla on 1740 mg/vrk. Miten tilanne hoidettiin? Hoitaja soitti perään että maks.annos kuulostaa isolta ja korjasin maks. annokseksi 1500 mg/vrk.

15 Mitä opittiin? Kokenut hoitaja osasi arvioida suuruusluokan oikein. MUTTA: Tietojärjestelmän päätöksentuki olisi eliminoinut virheen: järjestelmä laskee valmiiksi potilaan painonmukaisen maksimi vrk-annoksen

16 Outo potilas Syöpää sairastava lapsi ollut operaation jälkeen jatkohoidossa lastenkirurgian osastolla. Siellä lapsi saanut Metalax vatsantoimintalääkkeen per rectum, vaikka syöpää sairastaville lapsille ei saisi antaa per rectum mitään infektiovaaran vuoksi. Miten tilanne hoidettiin? Aoh ollut yhteydessä lkir osastonhoitajaan asian tiimoilta.

17 Mennä safarille Potilas väärässä yksikössä (esim syöpäpotilas kirurgisella osastolla) Hoito perustuu toivoon (I hope I remember!), kun hoito on henkilökunnalle vieras

18 Vakavat haitat Insuliini-infuusion laimennusvirhe? Hypoglykemia Prostivas-infuusion vauhdin nosto toteuttamatta muistutettu lääkemääräysten tarkastaminen clinisoftista työvuoron aikana ja kierron jälkeen Prostivas-infuusion hana kiinni infuusio jatkumaan ja ilmoitettu välittömästi päivystävälle lääkärille asiasta, ductuksesta johtuva sivuääni kuuluu

19 Vauvalle desinfektioainetta p.o. vauva sai vahingossa sokeriveden sijasta Erisan Des 2%- liuosta suuhunsa sokerivesipullon paikalle pipettien viereen oli vahingossa laitettu pesuainepullo, jossa ei ollut nimeä, mitä se sisältää toiminta kätilöpoliklinikalla oli viikon sisällä muuttunut vakituiset työntekijät tiesivät, mitä ainetta pullossa säilytettiin uudella työntekijänä tietoa ei ollut.

20 Korjaavat toimenpiteet Välittömästi tapahtuman jälkeen osaston kaikki nimettömät pullot hävitettiin Jatkossa kaikki nestettä sisältävät pullot ovat alkuperäispakkauksissaan joissa on selkeät merkinnät sisällöstä Aiemmin kätilöpolin sokerivesi haettiin toiselta osastolta mutta nyt kätilöpolille tilataan oma sokerivesi Tapahtumaa on käsitelty useaan otteeseen osastotunneilla

21 Marevan x 10 Potilaalle oli määrätty Marevania 0,15 mg x 1 p.o. Lääkehoitaja oli jakanut potilaalle kolme annospussia, joiden vahvuus oli 0,5 mg. Vauvaa hoitanut hoitaja antoi lääkkeen huomaamatta että annos olikin kymmenkertainen Seuraavana päivänä toinen lääkehoitaja ihmetteli, miksei osastolla ole Marevania 0,15 mg, joka on lapsen lääkeannos - annettiin heti K-vitamiinia ja jääplasmaa, INR-seuranta - 2 t huomaamisen jälkeen pidettiin palaveri, jossa tilanne käytiin läpi. Mukana olivat osaston lääkärit, osastonhoitaja sekä lääkkeen annostellut ja antanut hoitaja -muistutus myös p.os-lääkkeiden kaksoistarkistuksesta

22 Liikaa nukutusainetta 5-vuotiaalle lapselle tehtiin magneettikuvaus anestesiassa Tutkimuksen aikana lapsi oli saanut liikaa nukutusainetta (tippaletkujen takaiskuventtiili ollut kiinni) Lasta seurattiin heräämössä ja osastolla pidempään. Tavoitekotiutusaika klo13, kotiutui vasta klo 16.

23 Liikaa nukutusainetta huomattiin jo magneettikuvauksen yhteydessä suurin osa lääkkeestä saatiin poistettua, kun letkut vaihdettiin ja lääkkeet jäivät letkuihin asia käsitelty heti asianosaisten kanssa takaiskuventtiilien käyttöön kiinnitetään jatkossa entistäkin enemmän huomiota.

24 Potilastietojärjestelmiin liittyvät riskit Uusi potilas Vanhan potilaan uusi hoitojakso Lääkehoidon määrääminen Hoitosuunnitelma, merkinnät Hoitosuunnitelma, toteuttaminen Tutkimukset; lähetteet ja vastaukset Potilaan siirtyminen Jatkohoito Potilaan hoidon eri vaiheisiin liittyviä riskejä tunnistettiin poikkeamailmoitusten pohjalta otoksena Tays:n lastenklinikan (Tacit) ja toimialueen 1 (HaiPro) ilmoitukset vuonna 2010 (yht. n=100) Potilastietojärjestelmien turvallisuusriskit hallintaan Suomen Lääkärilehti 12/2012, s

25 Vanhan potilaan uusi hoitojakso Vanhat lääkemääräykset voimassa lääkesovelluksessa Erittäin yleinen, potentiaalisesti vakava poikkeama Määräyksiä tehdään vanhojen mittatietojen (potilaan paino) perusteella 1 kk:n ikäiselle vauvalle oli määrätty aivan liian pieni kipu-, kuume- ja antibioottilääkeannos koska lääkäri katsonut vanhan painon käyrältä. Lapsesta on poliklinikalla otettu uusi paino mutta se on merkitty vain hoitopäivään eikä käyrälle, joten lääkäri laskenut lääkeannoksen liian pieneksi.

26 Määrääminen 1. Määräys kirjataan väärälle potilaalle Allergiapoliklinikalla vastaanoton yhteydessä havaitsin 9 kk ikäisen vauvan lääkesovelluksessa ilmeisesti äidin lääkkeet, joista edelleen jatkuvina näkyivät Norvasc 10mg x1 ja Albetol 200mg x3. Lisäksi lääkesovelluksessa ja määräyksissä näkyvät Panacod tarvittaessa ja Burana 600mg tarv, max 2400mg/vrk! Määrätty lapsen syntymäpäivänä

27 Määrääminen 2. Virheellinen määräys akuutissa tilanteessa 3. Lääkemääräys anestesiakaavakkeella ja lääkesovelluksessa erilainen 4. Määräyksiä tehdään vanhojen mittatietojen perusteella 5. Tietojärjestelmä ei huomauta lääkeaineinteraktiosta 6. Lääkkeen väärä annos ja/tai mittayksikkö >>

28 Lääkesovelluksen alasvetovalikoissa on kirjava joukko mittayksikköjä (eivät aakkosjärjestyksessä!) ja antotapoja. Annos-kenttään ei mahdu kuutta merkkiä!

29 Hoitosuunnitelman toteuttaminen Lääkeosion vuorokausiannos voi harhauttaa antamaan liian suuren annoksen

30 Hoitosuunnitelman toteuttaminen Lääkkeen vahvuus voi harhauttaa antamaan lääkkeen väärin

31 Hoitosuunnitelmaa koskevat merkinnät 1. Annettu tai menossa oleva lääke jäänyt kirjaamatta 2. Lääke kirjattu annetuksi tulevaisuuden ajankohtana

32 Potilaan siirtyminen Määräyksiin tulee virheitä siirrettäessä määräyksiä tietojärjestelmästä toiseen Ennenaikainen vastasyntynyt oli siirtynyt tehosta osastolle ja lääkäri oli siirtänyt määräyksiä ja vahingossa kirjannut Vancosin 7 mg 36 h välein vaikka tehossa Netilyn 7 mg on mennyt 36 h välein ja Vancosin 26 mg x 2/vrk.

33 Jatkohoito Resepti toimitetaan väärälle potilaalle

34 Riskien hallintakeinojen parantamiseksi yhteistyön parantamista tietojärjestelmän toimittajan kanssa ohjelmistojen kehittämistä pienillä muutoksilla valmiit oletusmääräykset lääkesovellukseen automaattimuistutus lääkitystiedon päivittämisestä uloskirjoitusvaiheessa edellisen potilaan sulkeminen järjestelmässä kun käsittelyyn tulee uusi potilas vaikutus poikkeamien ehkäisyssä suuri

35 Turvallisen kulttuurin luominen Virheet pyritään huomaamaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa; läheltä piti tapahtumista oppiminen Erinomaisuus tulee samalla kun tehdään turvallisesti asioita Kieltäydytään yksinkertaisista virheselityksistä root cause analyysi sen sijaan

36 Mitä voidaan tehdä? Ei pidä hyväksyä että tietty määrä harmia liittyy hoitoon aina Hierarkia pannaan! Pyydä hoitotilanteessa kaikkia kertomaan jos kokee/näkee jotakin mikä ei tunnu hyvältä/oikealta Kiitä tiimin jäsentä hyvästä työstä!

37 Error is human: syitä uupumus unen puute sairaus lääkkeet, alkoholi ikävystyminen, frustraatio ajatuskatkos pelko stressi vuorotyö luottaminen muistiin, tarkkavaisuuteen keskeytykset melu, valaistus kuumuus liikkuminen/liike liian monta tehtävää poikkeuksellinen työjärjestely uusi käytäntö, laite, joka rakennettu virheelle altistavaksi

38 Inhimillinen tekijä valvo: koulutus, valmennus minimoi virheen seuraukset tee virheet näkyviksi tee oikein tekeminen helpoksi tee virheen tekeminen vaikeaksi eliminoi virheen mahdollisuus

39 Human factorin hallinta Käytä visuaalista kontrollia Älä luota muistiin Yksinkertaista Käytä: pakotus/esto toimintoja protokollia/tarkistuslistoja Ohjeet helposti löydettäväksi/saataville Perehdytys Vältä virheansoja = samannäköisiä/ samalta kuulostavia

40 Riskien ennakoiminen: -Tilanteet: elektiivinen intubaatio, elvytys - Uusi laite, toiminta/käytäntö, työntekijä, siirto hoitopaikasta toiseen - Leikkaus, invasiivinen tutkimus, teho-osasto, päivystys - Toksiset lääkkeet -> tiedotus, koulutus, ohjeet

41 Potilaat/omaiset mukaan! Ole aktiivijäsen lastasi hoitavassa tiimissä Varmista että lapsesi lääkäri tietää hänen painonsa ja koko lääkityksen että lapsesi lääkäri tietää hänen allergiansa ja tapansa reagoida lääkkeisiin Apteekissa varmista: onko tämä lääke jonka lapseni lääkäri määräsi? Kysy lapsesi lääkkeistä niin että ymmärrät Sano, jos Sinulla on huoli lapsesta.

42 Korjaavia toimenpiteitä ilmoituksista 2011

43 Poikkeamaraportoinnista on hyötyä! Poikkeamailmoitusten lisääntyessä vakavien haittojen määrä vähenee LAS : ilmoitusta: 1-1,3-1,4 ilmoitusta/päivä Turvallisin osasto on se, jossa tehdään eniten ilmoituksia

44 Prevention of medical error should focus on faulty systems rather than faulty people.