65 VUOTTA TÄYTTÄNEEN MUISTIPOTILAAN HOITOPOLKU. Lahden kaupungin sosiaali- ja terveystoimi v. 2012

Transkriptio

1 65 VUOTTA TÄYTTÄNEEN MUISTIPOTIAAN HOITOPOKU ahden kaupungin sosiaali- ja terveystoimi v. 2012

2 Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä asukasta Heinola n asukasta äntinen perusturvapiiri Peruspalvelukeskus Oiva liikelaitos n asukasta Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän peruspalvelukeskus Aava n asukasta ahti n asukasta

3

4 Muistipotilaan hoitoketjun eri vaiheet, esimerkkinä Alzheimerin tauti Kaikkien tehtävä Ennaltaehkäisy Aivoterveys Muistioire Kaikkien tehtävä Muistioireen tunnistaminen Muistisairauksien ennaltaehkäisy -Valtimotaudin riskitekijöiden hyvä hoito -iikunta -Henkinen ja sosiaalinen aktiivisuus -Päävammojen ehkäisy -Monipuolinen ruokavalio Diagnoosi Hyvin lievä AT Muistipoliklinikka Diagnostiikka Yksilöllinen hoitoja kuntoutussuunnitelma ievä AT MMSE GDS 3-4 CDR 0,5-1 Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma -Säännöllinen tarkistus ja -Ajoterveys seuranta, 6 12 kk -Kuntoutus ja apuvälinearvio -ääkehoidon tarkistus -Sosiaalietuuksien päivitys -Oheissairauksien hoito -Edunvalvonta -Yksilöllisesti räätälöidyt -Hoitotahto palvelut -Ohjaus ja neuvonta -Käytösoireiden hoito -Omaisten kuuleminen ja tuki Keskivaikea AT MMSE GDS 4-6 CDR 1-2 Avohoito Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Avohoito / aitoshoito Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Vaikea AT MMSE 12-0 GDS 6-7 CDR 2-3 Kuolema aitoshoito Yksilöllinen hoitosuunnitelma Kuntoutumista edistävä hoitotyö

5 Muistipotilaalla on oikeus hyvään hoitoon Ehyt hoitoketju turvaa muistipotilaan hyvän hoidon Toiminnan keskiössä on muistipoliklinikka ja muistitiimi Muistisairauslääkkeet ovat osa potilaan kokonaisvaltaista hoitoa Kokonaisvaltaiseen hoitoon kuuluvat muistisairauksien vaaratekijöiden ja muiden sairauksien hoito, mielialan ja käytösoireiden hoito sekä kuntoutus, ohjaus ja tuki Hoitoketjun osana myös potilas- ja omaisjärjestöillä on tärkeä rooli

6 Koettu muistivaikeus Perusselvitykset PTH:n muistihoitajan vastaanotolla -Vakiomuotoinen haastattelu (ns. fraasilista) -Sovitut testit (MMSE/CERAD, GDS15, AD/IAD) -Ohjeet jatkoista, mm. jos epäily muistihäiriöstä, pt ohjataan muistilabroihin ja lääkärille Perusselvitykset: PTH:n lääkäri -Yhteenveto tutkimuksista -Jos epäily muistisairaudesta, lähete muistipoliklinikalle Diagnostiset tutkimukset muistipoliklinikalla (geriatri tai neurologi ja muistihoitaja) - Tarvittaessa hoidon aloitus ja alkuseuranta Seuranta PTH:ssa: Muistihoitaja (ja lääkäri)

7 Muistisairautta on syytä epäillä kun Henkilö itse tai omaiset ilmaisevat huolensa henkilön lähimuistista, vaikka sosiaalinen toimintakyky olisikin säilynyt Muistioire haittaa töitä tai arkiaskareita Sovitut tapaamiset unohtuvat, ilmenee epätarkoituksenmukaista terveyspalvelujen käyttöä ja/tai vaikeutta noudattaa hoito-ohjeita Sanojen löytyminen on vaikeutunut tai käytössä on epäasianmukaisia sanoja Päättely- ja ongelmanratkaisukyky on heikentynyt Käsitteellinen ajattelu heikkenee, esim. taloudellisten asioiden hoitaminen vaikeutuu aiemmasta Esineitä katoaa ja niiden käyttötavan ja tarkoituksen ymmärtäminen on vaikeutunutta Esiintyy mielialamuutoksia, ahdistuneisuutta ja apaattisuutta yhdessä lähimuistin heikkenemisen kanssa Persoonallisuus muuttuu, esiin tulee sekavuutta, epäluuloisuutta tai pelokkuutta Aloitekyvyn heikkeneminen ja vetäytyminen edeltävät muistioiretta

8 Hoidon tarpeen arviointi Muistipulmissa otetaan yhteyttä oman asuinalueen terveysaseman palveluneuvontaan, mistä varataan aika terveysaseman hoitajan vastaaotolle muistioireiden seulontatutkimusta varten Vahvasti oireileville ei tarvitse tehdä seulontakartoitusta vaan heidät ohjataan suoraan alueellisen muistihoitajan tutkimuksiin. Mikäli seulonnassa tulee esiin tarve tarkempiin muistiselvityksiin, varataan aika alueelliselle muistihoitajalle Geriatriseen keskukseen (entinen muistipoliklinikka). Jos aikoja ei ole, laitetaan asiakas alueellisen muistihoitajan jonoon ja muistihoitaja kutsuu hänet tutkimuksiin kirjeitse. Jos asiakas on kaupungin kotihoidon palvelujen piirissä, muistiselvitykset tehdään kotona kotihoidon henkilökunnan tai tarvittaessa Geriatrisen keskuksen kotihoidon asiakkaita hoitavan muistihoitajan toimesta

9 Seulonta terveysaseman hoitajan vastaanotolla Seulontapaketti sisältää muistioirehaastattelun, toimintakykyarvion, kognitioseulan, mielialaseulan, arvion alkoholin käytöstä ja arvion perussairauksien hoitotasapainosta. Jos haastattelun perusteella herää selvä epäily muistivaikeuksista, kognitiotestit eivät suju tai huomataan selvä heikentyminen päivittäisessä toimintakyvyssä eikä syynä ole esim. ilmeinen fyysinen vika, asiakas ohjataan muistihoitajalle tarkempiin selvityksiin Jos todetaan viitteitä masennuksesta tai liiallisesta alkoholin käytöstä tai perussairauksien hoito vaatii arviointia, ohjataan asiakas ensisijaisesti terveyskeskuslääkärille tilannearvioon ja hoidon suunnitteluun Jos ei todeta mitään hälyttävää kognition suhteen, kerrotaan muutamalla sanalla aivoterveydestä ja kannustetaan aivoterveyttä ylläpitävään elämäntapaan.

10 Muistipotilaan perusselvitys - Huolellinen anamneesi ja läheisen haastattelu - Arvio muistioireesta - Kliininen tutkimus - Muistin ja muun tiedonkäsittelyn arviointi - Käytösoireiden arviointi - aboratoriotutkimukset - Aivojen kuvantaminen - Toimintakyvyn ja tilan vaikeusasteen arviointi

11 Perusselvityksen tavoitteet öytää spesifistä hoitoa edellyttävät (erotusdiagnostiset) tilat, joista tärkeimmät ovat masennus ja epäsopiva lääkitys Tunnistaa oirekuvaltaan tyypilliset, tavallisimmat muistisairaudet Tunnistaa erikoislääkärin arviota ja jatkotutkimuksia edellyttävät tilat

12 Perusselvitykset alueellisen muistihoitajan vastaanotolla (Ger.kesk.) Alueellinen muistihoitaja tai kotihoidon muistihoitaja tekee perusteellisen tilanneselvityksen ennalta sovitun fraasilistan mukaisesti. Tähän kuuluvat asiakkaan ja hänen läheisensä haastattelu, muisti- ja yleisanamneesi, sosiaalinen tilanne, muistihäiriöille altistavat tekijät, toimintakyky, kognitiivisten toimintojen testit, mielialakartoitus sekä paino ja verenpaine. Mikäli perusselvityksessä ei ilmene huolta kognition suhteen, asiakkaan kanssa keskustellaan aivoterveydestä ja hänet ohjataan ottamaan tarvittaessa uudelleen yhteyttä oman alueen terveysasemalle. Jos tutkimuksissa ilmenee hyvin lievää kognitiivista heikentymistä, mutta vielä ei ole tarvetta lääkärin arvioon, muistihoitaja laittaa asiakkaan omaan jonoonsa kutsuttavaksi uudelleen muistikontrolliin 6 12 kuukauden kuluttua. Jos tutkimusten perusteella herää epäily muistisairaudesta tai ilmenee muuta tarvetta jatkotutkimuksille, muistihoitaja ohjaa asiakkaan sovittuihin (muisti)laboratoriokokeisiin ja terveyskeskuslääkärin vastaanotolle.

13 Muistipotilaan ensikäynti KÄYNNIN TARKOITUS: Tulosyy: ähettäjä: Aiemmat muistitutkimukset: MUISTIANAMNEESI: Koetut oireet: äheisten huomaamat oireet: Oireiden alkaminen: Siviilisääty: Asuminen: ähiomaiset/läheiset: Harrastukset: Sosiaaliset kontaktit: Koulutus: Työhistoria: Kodin ulkopuolinen apu: Etuudet: YEISANAMNEESI: Perussairaudet: ääkitys: Näkö: Kuulo: Apuvälineet: Aiempi yleinen toimintakyky: DEMENTIARISKIT: Suku: Alko: Tupakka: iuottimet: Pään vammat: Kardiovaskulaariset sairaudet: Aineenvaihduntasairaudet: Aiempi masennus:

14 TOIMINTAKYKY: iikkuminen: Peseytyminen: Pukeutuminen: WC:ssä käynti: Pidätyskyky: Ruokailu: Puhelimen käyttö: Kaupassa käynti: Ruoan valmistus: Taloustyöt: iikkuminen kulkuvälineillä: Autolla-ajo: Raha-asioiden hoito: ääkkeistä huolehtiminen: Mieliala: Vuorokausirytmi: Käytösoireet: Toiminta vastaanottotilanteessa: TUTKIMUSTUOKSET: MMSE: CERAD: Tehtävä (katkaisupistemäärä) 1. Kielellinen sujuvuus: 2. Nimeäminen: 3. MMSE: 4. Sanalistan oppiminen: 5. Kopiointitehtävä: 6. Sanalist. Viivästetty pal.(raakapist.): 7. Sanalist.viivästetty pal.(säilymis%): 8. Sanalistan tunnist.(raakapisteet): 9. Sanalistan tunnist.(tunnistamis%): 10. Kokonaismuisti(6.+8.): 11. Kuvioiden viivästetty mieleenpal.: 12. Kellotaulun piirtäminen: Mielialakysely: RR: Paino: JATKOSUUNNITEMA:

15 Perusterveydenhuollon lääkärin vastaanotto terveysasemalla Terveyskeskuslääkäri tarkentaa anamnestiset tiedot, tekee statuksen (myös suppea neurologinen arviointi) ja pohtii erotusdiagnostiikkaa sekä laatii yhteenvedon tehdyistä tutkimuksista. Näiden perusteella lääkäri tekee myös hoitosuunnitelman. Jos ei ilmene tarvetta erikoislääkärin vastaanotolle tai tilannetta olisi hyvä jonkin aikaa seurata ennen erikoislääkärille lähettämistä, terveyskeskuslääkäri aloittaa tarvittavat hoidot ja ohjelmoi asiakkaalle kontrollikäynnin alueellisen muistihoitajan vastaanotolle 6 12 kuukauden päähän. Jos ilmenee tarvetta muistioireiden jatkoselvittelyyn, terveyskeskuslääkäri voi konsultoida geriatrian erikoislääkäriä tai tehdä lähetteen Geriatriseen keskukseen. Samanaikaisesti tehdään lähete pään kuvantamistutkimukseen. Hoitovastuu säilyy terveyskeskuksessa kunnes geriatrin vastaanotto toteutuu.

16 Diagnostiset tutkimukset ja hoito geriatrian erikoislääkärin vastaanotolla Geriatrin vastaanoton tarkoituksena on asettaa mahdollinen muistisairausdiagnoosi ja tehdä arvio spesifisen muistisairauslääkityksen tarpeesta. Geriatri arvioi potilaan tilannetta laaja-alaisesti ja tekee kattavan hoito- ja kuntoutussuunnitelman, jonka pääasiallinen toteuttamisvastuu on terveyskeskuksessa. Geriatri käy läpi saamansa lähetteet kolmen viikon sisällä lähetteen saapumisesta ja arvioi vastaanottokäynnin tarpeellisuuden ja kiireellisyyden. Potilas saa kirjeitse tiedon lähetteen saapumisesta ja alustavan aikatauluarvion geriatrin vastaanotolle tulemisesta. Mikäli geriatri arvioi, että vastaanotto Geriatrisessa keskuksessa ei ole tarpeen, hän palauttaa lähetteen kommenttien ja ohjeiden kera lähetteen tehneelle lääkärille.

17 Mikäli potilaalle tehdään geriatrin vastaanotolla muistisairausdiagnoosi ja aloitetaan lääkitys, geriatri soittaa potilaalle tai hänen läheiselleen 3 4 viikon kuluttua vastaanottokäynnistä, jolloin mm. tarkistetaan, onko muistisairauslääkityksen aloittaminen onnistunut. Potilas ja hänen läheisensä kutsutaan 2 3 kuukauden kuluessa diagnoosin asettamisesta Ensitietopäiville ja tarvittaessa muistihoitajan vastaanotolle. Geriatrin kontrollikäynnille potilas kutsutaan 6 9 kuukauden kuluttua diagnoosin asettamisesta, tätä ennen hänellä on aika lääkärin työparina toimivan muistihoitajan vastaanotolle. Käynnin tarkoituksena on mm. keskustella siitä, miten elämä on lähtenyt sujumaan uuden diagnoosin kanssa sekä arvioida muistisairauslääkityksen tehoa ja tehdä tarvittaessa muutoksia hoitoon. Tämän jälkeen potilaan seuranta ja hoito siirtyvät pääsääntöisesti alueellisen muistihoitajan ja terveyskeskuslääkärin vastuulle.

18 Mikäli geriatrin vastaanotolla muistisairausdiagnoosia ei aseteta, mutta tilanteen seuranta todetaan tarpeelliseksi, ohjelmoidaan tarvittavat lisätutkimukset ja geriatrin uusi vastaanottokäynti. Käyntiä edeltävästi asiakas tulee tarvittaessa muistihoitajan vastaanotolle joko erikseen tai yhdistettynä geriatrin vastaanottokäyntiin. Mikäli muistisairausdiagnoosia ei aseteta eikä seurantakäynnille katsota olevan tarvetta, potilas palaa terveyskeskuslääkärin hoitoon geriatrin antamien ohjeiden turvin. Jos jatkossa herää uudelleen muistisairausepäily, prosessi alkaa alusta alueellisen muistihoitajan vastaanotolla tehtävien perusselvitysten mukaisesti.

19 Seuranta Kun hoito geriatrin ja hänen työparinaan toimivan hoitajan osalta päättyy, potilaan tiedot toimitetaan alueelliselle muistihoitajalle, joka laittaa potilaan jonoon ja kutsuu hänet kontrollikäynnille geriatrin laatiman hoitosuunnitelman mukaisesti ja ohjaa hänet tarpeen mukaan terveyskeskuslääkärin vastaanotolle. Muistipotilaan ja hänen läheisensä tilannetta tulee arvioida vähintään kerran vuodessa, tarvittaessa useammin. Pulmatilanteissa voi konsultoida Geriatrisen keskuksen erikoislääkäriä. Kaupungin kotihoidon piirissä oleva asiakas siirtyy geriatrin kontrollikäyntien jälkeen kotihoidon ja siellä toimivan lääkärin seurantaan. Tarvittaessa kotihoito voi ottaa yhteyttä Geriatrisen keskuksen kotihoidon asiakkaita hoitavaan muistihoitajaan tai konsultoida Geriatrisen keskuksen geriatria.

20 Kontrollikäynnit muistisairausdiagnoosin asettamisen jälkeen MUISTIANAMNEESI: Muistisairaus, diagnoosi ja kk/vuosi: Aiemmat muistitutkimukset: ääkitys muistisairauteen: Muutokset lääkityksessä, sopivuus, toteutuminen: Potilaan kokemus tilanteesta: äheisen kokemus tilanteesta: MUU ANAMNEESI: Sairaudet: ääkitys: PAVEUT: Kunnallinen kotihoito: Yksityinen kotiapu: Pesupalvelu: Ateriapalvelu: Kauppapalvelu: Siivousapu: Turvapuhelin: Muut tukipalvelut: Päivätoiminta:

21 ETUUDET TMS: Eläkettä saavan hoitotuki: Omaishoidontuki: omajaksot: Kuljetuspalvelu: Kelan erityiskorvattavat lääkkeet: Muut tuet: Edunvalvoja: Asioiden hoitaja: FYYSINEN TOIMINTAKYKY: Näkö ja kuulo: iikkuminen, apuvälineet: Kaatumishistoria: Peseytyminen: Pukeutuminen: WC-toimet: Ruokailu: ääkkeiden otto: Ruoan valmistus: Kodinhoitotyöt: Kaupassa käynti: Rahan käyttö: Puhelimen ym. laitteiden käyttö: iikkuminen kulkuvälineillä /autolla ajo: MIEIAA JA KÄYTÖS: Henkinen tila / käytösoireet: Vuorokausirytmi: Kommunikaatio- ja puhekyky: Toiminta vastaanottotilanteessa: TUTKIMUSTUOKSET: MMSE: RR: Paino: Ravitsemustila / MNA:

22 KUNTOUTUSTOIMENPITEET: Ensitietopäivä: Sopeutumisvalmennus: Vertaistuki: Kelan kuntoutus: Muu kuntoutus: Sosiaalityöntekijän tapaaminen: Päivätoiminta: Kuntouttava lyhytaikaishoito: Fysioterapia / liikuntaohjaus: Toimintaterapia: Ravitsemusneuvonta: Suun / hampaiden hoito: Hoitotuen tarkistus: Omaishoidontuen tarkistus: Asunnon muutostyötarve: Hakemus palvelutaloon tai pitkäaikaishoitoon: Muuta / lisätietoja: JATKOSUUNNITEMA: Seuraava kontrolli: Muut hoito-ohjeet:

23 APTEEKKI farmaseutti Suomalainen palvelujärjestelmä ATERIA - PAVEU DEMENTIANEUVOJA = lääkärin lähete/lausunto tarvitaan asian/palvelun hakemiseksi OMAHOITO- VÄINEJAKEU KOTIHOITO/-KSH -siivous,pyykki - kauppa-asiat - hälytyspalvelut - lääkityksen seuranta JÄRJESTÖJEN JA YKSITYISET PAVEUT: - kotipalvelu - Senioripysäkki -omaishoitoyhdistykset -fysioterapia -lääkärit RAVINTO-NEUVONTA ravitsemusterapeutti JAKAHOITO HAMMASHOITO Perhe TERVEYDEN- HOITAJA OMAISHOIDON TUESTA VASTAAVA VETERAANI- TOIMISTO VETERAANI- KUNTOUTUS avo/laitos FYSIOTERAPIA Terveyskeskuslääkäri KUJETUS- PAVEUT VANHUSPAVEUJEN SOSIAAITYONTEKIJÄ PÄIVÄ-TOIMINTA AH-hoitojaksot PANKKI - valtuutus - juristit APUVÄINEET asunnon muutostyöt apuvälineyksikkö/ toimintaterapeutti KEA: -lääkekorvaukset - hoitotuki - asumistuki - sopeutumisvalmennus - kuntoutus VEROTTAJA: -kotitalousvähennys - veronmaksukyvyn vähennys INVAPARKKIOIKEUS Poliisi ERIKOISÄÄKÄRI Eloniemi-Sulkava ym: Omaishoito yhteistyönä. Vanhustyön Keskusliitto Pkl:n MUISTIHOITAJA MAISTRAATTI edunvalvonta

24 Muistisairaiden taudinmääritys, hoito ja kuntoutus sekä omaisinformaatio Parantavat sairastuneen elämänlaatua Tukevat sairastuneen kotihoidon jatkumista ja viivästyttävät kalliiseen ympärivuorokautiseen hoitoon joutumista Suomessa on erinomaiset työkalut asianmukaiseen hoitoon, mutta silti monelta muistisairaalta puuttuu virallinen diagnoosi