Katsaus Jyrki Mäkelä on länsimaissa yleinen sairaus, jonka esiintyvyys kasvaa iän myötä. Divertikuloosi sinänsä ei juuri koskaan ole leikkauksen aihe, vaan sen oireita pyritään hallitsemaan runsaskuituisella ruokavaliolla ja spasmolyyttisillä lääkeaineilla. Divertikuliitin komplikaatioihin liittyy usein pitkäaikaista sairastavuutta ja jopa kuolleisuutta, joten niiden ehkäisy on ensiarvoisen tärkeää. Parantuneet hoitotulokset riippuvat ratkaisevasti oikeasta päätöksenteosta taudin pitkittyessä ja toistuessa. Elektiivistä leikkausta on harkittava, jos potilaalla esiintyy toistuvia divertikuliitteja, ja jo ensimmäisen divertikuliitin jälkeen, jos potilas on alle 50 vuoden ikäinen, saa immunosuppressiivista hoitoa tai hänelle suunnitellaan elimensiirtoleikkausta. Divertikuliitin komplikaatiot vaativat useimmiten kirurgista hoitoa. L ittre diagnosoi paksusuolen divertikuloosin jo vuonna 1700 ja Gruveilhier kuvasi tulehtuneen divertikkelin kolovesikaalisen fistelin aiheuttajaksi 1849 (Finney 1928, Schoetz 1999), mutta merkittäväksi sairaudeksi tauti on todettu vasta 1900-luvulla. Divertikuloosi on harvinainen alle 40-vuotiailla, mutta se yleistyy lähes suoraviivaisesti sen jälkeen. Divertikuloosin esiintyvyyden arvioidaan olevan länsimaissa 50 vuoden iässä noin 15 %, yli 50:n iässä 30 50 % ja 80 vuoden iässä jopa 70 % (Schoetz 1999). Divertikuloosi on hieman tavallisempi miehillä alle 50 vuoden iässä, mutta sen jälkeen naisilla on selvä yliedustus, mikä johtuu ilmeisesti vain naisten pidemmästä eliniästä (Rodkey 1998). Kun keskiikä on Suomessakin nopeasti nousemassa, voidaan arvioida divertikuloosin ja sen komplikaatioden yleistyvän ja taudin aiheuttaman sairastuvuuden ja terveydenhuollon kustannusten lisääntyvän. Divertikuloosi on yleinen Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa ja harvinainen Aasiassa ja Afrikassa. Länsimaissa tauti esiintyy pääosin vasemmanpuoleisena, etenkin sigmasuolessa ja laskevassa koolonissa, kun taas Aasiassa tavataan pääosin oikeanpuoleista divertikuloosia. Syy on ravintoeroissa, mitä osoittaa Havaijin japanilaisesta väestöstä tehty epidemiologinen havainto, jonka mukaan ensimmäisen sukupolven havaijinjapanilaisten länsimaistunut ruokavalio on johtanut vasemmanpuoleisen divertikuloosin yleistymiseen (Stemmermann 1970). Suuri osa divertikkeleistä on vähäoireisia tai oireettomia, mutta divertikkelin tulehtuminen eli divertikuliitti on tavanomaisimpia akuutin vatsan ongelmia perusterveydenhuollon yksiköissä. Divertikuliitti voi johtaa komplikaatioihin, jotka vaativat usein pikaista diagnostista selvitystä ja jatkotoimenpiteiden arviointia kirurgisen hoidon yksikössä. Tässä kirjoituksessa pyritään valottamaan keskeisen diagnostiikan, hoidon ja leikkausaiheiden ohella taudin luonnollista kulkua ja siihen vaikuttavia tekijöitä. 2756 Duodecim 2000; 116: 2756 60 J. Mäkelä
Etiologia ja patofysiologia Painter ja Burkitt (1971) ovat kehittäneet teorian ravinnon vähäisen kuitumäärän merkityksestä divertikuloosin synnyssä. Kokojyväviljan käytön vähyys, viljan jauhaminen, puhdistetun sokerin ja muun puhdistetun ravinnon lisääntynyt käyttö ovat johtaneet ravinnon kuidun nopeaan vähentymiseen (Schoetz 1993). Ravinnon vähentynyt kuitupitoisuus jättää ulosteen tilavuuden pieneksi, jolloin intraluminaalinen paine paksusuolessa nousee supistusten aikana. Sigmasuolessa, joka on paksusuolen supistuvin ja kapein osa, segmentaariset voimakkaat supistukset voivat suurentaa divertikuloosipotilailla suolensisäistä painetta jopa 90 mmhg:iin saakka (Painter ym. 1965). Tämä kova paikallinen paine saattaa johtaa limakalvon työntymiseen lihaskerroksen läpi niissä suolen seinämän heikoissa kohdissa, joissa suolen verisuonet läpäisevät lihaskerroksen. Vasa recta -suonet lävistävät paksusuolen seinämän neljässä rivissä teenioiden vieressä, ja lähes poikkeuksetta divertikkelit löytyvät näiltä kohdin. Hankinnaisen divertikkelin seinämän muodostavatkin vain limakalvo ja seroosa. Suolenseinämän lisääntynyt elastiinipitoisuus johtaa puolestaan seinämän paksuuntumiseen ja suolen lyhentymiseen (Whiteway ja Morson 1985), mutta kollageenirakenteella ei ole merkitystä divertikuloosin etiologisena tekijänä (Bode ym. 2000). Motorinen toimintahäiriö sinänsä on osa divertikuloosin monitekijäistä etiologiaa. Divertikuliitin katsotaan syntyvän divertikkelin kärjessä huonon verenkierron alueella ulosteen aiheuttaman painenekroosin seurauksena (Schoetz 1999). Divertikkelin sijannin, tulehduksen voimakkuuden ja vatsaontelon puolustusmekanismien tehokkuuden mukaan infektio rajautuu paikalliseksi, kehittyy absessiksi tai johtaa vapaaseen puhkeamaan. Divertikuloosin luonnollinen kulku Alle 40-vuotiaiden divertikuloosi yleistyy, ja nuorilla potilailla tauti on pahempi kuin vanhemmilla (Konvolinka 1994). Ensimmäisellä sairaalakäynnillä alle 50-vuotiaita joudutaankin leikkaamaan useammin kuin vanhempia potilaita (Mäkelä ym. 1998). Myös taudin komplisoituminen on nuorilla hieman tavallisempaa. Kaikista divertikuloosipotilaista 10 25 % sairastuu akuuttiin divertikuliittiin, joka uusii näistä noin puolella. Sairaalassa hoidetuista kolmasosa joutuu uudelleen sairaalaan (Parks 1969). Jos suolen toiminta ei normaalistu tulehduksen jälkeen, on uuden sairaalahoidon todennäköisyys suurempi. Lääkityksen tehon on todettu heikkenevän hoitokertojen myötä. Divertikuloosin diagnoosi Kaksi kolmasosaa divertikuloosipotilaista on oireettomia. Pienellä osalla esiintyy ajoittaisia vatsakipuja, turvotuksia ja lisääntynyttä kaasunmuodostusta. Suuri osa divertikkeleistä löydetään tutkittaessa potilaita vatsaoireiden vuoksi, eikä toiminnallisilla vaivoilla ole useinkaan yhteyttä itse divertikuloosiin. Akuutin divertikuliitin aikana ei tule tehdä tähystyksiä, mutta kaikukuvauksella tai tietokonetromografialla diagnoosi ja varsinkin komplisoituminen voidaan usein varmistaa (Hulnick ym. 1984) ja päivystysleikkaus voidaan muuntaa absessin ohjatulla aspiraatiolla usein elektiiviseksi listaleikkaukseksi. Puhkeama varmistetaan yleensä vatsan natiivikuvauksella, mutta ilman puuttuminen vapaasta vatsaontelosta ei sulje varmasti pois puhkeaman mahdollisuutta. Suomalaisen tutkimuksen mukaan akuutin divertikuliitin aikanakin vesiliukoisella varjoaineella tehty tutkimus on sekä diagnostinen että turvallinen (Hiltunen ym. 1991). Ensimmäisen akuutin divertikuliitin hoidon jälkeen diagnoosi on aina varmistettava noin kuukauden kuluttua tehtävällä kaksoiskontrastikolografialla tai fiberoskopialla (kuva 1). Jos sigmasuoleen kehittyy ahtauma (kuva 2), on diagnoosi ehdottomasti pyrittävä varmistamaan biopsioin ja näin sulkemaan pois samanaikaisen syövän mahdollisuus. Diagnostiseen leikkaukseen on ryhdyttävä epävarmoissa tilanteissa, jos diagnoosi biopsioiden jälkeenkin jää epävarmaksi. Gynekologisen infektion mahdollisuus on muistettava etenkin fertiili-ikäisten naisten erotusdiagnostiikassa. 2757
Kuva 2. Divertikuloosin aiheuttama sigmasuolen ahtauma. Tilanne on tarkistettava tähystyksessä otetuin biopsianäyttein. Kuva 1. Tyypillinen divertikuloosilöydös fiberosigmoideoskopiassa. Divertikuloosin komplikaatiot ja niiden hoito Akuutti divertikuliitti ilmenee vasemmanpuoleisena kuumeisena alavatsakipuna, johon liittyy tulehdusparametriarvojen suurentuminen. Voimakasoireinen akuutti divertikuliitti hoidetaan vuode-osastolla suonensisäisellä antibioottilääkityksellä. Lääkitystä valittaessa huomioidaan anaerobit, etenkin Bacteroides fragilis ja gramnegatiiviset sauvat. Taudinkuvan vaikeuden mukaan voidaan valita joko toisen polven kefalosporiinin ja metronidatsolin yhdistelmä tai suoraan laajakirjoinen antibiootti, esimerkiksi piperasilliinin ja tatsobaktaamin yhdistelmä. Mikäli potilaan tila ei kohene muutamassa päivässä, on tehtävä herkästi alavatsan kaikututkimus tai tietokonetomografia taudin komplisoitumisen havaitsemiseksi. Kun potilaan yleistila paranee, voidaan antibioottilääkitystä jatkaa suun kautta. Lieväoireista divertikuliittia voidaan hoitaa avohoidossa myös oraalisella kefalosporiinin ja metronidatsolin yhdistelmällä. Tällöin potilasta on kuitenkin kehotettava ottamaan yhteyttä, elleivät vaivat muutamassa päivässä helpota. Erityistä huomiota tarvitsevat ne potilaat, jotka eivät tule oireettomiksi sairaalahoidon jälkeen, sillä osalla heistä tauti jää kytemään ja voi vaatia leikkauksen. Taudin vaikeimpien muotojen esiintyvyys kasvaa huomattavasti, kun potilasta on jouduttu hoitamaan kolme kertaa sairaalassa (Mäkelä ym. 1998), joten jo kahden voimakasoireisen divertikuliitin jälkeen on harkittava leikkausta. Elektiivisessä leikkauksessa poistetaan suolen sairas osa, tavallisesti sigmasuoli, distaalinen resektiolinja ulotetaan peräsuolen rajalle, jolloin kaikki distaaliset divertikkelit tulevat poistetuiksi. Proksimaaliosassa anastomoosilinja valmistellaan tavallisesti laskevaan kooloniin, ellei runsas divertikuloosi vaadi resektion laajentamista proksimaalisuuntaan. Valtaosa näistä leikkauksista soveltuu tähystysmenetelmällä tehtäviksi. Absessi ja peritoniitti. Divertikuliitin aiheuttaman puhkeaman hoito voidaan toteuttaa Hintcheyn ym. (1978) luokituksen perusteella (taulukko 1). Pieni perikolinen absessi voi resoloitua antibioottihoidolla, mutta suuri absessi vaatii kanavoinnin. Jos perkutaaninen kanavointi onnistuu, voidaan potilas usein säästää vaikealta akuutin vaiheen leikkaukselta, jossa aina voi- 2758 J. Mäkelä
Taulukko 1. Akuutin divertikuliitin luokitus Hincheyn mukaan. Taulukko 2. Divertikuliitin elektiivisen leikkaushoidon aiheet. Luokka I II III IV Löydös Perikolinen tai suoliliepeen sisäinen absessi Pelvinen tai retroperitoneaalinen absessi Purulentti peritoniitti Fekaalinen peritoniitti Vähintään kaksi sairaalahoitoa vaatinutta divertikuliittia hyväkuntoisella potilaalla Yksi sairaalahoitoa vaatinut divertikuliitti alle 50-vuotiaalla Konservatiivisesti hoidettu puhkeama Divertikuliitin jälkioireilu Oireileva sigmasuolen ahtauma Divertikuliittiin liittyvä dysuria Immuunivajavuus ja yksi sairaalahoitoa vaatinut divertikuliitti daan joutua väliaikaisen suoliavanteen tekoon. Jos kirurgiseen hoitoon joudutaan absessin vuoksi, leikkauksessa pyritään sigmasuolenresektioon ja primaariin anastomoosiin, jolloin potilas voidaan säästää väliaikaisen suoliavanteen murheilta. Kun peritoniitti on jo kehittynyt, on yleensä turvallisinta tehdä Hartmannin mukainen leikkaus, jossa tulehdus rauhoitetaan ensivaiheessa poistamalla suolen sairas osa, sulkemalla peräsuolen yläpää umpipussiksi ja nostamalla suolen proksimaalinen pää avanteeksi. Tulehduksen rauhoituttua noin kolmen kuukauden kuluttua voidaan avanne sulkea, mutta käytännössä varsinkin vanhuksilta jopa kolmannes avanteista jää pysyviksi (Hulkko ym. 1986). Vaikeassa peritoniittitilanteessa Hartmannin mukainen leikkaus on turvallinen. Avanteen sulkuun liittyy kuitenkin sairastuvuutta ja toiseen sairaalahoitoon samanlaiset kustannukset kuin ensimmäiseen hoitokertaan, joten viime aikoina on suositeltu valkoiduissa tapauksissa resektiota ja primaarista anastomoosia myös peritoniitin yhteydessä (Belmonte ym. 1996). Fisteleistä tavallisin on kolovesikaalinen fisteli, jota on epäiltävä, kun potilaalla esiintyy vasemmanpuoleisen alavatsakivun yhteydessä sitkeähoitoinen virtsatieinfektio. Pneumaturia on patognomoninen oire. Naisilla esiintyy varsinkin kohdunpoiston jälkeen kolovaginaalisia fisteleitä, jolloin emättimestä tulee ulostemaista eritettä ja ilmaa (Rothenberger ja Wiltz 1993). Kolovaginaalisten fisteleiden hoidossa tarvitaan kirurgien ja gynekologien yhteistyötä. Harvinaisempia ovat iholle, suolen toiseen osaan, kohtuun tai virtsanjohtimiin suuntautuvat fistelit, jotka kaikki vaativat leikkaushoitoa. Ennen toimenpidettä pyritään sulkemaan pois syövän, tulehduksellisen suolistosairauden tai sädehoidon aiheuttama fistelöinti. Sigmasuolenresektio, primaari anastomoosi sekä fistelikanavan revidointi ja sulku ovat kirurgisen hoidon kulmakiviä. Suolitukos. Jos divertikuliitin aiheuttama osittainen suolitukos ei resoloidu antibioottihoidolla, potilas on leikattava. Syöpä on pyrittävä sulkemaan pois ennen leikkausta, koska syövän yhteydessä tehtävän suoliliepeen resektion on oltava laajempi kuin divertikuliitin yhteydessä. Leikkaus tehdään yksivaiheisena resektiona, ja primaarinen anastomoosi on lähes aina mahdollinen. Tukkiutuneen suolen tyhjentäminen on usein mahdotonta ennen leikkausta, ja tyhjentämisen on todettu olevan tarpeetonta kolorektaalikirurgiassa yleensäkin (Miettinen ym. 2000). Verenvuotoa esiintyy 5 %:lla divertikuloosipotilaista. Divertikuliitin aiheuttama massiivinen verenvuoto on suhteellisen harvinaista. Kuten suolistovuodot yleensäkin, kaksikolmannesta divertikkelivuodoista lakkaa itsestään. Vuodon lakattua suolen tähystys olisi syytä tehdä lähipäivinä. Divertikuloosin löytyminen vuotopotilaalta ei välttämättä merkitse sitä, että vuoto olisi peräisin divertikkeleistä ja toisaalta vuotavan divertikkelin löytyminen on aika harvinainen tähystyslöydös. Jos vuoto kuitenkin jatkuu, vuotopaikan havaitseminen tähystämällä voi olla mahdotonta, jolloin paikantamiseen on käytettävä angiografiaa. Hätäleikkauksena suositeltavin on kolektomia ja ileorektaalinen anastomoosi (Luukkonen 1998), mutta elektiivisessä vaiheessa huolellisen tähystyksen jälkeen voidaan tyytyä suolen sairaan osan resektioon. Hoidon tulokset Divertikuliitin vuoksi leikattujen mortaliteetti on alle 5 % (Rothenberger ja Wiltz 1993), ja suu- 2759
rin osa kuolleisuudesta aiheutuu divertikuliitin vaikeimmista komplikaatioista. Jotta mortaliteetti saataisiin entistä pienemmäksi, olisi riskipotilaat leikattava ajoissa elektiivisesti. Taulukkoon 2 on koottu suositukset divertikuliittipotilaiden elektiivissen leikkauksen aiheista. Divertikuliitti uusii leikkauksen jälkeen suhteellisen harvoin, alle 5 %:lla leikatuista, kun distaalinen anastomoosi ulotetaan peräsuoleen saakka ja koko sigmasuoli poistetaan. Lopuksi Divertikuliitin komplikaatiot ovat aina seurausta vaikeista tai usein toistuvista divertikuliiteista. Nämä komplikaatiot ovat aina vaikeahoitoisia ja usein pitkiäkin sairaalahoitojaksoja vaativia. Siksi on erityisen tärkeää, että taudin oireiden pitkittyessä tai vaikeutuessa jatkotutkimuksien ja jatkohoidon suunnittelu aloitetaan viivytyksittä. Kirjallisuus Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, ym. The Hartmann procedure. First choice or last resort in diverticular disease? Arch Surg 1996;131:612 7. Bode MK, Karttunen TJ, Mäkelä J, ym. Type I and III collagens in human colon cancer and diverticulosis. Scand J Gastroenterol 2000 (painossa) Finney JM. Diverticulitis and its surgical treatment. Proc Intersate Post- Grad Med Assemply North Am 1928:55:57 65. Hiltunen KM, Kolehmainen H, Vuorinen T, Matikainen M. Early watersoluble contrast enema in the diagnosis of acute colonic diverticulitis. Int J Colorectal Dis 1991;6:190 2. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978;12:85 109. Hulkko OA, Laitinen ST, Haukipuro KA. The Hartmann procedure for the treatment of colorectal emergencies. Acta Chir Scand 1986;152:531 5. Hulnick DH, Megibow AJ, Balthazar EJ, ym. Computed tomography in the evaluation of diverticulitis. Radiology 1984;152:491 5. Konvolinka CW. Acute diverticulitis under age forty. Am J Surg 1994;167:562 5. Luukkonen P. Divertikkelitauti. Kirjassa: Höckerstedt K, Färkkilä M, Kivilaakso E, Pikkarainen P, toim. Gastroenterologia. Kustannus Oy Duodecim, 1998, s. 325 32. Miettinen P, Laitinen S, Mäkelä J, Pääkkönen M. Bowel preparation is unnessary in elective colorectal surgery. A prospective, randomized study. Dis Colon Rectum 2000;43:669 75. Mäkelä J, Vuolio S, Kiviniemi H, Laitinen S. Natural history of diverticular disease. When to operate? Dis Colon Rectum 1998;41:1523 8. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of western civilization. BMJ 1971;2:450 5. Painter NS, Truelove SC, Ardran GM. Segmentation and the localization of intraluminal pressures in the human colon, with special reference to the pathogenesis of colonic diverticula. Gastroenterology 1965;49:169 77. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases. BMJ 1969;4:639 45. Rodkey GV. Diverticular disease: diverticulitis, bleeding, and fistula. Kirjassa: Morris PJ, Malt PA, toim. Oxford textbook of surgery. Oxford University Press, 1998; 18.1, s. 1 3. Rothenberger DA, Wiltz O. Surgery for complicated diverticulitis. Surg Clin North Am 1993;73:975 92. Schoetz DJ Jr. Uncomplicated diverticular disease. Indications for surgery and surgical management. Surg Clin North Am 1993;73:965 73. Schoetz DJ Jr. Diverticular disease of the colon. A century-old problem. Dis Colon Rectum 1999;42:703 9. Stemmermann GN. Patterns of disease among Japanese living in Hawaiji. Arch Environ Health 1970;20:266 73. Whiteway J, Morson BC. Elastosis in diverticular disease of the sigmoid colon. Gut 1985;26:258 66. JYRKI MÄKELÄ, dosentti, apulaisopettaja jyrki.makela@oulu.fi Oulun yliopiston kirurgian klinikka Kajaanintie 52 A 90220 Oulu 2760 J. Mäkelä