MUISTIPULMIA HOITOON VAI HUOLTOON

Transkriptio

1 MUISTIPULMIA HOITOON VAI HUOLTOON Timo Erkinjuntti HY Neurologian professori HYKS Neurologian klinikka, Ylilääkäri KAMPPI

2 MUISTITOIMINNOT

3 TIEDON AKTIIVINEN KÄSITTELY Tiedon tallentuminen säilömuistiin Aistit Aistiinformaation valikointi tarkkaavaisuuden avulla Käsittely työmuistissa Toiminnanohjaus Tiedon hakeminen säilömuistista Säilömuisti Kuva: Kalakoski V 2007, Akila R 2007

4 MUISTI LYHYT- KESTOINEN PITKÄ- KESTOINEN TYÖ- MUISTI DEKLARATIIVINEN MUISTI PROSEDURAALINEN MUISTI Tiedon väliaikainen säilyttäminen ja käsittely Tapahtumat Asiatieto Taidot ja tavat ETUOTSALOHKO SISEMPI OHIMO- LOHKO, TALAMUS AIVOJEN HETERO- MODAALISET ALUEET TYVITUMAKKEET, PIKKUAIVOT

5 TARKKAAVUUS TOIMINNANOHJAUS Vireystila Tarkkaavaisuuden suuntaaminen Tarkkaavaisuuden ylläpito Tarkkaavaisuuden jakaminen ja aktiivinen prosessointi Toiminnan alkuun saattaminen Suunnittelu ja toimintastrategian muodostus Päämäärään suuntautunut toteutus Toiminnan tuloksellisuuden arviointi

6 MUISTIN KIUSAAJAT

7 MUISTI VOI HEIKENTYÄ MONISTA SYISTÄ! väsymys kiputilat masennus uupumus stressi M UISTI, KESKITTYM INEN yms. tietojen käsittely lääkitys, nautintoaineet aistipuutokset jännitys

8 NORMAALI IKÄÄNTYMINEN HEIKENTYY: tiedonkäsittelyn nopeus, työmuistin tehokkuus, mieleen painamisen ja palauttamisen sujuvuus SÄILYY: oppimiskyky, ei korosteista unohtamista, vihjeet ja tunnistus auttaa, asia- ja taitomuisti säilyy

9 MASENNUS HEIKENTYY: keskittyminen, toiminnanohjaus, oppiminen ja mieleen palauttaminen tehotonta, visuaalinen muisti heikentyy SÄILYY: mielessä säilyttäminen = ei korosteista unohtamista, semanttinen ja elämäkerrallinen muisti

10 ALKAVA ALZHEIMERIN TAUTI HEIKENTYY: uuden oppiminen, mielessä säilyttäminen = nopeaa unohtamista SÄILYY: työmuisti, toiminnanohjaus, semanttinen muisti

11 AIVOVERENKIERTOSAIRAUS - pienten aivoverisuonten tauti SVD HEIKENTYY: toiminnanohjaus, työmuisti, oppimisen ja mieleen palauttamisen nopeus/tehokkuus SÄILYY: ei korosteista unohtamista, tunnistaminen ja vihjeet tukevat mieleen palauttamista

12 MISSÄ MUISTISSA VIKA? Aistit valikoiva tarkkaavaisuus Ahdistuneisuus Frontaalinen - FTD Fronto- subkortikaalinen - SVD Masennustila Univaje Tiedon tallentuminen säilömuistiin Tiedon hakeminen säilömuistista varhainen AD Säilömuisti tietomuisti Työmuisti & Toiminnanohjaus tapahtumamuisti taitomuisti Ikääntyminen Akila R 2007

13 TÄSMENTYVÄT KÄSITTEET JA TERMIT

14 NORMAALI AIVOINEN SENIORI EI HÖPERÖIDY DEMENTIA EI NORMAALI TILA 1980-l

15 EI HÄIRIÖ, EI DEMENTIA - MUISTIN JA TIEDONKÄSITTELYN OIREET MUISTISAIRAUDET 1990-l

16 EI VAIN ETENEVÄT MUISTISAIRAUDET - MUISTIOIREIDEN ERI SYYT Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

17 MUISTIOIREIDEN YLEISIÄ SYYRYHMIÄ Ohimenevät syyt Parannettavissa olevat syyt Muistisairauksien vaaratekijät Pysyvät jälkitilat Etenevät syyt

18 EI VAIN ALZHEIMERIN TAUTI - MUISTISAIRAUDET Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

19 TAVALLISET ETENEVÄT MUISTISAIRAUDET Alzheimerin tauti (AT) 70 % Aivoverenkiertosairauden (AVH) muistisairaus, vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä % (AT+AVH 10%). Lewyn kappale-sairaudet % PT-muistisairaus, LKT, LKT+AT Otsa-ohimolohkorappeumat 5-10 % 1/2 FTD frontotemporaalinen dementia

20 MUISTISAIRAUDET KANSALLINEN TERVEYSHAASTE - KANSANTAUTI Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

21 YHTEISKUNNAN HAASTEITA Pitkää työura haastavat mm. stressi, uupumus, masennus, päihteet, aivoverenkiertosairaudet (AVH), valtimotautien vaaratekijät ja etenevät muistisairaudet. Muistisairaus on työikäisellä. Itsenäinen arki ankeuttajia yleisimmät etenevät muistisairaudet: Alzheimerin tauti, Aivoverenkiertosairaus (AVH) ja nämä yhdessä (AT+AVH) - 90 % kaikista tapauksista. AIVOTERVEYS AVAINASEMASSA

22 MÄÄRÄ MUISTISAIRAUDEN HAASTE potilasta työikäistä Uusia vaikeampia /v KUSTANNUS AT ylimääräinen % laitos, 1 % diagnoosi Vaikea /v TUKKISUMA 50% taudinmääritys 30% kohdennettu hoito

23 KÄYPÄ HOITO VASTAUS HAASTEESEEN Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

24 SITRA 1989 Sulkava R, Erkinjuntti T, Palo J. Dementia: tutkimus ja hoito. SITRA ja STM. 1st edition. Helsinki DEMENTIA: TUTKIMUS JA HOITO

25 2010 KÄYPÄ HOITO SUOSITUS 2010 MUISTISAIRAUKSIEN DIAGNOSTIIKKA JA LÄÄKEHOITO DUODECIM 2010 ( ) Suhonen J, Pirttilä T, Erkinjuntti T, Koponen H, Makkonen M, Puurunen M, Raivio M, Rinne J, Rosenvall A, Strandberg T, Vanninen R, Vataja R.

26 KÄ YPÄ HOIDON NELJÄ RATKAISUA MUISTISAIRAUKSIEN HAASTEESEEN 1 ENNALTAEHKÄISY 2 VARHAINEN TAUDINMÄÄRITYS 3 KOKONAISVALTAINEN HOITO JA KUNTOUTUS 4 EHYT HOITOPOLKU

27

28 KANSALLINEN MUISTIOHJELMA 1. Aivoterveys on elämän mittainen asia 2. Muistisairaudet koskettavat kaikkia asenne ratkaisee 3. Hyvä hoito kannattaa 4. Tutkimustiedon ja osaamisen vahvistaminen

29 MUISTIPULMIEN VAARA JA SUOJATEKIJÄT

30 MUISTISAIRAUDEN RISKIÄ KOHOTTAVAT Aivoverenkiertosairaudet Korkea verenpaine Korkea kolesteroli Ylipaino Sokeriaineenvaihduntahäiriö Verisuonten kalkkeutuminen Masennus Pään vammat ALENTAVAT Koulutus Liikunta Henkinen aktiivisuus Sosiaalinen aktiivisuus Antioksidantit Kalaöljyt Verenpainelääkitys Kolesterolilääkkeet PUNAISELLA MERKITYT LIITTYVÄT VERISUONISAIRAUKSIEN RISKIIN

31 MUISTISAIRAUDEN RISKIMITTARI Kivipelto ym Lancet Neurology 2006 Ikä Koulutus Sukupuoli Systolinen verenpaine < 47 vuotta >53 10 vuotta Nainen Mies 140 mmhg > 140 Painoindeksi 30 kg/m 2 Kokonaiskolesteroli Liikunta > 30 6,5 mmol/l > 6,5 Aktiivinen Ei-aktiivinen

32 MUISTISAIRAUDEN TODENNÄKÖISYYS jaoteltuna keski-iän riskimittarituloksen mukaan Riskimittarin tulos Riski (95 % luottamusväli) 0 5 1,0 % (0,0 2,2) 6 7 1,9 % (0,2 3,5) 8 9 4,2 % (1,9 6,4) ,4 % (4,1 10,6) ,4 % (9,7 23,1)

33 KOKONAISRISKI RATKAISEE: AIVOHALVAUS JA ALZHEIMER Ylipaino, liikunnan puute Korkea ikä, sukurasite miessukupuoli Kohonnut kolesteroli Heikentynyt sokerinsieto ja diabetes Stressi Kohonnut verenpaine

34 FINNGER- tutkimus - Lancet Suomalaisia, 1300, v orastava muistisairaus aktiivinen ja kontrolliryhmä ravitsemusneuvonta liikunta (lihaskunto 1-3x /vk, aerobinen 2-5x/vk) aivotehtäviä (10-15 min, 3x/vk) muistisairauden vaara väheni merkittävästi

35 FINGER-tutkimus

36 Muistisairaita ( milj. ) Maailmassa on muistisairauksia sairastavia tällä hetkellä noin 36 miljoonaa. Vuoteen 2050 mennessä määrä voi yli kolminkertaistua. Muistisairaiden määrä 2050 jos kehitys jatkuu ennallaan: 115 miljoonaa Muistisairaiden määrä 2050 jos muistisairauksien alkamisikää saataisiin siirrettyä 5 10 vuotta myöhemmäksi: 58 miljoonaa Jos riskitekijöihin vaikuttamalla voitaisiin sairastumista siirtää 5 10 vuodella, tämä jopa puolittaisi muistisairaiden määrän vuonna

37 O IK E U S V A R H A IS E E N T A U D IN M Ä Ä R IT Y K S E E N Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

38 MUISTISAIRAUKSIEN VARHAISEN TAUDINMÄÄRITYKSEN AIHEET HOITAA PARANNETTAVAT TILAT Tilan koheneminen, etenemisen estäminen HIDASTAA MUISTISAIRAUDEN ETENEMISTÄ Pidentää aikaa lievemmässä taudin vaiheessa AUTONOMIAN TUKEMINEN Pidentää aikaa kotona

39 DIAGNOSTIIKKA JA OIREIDEN ARVIOINTI Muistioireiden syy tulee selvittää, eli kliinisesti poikkeava oire tehtävä ymmärrettäväksi mieluiten varhaisessa vaiheessa Vertaa: rintakipu, hengenahdistus, nivelkipu Jos todetaan viitteitä etenevästä muistisairaudesta eikä diagnoosia vielä voida tehdä, potilasta tulee seurata 6 12 kuukauden välein. Selvityksen välineet valitaan taudinmäärityksen haasteiden, ei potilaan iän mukaan

40 Muistioire Alkuarvio (muistihoitaja/lääkäri) Oirearvio: Muistikyselyt Kognitio: CERAD Mielialan arviointi Omatoimisuus (arkiselviytyminen) Johtopäätökset alkuarviosta (lääkäri) Anamneesin syvennys Toimintakyky/ tasoarvio Kliininen tutkimus Laboratoriotutkimukset Etenevän muistisairauden riskiarvio (laskuri) Aivokuva (ensisijaisesti MK) - Työnjaon mukaan perusterveyshuollossa (tai muistipoliklinikassa) Aivojen terveydestä huolehtiminen ja muistisairauksien ehkäisy - Kaikkien tehtävä - Ks. myös Potilasohje Muistisairauksien ehkäisy ja riskimittari Depressio Subjektiivinen ja objektiivinen muistioire Ei viitettä muistisairaudesta Depression Käypä hoito ja muistioireiden seuranta, tarvittaessa lähete muistipoliklinikalle Lähete muistipoliklinikalle (tai seuranta 6 12 kuukauden välein) Työikäiset: Lähete neurologian muistipoliklinikalle Tarvittaessa seuranta 12 kuukautta tai potilaan niin toivoessa

41 OIREARVIO

42 KYSELY MUISTISTA: MUISTIN MUUTOKSET Muistaako hän tehdä sovitut asiat? Muistaako hän, mistä on puhuttu vähän aikaa aikaisemmin? Kyseleekö tai kertooko hän samoja asioita uudelleen ja uudelleen? Muistaako hän läheistensä nimet? Miten hän oppii uusia toimintatapoja, esim. jonkin uuden laitteen käyttö? Miten käytännön taidot sujuvat (kodinkoneet, käsityöt, ruoan laitto, pienet korjaustyöt jne.)? Miten hän suhtautuu muistivaikeuksiinsa? P u llia in e n y m. S L L , W W W. K A Y P A H O

43 MUISTIN JA TIEDONKÄSITTELYN PUNTAROINTI Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

44 CERAD / MUISTISEULA KOGNITIIVINEN TEHTÄVÄSARJA (suluissa raja-arvot) Kielellinen sujuvuus (alle 15) Nimeämistehtävä (alle 11) MMSE (alle 25) Sanalistan oppimistehtävä (välitön ja viivästetty palautus, sekä tunnistaminen) (opitut alle 17, palautus alle 70%) Piirrostehtävä (kuvioiden kopiointi sekä muistitehtävänä kuvioiden viivästetty palautus) (alle 60%) Kellotaulun piirtäminen (alle 5) Tarinatehtävä (välitön ja viivästetty mieleenpalautus) (viivästetty alle 7)

45 A IV O K U V A P E R U S T U T K IM U S - M K E N S IS IJ A IN E N Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

46 AIVOJEN KUVANTAMINEN 2010 Aivojen magneettikuvaus (MK) on ensisijainen tutkimus etsittäessä muistisairauksille tunnusomaisia piirteitä Muistipotilaan MK-ohjelma vähintään aksiaalisuunnan T2-painotteiset ja FLAIRsekvenssit sekä kolmiulotteinen T1-painotteisen sekvenssi (esimerkiksi sagittaalikuvat ja koronaalisuunnan reformaatit kohtisuoraan hippokampuksen pitkää akselia vasten; huom. 1 mm:n T1 leikkeet) TT tehdään, jos MK:lle on vasta-aihe (tahdistin, muut ferromagneettiset vierasesineet, klaustrofobia) tai kuvantamiselle on päivystysluonteinen aihe (esim. traumaepäily). Muisti-TT: 64-rivinen monileike-tt reformaattikuvin H U Timo S Erkinjuntti, M K A A HY/HUS 1 A G 1 7 9, T T m o n ile ik e A A 1 B B 1 9 6, p e r u s A A 1 A D 140

47 A B M u is t ip o t il aan M K C A T 1 c o r o n a l B F L A IR a x ia l C T 2 a x ia l

48 MUISTIPOLIKLINIKKA LÄHIPALVELUNA Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

49 MUISTIPOTILAAN TUTKIMUKSET - MISSÄ Muistisairauksien diagnosointi ja hoidon arviointi edellyttävät erityisosaamista ja kokemusta. Siksi tutkimukset ja hoidon seuranta tulee keskittää asiaan erityisesti perehtyneisiin yksiköihin, esimerkiksi alueellisiin muistipoliklinikoihin (väestöpohja n ). Perusterveydenhuollossa, muistipoliklinikat, muistilääkärit, muistihoitajat ja muistikoordinaattorit ovat perusta kustannustehokkaalle, tasa-arvoiselle ja kokonaisvaltaiselle kansantaudin hallinnalle. Työikäiset neurologian muistipoliknikka KH 2010

50 A L Z H E IM E R IN T A U T I E I P O IS S U L K U D IA G N O O S I

51 AT RISKISSÄ LIEVÄ KOGNITIIVINEN HEIKENTYM INEN VARHAINEN AT M CI - M ILD COGNITIVE DECLINE M M SE A lz h e im e r in t a u t i o n v a ih e it t a in e s a ir a u s, jo n k a o ir e e t ja n iid e n e t e o n y m m ä r r e t t ä v is s ä m ä ä r ä t t y je n v a u r io it u m is e n p e r u s t e e lla Entorinaalinen kuorikerros ja hippokampus LIEVÄ AT KESKI- VAIKEA AT VUOSIA Otsalohkon dorsolateraalialueet Parieto-temporaaliset assosiatiiviset alueet VAIKEA AT

52 AT:N DIAGNOOSI AT:n diagnoosi ei ole poissulkudiagnoosi, vaan se perustuu tyypilliseen oirekuvaan sekä tautia tukeviin biologisiin merkkeihin A. Pääkriteeri Varhainen ja merkittävä tapahtumamuistin (episodisen muistin) heikkeneminen, edennyt vähitellen, vähintään 6 kuukauden ajan, tieto potilaalta tai läheiseltä todetaan myös testauksessa (CERAD, neuropsykologinen tutkimus) voi olla ainoana oireena tai siihen voi liittyä muita kognitiivisia oireita AT alussa tai sen edetessä Tukevat piirteet (BIOLOGISET MERKIT) B. Sisemmän ohimolohkon atrofia MK:ssa C. Poikkeava selkäydinnesteen biologinen merkkiaine matala beeta-amyloidi-42, kohonnut fosfo-tau, kohonnut tau D. Tyypillinen PET-tutkimuksen löydös vähentynyt glukoosiaineenvaihdunta molemmin puolin temporoparitetaalisesti amyloidin osoittaminen merkkiaineella E. Varmennettu autosomaalisesti dominantisti periytyvä mutaatio lähisukulaisella

53 AIVOVERENKIERTOSAIRAUDEN MUISTISAIRAUS

54 KAKSI AVH AIVOA Neural networks Stroke Brain, Halvausaivo, LVD / LAA Network brain Verkostoaivo SVD

55 VCI - PÄÄTYYPIT Suureten suonten tauti - infarktit Pienten suonten tauti lakunaariinfarktit Pienten suonten tauti valkean aineen muutokset Kognitiivisesti kriittinen infarkti, esim. talamuksessa

56 ALZHEIMERIN TAUTI JA AIVOVERENKIERTOSAIRAUS AT+AVH Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

57 AIVOVERENKIERTOSAIRAUDEN JA ALZHEIMERIN TAUDIN VÄLISIÄ YHTEYKSIÄ AVH AT+ AVH AT 4. Aivohalvauksen jälkeinen VCI 3. Yhteiset patologiset mekanismit 1. Infarktit, valkean aineen muutokset 2. Vaskulaariset vaaratekijät

58 DEMENTIA-ASTEINEN TIEDONKÄSITTELYN HEIKENTYMINEN NUNNILLA, JOILLA ON ALZHEIMERIN TAUDIN AIVOMUUTOKSET Ei infarkteja 57 % Iso infarkti 75 % 1-2 pientä infarktia 93 % Pienten aivoverisuonten sairaus lisää merkittävästi kliinisten oireiden ilmaantumisriskiä Alzheimer-potilailla! Snowdon et al JAMA 1997

59 KOKONAISVALTAINEN HOITO EHYT HOITOKETJU Onneksi muistipulmia voidaan tutkia ja hoitaa

60 Muistipotilaan hoitoketju, esimerkkinä Alzheimerin tauti (AT). MMSE = Mini-mental State Examination, GDS = Global Deterioration Scale, CDR= Clinical Dementia Rating. Kaikkien tehtävä Ehkäisy Aivojen terveys Muistioire Kaikkien tehtävä Muistioireen tunnistaminen Diagnoosi Muistipoliklinikka Diagnostiikka Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Erityistason konsultaatio Neurologi Geriatri Neurokirurgi Psykiatri Psykogeriatri Varhainen AT Muistisairauksien ennaltaehkäisy Valtimotaudin riskitekijöiden hyvä hoito Liikunta Henkinen ja sosiaalinen aktiivisuus Päävammojen ehkäisy Monipuolinen ruokavalio Lievä AT MMSE GDS 3 4 CDR 0,5 1 Avohoito Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Keskivaikea AT MMSE GDS 4 6 CDR 1 2 Avohoito/Pitkäaikaishoito Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Säännöllinen tarkistus ja seuranta (6 12 kuukautta) Lääkehoidon tarkistus Oheissairauksien hoito Yksilöllisesti räätälöidyt palvelut Käytösoireiden hoito Ajoterveys, turvallisuus Kuntoutus ja apuvälinearvio Sosiaalietuuksien päivitys Edunvalvonta Hoitotahto Ohjaus ja neuvonta Omaisten kuuleminen ja tuki Vaikea AT MMSE 12 0 GDS 6 7 CDR 2 3 Pitkäaikaishoito Yksilöllinen hoitosuunnitelma Kuntoutumista edistävä hoitotyö Loppuvaiheen hoito Kuolema Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito -työryhmä

61 ALZHEIMERIN TAUTI AT:n hoidossa käytetään muistisairauslääkkeitä (jokin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä tai memantiini. Varhaisen ja lievän AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä, mutta ellei AKE:n estäjä -hoito sovi (esimerkiksi vasta-aihe), hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla. Kohtalaisen vaikean tai vaikean AT:n ensisijainen hoito ovat AKE:n estäjät ja memantiini

62 HOIDON TAVOITE - HOITOVASTE Lääkehoidon ensisijaisina tavoitteina ovat potilaan kognition ja omatoimisuuden ylläpitäminen, tilan vakiinnuttaminen ja käytösoireiden lievittäminen. Tavallisin hoitovaste lievässä vaiheessa on tilan vakiintuminen keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuuden koheneminen vaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpottuminen.

63 LÄÄKEHOITO ON OSA HOIDON KOKONAISUUTTA Lääkehoidosta on hyötyä vain silloin, kun se on osa hoidon laajaa kokonaisuutta Kokonaisvaltainen hoito: vaaratekijöiden ja oheis- sairauksien hoito mielialan ja käytösoireiden hoito kokonaisvaltainen kuntoutus, ohjaus ja tuki. Hoidon onnistuminen edellyttää saumatonta hoitoketjua yksilöllistä kuntoutus- ja palvelusuunnitelmaa, jota tarkistetaan säännöllisesti taudin edetessä

64 MUISTIPULMIA - HUOLTOON

65 MUISTIPULMIA - HUOLTOON MUISTIN KUNTOKOULU - Hyvä laatuelämä Aktiivisuus Elämänhallinta Liikunta, Ravinto, Uni.. MUISTIN KÄYTTÖKOULU - Viisas sivistys Muistiavut Muististrategiat AIVOTERVEYS - Viisas sijoitus Vaaratekijöiden ehkäisy Vaaratilojen tunnistus ja hoito

66 AIVOTERVEYDEN SIJOITUSSALKKUNNE EHDOT, RISKIT, VASTUUT

67 AIVOTERVEYDEN SIJOITUSSALKKU SIJOITA NYT AIVOTERVEYTEEN Harkituille oikea-aikaisille sijoituksille saat hyvän tuoton ja kestävän kasvun Päivän nousijat: liikunta, painonhallinta, aktiivisuus, verenpaineen ja kolesterolin hoito... PIDÄ AIVOSI KUNNOSSA WSOY 2010

68 Sijoita aivoterveyteen! o K o h t u u s! Miia Kivipelto ICAD 2010