Diabetes ja lääkäri käännämme katseen jalkoihin! syyskuu 47. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

Transkriptio

1 Tyypin 1 diabetes ja keliakia Äidin D-vitamiini ja lapsen tyypin 1 diabetes Yhteistyö pelastaa jalat syyskuu 47. vuosikerta Suomen Diabetesliitto Diabetes ja lääkäri Teemapäivän maksuttoman aineiston tilauslomake avautuu syyskuun aikana osoitteessa käännämme katseen jalkoihin!

2 Uutta Diabetesliitosta Oppaat uudistettu Perheille Lapsen diabetes Opas perheelle 15 - Lämminhenkinen, kauniisti kuvitettu perusopas lasten diabeteksesta ja sen hoidosta. Oy Haima Ab ja kadonneiden avainten arvoitus 8,50 - Mainio kuva- ja värityskirja kertoo tyypin 1 diabeteksen syistä ja hoidon tärkeistä asioista. Suunnattu 6 10-vuotiaille. Leikki-ikäisen diabetes Opas päivähoitoon 4,50 - Perusasiat diabeteksesta ja sen hoidosta sekä päivähoidon osapuolten yhteistyöstä. Päiväkodeissa työskenteleville ja perhepäivähoitajille. Koululaisen diabetes Opas ala- ja yläkouluille 4,50 - Perusasiat diabeteksesta ja sen hoidosta sekä kodin ja koulun yhteistyöstä. Koulujen henkilökunnalle. Hinnat sisältävät posti- ja lähetyskulut. Diabetesliiton jäsenet, joiden perheessä on alle 15-vuotias diabetesta sairastava lapsi, voivat tilata lapsille ja perheille tarkoi tetut painetut oppaat maksutta ilman posti- ja lähetys kuluja (yksi opassarja jäsentä kohden). Tilaukset sähköpostilla: materiaalitilaukset@diabetes.fi. Mainitse tilauksessa, mihin diabetesyhdistykseen kuulut. Etu koskee myös uusia jäseniä. Tarjous on voimassa vuoden 2018 loppuun. Lisätiedot ja tilaukset: Päiväkoti- ja kouluoppaat voi myös tulostaa maksutta d-kaupasta!

3 Diabetes ja lääkäri Sisältö 4 Ajankohtaista: Muutoksia insuliinien Kela-korvattavuudessa 5 Pääkirjoitus: Mittaa harkiten Jorma Lahtela 6 Seuraamo 9 Tyypin 1 diabetes ja keliakia seuloa vai ei? Pilvi Laurikka, Laura Kivelä, Katri Kaukinen ja Kalle Kurppa 18 Nuori diabetestutkija: Äidin D-vitamiini ja lapsen tyypin 1 diabetes sittenkin jotain yhteistä? Maija Miettinen 25 Korvausleikkaukset vaikuttivat lääkkeiden määräämiseen Irene Vuorisalo 28 Diabeteshoitajat: Säännölliset seulonnat ja moniammatillinen yhteistyö ehkäisevät jalka-amputaatioita Maarit Sjöman 32 Korjaus 34 Koulutusta 18 9 Seuloa Tärkeä D Tyypin 1 diabetekseen sairastuneiden lasten äitien D-vitamiiniaineenvaihdunta osoittautui raskauden aikana hyvin erilaiseksi verrattuna äiteihin, joiden lapset eivät sairastuneet. 28 vai ei? Tyypin 1 diabetes ja keliakia on ikävä yhdistelmä, johon liittyy yllättävän paljon avoimia kysymyksiä. Keiltä kaikilta keliakiaa pitäisi etsiä? Miten kustannustehokasta seulonta on? Miten suhtautua alkavaan keliakiaan? Hyötyvätkö oireettomat hoidosta? D Syynää jalat Vanha ohje pätee edelleen: diabeetikoiden jalat pitää tutkia vuosittain. Säännölliset seulonnat, moniammatillinen yhteistyö ja toimivat hoitoketjut pelastavat jalkoja. Sivun 3 kuvat: Shutterstock Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset. Lehden ilmoitukset tarkistetaan ennen julkaisua, mutta Diabetesliitolla ei ole virallista tuotteiden suosittelukäytäntöä. TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, , jorma.lahtela@uta.fi, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p , carol.forsblom@hus.fi DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi TOIMITUS: päätoimittaja Laura Manninen, p , laura.manninen@diabetes.fi, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p , mervi.lyytinen@diabetes.fi LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Näsilinnankatu 26, Tampere, p (ma pe klo 9 13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: selailtava näköislehti: JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ILMOITUKSET: myyntisihteeri Tarja Pentti, p , tarja.pentti@diabetes.fi TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET: jäsensihteerit Anneli Jylhä, p ja Juha Mattila, p , jasenasiat@diabetes.fi ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (10 numeroa), jäsenetuhinta 14 e/vuosikerta ULKOASU: Aino Myllyluoma PAINO: UPC Print 47. vuosikerta ISSN-L ISSN (Painettu) ISSN (Verkkolehti)

4 Ajankohtaista Muutoksia insuliinien Kela-korvattavuudessa Humalog-kynänsäiliövalmisteiden (Humalog 100 yksikköä / ml KwikPen ja Humalog 100 yksikköä / ml) Kela-korvattavuus päättyy syyskuun lopussa. Näitä valmisteita käyttäviä on kehotettu ottamaan yhteyttä hoitavaan lääkäriin tai terveydenhuollon yksikköön ennen korvattavuuden päättymistä, jotta lääkityksen jatkuvuus voidaan turvata keskeytyksettä. Humalog on pikavaikutteinen lisproinsuliini. Lisproinsuliinista on saatavilla biosimilaari nimeltä Insulin lispro Sanofi. Kela-korvaus säilyy Humalog Junior KwikPen-, Humalog 200 yksikköä/ml KwikPen- ja Humaloginjektiopullovalmisteilla. Tresiba-insuliinille rajoittamaton erityiskorvattavuus syyskuun alusta Lääkkeiden hintalautakunta on myöntänyt Tresibavalmisteelle (degludekinsuliini) rajoittamattoman erityiskorvattavuuden (100 %) aikuisten, nuorten ja yksivuotiaiden ja sitä vanhempien lasten tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen hoitoon. Tresiba on pitkävaikutteinen perusinsuliini. Rajoittamaton erityiskorvattavuus on voimassa 1. syyskuuta alkaen. Erityiskorvattavuutteen riittää jatkossa, että henkilölle on myönnetty normaali korvausoikeus diabeteksen insuliinihoitoon (Diabetes, insuliinihoito 103). Diabetesliiton keittokirja ohjaa syömään satokauden mukaan Helppoa, halpaa ja hyvää kaikkina vuodenaikoina Diabeteskeskuksen ravitsemusammattilaiset osoittavat, että helppo, halpa ja hyvä mahtuvat samalle lautaselle. Hyvää arkiruokaa voi valmistaa edullisesti ja näpertelemättä. Ja vieläpä ympäristöä säästäen. Uuden keittokirjan ohjeiden avulla valmistat ruokaa, joka auttaa sinua voimaan hyvin. Helppoa halpaa hyvää kaikkina vuodenaikoina 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta Ohjeissa hiilihydraatti- ja kalorimäärät Koko A5, 106 sivua Kierresidonta Hinta 22,50 sisältää lähetyskulut. Tilaukset: materiaalitilaukset@diabetes.fi p (ma pe klo 9 13)

5 Pääkirjoitus Mittaa ja säästä JORMA LAHTELA Kuva: Shutterstock Yksi diabeteksen omahoidon kulmakivistä on tieto veren sokeri pitoisuudesta. Erityisesti tämä koskee insuliinihoitoa ja insuliinin puutosdiabetesta sairastavia. Päivittäisten insuliiniannosten määrit täminen ei onnistu riittävän hyvin ilman tietoa vallitse vasta sokeritasosta. Kehitys on kulkenut virtsan sokerimittauksesta veriseen sormenpäämittaukseen, ja uusinta tekniikkaa edustavat jatkuva ja jaksottainen kudossokerin mittaus. Jatkuvaan mittaukseen liittyy mahdollisuus automaattisiin hälytyksiin, kun taas jälkimmäinen vaatii käyttäjältä aktiivista sokerin lukemista. Kummassakin menetelmässä käytetään kudokseen asetettavaa sensoria. Jatkuvan mittauksen on osoitettu parantavan diabeteksen hoitotasapainoa, pienentävän insuliiniannoksia ja kohottavan elämänlaatua. Ongelmaksi ovat muodostuneet välinejakelun kustan nukset ja erityisesti puuttuva tieto kustannusvaikuttavuudesta. Amerikan diabetesliiton ADAn kesäkuun kokouksessa brittiläiset tutkijat laskivat sormenpäämittauksen ja jaksottaisen (flash) mittauksen kustannuksia (1). Intensiivisessä insuliinihoidossa olevien katsotaan tarvitsevan vähintään 6 10 mittauskertaa vuorokaudessa määrä, johon monien on vaikea päästä perinteisellä menetelmällä. Kun laskelmien pohjaksi otettiin kymmenen vuorokausimittausta, flash-mittaus osoittautui noin 19 % halvem maksi kuin sormenpäämittaus. Kun mukaan liitettiin hypoglykemioiden aiheuttamat kustannukset, jaksottai sesta kudosmittauksesta saatiin vielä merkittävästi suurempi hyöty. Analyysissa ei otettu huomioon mahdollisten liitännäissairauksien aiheuttamia kustannuksia. Kustannushyötyä alkoi kertyä 5,6 päivittäisen sormenpää mittauksen jälkeen. Nämä tulokset koskevat monipistos- tai pumppuhoidossa olevia ja toivottavasti auttavat hoitotiimejä ja välinejakeluja. Verensokerin mittaustiheyden tarve vaihtelee suuresti diabetestyypistä ja diabeteksen vaiheesta riippuen. Amerikan perhelääkärit kehottavat tyypin 2 diabetesta koskevassa Choosing wisely -suosituksessaan välttämään päivittäistä verensokerin seurantaa, ellei käytössä ole matalaa verensokeria aiheuttava hoitomuoto (esimerkiksi insuliini). Päivittäinen mittaus kuuluu tilanteisiin, jolloin tehdään hoitomuutoksia. Tiheän mittauksen hyödyt eivät riitä kattamaan siitä syntyviä haittoja ja hankaluuksia. Verensokerin mittaus on tärkeä työkalu diabeteksen hoidossa, ja mittaustavan valinta ja mittaustiheydestä päättäminen vaativat hyvin perehtyneeltä hoitotiimiltä yksilöllisen ja perusteellisen harkinnan. Tässä lehdessä käsitellään muun muassa keliakiaa. Sitä on pidetty mekanismiltaan diabeteksen sisar sairautena, vaikka diabeteksesta puuttuukin selvä laukaiseva tekijä. Selkeät seulontaohjeet löytyvät artikkelista. Muut kirjoitukset käsittelevät D-vitamiinia, jalkaryhmien toimintaa ja diabeteslääkkeiden käyttöä. Muista ilmoittautua ja ilmestyä pohjoismaiseen jalkakokoukseen Helsinkiin marraskuussa (katso sivu 34)! 1. Hellmund R, Weitgasser R, Blissett D. Cost calculation for a flash glucose monitoring system for UK adults with type 1 diabetes mellitus receiving intensive insulin treatment. Diabetes Res Clin Pract 2018;138: Diabetes ja lääkäri syyskuu

6 Seuraamo C-peptidin eritys vähenee vaiheittain Kuva: Shutterstock Kuva: Shutterstock Oppikirjat kertovat, että tyypin 1 diabeetikoiden insuliinin eritys loppuu noin kolme vuotta diagnoosista. Viime vuosien tutkimukset ovat osoittaneet, että osalla potilaista C- peptidiä on mitattavissa vielä vuosikymmeniä myöhemmin. Tätä tietoa on täsmentänyt tuore brittiläinen tutkimus, jossa oli mukana runsaat tyypin 1 diabetesta sairastavaa. Se osoitti, että C-peptidin eritys vähenee kahdessa vaiheessa. Ensimmäisen seitsemän vuoden aikana väheneminen on eksponentiaalista: 47 % vuodessa. Sen jälkeisessä lähes 40 vuoden seurannassa plasman C-peptidipitoisuus väheni vuosittain 2,6 % ja virtsan C-peptidin ja kreatiniinin suhde vain 0,1 % vuodessa (1). Tämä oli laskennallinen keskimääräinen muutos tässä suuressa aineistossa. Koko neljänkymmenen vuoden seurannan ajan tutkittavien välillä oli yli satakertaisia eroja virtsan C-peptidi- ja kreatiniinipitoisuuksien suhteessa. Tämän tutkimuksen opetuksia ovat: beetasolutuhon voimakkuus vaihtelee potilaasta toiseen, se on suurimmillaan alkuvuosina mutta vähenee myöhemmin ja osalla potilaista beetasolutoiminta jatkuu pitkään. Beetasolujen jonkinasteisen toiminnan jatkumisesta on todennäköisesti suuri apu glukoosiarvojen vaihtelun vähentämisessä. Kognitiivinen funktio, hajuaisti ja beetasolut Tyypin 2 diabetekseen liittyy kognitiivisten kykyjen ja hajuaistin heikkeneminen. Näiden kahden muutoksen yhteyttä ovat kiinalaiset tutkijat hiljattain selvitelleet (1). Kognitiivinen funktio (muisti, tunnistaminen, visuaalinen tarkkuus, johdonmukainen ajattelu) mitattiin kansainvälisesti hyväksytyin menetelmin 51 tyypin 2 diabeetikolta ja 41 verrokilta. Hajuaisti mitattiin laimentamalla N-butanolia mineraaliöljyllä eri pitoisuuksin. Hajun aiheuttamat muutokset aivojen toiminnassa mitattiin MRI-menetelmällä. Tyypin 2 diabetesta sairastavien hajuaisti ja hajuaistimuksen eteneminen aivoissa olivat heikentyneet. Hajuaistimuksen heikkeneminen korreloi sekä kognitiivisen testin tulosten että beetasolujen toiminnan vähenemisen kanssa. Tutkijat vetävät tuloksista sen johtopäätöksen, että hajuaistin heikkeneminen, kognitiivinen funktio ja beetasolujen toiminta ovat keskenään yhteydessä. Ensimmäisenä niistä voidaan todeta hajuaistin heikkeneminen. Mitä tapahtuu, jos tyypin 2 diabeetikon beetasolutoiminta paranee esimerkiksi lääkityksen avulla? Paranevatko myös hajuaisti ja kognitiivinen toiminta? Se jää nähtäväksi. Veikko Koivisto 1. Shields BM, McDonald TJ, Oram R ym. on behalf of TIGI Consortium: C-peptide decline in type 1 diabetes has two phases: an initial exponential fall and a subsequent stable phase. Diabetes Care 2018;41(7): Veikko Koivisto 1. Zhou Zhang, Bing Zhang, Xin Wang ym. Altered odor-induced brain activity as an early manifestation of cognitive decline in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2018;67: Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

7 Seuraamo Potilaat toivovat ohjausta sähköisten terveyspalveluiden käyttöön Kuva: Shutterstock Potilaat haluaisivat enemmän tietoa terveydenhoidon sähköisistä palveluista ja ohjausta ja kannustusta niiden käyttöön. Pitkäaikaissairaiden terveydenhuollosta saamaa tukea sähköisten palveluiden käyttöön ja siihen liittyviä toiveita selvitettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen hankkeessa (1). Kyselyyn vastasi 397 potilasta, joilla oli sydänsairaus, diabetes tai syöpä. 92 % vastaajista oli käyttänyt terveydenhuollon sähköisiä palveluita ainakin kerran. Suurin osa oli päätynyt palveluun omasta aloitteesta, ja tavallisin syy oli tiedon haku. Vain alle puolet (47 %) oli ohjattu palveluun terveydenhuollosta. Kannustusta palvelun käyttöön koki saaneensa 30 % tässä ryhmässä, ja vielä harvemmille (21 %) oli neuvottu, miten palvelua käytetään. Tutkijoiden mukaan toiveet olivat kaiken kaikkiaan vaatimattomia: vastaajat toivoivat monipuolisempia sähköisiä ajanvarauspalveluita ja yhteydenpidon helpottumista. 1. Osaavan työvoiman varmistaminen sosiaali- ja terveydenhuollon murroksessa (COPE): Karisalmi N, Kaipio J, Kujala S. Hoitohenkilökunnan rooli potilaiden motivoinnissa ja ohjaamisessa terveydenhuollon sähköisten palveluiden käyttöön. Finnish Journal of ehealth and ewelfare, 2018;10(2-3): Kustannukset kuriin omamittauksin Jos tyypin 2 diabeetikot tekisivät itse osan pitkäaikaisverensokerin (HbA1c) mittauksista, terveydenhuollon menoissa säästyisi Suomessa kymmeniä miljoonia euroja. Pohjois-Karjalassa tehdyssä tutkimuksessa huomioitiin matkakulut. Kustannukset arvioitiin koko terveydenhoitoalueella (1). Jos potilaat tekisivät itse puolet kansallisen hoitosuosituksen mukaisista pitkäaikaisverensokerin mittauksista, potilaskohtaiset vuosittaiset kustannukset laskisivat lähes 60 prosenttia 280 eurosta 120 euroon. Vastaavasti potilaiden vuosittaiset matkakulut laskisivat 45 eurosta 17 euroon. Tutkimusaineistossa oli mukana tyypin 2 diabetesta sairastavaa. Kustannukset laskettiin teoreettisesti ja oletettiin, että seuranta toteutuu tyypin 2 diabeteksen Käypä hoito -suosituksen mukaisesti. Diabeetikoiden pitkäaikaisverensokerin seurannassa potilaiden matka- ja aikakulut muodostavat noin 21 prosenttia seurannan kustannuksista. 1. Leminen A, Tykkyläinen M ja Laatikainen T. Self-monitoring induced savings on type 2 diabetes patiens travel and healthcare costs. International Journal of Medical informatics 2018;115: Kuva: Shutterstock Diabetes ja lääkäri syyskuu

8 UUSI MOBIILIAPPLIKAATIO! Novo Nordiskin mobiilihiilihydraattikäsikirja Digitaalinen hiilihydraattikäsikirja Android- ja iphone-puhelimiin. Tukee elämää diabeteksen kanssa. Ladattavissa puhelimiin maksutta Google Play ja App Store -sovelluskaupoista (hakusanoilla Novo Nordisk ja mobiilihiilihydraattikäsikirja). App Store: Google Play: FI/DB/0218/0004 Tekninen toteutus Into-Digital Oy ( Lisätietoa ja linkit kotisivuillamme

9 Tyypin 1 diabetes ja keliakia seuloa vai ei? Kuva: Shutterstock PILVI LAURIKKA, LAURA KIVELÄ, KATRI KAUKINEN JA KALLE KURPPA LT Pilvi Laurikka työskentelee Tampereen yliopiston Keliakiatutkimuskeskuksessa ja sisätautien vastuualueella Seinäjoen keskussairaalassa, LL Laura Kivelä Tampereen yliopiston ja Tampereen yliopistollisen sairaalan Lasten terveyden tutkimuskeskuksessa, professori Katri Kaukinen Tampereen yliopiston Keliakiatutkimuskeskuksessa ja Tampereen yliopistollisen sairaalan sisätautien vastuualueella ja dosentti Kalle Kurppa Tampereen yliopiston ja Tampereen yliopistollisen sairaalan Lasten terveyden tutkimuskeskuksessa. Keliakia ja tyypin 1 diabetes esiintyvät usein yhdessä. Avoimia tutkimuskysymyksiä ovat, miten aktiivisesti keliakiaa tulisi tyypin 1 diabeetikoilta seuloa ja miten keliakian varhainen havaitseminen vaikuttaa tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuuteen, hoitotasapainoon ja lisäsairausriskiin. Diabetes ja lääkäri syyskuu

10 Suomessa diabetesta sairastavia arvioidaan olevan kaikkiaan noin 10 % väestöstä eli jopa puoli miljoonaa (1). Nykyään diabetes nähdään liukumana, jonka ääripäinä ovat autoimmuunimekanismien pohjalta syntyvä ja insuliininpuutokseen johtava tyypin 1 diabetes sekä insuliinin vaikutusmekanismien häiriintymisestä aiheutuva tyypin 2 diabetes. Näiden välissä on lisäksi useita muita diabetestyyppejä, kuten LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), erilaiset MODYtyypit (Maturity-Onset Diabetes of the Youth) sekä harvinainen mitokondriaalinen diabetes. Suomessa noin 75 %:lla diabetesta sairastavista on tyypin 2 diabetes, %:lla tyypin 1 diabetes ja lopuilla jokin diabeteksen muista alamuodoista (1). Erityisesti tyypin 1 diabetesta sairastavien riski sairastua myös keliakiaan on merkittävästi lisääntynyt. Keliakian yleisyys tässä ryhmässä on keskimäärin 5 10 % (2-4), kun vastaava luku koko väestössä on noin 2 % (5). Näin ollen Suomessa on jopa tuhansia ihmisiä, jotka sairastavat sekä tyypin 1 diabetesta että keliakiaa, joskin on huomioitava, että keliakia on merkittävän alidiagnosoitu (6). Vastaavaa päällekkäisyyttä keliakian esiintymisen kanssa ei ole todettu tyypin 2 diabetesta sairastavilla (4). Muiden diabeteksen alamuotojen ja keliakian välistä yhteyttä ei vielä ole kunnolla tutkittu. Yhteiset etiologiset tekijät Viime vuosina ymmärrys tyypin 1 diabeteksen ja keliakian osin yhteisistä etiologisista tekijöistä on vähitellen lisääntynyt (7). Sekä keliakia että tyypin 1 diabetes ovat immuunivälitteisiä sairauksia, joiden puhkeamisessa perinnöllinen alttius on merkittävässä roolissa. Keliakiassa geneettinen alttius sairaudelle liittyy erityisesti kahteen haplotyyppiin: human leukocyte antigen (HLA) -DR3-DQ2 ja HLA-DR4-DQ8. Käytännössä jompikumpi näistä alleeleista on lähes kaikilla, joilla on keliakia. Niiden puuttumista voidaan siten käyttää jopa sairauden poissulkuun (8, 9), joskin geenitestien tulkinta vaatii erityisosaamista. Tyypin 1 diabetes assosioituu osin samoihin riskialleeleihin, mutta yhteys ei ole yhtä suoraviivainen (10). Lisäksi on löydetty useita HLA-geenialueiden ulkopuolisia geenejä, jotka lisäävät alttiutta molempiin sairauksiin (11, 12). Eri geenien yhdistelmät ja jakautuminen voivat vaikuttaa merkittävästi yksittäisten potilaiden keliakia- ja diabetesriskiin, ja myös useita näiltä sairauksilta suojaavia geenialueita on havaittu (13-15). Geneettisten tekijöiden lisäksi ulkoiset tekijät liittyvät sekä tyypin 1 diabeteksen että keliakian puhkeamiseen (7). Keliakiassa viljatuotteiden luontaisesti sisältämä gluteeni on merkittävin ulkoinen tekijä taudin synnyn kannalta. Lisäksi keliakian aiheuttama suolisto vaurio paranee, kun gluteeni poistetaan ruokavaliosta. Tämä osoittaa gluteenin olevan myös välttämätön tautireaktion ylläpitäjä. Kuitenkin vain murto-osa geneettisesti alttiista henkilöistä sairastuu keliakiaan gluteenipitoisen Vain murto-osa geneettisesti ruokavalion aikana, mikä osaltaan puoltaa käsitystä muiden altistavien ulkoisten alttiista henkilöistä sairastuu keliakiaan tekijöiden olemassaolosta (16, 17). gluteenipitoisen Tyypin 1 diabetes eroaa keliakiasta ruokavalion aikana. siinä, että vaikka tautiin liittyviä ulkoisia tekijöitä tunnistettaisiin, diabetekseen johtava haiman endokriinisten solujen vaurio ei sen synnyttyä enää todennäköisesti voi korjaantua ulkoisia, ympäristöön liittyviä tekijöitä muokkaamalla. Sekä tyypin 1 diabeteksen että keliakian todellisen ilmaantuvuuden on todettu lisääntyneen länsimaissa samanaikaisesti monien muiden autoimmuunisairauksien ja allergioiden kanssa (18, 19), joskin viime vuosina kehitys näyttäisi tasaantuneen (20-23). Venäjän Karjalassa molemmat sairaudet ovat merkittävästi harvinaisempia kuin Suomessa, vaikka väestön perimä ja gluteeninkäyttö ovat melko samanlaisia (24, 25). Nämä epidemiologisten tutkimusten löydökset vahvistavat käsitystä ulkoisten tekijöiden merkityksestä sairauksien kehittymisessä. Selitystä huomattaviin alueellisin eroihin on etsitty muun muassa yleisen hygienian tasosta ja lapsena sairastettujen infektioiden määrästä (25, 26). Viime vuosina asiaa on tutkittu laajoissa prospektiivisissa syntymäkohorttitutkimuksissa, joista ehkä suurin on monikansallinen The Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY) -tutkimus. Tähän mennessä julkaistuissa töissä ei kuitenkaan ole saatu vakuuttavaa näyttöä esimerkiksi synnytystavan (27), varhaislapsuuden bakteeri-infektioiden (28, 29) tai antibioottien käytön (30) osuudesta diabeteksen tai keliakian puhkeamiseen. Sen sijaan virusinfektiot vaikuttavat ainakin väliaikaisesti lisäävän molem pien sairauksien puhkeamisen riskiä (28, 29). Tyypin 1 diabeteksessa erityisesti enteroviruksien mahdollinen rooli on suuren mielenkiinnon kohteena (31, 32). Laaja-alaista tutkimusta on tehty myös muun muassa imetyksen tai sen keston sekä varhaislapsuuden muun ravitsemuksen, kuten gluteenipitoisten 10 Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

11 viljojen aloitusiän, merkityksestä diabeteksen ja keliakian synnyssä (33-36). Nykyisin suositellaan gluteenin ottamista ruokavalioon, kun lapsi on 4 12 kuukauden ikäinen. Suuria määriä gluteenia ohjeistetaan välttämään varhaislapsuudessa, jos lapsen riski sairastua keliakiaan on kohonnut (37). Gluteenialtistuksen merkitystä on tutkittu myös muissa autoimmuunisairauksissa (38), mutta toistaiseksi ei ole saatu viitettä siitä, että se vaikuttaisi esimerkiksi tyypin 1 diabeteksen patogeneesiin. Myöskään imetyksen kestolla ei nykytiedon valossa vaikuttasi olevan merkitystä diabetes- tai keliakiariskin kannalta (35,36, 38-40). Osin vastoin aiempaa uskomusta, pitkälle pilkotun maidonkorvikkeen käyttö ei sekään ilmeisesti vaikuta kummankaan sairauden kehittymistodennäköisyyteen (41, 42). Suoliston mikrobikoostumuksen on myös arveltu vaikuttavan merkittävästi autoimmuunitautien kehittymiseen, sillä mikrobiota on tärkeässä roolissa immuunijärjestelmän kehittymisessä ja toiminnan säätelyssä (43). Kaiken kaikkiaan vaikuttaa todennäköiseltä, että diabeteksen ja keliakian kehittymisessä ovat osallisena useat samanaikaisesti vaikuttavat ympäristö tekijät sekä niiden vuorovaikutus geneettisten tekijöiden kanssa. Lisäksi tärkeä mutta tällä hetkellä kiistanlainen kysymys on, voidaanko varhaisella keliakiadiagnoosilla ja hoidon aloituksella ehkäistä tyypin 1 diabeteksen ja muiden autoimmuunisairauksien kehittymistä riskipotilaille (44-46). Keliakian Käypä hoito -suosituksen päivitys on parhaillaan menossa, mikä saattaa lähitulevaisuudessa vaikuttaa taudin diagnostiikkaan. Merkittäväksi kysymykseksi on noussut, keiltä kaikilta keliakiaa pitäisi etsiä. Diagnostiikka ja riskiryhmien seulonta Keliakiaepäilyn herätessä diagnostiset selvittelyt aloitetaan yleensä määrittämällä seerumin kudostransglutaminaasivasta-aineet, joiden lisäksi tulisi kertaalleen tarkistaa seerumin kokonais-iga-taso selektiivisen IgA-puutoksen poissulkemiseksi (47). Erikoissairaanhoidossa katsotaan usein myös endomysiumvastaaineet niiden erinomaisen tarkkuuden vuoksi. Sen sijaan muiden markkinoilla olevien vasta-ainetestien ja niin sanottujen pikatestien rooli keliakian diagnostiikassa on vielä avoin. Mikäli edellä mainitut autovastaaineet ovat koholla tai tautiepäily muuten vahva, seuraavaksi edetään gastroskopiaan ja ohutsuolen koepalojen ottamiseen. Keliakiadiagnoosi varmistuu koepalojen histologisessa tarkastelussa todettavasta suolinukkavauriosta (47). Keliakian Käypä hoito -suosituksen päivitys on parhaillaan menossa, mikä saattaa lähitulevaisuudessa vaikuttaa taudin diagnostiikkaan. Keliakiavasta-ainetestien kehittyminen on mahdollistanut keliakian vaivattoman seulomisen myös lieväoireisilta ja oireettomilta potilailta (48, 49). Tämän myötä merkittäväksi kysymykseksi on noussut, keiltä kaikilta keliakiaa pitäisi etsiä (50). Maailman terveysjärjestön (WHO) asettamat yleiset kriteerit seulottavalle sairaudelle täyttyvät keliakian kohdalla osittain (51). Ensinnäkin keliakia on merkittävä ja yleinen sairaus, johon liittyy huomattavaa alidiagnostiikkaa. Lisäksi Taulukko 1. Seulomalla todetun keliakian diagnoosin ja hoidon mahdollisia hyötyjä ja haittoja tyypin 1 diabetesta sairastavilla. Hyöty Haitta Kirjallisuutta, nro Aiemmin tunnistamattomat tai epämääräiset oireet voivat helpottua. Monet keliakiaan liittyvät komplikaatiot saadaan ehkäistyä. Vointi voi parantua ruokavaliohoidolla jo ennen varsinaisen keliakian kehittymistä. Ruokavaliohoito saattaa laskea diabeteksen komplikaatioriskiä ja kuolleisuutta. Vaativa ruokavaliohoito saattaa heikentää elämänlaatua. Oireettomien potilaiden komplikaatioriski ei ehkä ole kovin merkittävä. Keliakian diagnostiikka vaikeutuu, tarvitaan ehkä useita tähystyksiä. Ruokavaliohoito voi huonontaa diabeteksen hoitotasapainoa. Motivaatio gluteenittoman ruokavalion noudattamiseen voi olla tavallista huonompi , 78 50, , 78 Diabetes ja lääkäri syyskuu

12 SAFI.DIA HUOMIOITKO nousut ja laskut? Verensokerin nousuja ja laskuja voi olla hankala tunnistaa. Uusi Huomioi diabetes -sivusto on työkalu diabeteksen päivittäiseen hallintaan. Tutustu sivuun ja opi tunnistamaan verensokerin vaihteluun liittyvät tuntemukset! Sanofi Oy, p , sanofi.fi

13 sairauden seulominen onnistuu helposti ja suhteellisen luotettavasti verinäytteestä ja siihen on olemassa tehokas, joskin kuormittava hoito. Vielä avoimia kysymyksiä ovat, miten kustannustehokasta keliakian seulonta on, miten suhtautua niin kutsuttuun alkavaan keliakiaan ja hyötyvätkö oireettomat potilaat hoidosta Vielä avoimia kysymyksiä ovat, miten kustannustehokasta keliakian seulonta on, miten suhtautua niin kutsuttuun alkavaan keliakiaan ja hyötyvätkö oireettomat potilaat hoidosta. Hoitamaton keliakia saattaa lisätä tyypin 1 diabetesta sairastavien riskiä erilaisiin mikrovaskulaarisiin komplikaatioihin. Se voi myös lisätä kuolleisuutta. (50, 51, taulukko, sivu 11). Matalan kynnyksen serologinen testaaminen ja keliakiaseulonnan lisääntyminen vaikuttavat siten, että löydetään enenevästi seropositiivisia henkilöitä, joiden suolivaurio on vasta kehittymässä. Tällaista tilannetta, jossa vasta-aineet ovat koholla, mutta keliakian histologiset kriteerit eivät täyty, kutsutaan alkavaksi tai potentiaaliseksi keliakiaksi (52). Tällä hetkellä näiden henkilöiden pitkäaikaisennustetta ja keliakian luonnollista kulkua ei vielä tunneta kovin hyvin. On näyttöä siitä, että osalla potentiaalinen keliakia etenee suhteellisen nopeasti varsinaiseksi keliakiaksi, mikäli henkilö jatkaa gluteenipitoista ruokavaliota, ja että osa voi kärsiä gluteenin aiheuttamista oireista jo ennen ohutsuolivaurion kehittymistä (53-55). Toisaalta on raportoitu, että vain pienelle osalle seropositiivisista kehittyy suolistovaurio vuosienkaan seurannassa ja että vasta-aineet voivat myös normalisoitua seurannan aikana (56-58). Etenkin diabetesta sairastavilla vasta-aineet saattavat olla pitkään hieman positiivisia ilman, että diagnostista suolistovauriota kehittyy (59). Tämän ryhmän seuranta ja diagnostiikka kuuluvat erikoissairaanhoitoon. Potilaan kannalta keliakian seulonnasta voi olla sekä hyötyä että haittaa (taulukko, sivu 11). Seulonta ja varhainen diagnoosi ovat, ainakin teoriassa, ainoa keino estää kaikki oireettomaankin keliakiaan mahdollisesti liittyvät komplikaatiot, kuten pysyvien hampaiden kiillevauriot, pysyvästi alentunut luumassa ja lapsettomuus (60-62), joskin tutkimusnäyttö on vielä vähäistä. Oireettomuuden määrittely ei ole yksiselitteistä, sillä seulomallakin löydetyillä on usein oireita, jotka tunnistetaan keliakian aiheuttamiksi vasta niiden helpotuttua ruokavaliohoidon aikana (63-66). Tiukka ja elinikäinen gluteeniton ruokavalio voi joka tapauksessa heikentää elämänlaatua etenkin, jos potilas todella on oireeton eikä koe ruokavaliohoidosta merkittävää subjektiivista hyötyä (63). Diabetesta sairastavien kyseessä ollessa on huomioitava myös kahden samanaikaisen sairauden hoitamisen aiheuttama lisätaakka päivittäiseen elämään. Edellä mainituista avoimista kysymyksistä johtuen keliakian seulomista koko väestöstä ei ainakaan toistaiseksi ole suositeltu virallisissa hoitosuosituksissa. Koska näyttö etenkin seulonnan pitkäaikaisvaikutuksista on puutteellista, myös riskiryhmäseulonnan toteuttamiseen ja kohdistamiseen liittyneet suositukset ovat olleet vaihtelevia (67-69). Suurin osa hoitosuosituksia antavista organisaatioista suosittelee keliakian seulomista tyypin 1 diabetesta sairastavilta, mutta ohjeet tämän käytännön toteuttamisesta vaihtelevat jopa Suomen sisällä (kuva 1). Mietittäessä seulonta-asioita on hyvä muistaa, että sekä tyypin 1 diabeteksen että keliakian riski ovat kohonneet myös sairastuneiden perheenjäsenillä sekä henkilöillä, joilla on Downin syndrooma tai joitain muita autoimmuunisairauksia, kuten kilpirauhassairauksia (1, 47). Lisäksi keliakian on todettu liittyvän esimerkiksi Williamsin ja Sjögrenin syndroomiin, Addisonin tautiin, joihinkin maksa- ja munuais sairauksiin sekä selektiiviseen IgA-puutokseen, joskin siitä on epäselvyyttä, kuinka merkittävästi sairastumisen riski on todellisuudessa kasvanut (70). Myös suositukset keliakian seulonnasta näissä ryhmissä vaihtelevat (67, 68). Elämää kahden sairauden kanssa Tutkimuksia keliakian ja sen ruokavaliohoidon vaikutuksesta diabeteksen hoitotasapainoon ja komplikaatioihin on tehty varsin vähän ja käytännössä vain tyypin 1 diabeetikoille. Huolena on ollut etenkin, että tiukan gluteenittoman ruokavalion noudattaminen saattaisi vaikeuttaa diabeteksen hyvän hoitotasapainon ylläpitoa. Valtaosassa tutkimuksista keliakian hoidolla ei kuitenkaan ole ollut merkittävää vaikutusta diabeetikon keskimääräisiin verensokeritasoihin (71, 72) tai kompli kaatioiden esiintymiseen (71, 73). Keliakiaruokavalion noudattaminen ei myöskään näytä heikentävän diabeetikoiden ravitsemustilaa (72, 74) tai vaikuttavan kielteisesti diabetesta sairastavien lasten kasvuun (72). Sen sijaan hoitamaton keliakia saattaa lisätä tyypin 1 diabetesta sairastavien riskiä erilaisiin mikrovaskulaarisiin komplikaatioihin, ja se voi myös lisätä kuolleisuutta tässä ryhmässä (75-77). Diabetes ja lääkäri syyskuu

14 Keliakiavasta-aineiden mittaaminen tyypin 1 diabetesta sairastavalta Lapset Aikuiset Diagnoosivaiheessa Vuosittain muiden kontrollikokeiden yhteydessä 10 vuoden välein tai jos keliakiaan liittyviä oireita/löydöksiä* Muut riskiryhmät Kuva 1. Suomalaiset suositukset keliakiavasta-aineiden mittaamisesta tyypin 1 diabetesta sairastavilta. *Ohjeistus Keliakian Käypä hoito -suosituksessa (2010). Insuliininpuutos: Käypä hoito -suosituksen (2018) mukaan viiden vuoden välein 20. ikävuoteen asti, jonka jälkeen tarvittaessa, jos herää kliininen epäily keliakiasta. Vaikka hoitotasapaino ei huonontuisi, gluteeniton ruokavalio voi hankaloittaa merkittävästi arkielämää. Insuliinihoitoista diabetesta sairastava joutuu muutoinkin näkemään paljon vaivaa ruokailutilanteissa hiilihydraattien arvioimiseksi, ja keliakian ruoka valiohoito saattaa entisestään lisätä sairauden aiheut tamaa sosiaalista taakkaa. Joissakin tutkimuksissa onkin havaittu, että samanaikaisesti tyypin 1 dia betesta ja keliakiaa sairastavien sitoutuminen työlääseen gluteenittomaan ruokavalioon voi jäädä puutteelliseksi (4, 78). Lisäksi ongelmat ruoka valion noudattamisessa saattavat huonontaa diabetesta sairas tavan elämänlaatua (78). Yleisesti ottaen hoidossa olevaa keliakiaa sairastavien tyypin 1 diabeetikkojen elämänlaatu ei kuitenkaan vaikuta olevan huonompi kuin pelkkää diabetesta sairastavien (74, 75, 78), mikä osaltaan puoltaa näiden henkilöiden mahdollisimman tehokasta löytämistä. Keliakian seuranta tyypin 1 diabetesta sairastavilla Nykyisen keliakian Käypä Hoito -suosituksen mukaan aikuisilla keliakiaa voidaan seurata perusterveydenhuollossa yleislääkärin vastaanotolla parin kolmen vuoden välein (47). Keliakiavasta-aineita voidaan käyttää hoidon tehon seurannassa, mikäli ne ovat alun perin olleet koholla. Uudelleen kohoava vasta-ainetaso herättää epäilyn gluteenin saannista, jota toisaalta negatiiviset vasta-aineet eivät poissulje. Tarvittaessa mahdollisten ruokavalio-ongelmien havaitsemiseen voidaan käyttää ravitsemusterapeutin apua. Käytännössä keliakiaa sairastavien seuranta toteutuu hyvin vaihtelevasti eivätkä monet potilaat ole lainkaan säännöllisessä seurannassa (79, 80). Tyypin 1 diabetesta sairastavat ovat erityisasemassa seurannan suhteen verrattuna pelkkää keliakiaa sairastaviin, sillä he käyvät yleensä joka tapauksessa säännöllisesti lääkärin tai hoitajan vastaanotolla. Näin ollen heillä myös keliakian seurannan toteutumiseen on ainakin teoriassa hyvät mahdollisuudet, joskin käytännössä toteutuminen lienee varsin kirjavaa. Erityisesti nuoret tupladiagnoosin saaneet saattaisivat hyötyä myös keliakian räätälöidystä ja tiiviimmästä seurannasta (78). Tuen tarve hyvä kartoittaa Keliakia ja tyypin 1 diabetes ovat hyvin yleisiä pitkäaikaissairauksia suomalaisessa väestössä. Lisäksi kyseiset taudit esiintyvät usein samoilla ihmisillä ja niiden etiologiassa on samankaltaisia piirteitä niin genetiikassa kuin mahdollisten ympäristötekijöiden vaikutuksessakin. Nämä havainnot saattavat tulevaisuudessa mahdollistaa sairauksien ehkäisemisen kannalta tärkeiden yhteisten tekijöiden löytämisen. Keliakian seulominen riskiryhmiin kuuluvilta, kuten tyypin 1 diabetesta sairastavilta, on mahdollista mutta osin vielä kiistanalaista. On kuitenkin viitettä siitä, ettei gluteenittoman ruokavalion aloittaminen merkittävästi heikennä diabetesta sairastavan elämänlaatua tai hoitotasapainoa. Nämä seikat puoltavat Suomessakin seulontaa. Lisäksi varhaisen seulonnan avulla voi olla mahdollista estää keliakian pitkäaikaiskomplikaatioita sekä vaikuttaa myönteisesti myös diabeteksen ennusteeseen. 14 Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

15 Keliakian mahdollisuus on hyvä muistaa diabeteksen seurantakäyntien yhteydessä ja tarkistaa keliakiavasta-aineet matalalla kynnyksellä. Toisaalta diabeteksen säännölliset seurantakäynnit tarjoavat hyvän mahdollisuuden myös jo todetun keliakian seurantaan. Seurantakäynneillä tulisikin pyrkiä aktiivisesti kartoittamaan, tarvitseeko potilas tukea kahden sairauden kanssa selviämiseen. Kirjallisuus 1. Insuliininpuutosdiabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu ). Saatavilla internetissä: 2. Arató A, Körner A, Veres G, ym. Frequency of coeliac disease in Hungarian children with type 1 diabetes mellitus. Eur J Pediatr 2003;162(1): Cerutti F, Bruno G, Chiarelli F, ym. Younger age at onset and sex predict celiac disease in children and adolescents with type 1 diabetes: an Italian multicenter study. Diabetes Care 2004;27(6): Kylökäs A, Kaukinen K, Huhtala H, Collin P, Mäki M, Kurppa K. Type 1 and type 2 diabetes in celiac disease: prevalence and effect on clinical and histological presentation. BMC Gastroenterol 2016;16(1): Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, ym. The prevalence of celiac disease in Europe: results of a centralized, international mass screening project. Ann Med 2010;42(8): Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ, ym. Refractory coeliac disease in a country with a high prevalence of clinically-diagnosed coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2014;39(4): Kurppa K, Laitinen A, Agardh D. Coeliac disease in children with type 1 diabetes. Lancet Child Adolesc Health 2017;2(2): Sollid L, Thorsby E. HLA susceptibility genes in celiac disease: genetic mapping and role in pathogenesis. Gastroenterology 1993;105: Karell K, Louka AS, Moodie SJ, ym.; European Genetic Cluster on Celiac Disease. HLA types in celiac disease patients not carrying the DQA1*05-DQB1*02 (DQ2) heterodimer: results from the European Genetic Cluster on Celiac Disease. Hum Immunol 2003;64: Pociot F, Lernmark Å. Genetic risk factors for type 1 diabetes. Lancet 2016;387(10035): Smyth DJ, Plagnol V, Walker NM, ym. Shared and distinct genetic variants in type 1 diabetes and celiac disease. N Engl J Med 2008;359(26): Parkkola A, Laine AP, Karhunen M, ym. Finnish Pediatric Diabetes Register. HLA and non-hla genes and familial predisposition to autoimmune diseases in families with a child affected by type 1 diabetes. PLoS One 2017;12(11):e Steck AK ja Rewers MJ. Genetics of type 1 diabetes. Clin Chem 2011;57(2): Liu E, Lee HS, Aronsson CA, ym. TEDDY Study Group. Risk of pediatric celiac disease according to HLA haplotype and country. N Engl J Med 2014;371(1): Hadley D, Hagopian W, Liu E, ym. TEDDY Study Group. HLA- DPB1*04:01 protects genetically susceptible children from celiac disease autoimmunity in the TEDDY Study. Am J Gastroenterol 2015;110(6): Sollid LM, Markussen G, Ek J, Gjerde H, Vartdal F, Thorsby E. Evidence for a primary association of celiac disease to a particular HLA-DQ alpha/beta heterodimer. J Exp Med 1989;169(1): Polvi A, Eland C, Koskimies S, ym. HLA DQ and DP in Finnish families with celiac disease. Eur J Immunogenet 1996;23: Lohi S, Mustalahti K, Kaukinen K, ym. Increasing prevalence of coeliac disease over time. Aliment Pharmacol Ther 2007;26(9): Harjutsalo V, Sjöberg L, Tuomilehto J. Time trends in the incidence of type 1 diabetes in Finnish children: a cohort study. Lancet 2008;371(9626): Berhan Y, Waernbaum I, Lind T, Mollsten A, Dahlquist G, Swedish Childhood Diabetes Study Group. Thirty years of prospective nationwide incidence of childhood type 1 diabetes: the accelerating increase by time tends to level off in Sweden. Diabetes 2011;60: Agnarsson U, Bjornsson S, Johansson JH, Sigurdsson L. Inflammatory bowel disease in Icelandic children Population-based study involving one nation over six decades. Scand J Gastroenterol 2013;48: Harjutsalo V, Sund R, Knip M, Groop P-H. Incidence of type 1 diabetes in Finland. JAMA 2013;310(4): Henriksen L, Simonsen J, Haerskjold A, et al. Incidence rates of atopic dermatitis, asthma, and allergic rhinoconjunctivitis in Danish and Swedish children. J Allergy Clin Immunol 2015;136: e Kondrashova A, Reunanen A, Romanov A, ym. A six-fold gradient in the incidence of type 1 diabetes at the eastern border of Finland. Ann Med 2005;37(1): Kondrashova A, Mustalahti K, Kaukinen K, ym. Lower economic status and inferior hygienic environment may protect against celiac disease. Ann Med 2008;40(3): Mårild K, Kahrs CR, Tapia G, Stene LC, Størdal K. Infections and risk of celiac disease in childhood: a prospective nationwide cohort study. Am J Gastroenterol 2015;110: Koletzko S, Lee HS, Beyerlein A, ym. Cesarean section on the risk of celiac disease in the offspring: The Teddy Study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66(3): Kemppainen KM, Lynch KF, Liu E, ym. TEDDY Study Group. factors that increase risk of celiac disease autoimmunity after a gastrointestinal infection in early life. Clin Gastroenterol Hepatol 2017a;15(5): e Lönnrot M, Lynch KF, Elding Larsson H ym. TEDDY Study Group. Respiratory infections are temporally associated with initiation of type 1 diabetes autoimmunity: the TEDDY study. Diabetologia 2017;60(10): Kemppainen KM, Vehik K, Lynch KF ym. TEDDY Study Group. association between early-life antibiotic use and the risk of islet or celiac disease autoimmunity. JAMA Pediatr 2017b;171(12): Oikarinen S, Martiskainen M, Tauriainen S, Huhtala H, Ilonen J, Veijola R, Simell O, Knip M, Hyöty H. Enterovirus RNA in blood is linked to the development of type 1 diabetes. Diabetes 2011;60(1): Yeung WC, Rawlinson WD, Craig ME. Enterovirus infection and type 1 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of observational molecular studies. BMJ 2011;342:d Jansen MA, Tromp II, Kiefte-de Jong JC, ym. Infant feeding and anti-tissue transglutaminase antibody concentrations in the Generation R Study. Am J Clin Nutr 2014;100: Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, ym. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N Engl J Med 2014;371: Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, ym. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. N Engl J Med 2014;371(14): Aronsson CA, Lee HS, Koletzko S, ym. Effects of gluten intake on risk of celiac disease: a case-control study on a swedish birth cohort. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(3): e Szajewska H, Shamir R, Mearin L, ym. Gluten introduction and the risk of coeliac disease: a position paper by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;62: Chmiel R, Beyerlein A, Knopff A, Hummel S, Ziegler AG, Winkler C. Early infant feeding and risk of developing islet autoimmunity and type 1 diabetes. Acta Diabetol 2015;52(3): Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, ym. Mode of delivery and risk of celiac disease: risk of celiac disease and age at gluten introduction cohort study. J Pediatr 2017;184:81-86.e Hakola L, Takkinen HM, Niinistö S, ym. Infant feeding in relation to the risk of advanced islet autoimmunity and type 1 diabetes in children with increased genetic susceptibility: a cohort study. Am J Epidemiol 2018;187(1): Hyytinen M, Savilahti E, Virtanen SM, ym. Finnish TRIGR Pilot Study Group. Avoidance of cow s milk-based formula for at risk infants does not reduce development of celiac disease: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2017;153(4): e3. Diabetes ja lääkäri syyskuu

16 Ohjaa asiakkaasi D-opiston verkkokurssille Huomaatko potilaassasi hoitoväsymystä, uuden diagnoosin aiheuttamaa hämmennystä tai vaikkapa elintapojen muuttamisen tarvetta? Ehdota hänelle Diabetesliiton verkkokursseja. Tyyppi 1 tasapainoilee Oman diabeteshoitajan ja -lääkärin antamaa ohjausta tukeva verkkokurssi aikuisille tyypin 1 diabeetikoille, joilla on jo kokemusta diabeteksen kanssa elämisestä. Hinta 15 euroa Diabetesliiton jäsenille, muille 25 euroa. Tyyppi 2 tutuksi Vastasairastuneet tyypin 2 diabeetikot voivat perehtyä rauhassa ja omaan tahtiinsa kurssin monipuoliseen sisältöön kuuden kurssiviikon aikana. Hinta 15 euroa Diabetesliiton jäsenille, muille 25 euroa. Raskausdiabeteksen jälkeen Verkkovalmennus raskausdiabeteksen aiemmin sairastaneille, uusi kurssi käynnistyy kahden kuukauden välein. Maksuton. Hyvää oloa odotukseen Kurssilla odottava äiti saa syömiseen, liikkumiseen, lepoon ja rentoutumiseen liittyviä vinkkejä. Uusi kurssi alkaa kuukauden välein. Maksuton. Lue lisää

17 42. Knip M, Åkerblom HK, Al Taji E, ym. Effect of hydrolyzed infant formula vs conventional formula on risk of type 1 diabetes: The TRIGR Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;319: Thursby E, Juge N. Introduction to the human gut microbiota. Biochem J 2017;474(11): Ventura A, Magazzù G, Greco L. Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease. SIGEP Study Group for Autoimmune Disorders in Celiac Disease. Gastroenterology 1999;117: Sategna Guidetti C, Solerio E, Scaglione N, ym. Duration of gluten exposure in adult coeliac disease does not correlate with the risk for autoimmune disorders. Gut 2001;49(4): Viljamaa M, Kaukinen K, Huhtala H, ym. Coeliac disease, autoimmune diseases and gluten exposure. Scand J Gastroenterol 2005;40(4): Keliakia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu ). Saatavilla internetissä: Ladinser B, Rossipal E, Pittschieler K. Endomysium antibodies in coeliac disease: an improved method. Gut 1994;35: Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, ym. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med 1997;3: Ludvigsson JF, Card TR, Kaukinen K, ym. Screening for celiac disease in the general population and in high-risk groups. United European Gastroenterol J 2015;3: Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Déry V. Revisiting Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years. Bulletin of the World Health Organization 2008;86(4): Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, ym. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013;62: Kurppa K, Collin P, Viljamaa M, ym. Diagnosing mild enteropathy celiac disease: a randomized, controlled clinical study. Gastroenterology 2009;136: Kurppa K, Ashorn M, Iltanen S, ym. Celiac disease without villous atrophy in children: a prospective study. J Pediatr 2010;157: e Kurppa K, Paavola A, Collin P, ym. Benefits of a gluten-free diet for asymptomatic patients with serologic markers of celiac disease. Gastroenterology 2014;147:610-7.e Auricchio R, Tosco A, Piccolo E, ym. Potential celiac children: 9-year follow-up on a gluten-containing diet. Am J Gastroenterol 2014;109: Volta U, Caio G, Giancola F, ym. Features and progression of potential celiac disease in adults. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14: e Mandile R, Discepolo V, Scapaticci S, ym. The effect of glutenfree diet on clinical symptoms and the intestinal mucosa of patients with potential celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66: Castellaneta S, Piccinno E, Oleva M, ym. High rate of spontaneous normalization of celiac serology in a cohort of 446 children with type 1 diabetes: a prospective study. Diabetes Care 2015;38: Aine L, Mäki M, Collin P, Keyriläinen O. Dental enamel defects in celiac disease. J Oral Pathol Med 1990;19: Kalayci AG, Kansu A, Girgin N, Kucuk O, Aras G. Bone mineral density and importance of a gluten-free diet in patients with celiac disease in childhood. Pediatrics 2001;108:E Zugna D, Richiardi L, Akre O, Stephansson O, Ludvigsson JF. A nationwide population-based study to determine whether coeliac disease is associated with infertility. Gut 2010;59: Ukkola A, Mäki M, Kurppa K, ym. Diet improves perception of health and well-being in symptomatic, but not asymptomatic, patients with celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9: Rosén A, Sandström O, Carlsson A, ym. Usefulness of symptoms to screen for celiac disease. Pediatrics 2014;133: Mahadev S, Gardner R, Lewis SK, Lebwohl B, Green PH. Quality of life in screen-detected celiac disease patients in the United States. J Clin Gastroenterol 2016;50: Kivelä L, Kaukinen K, Huhtala H, ym. At-risk screened children with coeliac disease are comparable in disease severity and dietary adherence to those found because of clinical suspicion: a large cohort study. Journal of Pediatrics 2017;183: e Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR, ym. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54: Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, ym. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol 2013;108: Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, ym. Screening for celiac disease: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2017;317: Assa A, Frenkel-Nir Y, Tzur D, Katz LH, Shamir R. Large population study shows that adolescents with celiac disease have an increased risk of multiple autoimmune and non-autoimmune comorbidities. Acta Paediatr 2017;106: Bakker SF, Tushuizen ME, von Blomberg ME, ym. Type 1 diabetes and celiac disease in adults: glycemic control and diabetic complications. Acta Diabetol 2013 Jun;50(3): Mackinder M, Allison G, Svolos V, ym. Nutritional status, growth and disease management in children with single and dual diagnosis of type 1 diabetes mellitus and coeliac disease. BMC Gastroenterol 2014;14: Skovbjerg H, Tarnow L, Locht H, ym. The prevalence of coeliac disease in adult Danish patients with type 1 diabetes with and without nephropathy. Diabetologia 2005;48(7): Nunes-Silva JG, Nunes VS, Schwartz RP, ym. Impact of type 1 diabetes mellitus and celiac disease on nutrition and quality of life. Nutr Diabetes 2017;7(1):e Leeds JS, Hopper AD, Hadjivassiliou M, ym. High prevalence of microvascular complications in adults with type 1 diabetes and newly diagnosed celiac disease. Diabetes Care 2011;34(10): Mollazadegan K, Sanders DS, Ludvigsson J, Ludvigsson JF. Longterm coeliac disease influences risk of death in patients with type 1 diabetes. J Intern Med 2013;274(3): Rohrer TR, Wolf J, Liptay S, ym. DPV Initiative and the German BMBF Competence Network Diabetes Mellitus. microvascular complications in childhood-onset type 1 diabetes and celiac disease: a multicenter longitudinal analysis of 56,514 patients from the German-Austrian DPV database. Diabetes Care 2015;38(5): Pham-Short A, Donaghue KC, Ambler G, ym. Quality of life in type 1 diabetes and celiac disease: role of the gluten-free diet. J Pediatr 2016;179: e Kurppa K, Lauronen O, Collin P, ym. Factors associated with dietary adherence in celiac disease: a nationwide study. Digestion.2012;86(4): Pekki H, Kaukinen K, Ilus T, ym. Long-term follow-up in adults with coeliac disease: predictors and effect on health outcomes. Dig Liver Dis DOI: /j.dld Valtakunnallinen diabetespäivä , Finlandia-talo, Helsinki Lisätiedot:

18 Nuori diabetestutkija Äidin D-vitamiini ja lapsen tyypin 1 diabetes sittenkin jotain yhteistä? MAIJA MIETTINEN Kirjoittaja on filosofian tohtori ja työskentelee tutkijana Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella Helsingissä. Suomen diabetestutkijoiden ja diabetologien yhdistys myönsi hänelle vuoden 2017 Nuori diabetestutkija -palkinnon (ensimmäinen sija) Vitamin D and type 1 diabetes -väitöskirjatyön perusteella. maija.miettinen@thl.fi D-vitamiinin ja tyypin 1 diabeteksen yhteydestä on saatu ristiriitaisia tuloksia. Suomen diabetologien ja diabetestutkijoiden yhdistyksen palkitsemassa väitöskirjatutkimuksessa ei löydetty yhteyttä äidin D-vitamiinitason ja lapsen tyypin 1 diabeteksen välillä. Tyypin 1 diabetekseen sairastuneiden ja muiden lasten äitien perinnöllisessä D-vitamiinin aineenvaihdunnassa oli kuitenkin eroja. Kuva: Shutterstock 18 Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

19 Tyypin 1 diabetes on autoimmuunitauti, jossa haiman insuliinia tuottavat beetasolut tuhoutuvat. Taudin syntymekanismia ei vielä täysin tunneta, mutta tiedetään, että taudin puhkeamiseen vaikuttaa perinnöllinen alttius. Se liittyy erityisesti immuunijärjestelmän kannalta keskeisiin geeneihin. Kuitenkin vain pieni osa perinnöllistä alttiutta kantavista sairastuu. Suomessa uusia alle 15-vuotiaita potilaita sairastuu vuosittain noin 500, mikä on yli viisinkertainen määrä 1950-lukuun verrattuna. Taudin ilmaantuvuuden kasvu näyttää pysähtyneen noin vuoden 2006 tasolle (1), mutta ilmaantuvuus on edelleen Suomessa maailman korkein. Koska geenit eivät muutu muutamassa vuosikymmenessä, ilmaantuvuuden kasvu voi johtua vain ulkoisista, ympäristöön liittyvistä tekijöistä. Viimeisten vuosikymmenien aikana suomalaisten elinolosuhteissa on tapahtunut huomattavia muutoksia, joista osa on vaikuttanut ilmaantuvuuden kasvuun. Varhaisen ravitsemuksen, virusinfektioiden ja suoliston mikrobiston merkityksestä tyypin 1 diabeteksen kehittymisessä on saatu viime vuosina lisää tietoa (2-4), mutta keinoja taudin ehkäisemiseksi ei vielä ole. Kliinisen taudin puhkeamiseen johtava prosessi voi kestää kuukausista jopa vuosikymmeniin (5), ja sen alkaminen voidaan todeta mittaamalla tyypin 1 diabetekseen liittyviä autovasta-aineita verestä. Kliinisten oireiden ilmaantuessa valtaosa beetasoluista on tuhoutunut. On arveltu, että taudin puhkeamiseen johtava prosessi saattaa käynnistyä jo sikiöaikana, sillä toisinaan tyypin 1 diabetekseen liittyviä autovasta-aineita voidaan todeta jo imeväisillä. Myös kliininen tauti voi puhjeta jo varhain lapsuudessa (6). Interventiotutkimuksissa D-vitamiinilla ei ole juurikaan pystytty ehkäisemään sairauksia tai lievittämään niiden oireita. Seerumin 25OHD-pitoisuus kuvaa D-vitamiinin saannin riittävyyttä D-vitamiini muistuttaa toiminnaltaan ja kemialliselta rakenteeltaan enemmän hormonia kuin muita vitamiineja. D-vitamiinia syntyy ihossa auringon UV-valon avulla, ja sitä saadaan myös ruuasta ja vitamiinivalmisteista. D-vitamiinin saannin riittävyyttä kuvaa parhaiten seerumin 25-hydroksi-D-vitamiinin (25OHD) pitoisuus. 25OHD-pitoisuuteen vaikuttavat auringonvalon ja ravitsemuksen lisäksi myös esimerkiksi rasvakudoksen määrä, tupakointi ja perinnölliset tekijät (7,8). D-vitamiinin puutoksen rajana pidetään tavallisimmin 25OHD:n arvoa 50 nanomoolia litrassa (nmol/l). Ihossa syntynyt ja ravinnosta tai vitamiinivalmisteista saatu D-vitamiini muuttuu elimistössä fysiologisesti aktiiviseen muotoon (1,25OHD 2 ), joka sitoutuu D-vitamiinireseptoriin (VDR). Reseptoreita on esimerkiksi immuunijärjestelmän soluissa, ja ne säätelevät satojen geenien toimintaa. D-vitamiinin vaikutus kalsiumin ja luuston aineenvaihduntaan on tunnettu pitkään. Viime vuosina matalan 25OHD-pitoisuuden on todettu olevan yhteydessä lähes kaikkiin kroonisiin sairauksiin. Interventiotutkimuksissa D-vitamiinilla ei ole kuitenkaan juurikaan pystytty ehkäisemään sairauksia tai lievittämään niiden oireita. Onkin esitetty, että matala 25OHD-pitoisuus ei ole syy vaan seuraus ja täten indikaattori huonosta terveydentilasta (9). Luotettavaa näyttöä on siitä, että D-vitamiini ehkäisee jossain määrin hengitystieinfektioita ja vakavia astmakohtauksia lapsilla (10). Äitien raskaudenaikaisissa D-vitamiinitasoissa ei eroa Tutkimuksessamme selvitimme, onko äidin raskaudenaikaisella D-vitamiinilla ja lapsen tyypin 1 diabeteksella yhteyttä (11). Suomessa kaikilta raskaana olevilta naisilta otetaan raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana neuvolassa verinäyte, joka liitetään Finnish Maternity Cohort % < 25 nmol/l nmol/l nmol/l < 75 nmol/l Seerumin 25OHD-pitoisuus Diabeetikoiden äidit Verrokkilasten äidit Kuva 1. Seerumin 25OHD-pitoisuus raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana tyypin 1 diabeetikoiden ja terveiden lasten äideillä. Diabetes ja lääkäri syyskuu

20

21 (FMC) -näytekokoelmaan. Näytekokoelmaa hyödyntäen meillä oli mahdollisuus mitata raskaudenaikainen seerumin 25OHD-pitoisuus jälkikäteen, kun jo tiesimme, ketkä lapsista olivat myöhemmin sairastuneet tyypin 1 diabetekseen. Diabeetikoiden ja heidän perheenjäsentensä lisäksi kutsuimme tutkimukseemme samanikäisiä lapsia perheineen verrokeiksi. Raskaudenaikaiset näytteet otettiin vuosien aikana. Diabeetikoiden ja terveiden lasten äideillä ei ollut eroa 25OHD-pitoisuudessa raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana (11). Sekä pitoisuuksien jakauma (kuva, sivu 19). että keskiarvo olivat lähes identtiset (diabeetikoiden äideillä 43,9 nmol/l, n = 343; verrokkilasten äideillä 43,5 nmol/l, n = 343). Tutkimusnäyttö ristiriitaista Tutkimustuloksestamme poiketen Norjassa samankaltaisella asetelmalla toteutetussa tutkimuksessa havaittiin yhteys äidin korkeamman raskaudenaikaisen 25OHD-pitoisuuden ja lapsen pienemmän diabetesriskin välillä (12). Ero tutkimusten tuloksissa voi johtua esimerkiksi siitä, että keskimääräiset 25OHDpitoisuudet olivat raskauden aikana norjalaisäideillä selvästi korkeampia kuin Suomessa, ja siitä, että norjalaisessa tutkimuksessa 25OHD-pitoisuudet mitattiin etupäässä raskauden viimeisen kolmanneksen aikana. Suomalaisessa syntymäkohorttiin perustuvassa tutkimuksessa havaittiin yhteys varhaislapsuuden D-vitamiinivalmisteiden käytön ja pienemmän tyypin 1 diabeteksen riskin välillä (13). Sen sijaan suomalaisessa Tyypin 1 diabeteksen ennustaminen ja ehkäisy (DIPP) -tutkimuksessa ei havaittu yhteyttä 25OHDpitoisuuden ja tyypin 1 diabetekseen kehittymisen välillä lapsilla, joilla on kohonnut perinnöllinen alttius taudille (14). The Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY) -tutkimuksessa korkeampi 25OHDpitoisuus yhdistyi pienempään tyypin 1 diabetekseen liittyvien autovasta-aineiden ilmaantumisen riskiin (15). Yhteyden voimakkuuteen vaikutti VDR-geenin pistemutaatioon liittyvä perinnöllinen vaihtelu. Eroja (D-vitamiinin perinnöllisessä aineenvaihdunnassa) ei havaittu diabetekseen sairastuneiden ja verrokkilasten välillä eikä perheiden isillä. Hieman yllättäen äitien väliltä löytyi useita eroja. D-vitamiinin puutos yleistä raskauden aikana Valtaosalla (noin 70 %:lla) tutkimuksemme äideistä oli raskauden aikana D-vitamiinin puutos (25OHDpitoisuus alle 50 nmol/l). D-vitamiinilisän raskaudenaikaiseen käyttöön liittyvät suositukset on sittemmin muutettu ympärivuotisiksi. Myös elintarvikkeiden Seerumin 25OHD-poitoisuus nmol/l D-vitamiinitäydennys on aloitettu. Nykyään suomalaisten raskaana olevien äitien seerumin 25OHD-pitoisuudet ovatkin selvästi korkeampia ja D-vitamiinin puutos harvinaista (16). Tutkimuksessamme nähtiin suomalaisille tyypillinen vuodenaikaisvaihtelu 25OHD-pitoisuuksissa. Pitoisuudet olivat korkeimmillaan kesällä ja matalimmillaan talvikuukausien aikana (kuva 2) Näytteenottokuukausi Kuva 2. Keskimääräiset seerumin 25OHD-pitoisuudet raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana näytteenottokuukauden mukaan. Perinnöllisiä eroja tutkimusryhmien D-vitamiiniaineenvaihdunnassa D-vitamiinin aineenvaihdunta elimistössä on moniportainen prosessi, johon vaikuttavat useat geenit. Tutkimuksessamme selvitimme D-vitamiinin aineenvaihduntaan vaikuttavien geenien mahdollisia eroja perheissä, joissa lapsella oli tai ei ollut diabetesta. Eroja ei havaittu diabetekseen sairastuneiden ja verrokkilasten välillä eikä perheiden isillä. Hieman yllättäen äitien väliltä löytyi useita eroja. Diabeetikoiden ja verrokkilasten äideillä oli eroja VDR-geenin pistemutaatioiden (SNP) eri muotojen yleisyydessä (17). Lisäksi VDR- ja GC-geenien pistemutaatioiden Diabetes ja lääkäri syyskuu

22 yhteydet 25OHD-pitoisuuteen olivat voimakkaampia raskauden aikana niillä äideillä, joiden lapset myöhemmin sairastuivat tyypin 1 diabetekseen kuin verrokkiäideillä (18). GC-geeni koodaa proteiinia, joka kuljettaa D-vitamiinia verenkierrossa. Miten tutkimuksessa eteenpäin? Tuloksemme osoittivat, että äidin raskaudenaikainen D-vitamiinitaso ei selitä, miksi osa lapsista sairastui tyypin 1 diabetekseen. Näyttää kuitenkin siltä, että diabetekseen sairastuvien lasten äideillä on sellaisia perinnöllisiä D-vitamiinin aineenvaihdunnan ominaisuuksia, jotka yhdistyvät lapsen riskiin sairastua tyypin 1 diabetekseen. Näiden ominaisuuksien kliinistä merkitystä tai yhteyksien taustalla olevia mekanismeja on kuitenkin vielä vaikea arvioida, sillä VDR säätelee satojen geenien toimintaa. Näiden joukossa on esimerkiksi lukuisia immuunijärjestelmän toimintaan vaikuttavia geenejä. Raskausaika on immuunijärjestelmän kannalta erikoinen ajanjakso. Raskaudenaikainen immunosuppressio varmistaa, ettei kasvavaan sikiöön kohdistu hylkimisreaktiota. Samaan aikaan immuunijärjes telmän tulee kyetä reagoimaan ulkoisia taudinaiheuttajia vastaan. D-vitamiinilla saattaa olla merkittävä rooli tämän tasapainon säätelijänä, mistä voidaan pitää osoituksena aktiivisen D-vitamiinin suurta määrää istukassa (19). Tarvitaan kuitenkin lisää tietoa siitä, miten käytettävissä oleva 25OHD:n määrä ja äitien perinnölliset erot D-vitamiinin aineenvaihduntaan liittyvissä geeneissä vaikuttavat tämän säätelyn onnistumiseen. Tyypin 1 diabeteksen tutkimuksessa pyritään tällä hetkellä paneutumaan niihin varhaisiin tekijöihin, jotka johtavat tyypin 1 diabetekseen liittyvien autovastaaineiden ilmaantumiseen. D-vitamiinin osalta tutkitaan esimerkiksi varhaislapsuuden D-vitamiinitason yhteyttä suoliston tulehdukseen ja mikrobistoon. D-vitamiinin ja tyypin 1 diabeteksen yhteyttä selvittäneiden tutkimusten tulosten ristiriitaisuus voi viitata siihen, että D-vitamiinin puutos saattaa olla vain tiettyä ryhmää koskettava riskitekijä. Tähänastiset tutkimustulokset eivät kuitenkaan anna aihetta uskoa, että D-vitamiinilla olisi ainakaan ratkaiseva vaikutus tyypin 1 diabeteksen kehittymisessä. Kirjallisuus 1. Harjutsalo V, Sund R, Knip M ym. Incidence of type 1 diabetes in Finland. JAMA 2013;310(4): Virtanen SM. Dietary factors in the development of type 1 diabetes. Pediatric Diabetes 2016;17 Suppl 22: Knip M, Honkanen J. Modulation of Type 1 Diabetes Risk by the Intestinal Microbiome. Curr Diab Rep 2017;17(11): Rewers M, Ludvigsson J. Environmental risk factors for type 1 diabetes. Lancet 2016;387(10035): Knip M, Korhonen S, Kulmala P ym. Prediction of type 1 diabetes in the general population. Diabetes Care 2010;33(6): Siljander HT, Simell S, Hekkala A ym. Predictive characteristics of diabetes-associated autoantibodies among children with HLAconferred disease susceptibility in the general population. Diabetes 2009;58(12): Wang TJ, Zhang F, Richards JB ym. Common genetic determinants of vitamin D insufficiency: a genome-wide association study. Lancet 2010;376(9736): Miettinen ME, Kinnunen L, Leiviskä J ym. Association of serum 25-hydroxyvitamin D with lifestyle factors and metabolic and cardiovascular disease markers: population-based cross-sectional study (FIN-D2D). PLoS One 2014;9(7):e Autier P, Boniol M, Pizot C ym. Vitamin D status and ill health: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2(1): Autier P, Mullie P, Macacu A ym. Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: a systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5(12): Miettinen ME, Reinert L, Kinnunen L ym. Serum 25-hydroxyvitamin D level during early pregnancy and type 1 diabetes risk in the offspring. Diabetologia 2012;55(5): Sørensen IM, Joner G, Jenum PA ym. Maternal Serum Levels of 25-Hydroxy-Vitamin D During Pregnancy and Risk of Type 1 Diabetes in the Offspring. Diabetes 2012;61(1): Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A ym. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358(9292): Mäkinen M, Mykkänen J, Koskinen M ym. Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations in Children Progressing to Autoimmunity and Clinical Type 1 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2): Norris JM, Lee HS, Frederiksen B ym. Plasma 25-Hydroxyvitamin D Concentration and Risk of Islet Autoimmunity. Diabetes 2018n;67(1): Hauta-Alus HH, Holmlund-Suila EM, Rita HJ ym. Season, dietary factors, and physical activity modify 25-hydroxyvitamin D concentration during pregnancy. Eur J Nutr 2017;57(4): Miettinen ME, Smart MC, Kinnunen L ym. Maternal VDR variants rather than 25-hydroxyvitamin D concentration during early pregnancy are associated with type 1 diabetes in the offspring. Diabetologia 2015;58(10): Miettinen ME, Smart MC, Kinnunen L ym. Genetic determinants of serum 25-hydroxyvitamin D concentration during pregnancy and type 1 diabetes in the child. PLoS One 2017;12(10):e Tamblyn JA, Hewison M, Wagner CL ym. Immunological role of vitamin D at the maternal-fetal interface. J Endocrinol 2015;224(3):R Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

23 DIABETES OSAAJA , Scandic Rosendahl, Tampere Tunnista, ohjaa ja hoida! Seminaari on suunnattu kaikille hoitotyön ammattilaisille, jotka kohtaavat työssään diabetesta sairastavia henkilöitä ja haluavat ajantasaistaa osaamistaan. Ilmoittaudu mukaan jo nyt osoitteessa diabetesosaaja.fi

24 Myönteisiä ratkaisuja ravitsemusneuvontaan Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan ongelmista onnistumisiin syömisen hallinnassa -oppaan ratkaisukeskeinen lähestymistapa tarjoaa myönteisen keinon ottaa painonhallinta puheeksi vastaanotolla. Opas on tarkoitettu terveydenhuollon ammattilaisille, jotka työssään kohtaavat painonhallinnan kanssa kamppailevia asiak kaita. Oppaan kantavana ajatuksena on asiakkaan oikeus päättää omasta syömisestään ja kehostaan. - Ratkaisukeskeinen lähestymistapa tarjoaa asiakasta arvostavan ja myönteisen tavan ottaa puheeksi vaikealtakin tuntuvia asioita, kuten lihavuuden hoito ja ruokatottumukset diabeteksen hoidossa, oppaan käsikirjoittaja, Diabetesliiton pitkäaikainen ravitsemusterapeutti, MMM Liisa Heinonen sanoo. Kirjoittaja soveltaa oppaassa ohjaustapaa, jonka peruspilarit ovat ratkaisukeskeisyys ja kokemuksesta oppiminen. Hän avaa aitojen ohjauskeskustelujen kautta, mitä nämä periaatteet käytännössä tarkoittavat. Lukijalle näytetään esimerkkien avulla havainnollisesti, miten tavoitteellinen ohjauskeskustelu etenee ja pysyy myönteisenä. Ongelman syiden penkomisen sijaan ohjauksessa keskitytään asiakkaan onnistumisiin ja yritetään lisätä niitä. Oppaan uudessa painoksessa esitellään myös muutamia hyviksi havaittuja ravitsemusohjauksen apuvälineitä, kuten ruokapäiväkirja, ja kerrotaan, miten niitä hyödynnetään ratkaisukeskeisesti. Rohkaisua joustavan insuliinihoidon toteuttamiseen Diabetesliiton julkaisema opas tarjoaa monipistostai pumppuhoitoa käyttäville aikuisille tyypin 1 diabeetikoille neuvoja ja rohkaisua joustavan insuliinihoidon tehokkaaseen hyödyntämiseen. Insuliinihoidon joustava sovittaminen omaan elämään edellyttää tyypin 1 diabetesta sairastavalta paljon tietoa, aktiivista otetta ja rohkeutta itsenäisiin ratkaisuihin olipa käytössä kumpi tahansa hoitomuoto. Molemmissa tavoitteena on jäljitellä haiman normaalia toimintaa mahdollisimman hyvin, ja siksi hoitomuodot kulkevat oppaassa rinnan. Opas sopii käsikirjaksi niin insuliinihoitoa aloitteleville kuin pitempään sairastaneillekin. Oppaassa käydään läpi insuliinihoidon perusasiat ja annetaan runsaasti vinkkejä hoidon soveltamiseen erilaisissa käytännön tilanteissa. Oppaaseen on otettu mukaan myös sairauteen sopeutumiseen ja hoidossa jaksamiseen liittyviä näkökulmia. Oppaan käsikirjoittajat ovat diabeteshoitaja Kristiina Salonen ja ravitsemusterapeutti Eija Ruuskanen Diabetesliitosta sekä Vuoden psykologi -tunnustuksen saanut psykologi Kirsi Ikuli, joka työskentelee Tampereen kaupungin diabetesvastaanotolla. Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan ongelmista onnistumisiin syömisen hallinnassa Uudistettu painos 2018 Koko: B5, 92 sivua Hinta: 12,50 euroa (hinta sisältää posti- ja muut lähetyskulut) Lisätiedot ja tilaukset: p Sirpa Qureshi materiaalitilaukset@diabetes.fi Tyypin 1 diabetes ja joustava insuliinihoito pistoksin tai pumpulla Koko: B5, 80 sivua Hinta: 15 (hinta sisältää posti- ja muut lähetyskulut) Lisätiedot ja tilaukset: p Sirpa Qureshi materiaalitilaukset@diabetes.fi

25 Korvausleikkaukset vaikuttivat lääkkeiden määräämiseen IRENE VUORISALO Vuoden 2017 alusta muiden diabeteslääkkeiden kuin insuliinin Kela-korvaus alennettiin ylemmästä erityiskorvausluokasta (100 %) alempaan erityiskorvausluokkaan (65 %). Lääkäreille tehdyn kyselyn perusteella näyttää siltä, että leikkaukset ovat vaikuttaneet diabeteslääkkeiden määräämiseen. Kelan tutkimus osoittaa, että pienituloiset diabeetikot joutuivat leikkausten maksajiksi. Eduskunta edellytti leikkauspäätöksen yhteydessä, että Kansaneläkelaitos tutkii muiden diabeteslääkkeiden kuin insuliinin omavastuuosuuden noston jälkeen diabeetikoiden lääkkeiden käytön kehitystä, muuta sairastavuutta ja diabeetikoiden tarvetta toimeentulotukeen (1). Diabetesliitto on kerännyt diabeetikoilta palautetta leikkauksen vaikutuksista. Liitto on lisäksi selvittänyt yhteistyössä AstraZenecan kanssa korvaustason alentamisen vaikutuksia hoitokäytäntöihin lääkäreille suunnatussa kyselyssä (2). SGLT2-estäjien kulutus kasvoi merkittävästi Lääkekorvaukset vuonna 2017 olivat yhteensä 1,39 miljardia euroa. Summa on 25,3 miljoonaa euroa (1,8 %) pienempi kuin edellisvuonna. Diabeteslääkkeiden korvausmuutos pienensi lääkekorvauskustannuksia Kirjoittaja työskentelee Diabetesliitossa sosiaali- ja terveyspoliittisena erityisasiantuntijana. eniten ja merkittävästi. Korvausluokkaa vaihtaneiden diabeteslääkkeiden korvaussumma pieneni 26 miljoonaa euroa (24 %) (3). Diabeteslääkkeistä korvausta saaneiden määrä kasvoi vuonna Uusia diabeteslääkkeiden korvausoikeuksia myönnettiin Samalla diabeteslääkkeiden kulutus väheni 1,4 prosenttia (1,8 miljoonaa määriteltyä vuorokausiannosta). Lääkettä ostanutta diabeetikkoa kohden keskimääräinen kulutus väheni 4 prosenttia. Diabeetikoiden saamien lisäkorvausten eli vuosittaisen lääkkeiden omavastuuosuuden jälkeen maksettujen korvausten summa kasvoi. Vuonna 2017 tyypin 2 diabeteslääkkeiden korvauksista maksettujen lisäkorvausten määrä nousi 8 prosenttiin. Vuosina lisäkorvausten osuus oli noin 1 prosentti. Vuoden 2017 aikana 53 prosenttia diabeetikoista käytti vain yhtä ja 47 prosenttia vähintään kahta diabeteslääkettä. Metformiini, gliptiinit ja insuliini kattoivat käytöstä 88 prosenttia. Lukuina tarkasteltuna tyypin 2 diabeteslääkkeiden käytön kehitys edellisvuodesta oli erilaista eri lääkeryhmissä (taulukko 1) (4). Käytetyimpiä diabeteslääkkeitä vuonna 2017 olivat metformiini, insuliinit, gliptiinit ja GLP-1-analogit. Taulukko 1. Käytetyimpiä diabeteslääkeryhmiä ostaneet vuosina Lääke Lääkkeitä ostaneet vuonna 2016 Lääkkeitä ostaneet vuonna 2017 Muutos, henkilöä (%) Insuliinit (2) Tyypin 2 diabeteslääkkeet (3) Metformiini (2) Gliptiinit (2) SGLT2-estäjät (39) Yhdistelmävalmisteet (1) GLP-1-analogit (4) Sulfonyyliureat (23) Diabetes ja lääkäri syyskuu

26 SGLT2-estäjien kulutus kasvoi merkittävästi edellisestä vuodesta. Käypä hoito -suosituksen noudattaminen kärsii Diabetesliitto ja AstraZeneca selvittivät yhteistyössä diabeetikoita hoitavien erikois-, yleis-, työterveys- ja diabetesvastuulääkäreiden (n = 227) näkemyksiä 30. marraskuuta 2017 ja 3. tammikuuta 2018 välisenä aikana tehdyllä kyselyllä. Kysely oli jatkoa aiemmalle, Astra Zenecan ja Diabetesliiton yhdessä 19. toukokuuta - 7. kesäkuuta 2017 toteuttamalle tyypin 2 diabeetikoille suunnatulle kyselytutkimukselle. Lääkäreille tehdyllä kyselyllä saatiin tietoa paitsi siitä, miten muutos on vaikuttanut hoitokäytäntöihin, myös siitä, keihin se on vaikuttanut. Lääkärit ottivat työssään kantaa keskimäärin 9,7 diabeetikon hoitoon viikossa. Heistä diabeteslääkärit ottivat kantaa keskimäärin 20,4 diabeetikon hoitoon viikossa. Noin puolet jokaisesta lääkäriryhmästä uskoi, että korvaustason heikennys on vaikuttanut siihen, kuinka hyvin lääkärit noudattavat diabeteksen Käypä hoito -suositusta. Diabeetikon taloudellinen asema näyttää vaikuttavan lääkkeiden määräämiskäytäntöön. Korvattavuusmuutos on lisännyt potilaiden kanssa käytäviä hintakeskusteluita. Keskimäärin neljäsosa potilaista oli pyytänyt halvempaa lääkettä. Muutoksista diabeetikoiden hoitoon sitoutumisessa ilmoitti keskimäärin hieman yli puolet vastaajista. Lääkkeen annoksen oma-aloitteista vähentämistä kertoi tapahtuneen keskimäärin 15 prosenttia vastaajista. Lääkityksen kokonaan lopettaminen oli vähäistä. Lääke hoidon laiminlyömiseen perustuvaa hoitotasapainon muutosta esiintyi 37 prosentilla diabeetikoista. Osa diabeetikoista on kustannussyistä kieltäytynyt SLGT2-estäjän, DPP4-estäjän tai GLP-1-analogien aloituksesta tai jatkamisesta. Insuliinin osuus ensimmäisenä pistettävänä lääkkeenä verrattuna GLP-1-valmisteisiin oli lisääntynyt tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa keskimäärin 16 prosenttia vuodesta Vastausten mukaan vähiten muutos näytti vaikuttavan ansiotyössä olevien tyypin 2 diabeetikoiden hoitoon. Työterveyslääkäreistä noin puolet oli sitä mieltä, ettei korvausoikeuden poistamisella ollut vaikutusta Käypä hoito -suosituksen noudattamiseen. Diabetesvastuulääkärit puolestaan arvioivat, että muutoksen vuoksi noin kolmasosaa tyypin 2 diabeetikoista ei enää hoidettaisi Käypä hoito -suosituksen mukaisesti. Työterveyslääkäreiden hoidossa olleista potilaista vain 6,7 prosenttia oli siirtynyt vuoden 2017 aikana tarpeettoman nopeasti insuliiniin, kun taas erikois- tai diabetesvastuulääkäreiden hoidossa olevista diabeetikoista noin 15 prosenttia oli siirtynyt tarpeettoman nopeasti insuliiniin. Vastanneiden lääkäreiden mielestä korvattavuusmuutoksella on ollut jonkinlainen vaikutus lähes puoleen heidän hoidossaan olevista diabeetikoista. Diabetesliiton ja AstraZenecan lääkäriotoksen tulokset noudattelevat Kelan laajan rekisteriaineiston tutkimustuloksia (n = diabeetikkoa) (1). Pienituloiset diabeetikot maksajina Kelan tutkimuksessa osalla diabeetikoista omavastuun nousu näytti vaikuttavan todennäköisesti lääkkeiden käyttöön. Diabeteslääkkeiden lisäksi diabeetikoilla on samaan aikaan päällekkäisiä lääkehoitoja muiden sairauksien vuoksi. 70 prosentilla oli vähintään yksi ja 15 prosentilla vähintään kolme muuta erityiskorvattavaa sairautta. Näihin liittyvät lääkeostot kerryttävät myös omavastuuta. Diabeetikkojen keskimääräinen, kaikista korvatuista lääkkeistä maksama omavastuu oli 316 euroa vuodessa ennen tyypin 2 diabeteksen lääkkeiden korvaus- Kuva: Shutterstock 26 Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

27 tason alentamista. Kaikilla lääkekorvauksia saaneilla keskimääräinen omavastuu sen sijaan oli 188 euroa eli 128 euroa pienempi. Kelan simuloinnin perusteella korvaus tason alentaminen nosti diabeetikoiden keskimääräistä omavastuuta 74 eurolla eli 390 euroon. Työikäiset, suurituloisemmat ja miehet maksoivat lähtötilanteessa keskimäärin hieman vähemmän omavastuuta kuin eläkeikäiset, pienituloisemmat ja naiset. Korvaustason muutos nosti omavastuita keski määrin hieman enemmän miehillä kuin naisilla ja suurituloisilla enemmän kuin pienituloisilla. Pelkkää diabetesta sairastavilla omavastuu nousi vähemmän kuin diabeteksen lisäksi vähintään yhtä muuta sairautta sairastavilla. Suurimmat, yli 300 euron omavastuumuutokset keskittyivät diabeetikoille, jotka maksoivat lähtötilanteessa kaikista lääkkeistään omavastuuta euroa vuodessa. Uusia lääkkeitä käyttäneet diabeetikot maksoivat ennen korvaustason alentamista omavastuuta kaikista lääkkeistään keskimäärin 343 euroa ja korvaustason alentamisen jälkeen 500 euroa vuodessa Keskimääräinen omavastuu nousi uusia lääkkeitä käyttäneillä 157 euroa ja vanhempia lääkkeitä käyttäneillä 12 euroa. Vanhempia lääkkeitä käyttäneillä nousu oli lähes samansuuruinen iästä, sukupuolesta ja tuloviidenneksestä riippumatta. Uusia lääkkeitä käyttä neillä työikäisillä omavastuu nousi hieman enemmän kuin eläkeikäisillä ja suurempituloisilla hieman enemmän kuin pienempituloisilla. Lähes puolet aineiston diabeetikoista oli pienituloisia. Tehdyt omavastuumuutokset vaikuttivat eniten pienituloisten ja sairaimpien lääkeostoihin. On huomattava, että diabeetikot maksoivat jo ennen korvaus tason alentamista iästä, sukupuolesta ja tulotasosta riippumatta omavastuuta selvästi enemmän kuin lääkekorvauksia saaneet keskimäärin. Mitä suuremman osan kotitalouden menoista lääkkeet muodostavat, sitä suurempi on riski, että lääkkeet jäävät hankkimatta. Vuonna 2017 perustoimeentulotukena maksusitoumuksella maksettiin diabeteslääkkeitä mukaan luettuna insuliini diabeetikolle yhteensä euroa. Toimeentulotuen maksusitoumuksella lääkettä ostaneiden osuus oli suurin tiatsolidiinidionia, GLP- 1-analogia tai SGLT2-estäjää ostaneilla. Kotitalouksien vuoden 2017 toimeentulotukitiedot ovat ennakkotietoja. Lopullinen toimeentulotukiaineisto julkaistaan marraskuussa Vuosien välistä tietojen vertailtavuutta vaikeuttaa se, että perus toimeentulotuki yhtenäistyi Kelan hoidettavaksi vasta vuoden 2017 alusta. Toimeentulotuen maksusitoumuksella lääkkeitä ostaneiden henkilöiden lukumäärän kehitys vuonna 2017 oli samanlaista tyypin 2 diabeteslääkkeiden ja muiden pitkäaikaissairauksien lääkeryhmien välillä. Tilastojen rinnalle tarvitaan yksilötason tutkimusta Tiedetään, että prosenttia pienituloisista on joutunut rahan puutteen vuoksi tinkimään lääkeostoistaan vuoden aikana, kun koko väestöstä vastaava osuus on 9 11 prosenttia (1). Lääkkeiden käytön tuloryhmittäisiä eroja ja insuliinin käytön kehitystä tulee seurata. Diabeetikoihin kohdentuneen korvaustason laskun arvioitiin säästävän lääkekorvausmenoissa noin 20 miljoonaa euroa. Nämä kustannukset siirtyivät diabeetikoiden maksettavaksi. Seurausten arvioinnissa tulee kiinnittää huomiota diabeetikoille maksettujen lisäkorvausten määrään sekä toimeentulotuella maksettuihin diabeteslääkekustannuksiin. Lääkekorvaus- ja toimeentulotukitilastot kertovat ainoastaan sen, mikä lääkehoito on toteutunut tai ainakin lunastettu. Rinnalle tarvitaan yksilötason tutkimusta. Kokonaisvaikutusten ymmärtämiseksi olisi selvitettävä, kuinka paljon muita lääkärin määräämiä diabeteslääkkeitä kuin insuliineja jää lunastamatta apteekista ja mistä syystä. Lisäksi olisi selvitettävä, kuinka paljon diabeetikot jättävät muita heille määrättyjä lääkkeitä lunastamatta sen vuoksi, että voivat lunastaa diabeteksen hoitoon tarvitsemansa lääkkeet. Keskustelussa on häiritsevällä tavalla pimennossa se potilasryhmä, joka on hyvin toimeen tulevien lääkkeensä lunastavien ja huonosti toimeen tulevien toimeen tulotukea saavien välissä. Mihin suuntaan kehitys tässä ryhmässä kulkee? Ennen kuin lääkekustannusten kasvua voidaan pitää ei-toivottuna, tulisi tietää, mitä lääkehoitoon investoimalla saavutetaan. Diabeteksen suurimmat yhteiskunnalliset kustannukset aiheutuvat hyvällä hoidolla estettävissä olevista lisäsairauksista. Osa lääkkeistä estää tutkitusti lisäsairauksien ilmaantumista. Kaikki nämä tekijät tulee ottaa huomioon lääkekorvausjärjestelmää uudistettaessa. Kirjallisuus 1. Kurko, Heino, Martikainen, Aaltonen: Diabeteksen lääkehoidot ja korvaustason laskun vaikutus omavastuisiin. SLL 2018;73: Diabeteksen hoito Suomessa -jatkokysely. Suomen Diabetesliitto ry yhdessä AstraZenecan kanssa Kysely on jatkoa AstraZenecan ja Diabetesliiton yhteistyössä toteuttamalle Kysely tyypin 2 diabetespotilaille selvitykselle. 3. Kelan tutkimusblogi: Diabeteslääkkeiden kulutus väheni jonkin verran vuonna Kurko, Martikainen, Rättö, Aaltonen, Diabeteslääkkeiden korvaustason alentamisen alustavia vaikutuksia. Proviisoripäivä Terhi Kurko, Kelan tutkimus. Diabetes ja lääkäri syyskuu

28 iabeteshoitajat Säännölliset seulonnat ja moniammatillinen yhteistyö ehkäisevät jalka-amputaatioita Diabeetikoiden jalkojen säännölliset seulontatutkimukset, systemaattiset hoitoketjut ja moniammatillinen yhteistyö diabeetikon jalkaongelmien hoidossa ehkäisevät jalka-amputaatioita. Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma tukee yhteistyötä sekä hoidon ja seurannan järjestämistä. MAARIT SJÖMAN Jalkaterapeutti (AMK) Maarit Sjöman työskentelee Vaasan keskussairaalassa. Suomessa jalkahaavan saa vuosittain 2 5 % ja koko elinaikana % diabetesta sairastavista. Kuva: Shutterstock 28 Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

29 Diabetesta sairastavien pidentyneen elinajan sekä uusien diabetesdiagnoosien myötä diabetesta sairastavien kokonaismäärä kasvaa vuosittain, vaikka vuosittaisten diagnoosien määrä on pienentynyt joka vuosi vuodesta 2012 alkaen (1). Diabetesbarometrin 2017 mukaan iäkkäiden yli 65-vuotiaiden diabeetikoiden määrä kasvaa muita nopeammin (1). Diabetes on monimuotoinen sairaus, jonka päivittäinen omahoito vaatii paljon diabetesta sairastavalta. Omahoitoa tukemaan tarvitaan terveydenhoidon ammattilaisten osaamista ja ohjausta. Diabetesta sairastavien hoidon ja ohjauksen tulisi olla moniammatillista tiimityötä, jossa kaikki ammattilaiset tuntevat hoidon tavoitteet, hoidossa käytettävät menetelmät sekä hoitoon osallistuvat asiantuntijat. Keskeisessä roolissa ovat lääkäri ja diabeteshoitaja, mutta yksilöllisen tarpeen mukaan myös esimerkiksi jalkaterapeutti, ravitsemusterapeutti, psykologi, fysioterapeutti ja suhygienisti (1). Etenkin tyypin 1 diabetesta sekä vaikeahoitoista tyypin 2 diabetesta sairastavat saattavat tarvita tuekseen useita eri ammattilaisia. Edellä mainittujen potilaiden hoito tulee keskittää moniammatillisiin diabeteksen hoitoon erikoistuneisiin keskuksiin tai verkostoihin, jotta voidaan varmistaa oikea-aikaisen tuen saanti diabeetikon sitä tarvitessa. Systemaattinen hoitoketju sekä yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma ovat tarpeen diabeetikon hyvän hoidon järjestämiseksi ja seuraamiseksi. Diabeetikon jalkaongelmat ja niiden kustannukset Diabeteksen aiheuttamat jalkaongelmat ovat suuri kansanterveydellinen haitta ja sairauskulujen aiheuttaja. Diabeetikoiden määrän kasvaessa ja heidän ikääntyessään myös jalkaongelmien määrä kasvaa. Sen seurauksena lisääntyvät sairaanhoitokulut, avun tarve ja kuolleisuus (2). Diabeettinen jalkahaava on suhteellisen yleinen: Suomessa jalkahaavan saa vuosittain 2 5 % ja koko elinaikana % diabetesta sairastavista (3). Vastaavat luvut Englannissa ovat 5 7 % ja 25 % (3). Eurodialekartoituksen mukaan diabeettisen jalkahaavan keskimääräiset kokonaishoitokulut olivat noin euroa vuodessa suorine ja epäsuorine kustannuksineen (3). Kustannukset kasvavat haavan vaikeusasteen mukaan ja ovat suurimmat potilailla, joilla on samanaikaisesti sekä infektio että tukkiva ääreisvaltimotauti. Näiden Suomessa noin puolet nilkan yläpuolisista alaraaja-amputaatioista tehdään diabeetikoille (noin 450 amputaatiota vuodessa). potilaiden hoidosta aiheutuvat kulut olivat noin euroa vuodessa. Eurodialen tulokset perustuvat kymmenessä Euroopan maassa tehtyyn kartoitukseen, jossa selvitettiin vuosina prospektiivisesti runsaan tuhannen jalkahaavapotilaan haavanhoitokuluja yhden vuoden seurannan aikana (2, 3). Suomesta ei ole saatavilla vastaavia tietoja diabeetikoiden jalkahaavojen ja amputaatioiden kustannuksista, mutta niiden arvioidaan olevan 15 % kaikista diabeteksen hoitoon käytetyistä varoista (2). Se tarkoittaa Suomessa 15 % vajaasta miljardista eurosta vuodessa, mikä vastaa lähes 150:tä miljoonaa euroa (4). Englannissa vastaava luku on 20 %, mikä vastaa noin 650:tä miljoonaa puntaa vuodessa (3). Yhdysvalloissa Kalifornian osavaltiossa 25 % diabeeti koista saa jalkahaavan. Sen hoitokustannukset ovat osa valtion tasolla 565 miljoonaa dollaria vuodessa (6). Diabetekseen liittyvät komplikaatiot altistavat jalka haavoille ja sitä kautta alaraaja-amputaatioille. Yli puolet niistä olisi ehkäistävissä. Suomessa noin puolet nilkan yläpuolisista alaraaja-amputaatioista tehdään diabeetikoille (noin 450 amputaatiota vuodessa). Euroopassa 5 8 %:lla jalkahaava johtaa vuoden sisällä nilkan yläpuoliseen amputaatioon, ja sekä Suomessa että Yhdysvalloissa 85 %:lla alaraaja-amputoiduista oli edeltävä diabeettinen jalkahaava (2, 3). Amputaatiot eivät pelkästään huononna elämänlaatua, vaan niillä on myös yhteys lyhyempään elämään. Jopa 75 % amputaatiopotilaista kuolee viiden vuoden seurantajakson aikana, mikä on enemmän kuin monien pahanlaatuista syöpää sairastavien kuolleisuus (3, 6). Diabeetikoiden jalkaongelmien ehkäisyyn käytettävien yksilöllisten tukipohjallisten, tehdasvalmisteisten tai yksilöllisten ortopedisten erityisjalkineiden ja verisuonikirurgisten toimenpiteiden vaikuttavuudesta ja kustannustehokkuudesta ei toistaiseksi ole luotettavaa tutkimusnäyttöä, mikä johtuu julkaistujen aineistojen pienestä määrästä. Asiantuntijoiden näkemys kuitenkin on, että suuren riskin potilaisiin kohdennettuna toiminta olisi vaikuttavaa ja kustannustehokasta (2). Käypä hoito -suosituksen mukaan diabeetikon jalkaterien virheasentojen konservatiiviseen hoitoon kuuluu kevennyshoito, jonka tarkoituksena on poistaa kuormituskohdista painetta ja hankausta. Lievien virheasentojen kevennyshoito toteutetaan yksilöllisellä tukipohjallisella sekä tarvittaessa tehdasvalmisteisella erityisjalkineella. Hankalampien virheasentojen Diabetes ja lääkäri syyskuu

30 keventämiseen vaaditaan yksilöllisesti valmistetut erityisjalkineet, joissa tukipohjallisen lisäksi jalkineen ulkopohjan muoto, tuennat ja jäykkyys on huomioitu. Yleensä näissä tapauksissa potilaan erityisjalkinetarve on pysyvä (2). Australialainen diabeettisen jalan hoitosuositus (Diabetic Foot Australia) kehottaa määräämään diabeetikolle, jolla on jalkaterän virheasento tai kehittymässä oleva jalkahaava, ortopediset erityisjalkineet, joissa voi olla yksilölliset tukipohjalliset. Diabeetikolle, jonka jalka pohjan haava on parantunut, suositellaan yksilöllisiä ortopedisia erityisjalkineita sekä niihin jalka pohjan plantaarista eli liikkumisen aiheut tamaa painetta todistetusti keventäviä yksilöllisiä tukipohjallisia. Suositukset kehottavat lisäksi kontrolloimaan edellä mainittujen diabeetikoiden jalkineet kolmen kuukauden välein, jotta ne ovat sopivat sekä suojaavat ja tukevat jalkaa (7). Jalkaongelmien ehkäiseminen Diabeetikon jalkaongelmien tärkeimmät syyt ovat neuropatia ja iskemia yhdessä ulkoisen vaurion kanssa. Myös infektiot vaikuttavat jalkaongelmien syntymiseen merkittävästi. Kun ihmisellä on diabetes, tärkeintä on estää perifeerisen neuropatian, tukkivan ääreisvaltimotaudin sekä niiden komplikaatioiden kehittyminen ja kohdistaa jalkahaavoja ehkäisevät toimenpiteet riskiryhmiin, erityisesti perifeeristä neuropatiaa sairastaviin. Ulkomaisten tutkimusten mukaan yli kymmenen vuotta diabetesta sairastaneista noin % kuuluisi jalkojen terveyden perusteella riskiluokkiin 2 3. Näitä potilaita arvioidaan Suomessa olevan noin (2). Jalkaterapeuttien tekemillä säännöllisillä diabeetikoiden jalkojen seulontatutkimuksilla vähennetään amputaatioita ja ennen aikaisen kuoleman riskiä sekä säästetään rahaa (6). Yhdysvaltalaisraportin mukaan jalkaterapeuttien tekemien seulontatutkimusten tarjoaminen diabeetikoille on voinut säästää Kalifornian osavaltiossa miljoonaa dollaria vuonna 2014, vaikka seulontatutkimuksia pystyttiin tarjoamaan vain osalle diabeetikoista (6). Suomessa Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerit (4) sekä Käypä hoito -suositus (2) ohjeistavat tekemään diabeetikon jalkojen seulontatutkimuksen vähintään kerran vuodessa. Tavoitteena on todeta alkava neuropatia tai verenkiertohäiriö sekä löytää mahdolliset riskijalat ja toimia luokituksen mukaan. Jalkojen tutkimiskäytäntö on yhtä tärkeä kuin muiden diabeteksen komplikaatioiden kartoittaminen. Jalkojen tutkimuksen tulokset on syytä kirjata sekä dokumentoida jatkoseurannan oikea-aikaisuuden varmistamiseksi. Kun vuosittaisen jalkojen seulontatutkimisen perusteella määritellään Käypä hoito -suosituksen mukainen jalkojen riskiluokka eli jalkahaavan syntymis riski, varmistetaan myös potilaan riittävä seuranta ja ohjaus sekä saadaan selville tutkimis- ja hoitotoimenpiteiden tarve (4). Käypä hoito -suosituksessa on mainittu kuhunkin riskiluokkaan kuuluviin kohdistettavat toimenpiteet. Riskiluokissa 0 1 tämä tarkoittaa omahoitoon ja jalkineisiin liittyvää ohjausta ja riski luokissa 2 3 seurannan tiivistämistä. Viimeksi mainitut potilaat tarvitsevat lisäksi jalkaterapeutin arvion muun muassa tukipohjallisten ja erityisjalkineiden tarpeesta (2). Hoidon järjestäminen Perusterveydenhuollossa korostuvat jalkaongelmien ehkäisy, tunnistus ja hoidon varhainen aloittaminen sekä seuranta ja jatkohoitoon ohjaaminen. Sekä Käypä hoito -suositus että Diabeetikon jalkojenhoidon laatu kriteerit suosittelevat, että myös perusterveydenhuollossa toimisi moniammatillinen jalkatyöryhmä. Työryhmän jäseniä olisivat diabetesvastuulääkäri, diabeteshoitaja ja jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja. Tarvittaessa myös fysioterapeutin sekä apuvälineteknikon konsultaatiomahdollisuus olisi toivottavaa. Perusterveydenhuollossa potilaita ohjataan omahoitoon joko yksilöllisesti tai ryhmissä jalkaongelmien ehkäisemiseksi. Heille tehdään jalkojen seulontatutkimuksia ja määritellään riskiluokka vähintään vuosittain (2, 4). Erikoissairaanhoidossa diagnosoidaan ja hoidetaan vaikeat jalkaongelmat sekä koordinoidaan diabeetikkojen alueellista jalkojenhoitoa, järjestetään koulutuksia, seurataan ja arvioidaan hoitotuloksia ja raportoidaan niistä (2). Jalka-amputaatiot vähenevät monialaisella yhteistyöllä Paikoissa, joissa moniammatillisten jalkatyöryhmien toiminta on organisoitu hyvin, on saatu vähennettyä amputaatiolukuja. Jo yhden sääriamputaation ehkäisyllä saavutetaan säästö, joka vastaa jalka terapeutin vuosipalkkaa (8). Moniammatillisen jalkatyöryhmän antama monialainen hoito komplisoituneiden jalkavammojen hoidossa on todettu onnistuneeksi strategiaksi amputaatioiden estämisessä (9). 30 Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

31 Tanskalaisessa tutkimuksessa oli tavoitteena selvittää moniammatillisen jalkatyöryhmän antaman hoidon vaikutus alaraaja-amputaatioiden määrään. Potilaat oli valittu verisuonikirurgian osastolta moniammatillisesta diabetesjalkayksiköstä. Potilaita oli kaikkiaan 162. Heistä 85:llä oli alaraajaa uhkaava iskemia, ja he olivat läpikäyneet jalkojen revaskularisaation eli raajan verenkierto oli palautettu kirurgisella toimenpiteellä. Potilaista 23:lla oli alaraajaa uhkaava iskemia, mutta revaskularisaatio ei ollut mahdollinen. Perifeerisen neuropatian aiheuttama jalkahaava oli 54:llä, eivätkä he tarvinneet verisuonirekonstruktioita. Edellä mainituista potilaista osa kärsi invasiivisesta tulehduksesta, joka vaati 64 %:lla varpaiden tai jalkaterän osan poistamista kirurgisesti. Tutkijat toteavat johtopäätöksenään, että alaraajaamputaatiot (polven ylä- ja alapuoliset) ovat estettävissä 80 %:lla potilaista, joilla on alaraajaa uhkaava iskemia ja 95 %:lla potilaista, joilla on infektoitunut jalkahaava. Tutkimuksessa mainittuun moniammatilliseen tiimiin kuuluivat diabetologi, verisuonikirurgi, ortopedi erikoisalanaan diabeettiset jalkaongelmat, sairaanhoitajia, jalkaterapeutti sekä jalkine- ja apuvälineasiantuntija (9). Espanjalaisessa tutkimuksessa verrattiin alaraaja-amputaatioiden esiintyvyyttä 15 vuoden ajan ennen ( ) ja jälkeen ( ) diabeetikkojen jalkojenhoidon uudelleen organisointia. Tutkittavilla oli vaikeahoitoisia monimuotoisia jalkaongelmia. Organisointi tarkoitti moniammatillisen yhteistyön käynnistämistä, hoitopolkujen käyttöönottoa sekä erillisen jalkaklinikan perustamista. Tutkijat mainitsevat raporttinsa yhteenvedossa, että jalan totaaliamputaatiot sekä nilkan ylä- ja alapuoliset amputaatiot vähenivät merkittävästi 15 vuoden aikana moniammatillisen tiimityön ja hoitopolkujen käyttöönoton ansiosta. Suurin edistysaskel nähtiin alaraaja-amputaatioiden esiintyvyydessä: polven ylä- ja alapuoliset suuret amputaatiot (major amputations) vähenivät 60 % (10). Diabeettisen jalan monimutkainen patologia vaatii tiimityötä. Jalkaterän komplikaatioiden hoitaminen tehokkaasti moniammatillisella lähestymistavalla säästää alaraajoja (10). Moniammatillinen jalkatyö ryhmä mahdollistaa hoitotoimenpiteiden kohdistamisen oikea-aikaisesti. Muun muassa tehostunut verisuonikirurgia sekä parantuneet hoitokäytännöt ovat vähentäneet amputaatioiden määrää (2). Vaasan keskussairaalassa moniammatillisella yhteistyöllä on pitkät perinteet. Jalkatyöryhmä on kokoontunut kerran viikossa jo 1980-luvun alkupuolelta lähtien. Diabeetikon riskijalkojen hoitoketju Vaasan sairaanhoitopiirissä Vaasan sairaanhoitopiirissä on vuonna 2017 otettu käyttöön Käypä hoito -suosituksen mukainen hoitoketju diabeetikon riskijalkojen hoitamiseksi. Tarkoituksena on pyrkiä tunnistamaan suuren riskin potilaat ja ennaltaehkäisemään jalkaongelmien syntyä. Potilaille tehdään jalkojen seulontatutkimus vuosittain ja määritellään jalkojen riskiluokka. Potilaan jalkojen riskiluokitus merkitään potilasasiakirjoihin, ja potilaan jalkojenhoito tulisi jatkossa järjestää sen mukaisesti. Potilaan jalkojenhoitopaikan valintaan vaikuttavat potilaan jalkojen riskiluokka, diabeteksen hoidon vastuuyksikkö (perusterveydenhuolto vai erikois sairaanhoito) sekä asuinkunta. Mikäli potilaan jalkojen riskiluokka on 2 3, eli suojatunnon puuttumisen lisäksi verenkierto on heikentynyt tai potilaalla on jalkaterien virheasento, aikaisempi jalkahaava tai amputaatio, potilas ohjeistetaan lähettämään Vaasan keskussairaalaan jalkaterapeutin vastaanotolle. Jalkaterapeutti työskentelee sisä tautien poliklinikalla, ja vastaanotolle pääsee lääkärin lähetteellä. Jalkaterapeutti arvioi potilaan tukipohjallis- sekä erityisjalkinetarpeen, antaa omahoitoon ja jalkineisiin liittyvän ohjauksen sekä yksilöllisiä jalkavoimisteluohjeita ja tekee tarvittaessa varvasortoosit. Hoitoketjun mukaan potilas tulee lähettää Vaasan keskussairaalaan moniammatilliseen jalkatyöryhmään, mikäli hänellä on nilkan alapuolinen haava, joka ei ole parantunut 2 3 viikon kestoisella kevennys- ja/tai antimikrobihoidolla tai on epäily Charcot n neuroartropatiasta. Lähete on yleensä kirjoitettu perusterveydenhuollossa, sairaanhoitopiirin muussa terveydenhuollon yksikössä tai keskussairaalan sisällä. Potilas pääsee hoitoon potilasmääristä riippuen jopa viikon sisällä lähetteen saapumisesta. Vaasan keskussairaalan sisätautien moniammatillinen jalkatyöryhmä kokoontuu kerran viikossa. Työryhmän jäseniä ovat endokrinologi, verisuonikirurgi, jalkaterapeutti, diabeteshoitaja, kipsimestari sekä apuvälineasiantuntija. Jalkatyöryhmällä on tarvittaessa mahdollisuus konsultoida yleiskirurgia sekä infektioja ihotautilääkäriä. Vaasan keskussairaalassa moniammatillisella yhteistyöllä on pitkät perinteet. Jalkatyöryhmä on kokoon tunut kerran viikossa jo 1980-luvun alkupuolelta Diabetes ja lääkäri syyskuu

32 lähtien. Eläkkeellä olevan sisätautilääkärin Michael Nissénin mukaan kaikki alkoi siitä, kun hän sai muutettua yhden sairaanhoitajan viran jalkojenhoitajan viraksi. Silloiseen Jalkatyöryhmään kuuluivat diabeteslääkäri, verisuonikirurgi, ortopedi, jalkojenhoitaja, diabeteshoitaja sekä lääkintävahtimestari (11). Kirjallisuus 1. Diabetesbarometri, Diabetesbarometri_2017_web.pdf 2. Diabeetikon jalkaongelmat -Käypä hoito- suositus www. kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50079#s15 3. International best practice. Best practice guidelines: Wound management in diabetic foot ulcers com/media/best-practices/_/673/files/dfubestpracticeforweb.pdf 4. Diabeteksen jalkojenhoidon laatukriteerit files/220/2003_6_diabeetikon_jalkojenhoidon_laatukriteerit_ pdf_481_kt.pdf Armstrong, David G. Podiatric screening could save millions of dollars and soles. UCLA Center for Health Policy Research. DF Blog -verkkojulkaisu Diabetic Foot Australia. New Australian guideline on footwear for people with diabetes published by world experts Stolt M, Flink A, Saarikoski R, Väyrynen P. Toim. Jalkaterveys. Kustannus Oy Duodecim Holstein, Per E. Limb Salvage Experience in a Multidisciplinary Diabetic Foot Unit. Diabetes Care 1999;22 (Suppl.2): B97-B Martinez-Gómez D, Moreno-Carrillo M, Campillo-Soto A. Reduction in diabetic amputations over 15 years in a defined Spain population. Benefits of a critical pathway approach and multidisciplinary team work. Rev.Esp. Quimioter 2014;27(3): Puhelinhaastattelu Sisätautien erikoislääkäri Michael Nissén (eläkkeellä) ja jalkaterapeutti Maarit Sjöman (VKS). Korjaus Diabetes ja lääkäri -lehden huhtikuun numerossa 2/2018 julkaistussa Sari Kosken artikkelissa Diabeteksen kustannukset: Lisäsairauksien ilmaantumisen puolittaminen toisi miljoonien säästöt vuodessa oli virhe kuvassa 3 (sivulla 15). Kuvan y-akselin asteikko oli vaihtunut taitossa. Oikea kuva alla. Artikkeli löytyy korjattuna nettiarkistosta (lehti 2/2018): ja_laakari_2_2018_rinnakkainen_kevyt.pdf. Kuva 3. Kustannukset diabeetikkoa kohden sen perusteella, onko diabeetikolla lisäsairauksia vai ei euroa Lisäsairauksia Ei lisäsairauksia Kolmas yhteispohjoismainen DIABEETIKON JALKA -SYMPOSIUM marraskuuta 2018 Scandic Marina Congress Centerissä Helsingissä Lisätietoa: Diabetesliitto ( Diabetestutkijat ja Diabetologit ry ( Haavanhoitoyhdistys ( Jalkojenhoitaja- ja Jalkaterapeuttiliitto ( nordicdiabeticfoot.com

33 Maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa Diabetesliiton keittokirjat Helppoa halpaa hyvää kaikkina vuodenaikoina 22,50 Hyviä arkiruokia edullisesti ja näpertelemättä. Näillä ohjeilla kehnokin kokki onnistuu. 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta, 106 sivua Koko A5, kierresidonta Piiraat pullat pasteijat Leivonnaisohjeita 20 Sydäntä helliviä herkkuja, joihin on piilotettu hyviä pehmeitä rasvoja. Leivonnaisissa maistuvat kasvikset, sienet, marjat ja pähkinät. Suolaisissa leivonnaisissa kasvis-, kala- ja lihavaihtoehtoja. 23 suolaisen ja 15 makean leivonnaisen ohjetta, 52 sivua Koko 20 x 20 cm, kierresidonta Kalaa, kanaa ja kasviksia 26 Kaikille, jotka haluavat siirtää syömisen painopistettä kasvisten suuntaan. Pääruoka- ja jälkiruokaohjeita. Hiilihydraatti- ja energiasisältö sekä proteiinin määrä ja gluteenittomat ohjeet merkitty. 125 ohjetta, 107 sivua Koko 21 cm x 24 cm, kierresidonta Makumatka kevyeen kotiruokaan 28 Laaja ja monipuolinen keittokirja kaikille, jotka haluavat valmistaa maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa. Arki- ja juhlaruokia sekä leivonnaisia. 225 ohjetta, 157 sivua Koko 21 x 24 cm, kierresidonta Diabetes-lehden ruokavinkit 15 Diabetes-lehden reseptejä vuosien varrelta. 53 ohjetta, 54 sivua Koko 20 x 20 cm, kierresidonta Kirjojen ohjeisiin merkitty energia- ja hiilihydraattisisältö Tilaukset: p Satu Kiuru-Öhage p Sirpa Qureshi materiaalitilaukset@diabetes.fi Hinnat sisältävät lähetyskulut. Kuva: Shutterstock

34 Koulutusta Valitse tästä sinulle sopiva koulutus 2018 Jos olet lääkäri, valitse näistä koulutuksista Diabetes nuoren elämässä -seminaari, S Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen, S Insuliinipumppuhoidon peruskoulutus, P Glukoosisensoroinnin hyödyntäminen hoidonohjauksessa, P Hoitajana hyödyt näistä kursseista ja koulutuksista Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito, S Diabetes nuoren elämässä -seminaari, S Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen, S Diabeetikon ihovaurion ja jalkahaavan keventäminen, Pori Diabeetikon hoidon kurssi osastotyötä tekeville, P Insuliinipumppuhoidon peruskoulutus, P Raskaus ja diabetes, P Diabeetikon hoidon peruskurssi, P Glukoosisensoroinnin hyödyntäminen hoidonohjauksessa, P P = peruskoulutus, S = syventävä koulutus Saat meiltä lisäksi täsmäkoulutusta oman hoitoyksikkösi tarpeiden mukaan. Ota yhteyttä! Hae diabetesosaamista myös apteekkiin tai muuhun yritykseen Apteekkihenkilökunnan koulutus Koulutukset järjestetään Tampereella, ellei toisin mainita. Onko sinulla koulutustoiveita vuodelle 2019? Ota yhteyttä ja kerro, mitä toivot: koulutussihteeri@diabetes.fi. Lue lisää ja ilmoittaudu osoitteessa Koulutussihteeri Malla Honkanen p koulutussihteeri@diabetes.fi Koulutuspäällikkö Outi Himanen p outi.himanen@diabetes.fi

35 Jalkojenhoitoon liittyvät aineistot UUSI Diabetes ja jalat Ihon pintahaavojen hoito Repäisylehtiö Neuvoja jalkojen ihon pinnallisten halkeamien, hiertymien ja rakkojen omahoitoon Tarkoitettu hoidonohjaukseen Koko A4 UUSI Diabetes ja jalat Jalkojen riskiarvio Repäisylehtiö Neuvoja jalkojen riskiluokan arviointiin Toimintaohjeet eri riskiluokkiin kuuluville Tarkoitettu hoidonohjaukseen Koko A4 Diabetes ja jalkojen omahoito 6,50 euroa Selkeä perusopas diabeetikoille ja muille jalkojen kunnosta huolehtiville Koko B5, sivuja 36, saatavana myös ruotsiksi Diabeetikon jalkojen tutkimus- ja seurantalomake 7 euroa / 50 sivun repäisylehtiö Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteereissä (Dehko-raportti 2003:6) julkaistu lomake Tarkoitettu hoidonohjaukseen Koko A4, mustavalkoinen Jalkajumppa Repäisylehtiö Lähes kaikille sopivia perusharjoitteita lämmittely- ja venyttelyohjeineen Tarkoitettu hoidonohjaukseen Koko A4 Kenkäresepti Repäisylehtiö Kenkäreseptiin piirretään mallipohjallinen, jolla on helppo mitata kengät ja varmistaa, että niissä on riittävä käyntivara Tarkoitettu hoidonohjaukseen Koko 14,5 x 31 cm Vinkkejä kenkien valintaan Repäisylehtiö Ohjeita sopivien ja turvallisten kenkien valintaan Tarkoitettu hoidonohjaukseen Koko A4 Repäisylehtiöiden hinnat 50 sivun lehtiö 17 euroa 100 sivun lehtiö 24 euroa Hinnat sisältävät lähetyskulut. Lisätietoja ja tilaukset: Diabetesliitto p (klo 9-13) materiaalitilaukset@diabetes.fi

36 APTEEKISTA. Foolihappo B6-vitamiini B12-vitamiini VAHVA UUTUUS! VALMISTETTU SUOMESSA. B12-vitamiini, foolihappo ja B6-vitamiini: YLLÄPITÄVÄT normaaleja psykologisia toimintoja EDISTÄVÄT hermoston ja immuunijärjestelmän toimintaa VÄHENTÄVÄT väsymystä ja uupumusta Pienikokoinen, helposti nieltävä tabletti sisältää 1 mg B12-vitamiinia, 400 mikrog foolihappoa ja 20 mg B6-vitamiinia. 05/2018 itsehoitoapteekki.fi Lisätietoja puh ark. klo 8 16.