Uroteelineoplasiat. Paula Kujala

Transkriptio

1 Uroteelineoplasiat Paula Kujala

2 UROTEELI Virtsarakon kasvaimista suurin osa on lähtöisin virtsateitä verhoavasta spesialisoituneesta epiteelistä, uroteelista. Uroteeli peittää virtsateitä munuaisaltaasta virtsanjohtimeen saakka, ja uroteelin kasvaimia löytyy koko tältä alueelta. Suurin osa uroteelin kasvaimista sijaitsee rakossa. Multifokaalisuus on yleistä. 2

3 normaali uroteeli 3

4 Transmission electron micrograph of a normal junctional complex between adjacent urothelial surface cells. The junctional complex consists of three parts: a macula adhaerens (desmosome), a zonula adhaerens and a zonula occludens (tight junction). Fine filaments are associated with the junctional complex. Note the fusiform vesicles and the scalloped luminal membrane. x From: The morphology of normal human bladder urothelium SP JOST, JA. GOSLINGt AND JS DIXON J. Anat. (1989), 167, pp

5 rakon seinämä papillaarinen uroteelikarsinooma normaali uroteeli 5

6 KASVAIN URETERISSA 6

7 tuumori normaali seinämä 7

8 8

9 Virtsateiden kasvainten luokittelu WHO:n v julkaistun luokittelun mukaisesti. Tämän luokittelun pohjana on v laadittu WHO ISUP luokittelu. 9

10 Katsauksessa keskitytään uroteelialkuisiin rakkokasvaimiin Länsimaissa uroteelikarsinoomat muodostavat % rakkokarsinoomista. 10

11 Hyvän luokittelun tavoitteita Erottaa ryhmiä, joiden välillä on kliinisessä käyttäytymisessä merkittäviä eroja Hyvä toistettavuus Laajassa käytössä Ei tarpeetonta syöpädiagnoosia hyväennusteiselle taudille Heijastaa geneettisiä muutoksia kasvainryhmien välillä 11

12 12

13 Uroteelikasvaimet Uroteelikasvaimet jaetaan ei invasiivisiin uroteelikasvaimiin ja infiltroiviin uroteelikarsinoomiin 13

14 Ei invasiiviset uroteelikasvaimet jaetaan litteisiin ja papillaarisiin uroteelikasvaimiin 14

15 Litteät uroteelin muutokset Uroteelin in situ karsinooma Uroteelin dysplasia (ei gradeerata) Uroteelin merkitykseltään epäselvä atypia Uroteelin reaktiivinen atypia Uroteelin hyperplasia 15

16 Uroteelin in situ karsinooma rakon pintaepiteeli sisältää sytologisesti maligneja soluja Primaarina 1 3 % uroteelikasvaimista, mutta liittyy usein invasiiviseen rakkosyöpään ja harvemmin noninvasiiviseen syöpään virtsan irtosolulöydös on usein diagnostinen 16

17 syöpäsoluja 17

18 18

19 19

20 Papillaariset uroteelikasvaimet Hyvänlaatuinen papillooma Papillaarinen matalan malignin potentiaalin omaava uroteelikasvain (PUNLMP) Ei invasiivinen papillaarinen uroteelikarsinooma, matalaasteisesti maligni Ei invasiivinen papillaarinen uroteelikarsinooma, korkeaasteisesti maligni 20

21 Hyvänlaatuinen papillooma Harvinaisia, vain 1 4 % uroteelikasvaimista Papilloja verhoaa solukuvaltaan ja kerrosmäärältään normaali uroteeli 21

22 22

23 UROTEELIN PAPILLAARINEN NEOPLASIA kyllä järjestäytyminen ei PUNLMP tai matala asteinen karsinooma ei tumavaihtelu kyllä PUNLMP 23 matala asteinen karsinooma korkea asteinen karsinooma

24 Papillaarinen matalan malignin potentiaalin omaava uroteelikasvain (PUNLMP) muistuttaa hyvänlaatuista papilloomaa papilloja verhoava epiteeli käsittää selkeästi enemmän solukerroksia kuin normaali uroteeli atypia on hyvin vähäistä ja virtsan sytologia jää siksi usein negatiiviseksi potilaiden ennuste kasvaimen resektion jälkeen on erinomainen uusiutumisia tapahtuu, eri tutkimusten mukaan %:lla harvoin kehittyy uusi kasvain, joka on joko huonommin erilaistunut tai invasiivisesti kasvava 24

25 Papillaarinen matalan malignin potentiaalin omaava uroteelikasvain (PUNLMP) 25

26 Ei invasiivinen papillaarinen uroteelikarsinooma, matalaasteisesti maligni Uroteelin yleinen järjestäytyminen on vielä säilynyt, vaikka selkeää sytologista atypiaa todetaan Mitoosit ovat harvinaisia, mutta niitä voi esiintyä myös tyvisolukon yläpuolella Uusiutuminen on yleistä (48 71 %) Kasvaimen progressio invasiiviseksi karsinoomaksi on harvinaista Kuolleisuus on alle 5 % Vastaa v WHO:n luokituksen gradusta I 26

27 Ei invasiivinen papillaarinen uroteelikarsinooma, matala asteisesti maligni 27

28 Ei invasiivinen papillaarinen uroteelikarsinooma, korkeaasteisesti maligni Papillojen pintaa verhoavassa atyyppisessä uroteelissä on selkeä järjestäytymisen häiriö Papillojen fuusioitumista Tumien polariteetti ja kokovaihtelu on huomattavaa Mitoosiaktiviteetti on vilkas ja atyyppisiäkin mitooseja tavataan Kasvain on tavallisesti aneuploidinen Samanaikaisen invaasion mahdollisuus Vastaa v WHO:n luokituksen gradus II ja III karsinoomaa 28

29 Ei invasiivinen papillaarinen uroteelikarsinooma, korkeaasteisesti maligni 29

30 Ei invasiivinen papillaarinen uroteelikarsinooma, korkea asteisesti maligni 30

31 Ei invasiivinen papillaarinen uroteelikarsinooma, korkea asteisesti maligni 31

32 Infiltroiva uroteelikarsinooma Määritellään uroteelikasvaimeksi, joka invasoi tyvikalvon alapuolelle Invaasiosyvyyden arviointi (pt luokka) on tärkeä osa kasvaimen levinneisyyden arviointia Täysin luotettavan pt arvion voi tehdä vain kystektomiapreparaatista Edustavista höyläyslastuista voi arvioida pt1 ja pt2 asteisen invaasion. Invaasioon pitää ottaa kantaa kaikissa rakon histologisissa näytteissä pt1 kasvaimissa myös lamina proprian invaasion laajuus ja etenkin syvyys ovat prognostisia tekijöitä 32

33 pt1 pt2b 33

34 34

35 KASVAINSOLUKKOA IMUSOLMUKKEESSA JA SUONESSA 35

36 Infiltroiva uroteelikarsinooma Useimmat pinnallisesti invasiiviset pt1 karsinoomat ovat papillaarisia, matala asteisesti tai korkea asteisesti maligneja, kun taas pt2 pt4 karsinoomat ovat yleensä ei papillaarisia ja korkea asteisesti maligneja Histologisella graduksella on ilmeisesti merkitystä lähinnä pt1 karsinoomissa, kun taas pt2 tai syvemmissä karsinoomissa graduksen merkitys itsenäisenä ennustetekijänä on kyseenalainen. 36

37 Uroteelikarsinooman histologiset variantit Tavanomaiseen, usein korkea asteisesti maligniin uroteelikarsinoomaan liittyy usein poikkeavaa erilaistumista Se tulee ilmoittaa lausunnossa Yleisin variantti on uroteelikarsinooma, jossa on levyepiteelidifferentaatiota Löytyy 22 %:ssa Levyepiteelikomponentti saattaa ennustaa esim. huonoa vastetta säde tai kemoterapiaan. 37

38 Uroteelikarsinooman histologiset variantit Rauhasdifferentaatiota on noin 6 % rakkokarsinoomista. Tämän variantin kliinistä merkitystä ei varmuudella tiedetä Hyvänlaatuisia Brunnin keräsiä muistuttava invasiivinen komponentti (nested variant) on hyvin harvinainen, mutta aggressiivinen uroteelikarsinooman variantti 38

39 39

40 40

41 Uroteelikarsinooman histologiset variantit Mikropapillaarinen variantti muistuttaa munasarjan papillaarista seröösiä karsinoomaa ja on aggressiivinen variantti, johon liittyy yleisesti metastaaseja Harvinaisia variantteja mm. lymfoepiteliooman kaltainen karsinooma, lymfooman kaltainen ja plasmasytoidi variantti, sarkomatoidi variantti, kirkassoluinen variantti sekä jättisoluja tai trofoblastidifferentaatiota sisältävät variantit 41

42 42

43 Rakon pienisoluinen karsinooma Jos uroteelikarsinoomaan liittyy pienisoluinen komponentti, se viittaa huonoon ennusteeseen Se pitää nimetä pienisoluiseksi karsinoomaksi, eikä uroteelikarsinooman variantiksi, vaikka mukana on normaali uroteelikarsinooma Myös sen hoito tapahtuu pienisoluisen komponentin mukaisesti 43

44 44

45 Rakon levyepiteelikarsinooma Puhtaasti malignista levyepiteelistä koostuva karsinooma On esim. Egyptissä ja joissakin Länsi Afrikan maissa yleisin rakkosyöpätyyppi Etiologiana schistosomiaasi ja sen aiheuttamat tulehdusmuutokset ovat tärkeitä 45

46 46

47 Rakon adenokarsinooma Noin 2 % rakkosyövistä on puhtaita adenokarsinoomia Käsittää sekä rakon primaarit adenokarsinoomat että urachuksen adenokarsinoomat Metastaattinen tai suoraan suolen tai esim. eturauhasen alueelta leviävä adenokarsinooma on rakossa primaaria adenokarsinoomaa yleisempi 47

48 48

49 49

50 73 vuotias nainen. 30 vuotta sitten tehty interstitiellin kystiitin takia subtotaali rakkoresektio ja ohutsuolesta suolirakko. Nyt hematuriaa ja todettu resektiosaumassa kasvainkudosta. Näyte on poistetusta kasvainkudoksesta. 50

51 51

52 PAD: ADENOCARCINOMA IMMUNOHISTOKEMIA heterogeenisyyttä CK7 lähes negat CK 20 posit CK low posit CK high negat CEA monokl posit ILMEISESTI SUOLIRAKOSTA, SIIS OHUTSUOLESTA PERÄISIN IMMUNOHISTOKEMIA TUKEE SUOLIPERÄISTÄ LÄHTÖKOHTAA SUOLIRAKOSSA METAPLASTISTYYPPISTÄ MUUNTUMISTA UROTEELIN SUUNTAAN 52

53 Rakon muut kasvaimet Rakossa voi olla melanoomia, mesenkymaalisia kasvaimia, hematopoeettisia ja lymfaattisia kasvaimia sekä muita harvinaisia kasvaimia. Monet muiden elinten syövät voivat myös metastasoida rakkoon. 53

54 Rakkosyövän taulukkomuotoinen vastaus 54

55 Rakkosyövän diagnostiikka FISH tutkimus tukee irtosolututkimusta ja helpottaa diagnostiikkaa ja seurantaa valikoiduissa tapauksissa 55

56 Tapaus 53 v mies, rakon uroteelikarsinooma hoidettu resektiolla 9 v. aikaisemmin, ollut oireeton ja sytologia normaali. Seurannoissa virtsan sytologia suspekti, biopsiat negatiiviset Myös uretersytologia suspekti 56

57 vasemman ureterin sytologia 2007, suspekti löydös 57

58 Rakkobiopsiat negatiiviset 58

59 Siis positiivinen FISH rakosta ja ureterista, ei tuumoreita. Toistaiseksi ei leikattu, seurattu nyt 2 v. 59

60 Yhteenveto Uroteelikasvainten luokittelu WHO:n v julkaistun luokittelun mukaisesti pyrkii erottamaan ryhmiä, joiden välillä on kliinisessä käyttäytymisessä merkittäviä eroja. Uroteelikasvainten kohdalla on luokittelussa tärkeää, että ei anneta tarpeetonta syöpädiagnoosia hyväennusteiselle taudille (PUNLMP) Luokittelu näyttäisi erottavan geneettisesti stabiilin kategorian kasvaimet (matalan maligniteettiasteen omaavat papillaariset (pta) kasvaimet) geneettisesti epävakaan kategorian kasvaimista, joihin kuuluvat korkea asteisesti malignien invasiivisten karsinoomien (pt1 4) lisäksi papillaariset ei invasiiviset (pta) korkea asteiset karsinoomat sekä in situ karsinoomat (CIS). Kliinikon, patologin ja geneetikon yhteistyö tärkeää rakkosyövän diagnostiikassa ja seurannassa 60