GERIATRINEN OSAAMISKESKUS. Laura Majander

Transkriptio

1 GERIATRINEN OSAAMISKESKUS Laura Majander

2 ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI PERUSTETTU KUNTAA ASUKASTA ALKUUN IMATRA MUKANA VAIN ERIKOISSAIRAANHOIDON OSALTA MYÖS IMATRAN PTH LIITTYI EKSOTEEN ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

3 ORGANISAATIO ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

4 ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

5 HENKILÖSTÖ GERIATRIAN YLILÄÄKÄRI/PALVELUPÄÄLLIKKÖ 5 GERIATRIAN ERIKOISLÄÄKÄRIÄ LPR / OSTOPALVELUGERIATRI IMATRA 2 GERIATRIAAN ERIKOISTUVAA LÄÄKÄRIÄ PALLIATIIVISEN/PSYGER OSASTON LÄÄKÄRI+ 9 MUISTIKOORDINAATTORIA 4 MUISTIHOITAJAA 1 TIIMIVASTAAVA YHTEISTYÖ: FYSIOTERAPEUTTI, PSYKOGERIATRINEN TYÖRYHMÄ, OMAISHOIDON TUKIKESKUS, PTA, TK

6 TOIMIALUEET MUISTIPOLIKLINIKKA ARMILAN KUNTOUTUSKESKUS Psykogeriatrinen, TULES, palliatiivinen ja yleissisätautinen EKSOTEN TEHOSTETTU PALVELUASUMINEN Saattohoidon kehittäminen ja koulutus Lehmuskodissa geriatrin kierrot (toistaiseksi) päivittäin Muut EKSOTEn omat palveluyksiköt: Geriatrin käynnit n. 3 6 kk välein ja konsultaatiot tarvittaessa KOTIHOITO Kotisaattohoito, konsultaatiot EKSOTEn ikääntyvien hoitoprosessien suunnittelu ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

7 MUISTIPOLIKLINIKKA 2007 LOPPUVUOTEEN SAAKKA ETELÄ KARJALAN MUISTIPOTILAAT DIAGNOSOITIIN NEUROLOGIAN PKL:LLA (keskimäärin n 90 plasta / v) 12/2007 ALKOI ARMILASSA PERUSTERVEYDENHUOLLON MUISTIPKL TOIMINTA, JOSSA ALKUUN 1 GERIATRI + 1 MUISTIHOITAJA 2016: 2 GERIATRIA +1 GER. ERIKOISTUVA + 2 MH + 8 KOORDINAATTORIA : : : : : 289 IMATRALLA OMA MUISTIPKL, JOKA YHDISTYI EKSOTEEN OSTOPALVELUGERIATRI + 2 HOITAJAA ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

8 MUISTIPOLIKLINIKKA PÄÄTETTIIN LEANATA ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

9 NYKYTILA ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

10 TAVOITE ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

11 TAVOITTEET POTILAS SAA DIAGNOOSIN 2KK KULUESSA YHTEYDENOTOSTA, OMAN MUISTIKOORDINAATTORIN JA YKSILÖLLISEN KUNTOUTUMISSUUNNITELMAN HOITOTAHTO ON KIRJATTU SAMAT KÄYTÄNTEET KAIKKIALLA EKSOTEssa ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

12 MUISTIPOTILAAN PROSESSI muistitesti Muistipkl muist jono Muistipkl jono L 1.yhteyde notto Muistites ti Lähetteen luku Pään kuvaus Ger ajavarauskirja Ft ajanvarauskirja Mk ajanvarauskirja Geriatrin vastaanotto fysioterapeutti Muistikoordin aattori 2+6kk ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

13 FYSIOTERAPEUTIN ARVIO YKSILÖ JA YMPÄRISTÖTEKIJÖIDEN KARTOITUS KAATUMISVAARA ASUINOLOSUHTEET APUVÄLINEET TOIMINTAKYKYKARTOITUS LIIKKUMINEN, SEISOMAANNOUSU, KÄVELY, TASAPAINO TESTAUKSET: SPPB testi, TUG, Puristusvoima, 10m kävely, 1 jalalla seisonta KUNTOUTUSSUUNNITELMA ryhmätoiminnot, omien harjoitteiden ohjaus Läheisen ohjaus ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

14 MUISTIKOORDINAATTORISEURANTA 2 KK KOTIKÄYNTI LÄÄKEHOIDON/ KUNTOUTUKSEN TOTEUTUMINEN, SIEDETTÄVYYS ENSITIETOKANSION LÄPIKÄYNTI+HERÄNNEET KYSYMYKSET HOITOTAHTO, ETUUDET, PALVELUT, 6 KK KOTIKÄYNTI LÄÄKEVASTE, VOINTI, ETUUDET, AJOKYKYASIA, KUNTOUTUS HOITOTAHTO (VIIM NYT KIRJATTU) TESTAUS MMSE+KELLO, GDS, TMT TUG ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

15 MUISTIKOORDINAATTORIN TEHTÄVÄT Diagnoosin jälkeinen säännöllinen tilanteen seuranta ja yhteistyö sairastuneiden ja perheiden kanssa. Kokonaisvastuu kotona asumisen tukemisesta sairauden eri vaiheissa. Palveluiden kartoittaminen ja räätälöityjen tukitoiminen koordinointi. Ongelmatilanteiden ennakointi, tunnistaminen ja ratkaisujen koordinointi. Muistisairauksien hoitotyön koulutus. Konsultaatiot ammattilaisille. ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

16 KOULUTUSTA JA YHTEISTYÖTÄ TARVITAAN ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

17 Ohjaaminen muistitutkimuksiin: Call center, palveluohjaajat, terv. asemien hoitajat, lääkärit, osastosihteerit, ym. yhteistyötahot laittavat potilaan Muistitestit ajanvarauskirjalle. Lisätietoa kohtaan merkitään potilaan postinumero, minkä perusteella potilas ohjautuu oikealle testaajalle. Tämän jälkeen ko. muistihoitaja/ koordinaattori siirtää potilaan omalle ajanvarauskirjalleen yhteydenottoa varten. ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

18 Muistitutkimuksiin ohjataan, jos herää epäily etenevästä muistisairaudesta Ao. linkissä kerrotaan muistisairauksien oireista tarkemmin hp00729 ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

19 Muistitutkimuksiin ei ohjata Alkoholisti, jollei edeltäen 3 kk juomatta Aivoinfarkti n. ½ v jälkeen, TIA kohtaus n. 3 kk jälkeen Afasiapotilaalle testin tekeminen ei ole mahdollista Masennuspotilaat ja muut psyykkisesti sairaat vasta, kun sairaus on tasapainossa. Tarvittaessa hoitoonohjaus MTPA:lle tai psyk sh. Vakavat sairaudet (esim. edennyt syöpä, akuutti sydänsairaus), jollei ole hoito tasapainossa Kehitysvammaiset, jos ei luku tai kirjoitustaitoinen Varmuuden vuoksi testiin hakeutuvat ohjataan ta:n hoitajalle keskustelemaan / MMSE Itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen haluton tutkimuksiin ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

20 Muistitutkimuksiin ohjataan vain harkinnan mukaan korkea ikä / HRO / monisairas / sydänoireilua / munuaisten vajaatoiminta / vajaaravitsemus ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

21 GERIATRIN KONSULTAATIO Tk lääkärit voivat konsultoida geriatreja laittamalla potilaan konsultaatioajanvarauskirjalle (ebge1 LPR / bbge1 Imatra). Tähän on luotu fraasi: geriatrin konsultaatio, jota tulee käyttää. Jos GER lehdeltä löytyy aikaisempia kirjauksia, laitetaan tämän geriatrin nimi lisätiedot kohtaan, jolloin ko geriatri ensisijaisesti vastaa konsultaatioon. Hoitajan konsultaatiot konpap ajalle, johon lisätietoihin, mistä kyse ja mistä selkeä kysymyksenasettelu löytyy (ensisijaisesti kons omaa tkl tai muistihoitaja/ koordinaattoria) ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

22 GERIATRIN KONSULTAATIOFRAASI Konsultaatio ESITIEDOT Perussairaudet: Toimintakyky: Lääkitys: NYKYTILANNE Käytösoireen/ongelman kuvaus: Mitä toimenpiteitä on kokeiltu/niiden vaste: Kysymyksenasettelu: ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

23 HOITAJAN KONSULTAATIO/OHJEISTUS Mikäli on tarve konsultoida muistihoitajaa / koordinaattoria tai halutaan välittää soittopyyntö potilaan asioissa, laitetaan kirjallinen konsultaatiopyyntö / selite YLEHOI / GERHOI lehdelle ja potilas lisätään ko. muistihoitajan/koordinaattorin ajanvarauskirjalle konpap ajalle. Lisätietoja kohtaan maininta esim: soittopyyntö potilaalta. Konsultaatio/yhteydenottopyyntö ohjataan jo potilaan entuudestaan tuntevalle hoitajalle (tieto tästä löytyy GERHOI lehdeltä) tai jos ei ole aikaisempaa kontaktia, niin ensisijaisesti konsultoidaan alueen muistihoitajaa. ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI

24 ARMILAN KUNTOUTUSKESKUKSEN OSASTOLLE Pääosin SAS välityksellä Palliatiiviselle osastolle 4 / Psykogeriatriselle osastolle 6 TehoSa Lähete/puhelu Psykogeriatrinen koordinaattori Osastonlääkärin päätöksellä ETELÄ KARJALAN SOSIAALI JA TERVEYSPIIRI