Kystan määritelmä. Suun ja leukojen alueen kystat. Radikulaarikysta. Histologia

Transkriptio

1 Kystan määritelmä Suun ja leukojen alueen kystat Jarkko Hietanen professori, LKT, HLL, M.Sc Hammaslääketieteen laitos Hammaslääketieteellinen patologia Kysta on patologinen ontelo, jossa on sisältönä nestettä tai puolikiinteää tai kaasumaista ainetta. Kysta ei ole syntynyt märän kertymisen seurauksena (Kramer 1974). Kysta on usein, mutta ei aina, epiteelin verhoama (Shear 1992) Radikulaarikysta Etiologia: syntyy parodontaaliligamentissa olevien Malassezin epiteelijäänteistä tulehduksen aikaansaaman proliferaation seurauksena. Tulehdus puolestaan syntyy hampaan pulpan kuoleman seurauksena. Pulpan kuoleman voi aiheuttaa karies, syvä hampaan täyte, trauma. Insidenssi: 55 % leukojen kystoista, joissakin sarjoissa jopa enemmänkin. Ikä: tavallisimmin vuotta. M/F 3:2 Kystoista on maksillassa 60 % ja mandibulassa 40 %. Hitaasti kasvava, usein oireeton turvotus. Mikäli kysta infektoituu, se voi aiheuttaa potilaalle kipuja Epiteeli on sarveistumatonta kerrostunutta levyepiteeliä. Epiteelin morfologia on riippuvainen sidekudosseinämän tulehduksen asteesta. Jos on inflammaatio, kystan epiteeli muodostaa kaarikäytäviä. Jos ei ole inflammaatiota, kystan epiteeli on yleensä ohuempaa ja epiteelin alainen sidekudosseinämä voi olla hyalinisoitunutta. Mukoottisia soluja voi olla epiteelissä jopa 39,6 % tapauksista, näitä soluja on kuitenkin vähän. Värekarvallisia soluja on erittäin harvoin, yleensä yläleuan kystoissa. Keratinisaatiota on 2 %:ssa. Rushtonin (hyaliini) kappaleita n. 6,7 %:ssa. Mineralisaatiokappaleita 2,5 %:ssa

2 Muir-Torre syndrooma Radikulaarikystan histologia jatkuu... Autosomaalissa dominantisti periytyvä. Jos radikulaarikystan epiteelissä on erittäin paljon pikari (goblet) soluja, pitäisi ajatus tästä syndroomasta herätä. Syndroomaan liittyy erilaisia ihon talirauhastuumoreita ja gastrointesti-naalisia neoplasioita, tavallisimmin colonissa, nämä ovat yleensä low grade tuumoreita ja potilaalla on hyvä ennuste. Epiteelissä voidaan nähdä jonkin verran akuutteja tulehdussoluja. Kystan sidekudosseinämässä on vaihtelevanasteinen yleensä krooninen tulehdus. Plasmasolut ovat enemmistönä, myös vaahtosoluja tavataan usein Radikulaarikystan histologia jatkuu... Residuaalikysta Hemosideriiniä Kolesterolikideaukkoja monitumaisine jättisoluineen. Kystan sidekudosseinämän periferiassa voidaan nähdä resorptiota ja uudisluumuodostusta. Kysta, joka on jäänyt leukaluuhun hampaan poiston jälkeen. Usein iäkkäiden potilaiden hampaattomissa leuoissa. Kystaepiteeli on yleensä ohutta. Tulehdus on lievää Follikkelikysta Etiologia: kiille-elimen jäänteissä tapahtuva kystinen muutos, jonka tuntematon tekijä käynnistää, kiilteen muodostuminen on jo päättynyt. Insidenssi: n % leukojen kystoista. M/N on n. 2:1, tavallisin esiintymisikä on vuotta. Kystan seinämä kiinnittyy hampaan kaulaan lähelle kiille-sementtirajaa. Kystaepiteeli on ohutta usein kuutiomaisten epiteelisolujen muodostamaa. Pikari (goblet) soluja on jopa 40 %:ssa kystoista. Kystan epiteeli voi harvoin osittain keratinisoitua. Sidekudosseinämä sisältää vaihteleva-asteisen tulehduksen ja odontogeenisen epiteelin saarekkeita

3 Eruptio (puhkeamis-) kysta Ekstraosseaalinen kysta, joka on harvinainen. Esiintyy ikenessä puhkeavan hampaan päällä. Yleensä lapsipotilailla. Kystaa verhoaa ohut, keratinisoitumaton levyepiteeli, joka on yleensä vailla reteharjanteita ja jonka erottaa suun limakalvon pintaepiteelistä vaihtelevan paksuinen sidekudoskaistale. Tulehdusaste vaihtelee Odontogeeninen keratokysta Etiologia: hammaspienan (dental laminan) jäänteistä. Insidenssi: 5-11 % leukojen kystoista, bimodaalinen ikäjakautuma; v. ja v. M/N n. 2:1 Paikka: % mandibulassa. Ortokeratoottinen pinta Tavallisemmin parakeratoottinen pinta Epiteeli on n. 5-8 solukerrosta paksua. Rete-harjanteet puuttuvat Basaalisolukerros on korostunut. Epiteeli irtoaa herkästi sidekudosseinämästä. Sidekudos on löyhää ja tulehdussoluvapaata jatkuu... Käyttäytyminen Sateliittikystat, erityisesti jos kystat liittyvät Gorlin-Golz sdr.:aan. Epiteelissä voi olla dysplasiaa ja lisääntynyt mitoottinen aktiviteetti. Uusii herkästi Erityisesti parakeratoottisen pintarakenteen omaavat Uusiutumisfrekvenssi 3-62 % Mitä konservatiivisempi on kirurginen hoito sitä todennäköisempää on uusiutuminen. Uusiutuminen yleensä 5 vuoden sisällä. Potilaan tarkka ja pitkäaikainen seuranta

4 Nasopalatinaalikysta Insidenssi n. 11 % M/F n. 2:1 Oireet: hitaasti kasvava, turvotus, eritesisältöä, joka voi olla suolaista tai pahanmakuista. Kystaan liittyvät hampaat ovat vitaalit. Normaalin fossa palatinan koko on keskimäärin 6 mm, tämä on hyvä muistaa radiologisten löydösten tulkinnassa. Etiologia: lähtöisin inkisiivikanavassa sijaitsevan ductus nasopalatinuksen epiteelijäänteiden proliferaatiosta Nasolabiaalikysta Epiteeli voi olla respiratorista epiteeliä, levyepiteeliä ja kuutiomaista epiteeliä. Sidekudosseinämässä voi olla vaihtelevanasteinen tulehdus ja hermoverisuonikimppuja. Mukoottisia rauhasia on usein nähtävänä. Pehmytkudoskysta, joka kuitenkin on usein leukakystojen luokitteluissa mukana. Esiintyy nasolabiaalipoimussa, turvotus. 0,7 % leukakystoista. Naisilla, tavallisimmin vuotiailla. Yleensä unilateraalinen. Saa alkunsa embryonaalisen lakrimaalitiehyeen alaosan jäänteistä Paradentaalikysta Valekerrostunut lieriöepiteeli, toisinaan värekarvoja. Pikarisoluja ja metaplastista levyepiteeliä, joskus kuutioepiteeliä. Sidekudosseinä voi olla hyvin verisuonikas. Joskus rustoa ja mukoottisia rauhasia. n. 3,5 % kaikista leukakystoista. Yleensä vuotiailla, M/F 5:1. Tyyppipaikka on alaleuan viisaudenhampaan bukkaalitai distaalipuoli. Viisaudenhammas on yleensä perikoroniittinen ja osittain puhjennut. Voi esiintyä muidenkin poskihampaiden kohdalla, tällöin on käytetty nimenä mandibular buccal infected cyst (Shear)

5 Hampaassa on usein kystan kiinnittymiskohdassa kiille-sementtirajalla kiillejuoste makroskooppisestikin nähtävänä. Voimakas tulehdus, muuten histologia ei eroa radikulaarikystan histologiasta. Saanee alkunsa redusoituneesta kiilleepiteelistä. Glandulaarinen odontogeeninen kysta Verrattain uusi kystatyyppi. Potilaiden keski-ikä on 51 v., M/F 1:1. Hitaasti kasvava, yleensä kivuton (75 %) turvotus. Lähes 90 % tapauksista on alaleuassa. Kliinisesti tai radiologisesti ei voi erottaa muista kystista. Uusiutuu herkästi Suhteellisen paksu epiteeliverhous. Kystaepiteelin uloin pinta voi olla papillaarinen ja uloimmat epiteelisolut ovat usein eosinofiilisia, joskus värekarvallisia soluja. Epiteelissä nähdään toisinaan musikarmiinipositiivisia lammikoita ja mukoottisia soluja. Kystaepiteelissä voidaan nähdä pyörremäisiä tai duktusten kaltaisia rakenteita, jotka voivat työntyä kystaonteloon päin. Sidekudos voi olla hyvin vaskulaarinen. Lateraalinen parodontaalikysta Intraosseaalinen kysta, joka muodostuu vitaalin hampaan viereen. On täysin eri asia kuin lateraalinen radikulaarikysta ja lateraalinen odontogeeninen keratokysta. Insidenssi: 0,7 % vuotiaita potilaita, M/F? Yleensä oireettomia sattumalöydöksiä Hoito Kystaepiteeli on joko levyepiteeliä tai kuutiomaista epiteeliä. Epiteelissä on plakkimaisia paksunnoksia. Osa näistä soluista voi olla sytoplasmaltaan kirkkaita johtuen niiden sisältämästä glykogeenista. Kystalla ei ole samanlaista uusiutumistaipumusta kuin botryoidilla tai glandulaarisella odontogeenisella kystalla. Tulehdusaste on yleensä hyvin lievä

6 Botryoidi odontogeeninen kysta Muistuttaa makroskooppisesti hedelmäterttua. Harvinainen Yleensä yli 50 v., M/F: 1:1. Mandibulan kulmahammas - välihammasalue on tyyppipaikka, joskus todella isoja. Litteä kerrostunut levyepiteeli, joka ei ole keratinisoitunutta. Kysta on myös histologisesti monilokeroinen ja lokeroita erottaa toisistaan sidekudosseptat. Epiteelissä on plakkimaisia paksunnoksia, näissä voi olla kirkkaita soluja. Uusiutuu herkästi Alkuperä Vastasyntyneen ienkysta Voi saada alkunsa 1. Dental laminan jäänteistä. 2. Redusoituneen kiille-elimen jäänteistä. 3. Hertwigin epiteliaalisen juuritupen jäänteistä. Syntyy dentaali laminan jäänteistä. Kliinisesti ovat pieniä, pinnallisia kohoumia (Bohnin noduleita) alveoliharjanteen bukkaalitai linguaalipuolella. Tämä kysta kulkee myös nimellä dental lamina cyst of infancy Samanlaisia leesioita on yläleuassa kovan ja pehmeän suulaen yhtymäkohdassa (ns. Epsteinin helmiä), nämä eivät synny odontogeenisesta epiteelistä. Tämä kysta kulkee myös nimellä midpalatal raphe cyst of infancy. Kystat puhkeavat spontaanisti, sen tähden harvoin näistä tulee biopsioita. Kystaontelossa on keratiinia. Epiteeli on ohutta, muutaman solukerroksen paksuista levyepiteeliä

7 Aikuisten ienkysta 0,5 % leukaluiden kystoista M/F lähes 1: vuotiailla Yleensä alle 1 cm halkaisijaltaan Alaleuan kulmahammas-premolaarialue Kystaepiteeli on joko levy- tai kuutiomaista epiteeliä, yleensä keratinisoitumatonta. Joskus voi olla kirkkaita soluja muiden epiteelisolujen joukossa. Toisinaan epiteelipaksunnoksia. Saa alkunsa odontogeenisen epiteelin jäänteistä (epithelial rests of Serres) Kalkkiutuva odontogeeninen kysta Vaikka on usein kystinen, voi esiintyä myös solidina ja voi olla myös hyvän-laatuinen odontogeeninen tuumori. M/F 1:1, potilaiden keski-ikä n. 31 v. Maksilla/mandibula 1:1 Kivuton turvotus Kystaepiteelin tyvisolukerros on prominoiva, siinä on pylväsmäisiä soluja, jotka muistuttavat ameloblasteja. Tämän kerroksen päällä on stellate reticulumin kaltainen solukerros, jossa voi olla epiteliaalisia haamu(ghost)soluja. n. 1/3 tapauksista liittyy puhkeamattomaan hampaaseen Traumaattinen (simple, solitary, hemorrhagic ) luukysta Haamusolut ovat epänormaalisti keratinisoituneita. Haamusolut voivat kalkkiutua. Sidekudoksessa voi olla dentinoidia. Kalkkiutuvaan odontogeeniseen kystaan voi liittyä myös odontooma. Voi olla joskus multippeli. 0,5-0,6 % leukojen kystoista v., M/F 1:1 Yli 90 % kystoista on alaleuassa. Yleensä oireeton, traumaa ei aina löydy taustalta. Radiologinen löydös leuoissa on usein varsin tyypillinen

8 Patogeneesi Makroskooppisesti kystaontelo on tyhjä, siitä on todella vaikea saada näytettä. 58 % kystoista mitään näkyvää verhousta on mahdotonta löytää. Mikroskoopissa näkyy yleensä ohut sidekudos, jossa voi olla punasoluja, hemosideriiniä ja joitakin osteoklasteja luun puoleisella reunalla. Tuntematon On vaikea hyväksyä, että leukaluuhun tapahtuva verenvuoto voisi olla taustalla. Kehityshäiriö?? Hitaasti kasvava Raportoitu spontaaneja paranemisia Aneurysmaalinen luukysta Jaffe & Lichtenstein Nimi aneurysmaalinen oli alunpitäen tarkoitettu viittaamaan luuontelon nopeaa leviämistä mieluummin kuin tarkoittamaan verisuonipatologiaa. 0,5 % leukakystoista. Yli 90 % tapauksista alle 30-vuotiailla. Koko kehoa ajatellen n % tapauksista on mandibulassa. Kivuton turvotus, joka toisinaan voi levitä nopeasti Assosioituneet leesiot Runsassoluinen sidekudosmassa, joka sisältää runsaasti veritäytteisiä tiloja (verrattu veritäytteiseen sieneen). Tiloista puuttuu endoteeliverhous, myös immunohistokemiallisesti ja elektronimikroskooppisesti. Vaskulaaristen tilojen lähellä on usein monitumaisia jättisoluja. Osteoidia toisinaan Follikulaarikysta Fibroottinen dysplasia Nonosteogeeninen fibrooma Osteosarkooma Sementoituva/luutuva fibrooma Hemangiooma

9 Patogeneesi Postoperatiivinen maksillan kysta (Surgical ciliated cyst of the maxilla) Tuntematon Ilmeisesti vaskulaarinen malformaatio. Non-neoplastinen fibro-dysplastinen leesio?? Spontaaneja resoluutioita on kuvattu. Paljon tapauksia Japanissa. Anamneesissa usein Caldwell-Luc operaatio. Tavallisemmin vuotiailla. Kipua, turvotusta, märkäeritettä Värekarvallinen lieriöepiteeli muodostaa kystaepiteelin, levyepiteelimetaplasiaa tulehtuneilla alueilla. Sidekudosseinämä sisältää voimakkaan tulehduksen, kolesterolikideaukkoja, hemosideriiniä ja vaahtosoluja. Intraoraalinen lymfoepiteliaalinen kysta Syntyteoriat ovat ristiriitaisia. Mahdollisesti epiteeli on sylkirauhastiehyt tai tonsillan krypta alkuperää. Suunpohja, kieli, pehmeä suulaki. M/F 2:1 Yleensä oireeton turvotus, halkaisijaltaan 1-10 mm Mediaaninen mandibulaarikysta Epiteeli on yleensä parakeratoottista kerrostunutta epiteeliä, joskus värekarvallista lieriöepiteeliä, toisinaan on epiteelissä pikarisoluja. Kystaontelossa on usein parakeratiinihilettä. Lymfaattinen kudos yleensä ympäröi kystan, usein on runsaasti itukeskuksia nähtävänä. Aikaisemmin ajateltiin tämän kystan kuuluvan ns. fissuraalisten kystien joukkoon ja sen syntyvän epiteelijäänteiden jäädessä kahden mandibulan puoliskon yhtyessä keskiviivassa. Nykyisin ajatellaan mandibulan syntyvän yhtenä yksikkönä ilman fuusiota

10 Mediaaninen palatinaalikysta Voi olla radikulaarikysta, lateraalinen parodontaalikysta, odontogeeninen keratokysta. Etiologia: ajateltiin aikaisemmin syntyvän embryonaalisten kasvo (facial) ulokkeiden fuusion seurauksena. Nykykäsityksen mukaan on syntynyt nasopalatinaalikystan posteriorisen ekstension seurauksena. Histologisesti nämä kystat ovat yleensä osoittautuneet: odontogeenisiksi keratokystoiksi, lateraalisiksi parodontaalikystiksi, lateraalisiksi radikulaarikystiksi, residuaalikystiksi Mediaaninen alveolaarinen kysta Globulomaksillaari kysta Aikaisempi etiologia kuten mediaanisen palatinaalisen kystan kohdalla. Nykykäsityksen mukaan on syntynyt nasopalatinaalikystan anteriorisen ekstension seurauksena. Osa tapauksista on odontogeenisia keratokystia. Sijainti: maksillassa lateraalisen inkisiivin ja kulmahampaan välissä. Pidetty aikaisemmin ns. fissuraalisena kehityskystana, nykykäsityksen mukaan tälle ei ole embryonaalisia perusteita Mukoseelet Histologisesti nämä kystat ovat yleensä osoittautuneet: Odontogeenisiksi keratokystoiksi Lateraalisiksi parodontaalikystiksi Lateraalisiksi follikkelikystoiksi Lateraalisiksi radikulaarikystiksi Residuaalikystiksi Kuitenkin em. lokalisaatiossa esiintyy kystia, joita ei voida luokitella edellä kuvattujen kystien joukkoon. Mukoseele on kliininen termi ei histologinen diagnoosi. Alahuuli, retromolaarityyny, posken limakalvo. Trauma yleensä alkuunpanija, se saa aikaan sylkirauhastiehyeen repeämän, jonka vuoksi eritesisältö tunkeutuu sidekudoksen kudosväleihin ja syntyy mukoottinen ekstravasaatiokysta

11 Ranula Suunpohjassa sijaitseva mukoseele kulkee nimellä ranula. Syntyy sublinguaalirauhasen duktuksen vauriosta. Pinnallinensijaitsee m. mylohyoideuksen yläpuolella. Jos sylkirauhastiehyt tukkiutuu seurauksena on duktuksen laajeneminen, tällöin kystaa verhoaa tiehyeen epiteeli, joka on yleensä ohutta. Histologinen diagnoosi on mukoottinen retentiokysta. Toisinaan mukoseelet uusiutuvat. Syvä, on submentaalitilassa Muut sylkirauhaskystat Sublinguaaliset dermoidi ja epidermoidi kystat Bilateraaliset lymfoepiteliaaliset kystat parotiksessa ja kervikaalinen lymfadenopatia voivat olla oire HIV-infektiosta. Oraalidermoidikystat ovat harvinaisia. Sublinguaalidermoidikystat aiheuttavat turvotusta suunpohjaan. Ovat jo syntymähetkellä, mutta aiheuttavat oireita vasta 45 ikävuoden jälkeen. kuten ihossa