1(3) Timo Erkinjuntti Soveltava neurologian professori HYKS neurologian klinikka AIVOTERVEYS HAASTEENA MUISTI JA TIEDONKÄSITTELY

Transkriptio

1 1(3) Timo Erkinjuntti Soveltava neurologian professori HYKS neurologian klinikka AIVOTERVEYS HAASTEENA MUISTI JA TIEDONKÄSITTELY Muistin ja tiedonkäsittelyn kannalta keskeisiä ovat verenkierron ja hermoston verkostot. Sydämen, verisuonten ja munuaisten ohella aivot ovat keskeinen pääte-elin. Suurten suonten verkostojen ( halvaus aivot ) ohella runsaalla pienten verisuonten verkostolla kietoutuneena hermoverkostoon on tärkeä rooli muistin ja tiedonkäsittelyn haasteissa. MUISTIN JA TIEDONKÄSITTELYN HÄIRIÖIDEN HAASTEET. Aivoverenkiertosairaus Suomessa sairasti henkilöä aivohalvauksen (aivoveritulpan), ja heistä lähes jäi henkiin. Aivohalvauksen jälkeinen, kognitiivinen, muistin- ja tiedonkäsittelyn jonkin osa-alueen heikentymä, todettiin tutkimuksessamme 60 %:lla vuotiailla helsinkiläisillä aivohalvauspotilailla, ja kaikista peräti 25 % kärsi vaikeammasta, arkea haittaavasta dementiaoireesta. Tämän ohella merkittävä masennus oli 40 %:lla. Aivohalvaus on tärkeä muistin, tiedonkäsittelyn ja mielialan ankeuttaja, joka usein rajoittaa itsenäistä arkiselviytymistä. Ns. frontosubkortikaalisen toiminnanohjauksen hermoverkoston ja sisemmän ohimolohkon muistiverkoston vauriolla on tärkeä merkitys. Muistisairaudet. Muistisairauksien esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Suomessa vuotiaista 4.2 %, vuotiaista 10.7 % ja yli 85-vuotiaista 35.0 % potee keskivaikeaa tai vaikeaa dementiaa eli päivittäistä huolenpitoa vaativaa kognitiivista heikentymää. Merkittävästä muistin heikentymästä kärsii n suomalaista ja eri asteisesta dementiasta n suomalaista. Uusia dementia tapauksia ilmaantuu yli vuodessa. Korkeimmat kustannukset tulevat vaikean sairauden hoidosta, erityisesti laitoshoidosta (85 % kustannuksista). Asianmukainen varhainen taudinmääritys maksaa vain 1 % Alzheimerin taudin (AT) elinaikaisista lisäkustannuksista, joiden arvioidaan olevan lähes Muistisairauksien yleiset syyt ovat AT:n (75 %) ohella aivoverenkiertosairaus (20 %) sekä näiden sekamuodot. ALZHEIMER 100 V ALZHEIMERIN TAUTI ON YLEISIN ETENEVÄ MUISTISAIRAUS Alois Alzheimer kuvasi ensimmäisenä potilaansa Auguste D:n vaikean taudin vaiheen ja tyypilliset aivomuutokset Tübingenissä, Saksassa, pidetyssä lääkärikokouksessa Aina 1970-luvulle saakka Alzheimerin tautia pidettiin harvinaisena nuorempien (45 65-vuotiaat) etenevänä muistisairautena, kun taas ikäihmisten dementian arveltiin johtuvan aivoverisuonten ahtautumisesta (arteriosclerosis universalis) englantilainen tutkimusryhmä (Tomlinsson, Blessed, Roth) kuvasi dementoituneiden ikäihmisten neuropatologisen aineiston ja havaitsi, että AT:n aivomuutokset ovat yleisin syy. Nyt tiedämme, että etenevää muistisairautta sairastavista 75 %:lla on AT:n aivomuutoksia luvulla tunnistettiin kolinerginen hermovälittäjäainejärjestelmän heikentyminen AT:ssa ja tieto suunnattiin lääkekehitykseen. Tunnistettiin myös harvinaisia AT:n periytyviä tapauksia, jotka kasvattivat ymmärrystä taudin synnystä.

2 2(3) ALZHEIMERIN TAUTI ON TYYPILLISIN VAIHEIN ETENEVÄ SAIRAUS 1990-luvun alussa opittiin AT tuntemaan tyypillisin oirein ja vaihein vaivihkaan etenevänä muistisairautena. Ensimmäisenä oireena muistipulmat, vuosia ennen merkittävää itsenäisesti arjessa selviytymisen rajoittumista (merkittävä avuntarve on dementian tunnusmerkki, diagnoosi on tehty vuosia liian myöhään, jos jo kaupan kassakin tunnistaa tapauksen). AIVOVERENKIERTOSAIRAUDET Verenkiertosairauksien vaaratekijät (korkea verenpaine, korkea kolesteroli, sokeriaineevaihdunnan häiriöt, ylipaino jne.) sekä eri tyyppiset aivoverenkiertosairaudet (suurten ja pienten verisionien sairaudet, sydänperäinen aivoembolia, verenpaineen lasku) aiheuttavat eri tyyppisiä aivomuutoksia (suuria ja pieniä kudostuhoja/ infarkteja, valkean aivoaineen muutoksia ja kudoskatoa/ atrofiaa), joiden kognition heikentymän tulemiin vaikuttavat ikä, koulutus ja perimä luvun tutkimuksissa tunnistimme vaskulaarisen dementian eri tyypit ja pienten verisuonten taudin vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän tärkeimpänä alaryhmänä. Helsingin yliopiston tutkijoilla on ollut kansainvälisesti arvostettu rooli vaskulaarisen aivosairauden ja kognition tutkimuksessa, käsitteiden hahmottamisessa ja hoitotutkimuksissa. ALZHEIMERIN TAUDILLA JA AIVOVERENKIERTOSAIRAUDELLA YHTEYS Aiemmin AT ja aivoverenkiertosairaus nähtiin toisistaan erillisinä muistisairauksien syinä. Tuoreet havainnot kertovat AT:lla ja aivoverenkiertomuutoksilla aivoissa olevan läheiset yhteydet: mm. aivoverenkiertohäiriöt aikaistavat merkittävästi AT:n oireiden ilmaantumista. Suurella joukolla (n %) iäkkäistä AT-potilaista on aivoissaan verenkiertomuutoksia, valitettavan usein heidän kohdallaan AT:a ei ole tunnistettu eikä siis tarjottu asianmukaista hoitoa. MUISTISAIRAUDET VOIDAAN TUNNISTAA VARHAIN Suurten väestötutkimusten tulokset opettivat tunnistamaan AT:n vuosia ennen vanhakantaista dementiaa. Suomen Alzheimer tutkimusseura sovitti maamme oloihin kognitiivisen tehtäväsarjan (CERAD), jonka sovellutus on Muistiseula ( Kyse on muistipuntarista, muistisenkasta, joka vaivattomasti (40 45 min testaus) tunnistaa tutkimuksen ja hoidon tarpeen. Suomessa yhteiset työvälineet tilakuvauksessa ja taudinmäärityksessä Maassamme on Suomen Alzheimer tutkimusseuran kehittämät kaikille lääkäreille vapaasti käytössä olevat yhteiset työvälineet muistisairauksien varhaiseen tunnistukseen, arvioon ja taudinmääritykseen. Tänään muistipulmia valittavalle on vanhakantaisen oiremääreen vain dementiaa sijaan tarjolla asianmukainen taudinmääritys: Alzheimerin tauti, AT ja verenkiertomuutokset, aivoverenkiertosairaus, ja mm. eräät harvinaisemmat aivojen degeneratiiviset (rappeuttavat) sairaudet. Tiedosta huolimatta vain noin joka toinen (n. 50 %) dementiapotilaista saa pitkän sairautensa aikana asianmukaisen diagnoosin ja vain 10 % lievistä AT-tapauksista. Oireenmukaista, käypää lääkehoitoa, saa vain % AT-potilaista tässä esimerkki isänmaan haasteena olevasta muistisairauksien diagnoosin ja hoidon tukkisumasta. ALZHEIMERIN TAUDILLE 10 V KORVATTAVAA, OIREENMUKAISTA LÄÄKEHOITOA SUO- MESSA 1980-luvulla alkoi AT:n lääkehoidon kehitys. Tänään tarjolla on päteväksi osoitettua oireenmukaista hoitoa, joka tehoaa taudin kaikkiin keskeisiin oireisiin sen kaikissa vaiheissa. Ensisijaiset lääkkeet vaikuttavat kolinergiseen hermovälittäjäainejärjestelmään ja lisälääke glutamaattivälit-

3 3(3) teiseen järjestelmään. Tavallisin hoitovaste lievässä vaiheessa on tilan vakiintuminen tai oireiden odotettua hitaampi eteneminen, keskivaikeassa vaiheessa toimintakyvyn säilyminen tai koheneminen ja vaikeassa vaiheessa käytösoireiden helpottuminen. Suomen muistilääkärien yhteneväiset näkemykset ilmestyivät Käypä hoito -suosituksessa Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecimissa ( MUISTIPULMIA VOIDAAN EHKÄISTÄ Perinteisiä ja koeteltuja aivoverenkiertosairauden hoidettavissa olevia vaaratekijöitä ovat erityisesti ylipaino, vähäinen liikunta ja tupakoiminen. Muistisairauksien saralla 2000-luvun taitteen suurten (tuhansia), satunnaisten keski-ikäisten (50 55-vuotiaat) väestöotosten seurantatutkimukset (ad. 25 v.) paljastivat uusia etenevien muistisairauksien hoidettavia vaaratekijöitä ja suojaavia tekijöitä. Tärkeitä hoidettavia vaaratekijöitä ovat mm. korkea verenpaine, korkea kolesteroli, sokeriaineenvaihdunnan häiriöt ja aivoverenkierron häiriöt. Suojaavia tekijöitä ovat henkinen aktiivisuus ja kouluttautuminen, aktiivinen sosiaalinen kanssakäyminen, terve ruokavalio ja hyötyliikunta.

4 AIVOTERVEYS HAASTEENA MUISTI JA TIEDONKÄSITTELY 100/25/20/10 Professori Timo Erkinjuntti HY/HYKS Neurologian klinikka

5 ELÄMÄN VALTAVIRRAT VERENKIERRON JA HERMOSTON VERKOSTOT KESKEINEN MERKITYS MUISTIN JA TIEDONKÄSITTELYN KANNALTA

6 AIVOVERENKIERTOSAIRAUS HAASTEET Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

7 AIVOHALVAUKSIA SUOMESSA 2004 Ikä, v. Tapauksia Kuolee Elossa KAIKKI Veikko Salomaa, KTL ( (I63, I64)

8 AIVOHALVAUKSEN JÄLKEINEN KOGNITION HEIKENTYMÄ (Helsingin aivohalvaustutkimus, 55-85v, N=451) Kognitiivinen heikentymä yhdellä osa-alueella Kaikki 61.7 % v 45.7% v 53.8% v 74.1% (p = ) 2 osa-aluetta 34.8 % 3 tai useampi osa-alue 26.8 % Stroke 1997;28:

9 AIVOHALVAUKSEN JÄLKEINEN KOGNITION HEIKENTYMÄ (Helsingin aivohalvaustutkimus, 55-85v, N=451) Lyhytkestoinen muisti 34% Pitkäkestoinen muisti 23% Orientaatio 23 % Tarkkaavuus 22 % Toiminnanohjaus 25 % Puhetoiminnot 14 % Stroke 1997;28:

10 AIVOHALVAUKSEN JÄLKEINEN DEMENTIA (DSM-III) (Helsingin aivohalvaustutkimus, 55-85v, N=451) Ikäryhmä, v. % Kaikki 25 Stroke 1997;28:

11 AIVOHALVAUKSEN JÄLKEINEN MASENNUS (Helsingin aivohalvaustutkimus, 55-85v, N=277) Vakava masennus 26.0 % Lievä masennus 14.1 % Kaikki 40.1 % Stroke 1998;29:

12 MUISTISAIRAUDET HAASTEET Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

13 Dementian ikäryhmittäinen vallitsevuus % väestöstä Miehet Naiset

14 Muistipulmat Suomessa Merkittävä muistin heikentyminen (lievä kognitiivinen heikentyminen) Keskivaikea ja vaikea dementia Lievä dementia = Taudinmääritystä vaativia muistipulmia on :lla Uusia dementia tapauksia n /v

15 MUISTISAIRAUDET TUTKIMUKSEN JA HOIDON HAASTE - ALLE 50 %:LLA KAIKISTA ETENEVISTÄ MUISTISAIRAISTA TAUDINMÄÄRITYS - ALLE 10 % LIEVISTÄ AT TAPAUKSISTA TUNNISTETTU - NOIN 20 %:LLA ALZHEIMER POTILAISTA OIREENMUKAINEN LÄÄKITYS

16 ALZHEIMERIN TAUDIN KESKIMÄÄRÄISET KUSTANNUKSET ( ) YLIMÄÄRÄINEN, KOKO SAIRAUDEN KESTO LIEVÄ AT VAIKEA AT 5 000/ v / v 1 MMSE vaikeampi 1 000/ v 1 CDR vaikeampi / v Laitoshoito 85 % Diagnoosi 1 % KOKONAISKUTUSTANNUKSET, VÄLITTÖMÄT KOKONAIS 2 MILJARDIA/V 4 MILJARDIA/V Ernst ja Hay 1994, Schulenburg 1998, Wimo 1998, Winblad 2004, Viramo ja Sulkava 2006

17 Mikä on kallista? Yhteiskunnalle kallein on diagnosoimaton dementiapotilas Seuraavaksi kallein on diagnosoitu, mutta hoitamaton dementiapotilas Halvin potilas on diagnosoitu ja hoidon piirissä oleva potilas 1. Hill JW, Futterman R, Duttagupta S. et al. Alzheimer s disease and related dementias increase costs of comorbidities in managed Medicare. Neurology 2002;58:62-70

18 MUISTIPULMAT JA NIIDEN SYYT Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

19 MUISTIHÄIRIÖIDEN YLEISIÄ SYYRYHMIÄ Ohimenevät syyt Hoidettavissa olevat syyt Pysyvät jälkitilat Etenevät syyt

20 ETENEVIÄ MUISTIHÖIRIÖSAIRAUKSIA Alzheimerin tauti (AT) (>75 %) Aivoverenkiertosairaudet (AVH) (n. 20%) AT + AVH (yleinen > 80 v.) Lewyn kappale tauti Parkinsonin tauti ja muut ekstrapyramidaaliset dementiat Otsa-lohkon rappeumat Prionitaudit Harvinaiset perinnölliset dementiat

21 ALZHEIMERIN TAUTI YLEISIN ETENEVÄ MUISTISAIRAUS Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

22 AD RISKISSÄ LIEVÄ KOGNITIIVINEN HEIKENTYMINEN 30 VARHAINEN AD28 PREDEMENTIA 26 MCI - MILD COGNITIVE DECLINE MMSE Alzheimerin tauti on vaiheittain etenevä sairaus, jonka oireet ja niiden eteneminen on ymmärrettävissä määrättyjen aivoalueiden vaurioitumisen perusteella LIEVÄ AD Entorinaalinen kuorikerros ja hippokampus KESKI- VAIKEA AD VUOSIA Otsalohkon dorsolateraalialueet Parieto-temporaaliset assosiatiiviset alueet VAIKEA AD

23 Alzheimerin taudin eteneminen VARHAINEN LIEVÄ KESKIVAIKEA VAIKEA MUISTIOIREITA MUITA KOGNITIIVISIA OIREITA VAIKEUSASTE SELVIYTYMISEN RAJOITTUMINEN KÄYTÖSOIREITA LAITOSHOITO VUOSIA

24 ALZHEIMERIN TAUDIN VAIHEET MMSE MCI=LIEVÄ KOGNITIIVINEN HEIKENTYMINEN VARHAINEN AD MMSE CDR 0,5, GDS 2-3 LIEVÄ ALZHEIMER-DEMENTIA: MMSE CDR 0,5-1, GDS 3-4 KESKIVAIKEA ALZHEIMER- DEMENTIA: MMSE CDR 1-2,GDS 4-6 VAIKEA ALZHEIMER- DEMENTIA: 8 MMSE CDR 2-3, GDS VUOSIA Mukailtu: Reisberg et al Alzh Dis Assoc Disord, 1994, 8

25 AIVOVERENKIERTOSAIRAUDET- ETENEVÄ MUISTISAIRAUS Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

26 Infarktit Yksilön ominaisuudet e.g. ikä koulutus perimä Vaskulaariset riskitekijät Aivoverenkierto häiriöt Aivoatrofia Valkeanaineen muutos Kognitiivinen heikentyminen Dementia

27 Aivoverenkiertosairaus - päätyypit Suuret suonetmoni-infakti dementia MID Pienet suonet SIVD - Lakunaari tila Pienet suonet SIVD Valkea aine- WMLs CADASIL Kognitiivisesti krittinen inf. - Strategic thalamic infarcts

28 VAD - HISTORY Courtesy S. Salloway S 2004 Willis Dementia Occurring Post-apoplexy DEMENTIA Kraepelin Arteriosclerotic Dementia Binswanger, Alzheimer Arteriosclerotic Dementia, SAE Erkinjuntti Cortical vs. Subcortical DSM-I Chronic Brain Syndrome Hachinski Scale DSM-III MID Roman Lacunar Dementia DSM IVExecutive Dysfunction NINDSAIREN Criteria CADASIL 1st genetic form of VaD VaD Katzman: Pathological AD is the Main Cause of reports of Alzheimer s Atrophy and Dementia disease NINDSADRDA Criteria for AD AD VaD VaD

29 The Lancet Neurology 2002;1: Subcortical Ischemic Vascular Dementia GC Román, T. Erkinjuntti, A Wallin, L. Pantoni and H.C. Chui

30 HY NEUROLOGIA VAD ERÄITÄ VIRSTANPYLVÄITÄ ENSIMMÄISET MAGNEETTIKUVAT VASKULAARISESSA DEMENTIASSA Erkinjuntti T, Sipponen JT, Iivanainen M et.al. Cerebral NMR and CT imaging in dementia. J Comput Assist Tomogr 1984;8: AIVOVERENKIERTOSAIRAUDEN PÄÄTYYPIT Erkinjuntti T. Types of multi-infarct dementia. Acta Neurol Scand 1987;75: VASKULAARISEN DEMENTIAN MÄÄRITTELY Erkinjuntti T, Haltia M, Palo J et al. Accuracy of the clinical diagnosis of vascular dementia: a prospective clinical and post-mortem neuropathological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51: Román GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T et al. Vascular dementia: Diagnostic criteria for reseach studies. Report of the NINDS-AIREN International Work Group. Neurology 1993;43: PIENTEN SUONTEN SAIRAUS - PÄÄTYYPPI Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L et al. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials.. J Neural Transm 2000;59: Roman GC, Erkinjuntti T, Pantoni L, et al. Subcortical ischemic vascular dementia. The Lancet Neurology 2002;1: VASKULAARINEN KOGNTIIVINEN HEIKENTYMÄ POIS DEMENTIA AJATELUSTA Erkinjuntti T, Ostbye T, Steenhuis R et al. The effects of different diagnostic criteria on the prevalence of dementia. N Engl J Med 1997;337: O Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B et al.vascular cognitive impairment. Lancet Neurology 2003, 2; HOITOA Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S et al. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer s disease combined with cerebrovascular disease. Lancet 2002;359:

31 ALZHEIMERIN TAUTI JA AIVOVERENKIERTOSAIRAUS Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

32 Alzheimerin taudin (AT) ja vaskulaarisen aivosairauden (AVH) väliset yhteydet AVH AT+ AVH AT 4. Aivoinfarktin jälkeinen dementia 3. Yhteiset patologiset mekanismit 1. Infarktit, valkean aineen muutokset 2. Vaskulaariset vaaratekijät

33 HAE APUA AJOISSA Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

34 Muistisairauksien varhaisen taudinmäärityksen aiheet HOITAA PARANNETTAVAT TILAT Tilan koheneminen, etenemisen estäminen HIDASTAA TILAN ETENEMISTÄ Pidentää aikaa lievemmässä taudin vaiheessa AUTONOMIAN TUKEMINEN Pidentää aikaa kotona

35 MUISTIPULMAT DIAGNOSTIIKKA JA OIREIDEN ARVIOINTI Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

36 KANSALLISESTI YHTENÄISET TUTKIMUKSEN VÄLINEET JA OHJEET SEULONTA CERAD/Muistiseula, MMSE Muistikysely ARKITOIMET ADSC-ADL KLIININEN TUTKIMUS NEUROPSYKOLOGINEN TUTKIMUS LABORATORIOTUTKIMUKSET TASOARVIO CDR, GDS KÄYTÖSOIREET NPI, Depressio AIVOJEN KUVANTAMINEN BIOLOGISET MERKKIAINEET Li- Abeta42, kokonais-tau Suomen Alzheimer tutkimusseura

37 ALZHEIMERIN TAUDILLE ON TARJOLLA OIREENMUKAISTA LÄÄKEHOITOA 10V KORVATTUA HOITOA SUOMESSA Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

38 Diagnoosista eteenpäin Diagnoosin suomennos Hoitosuunnitelma Kuntoutus ja palvelusuunnitelma Ehyt hoitoketju

39 KÄYPÄ HOITO SUOSITUS ALZHEIMERIN TAUDIN DIAGNOSTIIKKA JA LÄÄKEHOITO DUODECIM 2006;122: Pirttilä T (pj), Aejmelaeus R, Alhainen K, Erkinjuntti T, Koponen H, Puurunen M, Raivio M, Rosenvall A, Suhonen J, Vataja R.

40 Lancet 2002;359: Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer s disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial T. Erkinjuntti, A Kurz, S. Gauthier et.al.

41 AIVOHALVAUS VAARATEKIJÖISTÄ Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

42 Aivohalvauksen hoidettavia vaaratekijöitä Kohonnut verenpaine Tupakointi Sokeriaineenvaihdunnan häiriöt Korkea kolesteroli Eteisvärinä Sydänsairaudet Ylipaino Liikunnan puute Runsas alkohoin käyttö Tulehdustekijät Korkea homokysteiini TEHOKKAAT HOIDOT Elintapamuutokset laihdutus liikunta tupakoinnin lopetus Verenpaineen hoito Korkean kolesterolin hoito Eteisvärinen hoito

43 ALZHEIMERIN TAUTI VAARATEKIJÖISTÄ Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

44 Alzheimerin taudin vaaratekijöitä Ei vaikutettavissa Korkea ikä Suvussa dementiaa Geenivirheet ApoE E4 Vaikutettavissa Matala koulutustaso Aivovammat Aiempi depressio Hoidettavissa olevat Aivoverenkiertohäiriöt Korkea verenpaine Korkea kolesteroli Ylipaino Sokeriaineenvaihdunnan häiriö Vähäinen liikunta

45 Alzheimerin taudin hoidettavia vaaratekijöitä Kohonnut riski Aivoverenkiertohäiriöt 10 x Verenpainetauti 2-3 x Korkea kolesteroli 2 x Sokeriaineenvaihdunnan häiriö 2 x Ylipaino 2 x

46 KOKONAISRISKI RATKAISEE : AIVOHALVAUS JA ALZHEIMER Ylipaino, liikunnan puute Sukupuoli, ikä, perimä Heikentynyt sokerin sieto ja diabetes Kohonnut verenpaine Kohonnut kolesteroli Stressi

47 Muistipulmien ehkäisy Aivojen käyttäminen: kouluttautuminen ja henkisesti virkistävät harrastukset Toimiva sosiaalinen verkosto Monipuolinen terveellinen ravinto (kalorirajoitus, kasvipainotus, kalarasvat) Hyötyliikunta: esim. kahdesti viikossa tunnin sauväkävely jossa kevyt hiestyminen ja päivittäinen aamujumppa Alkoholia kohtuudella esim. lasi punaviiniä (12 CL) enintään 5-6 päivänä viikossa Suojaavia tekijöitä tutkitaan, näitä saattavat olla statiinit, estrogeeni, antioksidantit (E ja C-vitamiini), kalaöljyt, tulehdusksenhillitsijät Laadukas ja riittävä yöuni