Ruokatorven tauteja. Ruokatorven patologiaa. Ari Ristimäki. Kliinisen patologian professori, HY Osastonylilääkäri, HUSLAB

Transkriptio

1 Ruokatorven patologiaa Ari Ristimäki Kliinisen patologian professori, HY Osastonylilääkäri, HUSLAB Ruokatorven tauteja Kehitysvirheet Motoriikan häiriöt Ahtaumat Divertikkelit Herniat Esofagiitti Barrett-esofagus Ruokatorvisyöpä 1

2 Ylävatsavaivat ja niiden yleisyys ylävatsavaivoja n %:lla aikuisista Närästys, nielemisvaikeus (dysphagia), nielemiskipu (odynophagia), rintakopu, verioksennus avohoidon potilaskäynneistä n. 3% aiheutuu vatsavaivoista dyspepsia on ylävatsalla jatkuvasti tuntuva kipu tai vaiva, jonka syyn arvellaan/epäillään olevan ruoansulatuskanavan yläosassa (Yleislääkärin käsikirja) Dyspepsian syyt Toiminnallinen (ei rakenteellista vikaa) Muu syy (sydän, lihasperäinen jne.) Rakenteellinen 2

3 Dyspepsiapotilaan tutkiminen anamneesi ja status hoitokokeilu: happosalpaus verikokeet: esim. AFOS, ALAT, AMYL, H. pylori va., kudostransglutaminaasivasta-aineet laktoosirasitus ylävatsan ultraääni gastroskopia + biopsiat kolonoscopia ja biopsiat (Yleislääkärin käsikirja) Gastroskopian aiheita dyspepsiassa ikä yli 55 v ns. hälyttävät oireet vaikea-asteiset oireet pitkäaikaiset oireet, ei ole aiemmin tutkittu selkään heijastuva kipu meleena, verioksennus toistuva oksentaminen ruoan ruokatorveen tarttumisen tunne, dysfagia selvä laihtuminen (Yleislääkärin käsikirja) 3

4 Ruokatorven tulehdus eli esofagiitti Esofagiitti Muihin tauteihin liittyvät ihon rakkulataudit Crohnin tauti Infektiot sieni virus Refluksiesofagiitti Ravitsemus/kemiallinen ärstys - alkoholi Refluksitaudin kliininen merkitys oireisuus ja lääkehoidon käyttö (Suomi) joskus oireita 60 % joskus lääkehoitoa 10 % (reseptilääkkeitä 1-2 %) Barrett-esofagus prevalenssi n. 1-2 % refluksioireiden takia tutkituista potilaista (Suomi) n. 1 % valikoimattomista obduktoista (USA) 1.6 % valikoimaton ruotsalainen väestöotos Barrett-karsinooman insidenssi n. 1/ ; 80% miehiä (Suomi) n. 20 vuoden aikana lisääntynyt n. 300% (Suomi) Isolauri & Laippala. Ann Med 1995;27:67-70 Heikkinen et al. Scand J Gastroenterol 1996;31: Sihvo et al Scand J Gastroenterol 2000;35: Orsmby et al. Modern Pathol 2000;13:641 Conio Am J Gastroenterol 2003:98:1931; Murray et al. BMJ 2003:327:534 4

5 Ruokatorven kasvaimista n. 95% maligneja Ei-epiteliaaliset <10% - melanooma - sarkoomat (GIST) - lymfoomat Adenokarsinooma n. 25% Levyepiteelikarsinooma n. 66% (basaloidi, sukkulasoluinen, verrukoottinen) Muut epiteliaaliset n. 1% - neuroendokriiniset Sihvo, Scand J Gastroenterol 35:1082, 2000 Ruokatorven levyepiteelikarsinooman kehittyminen Premaligneja tiloja Plummer- Vinson striktuura pään ja kaulan syöpä akalasia sädehoito tyloosi krooninen esofagiitti Krooninen epiteelivaurio/regeneraatio ja/tai karsinogeenialtistustus Premaligni leesio Levyepiteelin epiteelinsisäinen neoplasia (dysplasia) levyepiteelikarsinooma 5

6 Alkoholin ja tupakan käyttö ja ruokatorven levyepiteelisyövän riski suhteellinen riski tupakan kulutus g/päivä alkoholin kulutus g/päivä Scientific American Medicine 1986 Ruokatorven adenokarsinooman ilmaantuvuus on lisääntynyt Voutilainen, Duodecim 2005;121:2433 6

7 Enzinger PC and Mayer RJ. Esophageal Cancer. N Engl J Med 349, 2003 Ruokatorven adenokarsinooman patogeneesi Gastroesofageaalinen refluksi Krooninen esofagiitti Metaplasia Dysplasia Adenokarsinooma 7

8 Mikä on BE:n määritelmä Mikä on/ei ole ruokatorven intestinaalinen metaplasia Mikä on gastrisen (columnar cell) metaplasian merkitys Dysplasiat Miksi patologin kannattaa pitäytyä morfologisessa diagnostiikassa American College of Gastroenterology (Sampliner Am J Gastroenterol 2002, ASGE guideline 2006) BE is endoscopically recognizable columnar metaplasia of the esophageal mucosa that is confirmed pathologically to have intestinal metaplasia (= goblet cells = IM <=> gastric incomplete MP) 8

9 Metaplasia intestinalis ruokatorvessa pikarisoluja + AB-PAS positiivista hapanta limaa (goblet cells) kun välissä lieriösoluja + neutraalia limaa - epäkypsä metaplasia (incomplete) ei ole kliinisesti olennaista! Kardian intestinaalinen metaplasia ei ole Barrett (usein kypsää) kliininen merkitys ei seurantaa!! Endoskopialähete!!! (Dg = endoskopia + histologia) Sic lievä basaalinen atypia kuuluu metaplasiaan Pseudogoblet - AB-PAS heikko/negatiivisia gobletteja Voimakkaasti AB-PAS positiivisia hapanta limaa sisältäviä duktuksia + sylkirauhasmaisia rakenteita mukosassa ja submukosassa ei ole Barrett American College of Gastroenterology (Sampliner Am J Gastroenterol 2002, ASGE guideline 2006) BE is endoscopically recognizable columnar metaplasia of the esophageal mucosa that is confirmed pathologically to have intestinal metaplasia (= goblet cells = IM <=> gastric incomplete MP) British Society of Gastroenterology 2005 (+Japan) Columnar-lined oesophagus: Any portion of the normal squamous lining that has been replaced by a metaplastic columnar epithelium which is visible macroscopically (columnar cell metaplasia +/- goblet cells) 9

10 Ruokatorven adenokarsinooman patogeneesi Gastroesofageaalinen refluksi Krooninen esofagiitti Metaplasia Dysplasia Adenokarsinooma Dysplasia (intraepithelia neoplasia, IEN) Lievä vs. vahva jopa tärkeämpää ei-neoplastinen vs neoplastinen Epävarma (tulehdusatypia) -> PPI-lääkitys ja uudet biopsiat Rauhasten pakkautuminen (kribriformisuutta, lateraalisuutta) Tumien pinoutuminen (ei aina), atypia, hyperkromasia, polariteettihäiriö Kypsyminen! but maturation does not exclude dysplasia Kaksoisluku! Indefinitive for dysplasia / suspicion for invasive ca 10

11 Barrett: seuranta Räsänen, Duodecim 2008; 124,1430 CDX geenit 1 ja 2 Osallistuvat syolityyppisen epiteelin erilaistumiseen yksilönkehityksen aikana (ko hiiret). Ilmentyminen lisääntyy ruokatorven levyepiteelissä sapen, tulehdus sytokiinien ja kasvutekijöiden vaikutuksesta. Niiden yli-ilmentäminen hiirten mahassa aiheuttaa intestinaalista metaplasiaa. CDX-2 on koholla sekä ruokatorven että mahalaukun IM:ssä ja AdCa:ssa. 11

12 Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med 359;16,