Mikroskooppidemonstraatioluento OSA III

Transkriptio

1 Mikroskooppidemonstraatioluento OSA III Tapaukset n:o Webmikroskooppi IV. Leukojen alueen tulehduksia, kystia ja muita muutoksia [s näytteet n:o 30-42] 30. Periapikaalinen granulooma (granuloma periapicalis) 31. Jäännöskysta (cysta radicularis residualis) 32. Paradentaalikysta (cysta paradentalis) 33. Follikulaarikysta (cysta follicularis, dentigerous cyst) 34. Yläleuan postoperatiivinen kysta 35. Nasolabiaalikysta (cysta nasolabialis, nasoalveolar cyst) 36. Nasopalatinaalikysta/inkisiivikanavan kysta (Cysta nasopalatinalis/ cysta canalis incisiva). 37. Aktinomykoosi 38. Akuutti osteomyeliitti (osteomyelitis acuta) 39. Sentraalinen jättisolugranulooma 40. Aneurysmaalinen luukysta 41. Langerhansinsolutauti (Langerhansinsoluhistiosytoosi). 42. Fibroottinen dysplasia 30. Periapikaalinen granulooma: yleistä Etiologia: epäonnistunut juurihoito, hoitamaton pulpan infektio Krooninen tulehdus devitaalin hampaan juuren kärjessä, useimmiten oireettomia Bakteerien toksiinit aikaansaavat tulehdusreaktion, joka johtaa luukudostuhoon ja granulaatiokudoksen muodostumiseen 30. Periapikaalinen granulooma: histopatologia Granulaatiokudosta, jota ympäröi fibroottinen sidekudosseinämä Lymfosyytti-infiltraatteja sekä neutrofiilejä, plasmasoluja, histiosyyttejä ja toisinaan myös mast-soluja ja eosinofiilejä Epiteelijäänteitä (Malassez) voi olla mukana 31. Radikulaarikysta: yleistä Odontogeenisen epiteelin jäänteet proliferoivat kroonisen tulehduksen seurauksena ja eristävät infektoituneen pulpan ympäröivästa kudoksesta. Kystan lumenin soludepris pitää yllä osmoottista painetta ja tulehdusvälittäjäaineet resorboivat luuta 31. Radikulaarikysta: histopatologia Lumen saattaa olla täynnä nestettä ja solujen jäänteitä Kerrostunut levyepiteeli, jossa voi olla spongioosia tai kaariholvimaista epiteelin hyperplasiaa (pseudoepiteliomatoottinen hyperplasia) Epiteelissä saattaa olla kalsifikaatiota (Rushton bodies) Kystakapselissa voi olla kolesterolikiteiden jättämiä seulasmaisia aukkoja, vaahtosoluja (fagosytoineita magrofageja), monitumaisia jättisoluja ja hemosideriinipigmenttiä Kystakapselissa fibroottista sidekudoksesta, jossa usein lymfosyyttiinfiltraatti sekä vaihtelevasti neutrofiilejä, plasmasoluja, histiosyyttejä ja harvoin lisäksi mast-soluja ja eosinofiilejä 1

2 Radikulaarikystalle tyypillisiä histologisia piirteitä Radikulaarikysta: Vaahtosoluja ja kolesterolikeiden jättämiä seulasmaisia aukkoja kystaseinämässä Kaariholvimaista epiteelin hyperplasiaa Levyepiteeliä ja limaa tuottavia soluja Kolesterolikiteiden jättämiä seulasmaisia aukkoja Rushton bodies Residuaalikysta 32. Paradentaalikysta = infektoitunut mandibulan bukkaalinen kysta Kliiniset ja radiologiset piirteet erottavat radikulaarikystasta. Alaleuan molaarien bukkaali- tai distaalipuolella sijaitseva tulehduksellinen prosessi, joka on lähtöisin periodontaaliligamentin alueelta Histologia on identtinen radikulaarija residuaalikystan histologian kanssa Typing of Odontogenic Tumours Lateraalinen parodontaalikysta (Botryoidi odontogeeninen kysta) Kehityskystä, joka saa alkunsa odontogeenisesta epiteelistä (mistä?) Tavallisimmin premolaari- ja etualueella mand>max; hampaat vitaalit Ohut fibroottinen seinämä, jossa ei yleensä tulehdusta Epiteeli vain 1-3 solukerrosta paksu Epiteeli joko levyepiteelin kaltaista, tai joskus lieriöepiteeliä; tavallisesti plakkimaisina keräyminä Paikoin voi olla glykogeenirikkaita kirkassoluisia alueita, joita voi olla myös sidekudosseinämässä Voi joskus muistuttaa glandulaarista odontogeenista kystaa (kts seur) Olemassa myös nk botryoid muoto (multilokulaarinen variantti) Glandulaarinen odontogeeninen kysta = sialo-odontogeeninen kysta Harvinainen kehityskysta luussa, hampaistoalueella luussa Epiteelissä kuutio- tai lieriösoluja pinnalla ja rajaten kystisiä ( glandular ) tai kryptisiä alueita koko epiteelin paksuudelta Toisinaan limaa tuottavia ja värekarvallisia soluja Uusiutumistaipumus! Kramer et al WHO: Histopathological Typing of Odontogenic Tumours 2

3 Puhkeamiskysta Ienepiteeli Kehittyy kiille-epiteelin jäänteistä Kasvu perustuu samoihin tekijöihin kuin muissakin kystissa Histologinen kuva vaihtelee kystan infektoitumisesta riippuen 33. Follikelikysta: yleistä (follicular cyst, dentigerous cyst) Kystaepiteeli Kystaontelo 33. Follikkelikysta: histopatologia Infektoitumattomassa follikkelikystassa fibroottinen sidekudos on löyhää ja sisältää glykosaminoglykaaniväliainetta sidekudosseinämässä saattaa olla pieniä odontogeenisen epiteelin juosteita tai saarekkeita Epiteeliseinämä koostuu 2-3 solukerroksen paksuisesta litistyneistä yleensä keratinisoitumattomista soluista (voi olla keratiinia), epiteeli-sidekudosliitos on tasainen Paikoitellen saattaa esiintyä mukoottisia soluja sekä värekarvallista lieriöepiteeliä Sekundaarisesti infektoituneessa fibroottinen seinämä on kollageenirikkaampi ja siinä on vaihtelevasti kroonisen tulehduksen solukkoa Epiteelissa voi olla hyperplasiaa ja reteharjanteiden kehittymistä ja solujen kerrostumista Joskus näkyy keratinisoitunutta pintaa, mutta ei siinä määrin kuin odontogeenisessä keratokystassa Kramer et al WHO: Tärkeintä on varmistaa että kyseessä ei ole Histopathological Typing of esim. KKOT tai ameloblastooma Odontogenic Tumours 34. Yläleuan postoperatiivinen kysta Poskiontelon bukkaalipuolella alueelle kohdistuneen kirurgisen operaation seurauksena (Caldwell-Luc tai sinus perforaatio poiston yhteydessä). Osa poskiontelon epiteeliä joutuu erilleen ja mudostaa tilan johon alkaa erittää limaa Kystinen muutos, jonka seinämä muodostuu valekerrostuneesta lieriöepiteelistä tai kerrostuneesta levyepiteelistä, jossa limaa erittäviä soluja 35. Nasolabiaalikysta 36. Nasopalatinaalikysta: yleistä Yläleuan turvotus keskiviivan lateraalipuolella -> saattaa vaikuttaa nenän asentoon Valekerrostunut lieriöepiteeli, jossa limaa tuottavia goblet-soluja ja värekarvoja Kuutiomaista epiteeliä ja levyepiteelimetaplasiaa Apokriinisen (rauhas) epiteelin piirteitä Kystaseinämä on fibroottista sidekudosta, tulehdussolukkoa saattaa esiintyä mikäli kysta on sekundaarisesti infektoitunut Yleisin ei-odontogeeninen kehityskysta, joka esiintyy useimmiten vuotiailla, ei sukupuolieroja esiintymisessä. Yleensä oireettomia, joskus kehittävät kitalakeen pehmytkudosturvotuksen. OPTG:ssa palatinumin etuosassa, keskellä, inkisiivien juurten välissä näkyvä tarkkarajainen luudefekti. 3

4 36. Nasopalatinaalikysta: histopatologia Kystaepiteelissä valekerrostuneita värekarvallisia limaa tuottavia (goblet solut) lieriösoluja, kerrostunutta levyepiteeliä, kuutio- tai lieriöepiteeliä Useimmiten useampaa epiteelityyppiä samassa näytteessä Kystissa jotka ovat korkealla nasopalatinaalikanavassa on useimmiten respiratorista epiteeliä ja palatinumin puoleisissa kerrostunutta levyepiteeliä Kystaseinämässä, joka usein inkisiivikanavassa, voidaan nähdä hermo- ja verisuonirakenteita 37. Akuutti osteomyeliitti Akuutti osteomyeliitti: nekroottista luuta (luusekvesterit), josta osteosyytit ovat hävinneet lakuunoistaan Perifeeristä resorptiota ja bakteereja sekä akuutin tulehduksen tulehdussoluinfiltraattia (PMNsoluja), absessimaisia alueita Kroonistuminen epäonnistuneen hoidon tai huonon vasteen seurauksena -> RTG-kuvaan lusentti, koinsyömä näkymä Krooninen osteomyeliitti: mukana pehmytkudoskomponenttia, jossa kroonisesti tai subakuutisti tulehtunutta fibroottista sidekudosta trabekkelien välissä Paraformaldehydin aiheuttamia osteomyeliittejä Aktinomykoosi ( sädesienitauti ) (harhaan johtava nimi, ei sienen vaan bakteerin aiheuttama) Actinomycetes = anaerobi gram+ sauvabakteeri Kuuluu suun normaaliflooraan Akuutin tai kroonisen infektion aiheuttaja; 55 % kasvojen ja kaulan alueella (sekä kova- että pehmytkudoksissa) Tyypillisesti infektiota edeltää trauma kuten pehmytkudoshaava, hampaan poisto, tai infektoitunut tonsilla Etenee läpi pehmytkudosten, voi aiheuttaa fistelin iholle Ei yleensä kivulias Lautamaisen kova turvotus tyypillistä: fibroosi ja märässä rikkigranuloita Aktinomykeksen kaltaiset kolonnat histologisessa leikkeessä (= AML-kolonnat) gram + gram + (tummansininen) gram+ anaerobi sauvabakteerikeräymät, ympärillä tulehdussolukeräymät Leukaluun jättisoluja sisältävät leesiot: Sentraalinen jättisolugranulooma Hyperparatyreoidismin aiheuttama leesio Kerubsimi Aneyrysmaalinen luukysta Fibroottinen dysplasia 4

5 38. Sentraalinen jättisolugranulooma Fibroblastien ja jättisolujen benigni proliferaatio Kivuton turvotus luussa Yleensä rauhallinen, hitaasti kasvava, ei perforoi korteksia eikä resorboi hampaita Esiintyy nuorilla, tavallisemmin naisilla ja alaleuassa (n. 70%), etuosissa Voi olla myös kasvutavaltaan aggressiivinen, jolloin aiheuttaa kipua ja perforoi korteksin RTG:ssa kirkastuma, jossa voi esiintyä hentoja luuseptoja (->) Hyperparatyreoosi poissuljettava aina pois verikokein! 38. Sentraalinen jättisolugranulooma 38. Sentraalinen jättisolugranulooma: histopatologia monitumaisia jättisoluja, jotka voivat olla keskittyneenä yhteen kohtaan leesiossa tai hajallaan. Sidekudos voi olla löyhää tai joskus hyvinkin solurikasta Erytrosyyttejä ja hemosideriiniä voi esiintyä Mineralisoitumatonta luuta (osteoidi) ja uudisluuta saattaa esiintyä leesion alueella Kerubismi Huom. Pitkissä luissa tavataan jättisolutuumoreita, mutta kallon ja leukojen alueella tuota nimitystä ei käytetä, on sovittu, että puhutaan jättisolugranuloomista 39. Aneurysmaalinen luukysta: yleistä Nuorilla (yleensä alle 30 v) tavallisimmin alaleuassa esiintyvä harvinainen, leukaluuta pullistava leesio Radiolusentti, usein multilokulaarinen leesio 39. Aneurysmaalinen luukysta: histopatologia 39. Aneurysmaalinen luukysta Luussa laajoja veritiloja (runsaasti punasoluja), joiden ympärillä löyhää sidekudosta Jättisoluja Ei kystaepiteeliä Makrofageja ja hemosideriiniä veriontelojen reunalla Alueittain voi muistuttaa jättisolugranuloomaa tai fibroottista dysplasiaa 5

6 Langerhans-tyyppisten solujen proliferaatio Tavallisimmin lapsilla ja nuorilla aikuisilla Voi olla luissa, sisäelimissä tai iholla Yksittäisenä tai multippeleina leesioina Leukaluissa 10-20%:ssa tapauksista Hampaat kelluvat luussa, saattaa vaikuttaa ärhäkältä parodontiitilta Arkuutta, kipua ja hampaiden heiluvuutta 40. Langerhansinsolutauti Histiosytosis X 40. Langerhansinsolutauti: histopatologia Langerhansin solut ovat mononukleaarisia dendriittisoluja, joita normaalisti epidermiksen alueella, limakalvolla, imusolmukkeissa ja luuytimessä Osana immuunijärjestelmää Jouduttuaan kosketuksiin patogeenien kanssa vaeltavat imusolmukkeisiin, (kypsyvät matkalla) ja esittelevät antigeenejä T- lymfosyyteille Langerhansinsolutaudissa solukon monoklonaalisuus tekee siitä neoplastisen proliferaation Diffuusi mononukleaaristen tulehdussolujen infiltraatti, runsaasti eosinofiilisiä granulosyyttejä sekä Langerhansin soluja joissa kahvipapumaiset tumat Immunohistologinen tutkimus (CD-1a, S-100) Langerhansin solujen varmistamiseksi OYS potilastapaus Niskanen Antti ym. SHL 18/ vuotias nainen, joka tupakoi >20 savuketta päivässä. Potilas on lähetetty ANUG epäilyn vuoksi Nekroottiset papillat hampaiden ja väleissä (Kuva 1A) ; muualla suussa vastaavia leesioita ei ollut. Suuhygienian taso todettiin hyväksi ja hammaskiveä tai plakkia ei esiintynyt. Oklusaalikuva sekä OPTG: pienet radiolusentit alueet leesioiden kohdalla (kuva 1B -D). Työdiagnoosina pidettiin paikallista ANUG:ia. Potilaalta otettiin ensikäynnillä mikrobinäyte ja suoritettiin biofilmin rikkominen ultraäänilaitteella. Lisäksi hänelle määrättiin Flagyl 400 mg, ohjeella 1 x 3 x 10. Ongelmakohdat rauhoittuivat kliinisesti kuukauden seurannan aikana, mutta eivät täysin parantuneet. Hampaiden välinen papilla otettin kokonaisuudessaan koepalaksi (Kuva 2) potilaalta suljettiin pois veritautien mahdollisuus sekä HIV-infektio. Verinäytteestä tutkittiin CRP, PVK, leukosyytti-diffi sekä HIV-vasta-aineet. Mikrobinäytteestä ei löytynyt parodontopatogeeneja. Koepalalle tehtiin HE- ja immunohistokemiallisia värjäyksiä. diagnoosiksi varmistui Langerhansin solu histiosytoosi. (Kuva 2A-C) -> Potilas lähetettiin leukojen TT-kuvaukseen, jossa ei löytynyt normaalista poikkeavaa. Myöskään sisätauti-, silmä- ja keuhkolääkäreiden tutkimuksissa ei havaittu normaalista poikkeavaa. Jälkitarkastuksessa molemmat papillat olivat parantuneet täysin ja luuleesiot olivat hävinneet. Potilas palautettiin takaisin omalle hammaslääkärille ylläpitohoitoon. 41. Fibroottinen dysplasia 41. Fibroottinen dysplasia: histopatologia Sporaadinen tauti, joka johtuu postzygoottisesta mutaatiosta GNAS1 -geenissä Kehityksellinen kasvainmainen muutos Kivuton turvotus, leukojen alueella usein maksillassa RTG; diffuusi kirkastuma/varjostuma (riippuen leesion kehitysasteesta) (diff.dg. näyte 42). Voi olla yhdessä luussa (monostoottinen), suurin osa (80%) tapauksista tai useammassa (polyostoottinen) varmistettava! Polyostisena voi liittyä syndroomiin Jaffe-Lichtenstein syndrooma Fd + Cafe au lait pigmentit McCune-Albright syndrooma Yleensä tytöillä Fd + Cafe au lait + endokrinopatiat + hypertyreoidismi Ennenaikainen puberteetti (n. < 5v.) Normaali luu korvautuu solurikkaalla fibroottisella sidekudoksella jossa epäsäännöllisiä säikeittäisen luun trabekkeleja Kiinalaiset kirjaimet Muutos on epätarkkarajainen ja kapseloitumaton Fibroottisessa sidekudoksessa saattaa olla alueittain jättisoluja, mutta ei siinä määrin kuin jättisolugranuloomassa 6

7 Webmiskroskooppi V. HYVÄNLAATUISIA KASVAIMIA JA MALFORMAATIOITA [s ] 42. Luutuva fibrooma (ossifying/semento-ossifying fibroma) 43. Hemangiooma 44. Arteriovenöösi malformaatio 45. Lymfangiooma 46. Angioleiomyooma 47. Neurofibrooma 48. Schwannooma (neurilemmooma) 49. Granulaarisolutuumori 42. Luutuva fibrooma Luutuva fibrooma on todellinen neoplastinen muutos, jolla huomattava kasvupotentiaali. Esiintyy useimmin mandibulassa. RTG:ssa tarkkarajainen kirkastuma, jossa varjostuma useimmin keskellä muutosta Fibroottista kudosta jossa mineralisoituvaa materiaalia, kovakudos voi olla osteoidia, luuta tai sementin kaltaista materiaalia. Luu lamellaarista. Osteoblasteja Rajoittunut ympäröivästä luusta fibroottisella kapselilla (diff.dg. näyte 41) Ei sulaudu hampaiden juuriin, joskus voi resorboida juuria Kovakudoskomponentin monimuotoisuus voi toimia erotusdiagnostisena verrattuna fibroottiseen dysplasiaan. RTG-löydös on rakaiseva diagnostiikassa! 43. Hemangiooma 43. Hemangiooma: histopatologia Synnynnäisiä sinipunaisia, litteitä, nodulaarisia tai kuhmuraisia verisuonikasvaimia ja epämuodostumia Painettaessa ( kellolasikoe ) toisinaan vaalenevat -> ei yksiselitteinen diagnostinen piirre Endoteelisolujen muodostamia vaskulaarisia tiloja, joissa punasoluja Vanhemmissa leesioissa endoteelisolut litistyvät ja vaskulaariset tilat muuttuvat kavernoottisemmiksi (ontelomaisemmiksi), kuitenkin endoteelin proliferaatio säilyy huomattavana piirteenä Erotusdg: katso 44 Arteriovenöösi malformaatiot, joissa ohutseinäisiä arterioita ja venoja sekä kapillaareja Leukaluiden hemangiooma vaikea vuotovaara! 44. Arteriovenöösi malformaatio Epänormaalia verisuonimuodostusta Arterioita, venoja ja kapillaareja Vuotavat reippaasti 7

8 45. Lymfangiooma: yleistä 45. Lymfangiooma: histopatologia Synnynnäinen leesio, joka usein jo vastasyntyneellä Tavallisesti ilmaantuu 20 ensimmäisen elinvuoden aikana Pinnallinen nodulaarinen, vesikulaarinen tai syvempi limakalvon alainen kivuton kasvu joka väriltään vaihtelee vaaleasta sinipunaiseen Esiintyy suussa tavallisesti kielessä Koostuu laajentuneista ohutseinäisistä lymfasuonista joissa eosinofiilistä, proteiinirikasta lymfanestettä Kapillaarinen, kavernoottinen tai kystinen Usein heti epiteelin alla ja täyttää reteharjanteiden välistä sidekudostilaa Angioleiomyooma on leiomyooman histologinen alatyyppi Leiomyooma on suussa harvinainen sileälihaskasvain, joka on useimmiten kielessä, kitalaessa tai posken limakalvolla. Voi muistuttaa erehdyttävästi neurofibroomaa, shwannoomaa, fibromatoosia tai myofibroomaa. Erikoisvärjäykset: CD31, a-sma, S Angioleiomyooma 46. Angioleiomyooma Oral Oncology Extra Volume 42, Issue 6, July 2006, Pages B) HE-, C) a-sma (sileä lihas) ja D) CD31-värjäykset (endoteelisolut) Endoteelisolukon muodostamia verisuonitiloja sekä järjestäytyneinä kimppuina esiintyvää sileää lihasta 47. Neurofibrooma: yleistä 47. Neurofibrooma: histopatologia Esiintyy joko yksittäisinä leesioina tai liittyneenä neurofibromatoosiin (von Recklinghausenin syndroomaan), joka on autosomaalisesti dominantista periytyvä Tuumorikudoksen lähtösolukko epäselvä: fibroblasti vai Schwannin solu/molemmat? Hyvin rajautunut kasvain, jossa sukkulasoluja Tumat usein aaltomaisia. A, atypical neurofibroma shows nuclear pleomorphism (hematoxylin and eosin). B, S-100 immunostain shows nuclear reactivity Immunohistokemiallinen diagnoosin varmistus S-100 värjäyksellä FROM: Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors with t(x;18). A Pathologic and Molecular Genetic Study Maureen J O'Sullivan, Michael Kyriakos, Xiaopei Zhu, Mark R Wick, Paul E Swanson, Louis P Dehner, Peter A Humphrey and John D Pfeifer 8

9 Shwannooma on benigni neoplasma, joka on lähtöisin hermoa ympäröivistä Schwannin soluista Leesion kasvaessa hermo työntyy syrjään ja pysyy erillään kasvaimesta Kliininen diagnoosin teko on usein vaikeaa Eksision jälkeen ei yleensä uusiudu 48. Schwannooma neurilemmooma Kapseloitunut tuumori, jossa kahdenlaisia histologisia alueita Antoni A (nuolet) Sukkulamaisia Schwannin soluja jotka järjestäytyneet palisadimaisesti eosinofiilisten (tyvikalvo) alueiden (Verocaykappaleiden) ympärille Antoni B 48. Schwannooma: histopatologia Vähäsoluisempia ja ei järjestäytyneitä alueita, sukkulasolut diffuusisti hajallaan. 49. Granulaarisolutuumori 49. Granulaarisolutuumori: histopatologia Koostuu granulaarisoluista, jotka todennäköisesti peräisin Schwannin soluista. Esiintyy lapsilla ja aikuisilla, ja enimmäkseen naisilla. Tyypillisesti 1-2 cm submukoosan turvotus, joka kliinisesti voi muistuttaa mitä tahansa sidekudoskasvainta Epiteelissä pseudoepiteliaalista hyperplasiaa (voi muistuttaa karsinoomakasvua) Suuria monikulmaisia laattoina, juosteina tai pesäkkeinä olevia soluja, joiden sytoplasma eosinofiilinen ja granulaarinen Soluissa pienet, hyperkromaattiset ja vesikulaariset tumat Sileälihaskudosta Rajautuu tarkkarajaisesti ympäristöstä Immunohistologinen tutkimus: S-100, CD57, HLA-DR, Opetuskuvien alkuperä Suurin osa tämän luennon kuvamateriaalista on peräisin Kramer et al WHO: Histopathological Typing of Odontogenic Tumours 9