Raimo K. R. Salokangas KATSAUS Skitsofreniapotilaan somaattiset sairaudet Sydän- ja verisuonisairaudet ja niiden riskiä lisäävät metaboliset häiriötilat, kuten lihavuus, diabetes ja metabolinen oireyhtymä, ovat yleisiä skitsofreniapotilailla. Runsaan sairastavuuden takia skitsofreniapotilaiden elinikä on noin 20 % lyhyempi kuin muun väestön. Skitsofreniapotilaiden runsaaseen somaattiseen sairastamiseen myötävaikuttavia tekijöitä ovat taudinkuvaan liittyvä negatiivinen oireilu ja kognitiiviset puutosoireet, potilaiden epäterveellinen elämäntapa ja terveyskäyttäytyminen, hoidossa käytettävät lääkkeet, hoidon viivästyminen ja hoidon heikompi taso muihin potilaisiin verrattuna. Skitsofreniapotilaan psykiatriseen hoitoon tulee sen alusta pitäen kuulua myös somaattisen tilan tutkiminen, terveeseen elämäntyyliin tukeminen ja somaattisten sairauksien asianmukainen hoito. Psykiatrien tulee päivittää somaattisten sairauksien diagnostiikkaa ja hoitoa koskevat taitonsa ja muun lääkärikunnan tiedostaa skitsofreniaan liittyvä runsas somaattinen oheissairastavuus. Skitsofreniapotilailla esiintyy enemmän somaattisia sairauksia kuin väestöllä keskimäärin, ja heidän kuolleisuutensa somaattisiin sairauksiin on 2 3 kertaa suurempaa. Kuolleisuusero on erityisen suuri nuorissa ikäryhmissä (Skitsofrenia: Käypä hoito -suositus 2008). Skitsofreniaa sairastavalla on suurempi riski kuolla verenkiertoelimistön sairauden kuin mielenterveyden häiriönsä vuoksi (Hennekens ym. 2005). Skitsofreniapotilaiden kuolleisuus ei ole vähentynyt samaan tahtiin kuin muun väestön. Kuolleisuusero skitsofreniapotilaiden ja muun väestön välillä onkin kasvanut (Saha ym. 2007). Skitsofreniapotilas on usein monisairas ja tarvitsee kokonaisvaltaista tutkimusta ja hoitoa sanan lääketieteellisessä mielessä. Valitettavan usein hän kuitenkin jää näitä vaille. Kolmella neljästä skitsofreniapotilaasta on jokin somaattinen sairaus ( Jones ym. 2004). Skitsofreniapotilailla esiintyy keskimääräistä useammin mm. infektioita, metabolisia sairauksia, verenkiertoelimistön sairauksia ja hammasongelmia (taulukko 1) (Leucht ym. 2007). Varsinkin kehitysmaissa infektiot ja tuberkuloosi ovat yleisiä skitsofreniapotilailla. Sydän- ja verisuonisairaudet Verenkiertoelimistön sairaudet ovat skitsofreniapotilailla yleisiä ja tavallisin kuolinsyy. Niiden suhteellinen osuus on erityisen suuri nuorilla potilailla (Hennekens ym. 2005). Curkendallin ym. (2004) laajassa aineistossa sydämen rytmihäiriöt, pyörtyminen, sydämen vajaatoiminta, aivohalvaus ja aivoverenkierron häiriöt olivat skitsofreniaa sairastavilla yleisempiä kuin verrokeilla. Suomalaisessa väestötutkimuksessa miespotilaiden sydäninfarktikuolleisuus todettiin keskimääräistä suuremmaksi ( Joukamaa ym. 2001). Myös äkilliset sydän peräiset kuolemat ovat lääkitystä saavilla skitso freniapotilailla tavallista yleisempiä (Leucht ym. 2007). Varsinkin ennestään sydänsairailla kammioperäisen rytmihäiriön ja sydämen pysähdyksen riski on suurentunut (Michell ja Malone 2006). Vaikeahoitoisessa skitsofreniassa käytettävään klotsapiiniin liittyy lisääntynyt sydänlihastulehduksen riski (Michell ja Malone 2006). Skitsofreniapotilaiden verenpaine on useassa tutkimuksessa osoittautunut keskimääristä alhaisemmaksi, mahdollisesti psykoosilääkkeiden verenpainetta alentavan vaikutuksen ansios ta (Leucht ym. 2007). 505 Duodecim 2009;125:505 12
KATSAUS 506 Taulukko 1. Somaattisia sairauksia, jotka ovat keskimääräistä yleisempiä skitsofreniapotilailla. Mukailtu Leuchtin ym. (2007) artikkelista. Bakteeri-infektiot tuberkuloosi Virusinfektiot HIV, hepatiitti Tukielinsairaudet osteoporoosi (L) Ruoansulatuselinten sairaudet hampaiden heikko kunto (L) Hengityselinsairaudet Hermoston sairaudet ekstapyramidaatiset oireet (L), heikentynyt kivun kokeminen Urogenitaalisairaudet miehillä seksuaalitoimintojen häiriöt (L) naisilla synnytyskomplikaatiot, seksuaalitoimintojen häiriöt (L), kuukautishäiriöt (L), lisääntynyt maidoneritys (L) Sydän- ja verisuonisairaudet Iho- ja sidekudossairaudet liikapigmentaatio (L) Metaboliset sairaudet lihavuus (L), diabetes (L), metabolinen syndrooma (L), hyperlipidemia (L), polydipsia Umpierityssairaudet kilpirauhashäiriöt, hyperprolaktinemia (L) (L) = yhteyttä psykoosilääkitykseen Metaboliset sairaudet Toisen polven psykoosilääkkeiden tulo markkinoille stimuloi keskustelua skitsofrenian ja metabolisten häiriöiden välisestä yhteydestä. Lihavuus, diabetes ja metabolinen oireyhtymä, jotka ovat keskeisiä sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä, ovat skitsofreniapotilailla yleisempiä kuin väestössä keskimäärin (Leucht ym. 2007). Suomalaisessa skitsofreniapotilaiden aineistossa miehistä 59,6 % oli ylipainoisia ja 27,2 % lihavia. Naisilla vastaavat osuudet olivat 75,9 % ja 43,5 % (Salokangas ym. 2000). Erityisen huomion ansaitsee keskivartalolihavuus, johon liittyy monia terveysongelmia, kuten heikentynyt glukoosinsieto, hyperinsulinemia, dyslipidemia, tyypin 2 diabetes, metabolinen oireyhtymä, tromboosiherkkyys sekä sydän- ja verisuonisairauksia (Millar 2008). Vyötärön ympäryksen mittaus on paras keskivartalolihavuuden tunnistusmenetelmä. Metabolisessa oireyhtymässä yhtyvät monet sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät (taulukko 2). Yhdysvaltalaisessa CATIEtutkimuksessa 51,6 % naisista ja 36 % miehistä täytti metabolisen oireyhtymän kriteerit (Meyer ym. 2005). Laajassa espanjalaisessa avohoitoaineistossa osuudet olivat 24,6 % ja 27,2 % (Arango ym. 2008) ja suomalaisessa avohoitopotilaiden aineistossa 37 % (Heiskanen ym. 2003). Tyypin 2 diabetes on skitsofreniapotilailla 2 4 kertaa niin yleinen kuin väestössä keskimäärin (Casey 2005, Suvisaari ym. 2008). Klotsapiinin ja olantsapiinin käyttöön liittyy painon nousua ja suurentunut diabeteksen riski (Leucht ym. 2007). Muutama tutkimus lääkkeettömillä potilailla on viitannut siihen suuntaan, että skitsofreniaan itsessään saattaa liittyä glukoosimetabolian häiriö (Leucht ym. 2007). Suomalaistutkimuksen mukaan psykoosiriskillä ei olisi yhteyttä glukoosi- ja rasvametabolian häiriöihin (Koponen ym. 2008). Myös rasva-aineenvaihdunnan häiriöt ovat yleisiä skitsofreniapotilailla, mutta niitä tavataan myös muista psykiatrisista häiriöistä kärsivillä (Saari ym. 2004). Varsinkin klotsapiinia tai olantsapiinia saavilla potilailla esiintyy dyslipidemiaa (triglyseridi- ja kokonaiskolesteroliarvo suurentuneet ja HDL-kolesteroliarvo pienentynyt) enemmän kuin väestössä keskimäärin (Lieberman ym. 2005). Varsinkin kroonisilla laitospotilailla voi esiintyä runsasta nesteiden juontia eli polydipsiaa, joka pitkään jatkuvana voi johtaa mm. elektrolyyttitasapainon häiriöihin ja sitä kautta sekavuuteen, rytmihäiriöihin ja jopa kuolemaan, osteoporoosiin, sydämen vajaatoimintaan ja verenpaineen nousuun. Kasvaimet Kasvainten ja skitsofrenian välinen käänteinen yhteys on mielenkiintoinen, joskaan ei täysin johdonmukainen. Muun muassa pohjoismaisissa aineistoissa syöpäsairaudet ovat olleet skitsofreniapotilailla hieman harvinaisempia R. K. R. Salokangas
kuin normaaliväestöllä, joskin löydökset ovat olleet vaihtelevia eri elinten syöpien osalta (Leucht ym. 2007). Syyksi on arveltu geneettisiä tekijöitä, lääkkeiden syövältä suojaavaa vaikutusta ja potilaiden vähäisempää altistumista kaupunki-ilman saasteille. Johdonmukaisimmin eturauhassyöpä on skitsofreniaa sairastavilla miehillä keskimääräistä harvinaisempi, mikä johtuu mahdollisesti psykoosilääkkeiden estävästä vaikutuksesta solujen jakautumiseen (proliferaatioon) (Leucht ym. 2007). Yleisestä löydöksestä poiketen suomalaisessa tutkimuksessa erityisesti keuhko- ja kurkunpään syöpä todettiin skitsofreniapotilailla yleisemmiksi kuin muulla väestöllä. Syynä tähän saattaa olla potilaiden elämäntyyli, varsinkin tupakointi ja alkoholinkäyttö. Potilaiden lähiomaisilla syövät olivat harvinaisempia kuin muulla väestöllä, mikä tutkijat arvelivat johtuvan geneettisistä tekijöistä (Lichtermann ym. 2001). Äskettäin ilmestyneen tutkimuksen mukaan myös paksusuolen syöpä ja rintasyöpä olisivat skitsofreniapotilailla keskimääräistä yleisempiä (Hippisley-Co ym. 2007). Nivelreuma Toinen vaikeasti selitettävissä oleva, jo 1930-luvulla tehty havainto koskee nivelreuman ja skitsofrenian välistä käänteistä yhteyttä (Leucht ym. 2007). Mm. tanskalaisessa rekisteritutkimuksessa nivelreuma osoittautui skitsofreniapotilailla harvinaisemmaksi (OR 0,44) kuin muulla väestöllä (Mors ym. 1999). Myös nivelrikko ja selkäkipu olivat skitso freniassa tavallista harvinaisempia. Kyseessä saattoi siten myös reuman osalta olla kivun vähentyneestä kokemisesta johtuva aliraportointi. Neurologiset sairaudet Taulukko 2. Metabolisen oireyhtymän kriteerit (Laakso 2005). Riskitekijät Keskivartalolihavuus Raja-arvot Miehet 94 cm Naiset 80 cm Vyötärön ympärysmitta Lisäksi kaksi tai useampia seuraavista Suurentunut triglyseridiarvo1 1,7 mmol/l Pienentynyt HDL-kolesteroliarvo1 Miehet < 1,03 mmol/l Naiset < 1,29 mmol/l Kohonnut verenpaine1 130/85 mmhg Plasman glukoosin suurentunut 5,6 mmol/l paastoarvo2 1 tai tähän kohdistuva hoito 2 tai aiemmin diagnosoitu tyypin 2 diabetes Neurologiset sairaudet eivät liene skitsofreniassa keskimääräistä yleisempiä, vaikkakin osalla potilaista keskushermostosairaus, kuten epilepsia, vamman jälkitila tai aivokasvain, voi altistaa skitsofreniaa muistuttavalle oireilulle. Sen sijaan psykoosilääkkeiden käyttöön liittyvät neurologiset haittavaikutukset (dystonia, akatisia, parkinsonismi, pahanlaatuinen neuroleptisyndrooma) eivät ole harvinaisia varsinkaan ikääntyneillä potilailla. Neurologisten haittavaikutusten yleisyyteen vaikuttavat myös lääkkeen laatu ja ennen kaikkea vuorokausiannos. Pieniannosneuroleptit, kuten haloperidoli, aiheuttavat neurologisia oireita useammin kuin suuriannoksiset, kuten klooripromatsiini, tai useat toisen polven psykoosilääkkeet. Tavanomaisten neuroleptien käytön aikaan tardiivin dyskinesian vuotuiseksi ilmaantuvuudeksi nuorilla potilailla arvioitiin 3 5 %, jolloin viiden vuoden aikana peräti 20 25 % potilaista kärsi tästä häiriöstä (Sachev 2000). Varsinkin sairauden akuutissa vaiheessa skitsofreniapotilaalla voi esiintyä dyskinesioita ilman neuroleptilääkitystä. Nämä ns. spontaanit dyskinesiat, joita kuvattiin jo ennen neuroleptien käyttöönottoa, on yhdistetty dopamiinijärjestelmän yliaktiivisuuteen. Mielenkiintoinen havainto koskee skitsofreniapotilaiden kivuntunnon heikentymistä, jonka tunsi jo Kraepelin. Tällä muutoksella on tärkeä merkitys skitsofreniaa sairastaville, koska se somaattisen sairauden yhteydessä voi viivästyttää hoitoon hakeutumistaan. Kyse lienee keskushermoston neurologisten yhteyksien häiriöstä, joka selittänee myös hajuaistin heikkenemisen osalla skitsofreniapotilaista. 507 Skitsofreniapotilaan somaattiset sairaudet
KATSAUS 508 YDINASIAT 88Kolmella neljästä skitsofreniapotilaasta on jokin somaattinen sairaus, joista yleisimpiä ovat sydänja verisuonitaudit sekä metaboliset sairaudet. 88Hoidon alussa skitsofreniapotilaan somaattinen tila tulee tutkia huolellisesti ja hoidon myötä seurata sen muutoksia. 88Psykiatrisessa lääkehoidossa on otettava huomioon potilaan somaattinen tila ja hoidon mahdolliset haittavaikutukset siihen. 88Skitsofreniapotilaille tulee järjestää tervettä elämäntapaa tukevia interventioita ja heidän somaattisia sairauksiaan pitää hoitaa aktiivisesti. Urogenitaalisairaudet Skitsofreniapotilaiden lisääntymiselimistön toiminnassa esiintyy runsaasti häiriöitä (Leucht ym. 2007), ja kuolleisuus urogenitaalisairauksiin on skitsofreniassa suurentunut. Lisääntynyt maidoneritys ja kuukautisten poisjäänti sekä seksuaalielämän häiriöt on liitetty psykoosilääkkeiden haittavaikutuksiin ja niistä ennen muuta prolaktiinierityksen kohoa miseen. Suuret lääkeannokset voivat aiheuttaa myös virtsankarkailua ja yökastelua. Raskaus- ja synnytyskomplikaatiot ovat skitsofreniaa sairastavilla selvästi yleisempiä kuin muilla naisilla (Leucht ym. 2007). Potilaiden alhainen sosioekonominen asema, heikentynyt kyky huolehtia yleisestä terveydentilastaan, runsas tupakointi, alkoholin ja huumeiden käyttö sekä psykoosilääkitys voivat osaltaan selittää komplikaation yleisyyttä heillä. Autoimmuunisairaudet Tanskalaisessa rekisteritutkimuksessa autoimmuunit sairaudet (tyreotoksikoosi, keliakia, hemolyyttinen anemia, interstitiaalinen kystiitti ja Sjögrenin syndrooma) todettiin skitsofreniapotilailla yleisemmiksi kuin verrokeilla (Eaton ym. 2006). Löydöksellä on yhteyttä teoriaan, jonka mukaan osassa skitsofrenioista olisi kyse tulehdusreaktiosta, sen aiheuttamasta immuunisysteemin ja keskushermoston tiedonsiirron häiriöstä. Muut sairausryhmät Muista skitsofreniapotilailla tavattavista sairauksista voidaan mainita luiden mineraalipitoisuuden pienentyminen eli osteoporoosi ja hampaiden reikiintyminen (Leucht ym. 2007). Näistä ensiksi mainittu altistaa murtumille ja jälkimmäinen infektioille ja sydäntulehduksille. Skitsofreniapotilaan suun hygienian ja hampaiden hoidossa sekä terveyskäyttäytymisen tukemisessa hammaslääkäreillä on tärkeä osa. Skitsofreniapotilailla on todettu tavallista enemmän huonontuneita keuhkojen toimintakokeiden arvoja (Leucht ym. (2007). Myös keuhkosyöpä on ainakin suomalaisessa aineistossa skitsofreniapotilailla tavallista yleisempi (Lichtermann ym. 2001). Runsaan tupakoinnin perusteella odottaisi, että esimerkiksi keuhkolaajentuma olisi skitsofreniapotilailla yleinen. Aistielinsairauksista kuulon heikkeneminen on yhdistetty skitsofreniaan. Neuroleptien käyttöön liittyvää silmälinssin pigmentaatiota ja harmaakaihia lukuun ottamatta silmä sairauksia ei ole skitsofreniapotilailla todettu keskimääräistä useammin (Leucht ym. 2007), mutta kauko- ja lähinäön heikkeneminen on skitsofreniapotilailla tavallista yleisempää (Viertiö ym. 2007). Myös ihon pigmentoituminen voi olla skitsofreniapotilaiden ongelma. Mm. klooripromatsiini herkistää ihon auringonvalolle ja voi johtaa iho pysyvään tummentumiseen. Somaattista oheissairastamista lisääviä tekijöitä Potilaskohtaiset. Heikentynyt kivun kokemus voi viivästyttää hoitoon hakeutumista. Skitsofreniaan liittyvä negatiivinen oireilu heikentää aloitekykyä ja avun hakemista. Kognitiiviset puutosoireet saattavat vaikuttaa samalla tavalla, minkä lisäksi ne voivat hankaloittaa potilaiden R. K. R. Salokangas
Taulukko 3. Painonnousu eräiden psykoosilääkkeiden yhteydessä. Mukailtu Barnettin ym. (2007) artikkelista. Tavanomaiset psykoosilääkkeet Klooripromatsiini ++ Haloperidoli + Flufenatsiini +/ Perfenatsiini +/ Toisen polven psykoosilääkkeet Klotsapiini +++ Olantsapiini +++ Risperidoni ++ Ketiapiini ++ Tsiprasidoni +/ Aripipratsoli +/ + = lihottava vaikutus, = ei vaikutusta asiointia monimutkaisessa palvelujärjestelmässä, kommunikointia hoitohenkilökunnan kanssa ja hoito-ohjeiden noudattamista. Moni skitsofreniapotilas elää varsin eristäytynyttä elämää, jolloin häneltä puuttuu läheisten tuki varhaisen avun hakemisessa ja hoito-ohjeiden noudattamisessa. Suomalaisessa tutkimuksessa lapsettomien skitsofreniapotilaiden kuolleisuus todettiin suuremmaksi kuin muiden, kun muut tekijät oli vakioitu. Tutkijat yhdistivät tämän hoitoon hakeutumista tukevan ihmissuhdeverkoston ohuuteen (Salokangas ym. 2008). Skitsofreniapotilaiden elämäntyyliin liittyy monia terveyttä haittaavia riskitekijöitä. He harrastavat liikuntaa vähemmän ja heidän ruokavalionsa on yksipuolisempi, he tupakoivat ja käyttävät alkoholia ja huumeita useammin kuin muu väestö. Suomalaisessa 760 skitsofreniapotilasta käsittävässä aineistossa 69,1 % miehistä ja 51,3 % naisista tupakoi säännöllisesti. Alkoholinkäyttöön liittyviä ongelmia esiintyi 11,5 17,8 %:lla, mutta huumeita ilmoitti käyttäneensä vain 4 % (Salokangas ym. 2000). Ilmeistä on, että 2000-luvulla alkoholiin ja huumeisiin liittyvät ongelmat ovat kasvaneet myös skitsofreniaa sairastavien keskuudessa. Hoitoon liittyvät. Skitsofrenian hoidossa käytettyihin lääkkeisiin liittyy monia fyysistä terveyttä haittaavia tekijöitä. Psykoosilääkitys aiheuttaa mm. painon nousua, lisääntynyttä prolaktiinin eritystä, sydänongelmia, neurologisia oireita ja verimuutoksia. Myös antikolinergiset haittavaikutukset, kuten näköhäiriöt, vähentynyt syljen eritys, ummetus ja virtsaamisvaikeudet, ovat yleisiä eivätkä rajoitu pelkästään tavanomaisiin psykoosilääkkeisiin. Toisen polven lääkkeistä ennen muuta klotsapiinin ja olantsapiinin käyttöön liittyy huomattavaa painon nousua, diabetesta ja metabolista oireyhtymää. Myös ketoasidoosia ja haimatulehduksia on kuvattu (Barnett ym. 2007, Newcomer 2007). Klotsapiiniin, joka on usein tarpeen muuhun hoitoon huonosti reagoivan potilaan hoidossa, liittyy myös valkosolukatoa, minkä vuoksi verenkuvan säännöllinen seuraaminen on välttämätöntä. Tsiprasidoni ja aripipratsoli sekä tavanomaisista psykoosilääkkeistä perfenatsiini eivät vaikuttane painoon (taulukko 3), ja niihin liittyy pienempi sepelvaltimo taudin riski kuin muihin lääkkeisiin (Daumit ym. 2008). Moni psykoosilääke aiheuttaa QT-ajan pitenemistä sekä suurentaa kään ty vien kärkien syndrooman ja äkkikuoleman riskiä. Suurin sydän peräisen äkki kuoleman riski liittyy klotsapiinin ja markkinoilta poistetun tioridatsiinin käyttöön mutta on huomattava kaikilla psykoosilääkkeillä, eikä tavanomaisten ja toisen polven lääkkeiden välillä ole tässä suhteessa eroa (Ray ym. 2009). Neurologiset haittavaikutukset ovat olleet varsin yleisiä käytettäessä suurin päiväannoksin tavanomaisia, voimakkaasti dopamiinireseptoreihin sitoutuvia neurolepteja, kuten haloperidolia. Suomalaisessa skitsofrenia potilaiden aineistossa psykoosilääkkeiden keskimääräinen vuorokausiannos oli 1990-luvulla yli 800 mg klooripromatsiinia (Salokangas ym. 2000). Monella toisen polven psykoosilääkkeistä, joiden sitoutuminen dopamiini reseptoreihin on heikompaa, neurologiset haittaoireet ovat harvinaisempia (Correll ym. 2004). Risperidonin käyttöön liittyy usein prolaktiinin erityksen lisääntymistä, mistä voi seurata kuukautiskierto- ja seksuaalihäiriöitä (Malik 2007). Myös osteoporoosin vaara saattaa suureta. Suuri osa skitsofreniapotilaista käyttää useampaa kuin yhtä lääkettä, jolloin syntyy haitallisten interaktioiden riski. 509 Skitsofreniapotilaan somaattiset sairaudet
KATSAUS Taulukko 4. Ehdotus skitsofreniapotilaan somaattisiksi alku- ja seurantatutkimuksiksi. Mukailtu Barnettin ym. (2007) artikkelista. Alku 1 kk 2 kk 3 kk Puolivuosittain Vuosittain Henkilö- ja perhehistoria Pituus ja paino Vyötärön ympärys Verenpaine Verenglukoosin paastoarvo Veren rasvat EKG () () 510 Hoitojärjestelmään liittyvät. Valtaosa skitsofreniapotilaista on työttömiä ja eläkkeellä, joten he eivät pääse osallisiksi säännöllisistä työterveyspalveluista. Skitsofreniapotilaat ovat keskimääräistä köyhempiä, heillä ei useinkaan ole varaa käyttää yksityisiä terveyspalveluita, minkä lisäksi heillä on vaikeuksia päästä julkisten terveyspalveluiden piiriin (Leucht ym. 2007). Skitsofreniapotilaille ilmaantuu keskimääräistä enemmän hoitokomplikaatioita sairaalahoidon ja sitä seuraavan hoidon aikana (Daumit ym. 2006). Robertsin ym. (2007) aineistossa esimerkiksi verenpaine ja kolesterolipitoisuus mitattiin skitsofreniapotilailta noin puolet harvemmin verrattuna vastaaviin astmapotilaiden tai väestön tutkimuksiin. Yleissairauksista erillään oleva psykiatrinen hoitojärjestelmä vaikuttaa osaltaan siihen, että psykiatrisille potilaille tehdään vähemmän laboratoriokokeita kuin muille ja he saavat harvemmin hoitoa somaattisiin sairauksiinsa (Leucht 2007). Unohtaa ei pidä myöskään psykiatrikunnan osuutta. Suuri osa psykiatreista on laiminlyönyt sairauksien tunnistamisessa ja hoidossa tarpeellisia lääkärintaitojaan. Saattaapa olla myös niin, että psykiatrisen potilaan fyysiset oireet tulkitaan psyykkisiksi, jolloin tarpeelliseen hoitoon hakeutuminen voi viivästyä (Leucht ym. 2007). Toimenpiteet Eri alojen lääkäreiden tulee tiedostaa, että skitsofreniaan liittyy runsas somaattinen oheissairastavuus. Samoin tulee psykiatrien päivittää taitonsa somaattisten sairauksien diagnosoinnissa ja hoidossa (Leucht ym. 2007). Psykiatriseen tutkimukseen pitää sisällyttää myös somaattisen tilan tutkiminen. Koska suurin osa potilaista on psykiatristen poliklinikoiden hoidossa, tulisi niihin luoda käytäntö, joka varmistaa myös somaattisen tilan seurannan ja hoidon ja sen, että terveyskeskukseen tai toisen erikoisalan lääkärille lähetetty potilas menee perille. Sairauksia koskevan henkilö- ja perheanamneesin lisäksi potilaalta tulisi kirjata pituus, paino (painoindeksi) ja vyötärön ympärysmitta sekä tutkia verenpaine, veren glukoosi ja rasvat ja EKG. Tutkimukset on syytä määrävälein toistaa (taulukko 4). Skitsofreniapotilaan hoitoon tulisi liittyä terveellisiä elämäntapoja tukevaa informaatiota ja ohjausta. Tärkeää olisi hoidon alusta pitäen tukea potilaan painonhallintaa (Barnett ym. 2007). Muun muassa metformiini yhdistettynä elämäntapamuutoksiin voi hillitä psykoosilääkkeiden aiheuttamaa painonnousua (Wu ym. 2008), mutta laihdutuslääkkeiden käyttöä tulee välttää. Skitsofreniapotilaille yhdessä muiden psykiatristen potilaiden kanssa tulisi järjestää terveellistä elämäntapaa tukevia koulutustilaisuuksia. Päivittäinen liikunta, ruoan valmistus ja terveellinen ruokavalio, tupakoinnin lopettaminen sekä alkoholin ja huumeiden käytön välttäminen ovat tärkeitä interventioalueita. Interventioita tulisi järjestää nimenomaan vaikeasti sairaille psykiatrisille potilaille ja heidän perheilleen, koska skitsofreniapotilaiden oma aloitekyky harvoin riittää osallistumiseen. Skitsofreniapotilaan lääkehoidossa tulee pitää mielessä pitkäaikaisuus ja pyrkiä sellaiseen lääkitykseen, jolla olisi mahdollisimman vä R. K. R. Salokangas
hän metabolisia, neurologisia ja muita haittavaikutuksia (Barnett ym. 2007). Aktiivisesti tulee pyrkiä pienimpään tehokkaaseen päiväannokseen (Skitsofrenia: Käypä hoito -suositus 2008). Eräissä tapauksissa joudutaan käyttämään lääkitystä, johon liittyy suurentunut metabolisten ja verenkiertoelinsairauksien riski. Tällöin somaattisten oheissairauksien huolellinen hoito on tarpeen. Kiinteä yhteistoiminta perusterveydenhuollon ja muiden erikoisalojen lääkäreiden kanssa on tärkeää, kun psykiatrisella potilaalla todettua somaattista sairautta hoidetaan (Barnett ym. 2007). Hoitojärjestelmätasolla on syytä ryhtyä toimenpiteisiin psykiatristen potilaiden akuuttisairaalahoidon siirtämiseksi kokonaan yleissairaaloiden yhteyteen perustettaviin psykiatrisiin yksiköihin. Näin voitaisiin parhaiten varmistaa myös psykiatrisen potilaan lääketieteellisessä mielessä kokonaisvaltainen hoito, taata nopeasti kehittyvien hoitomenetelmien saaminen ajoissa myös psykiatristen potilaiden hyödyksi ja vähentää psykiatriseen sairastamiseen liittyvää stigmaa. Lopuksi Lääkäreiden tulee tiedostaa, että skitsofreniapotilailla esiintyy runsaasti somaattisia oheissairauksia. Psykiatrisen hoidon ohella myös potilaan somaattinen tutkiminen, sairausriskien arviointi ja somaattisten sairauksien aktiivinen hoito ovat tärkeitä. Näillä toimenpiteillä voidaan vähentää skitsofreniapotilaiden somaattisista sairauksista johtuvaa runsasta kuolleisuutta. RAIMO K. R. SALOKANGAS, professori, ylilääkäri TYKS:n psykiatrian klinikka Kunnallissairaalantie 20 20700 Turku ja Turun yliopisto Sidonnaisuudet Raimo Salokangas: Toistuvia luentoja tai puheenjohtajuuksia lääkealan yritysten tukemissa koulutustilaisuuksissa (Orion Pharma, Oy Lundbeck Ab, Astra-Zeneca, Janssen-Cilag, Servier). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkeyritysten tukemana (Oy Lundbeck Ab) ja toiminut Oy Lundbeck Ab:n tutkimussäätiön apurahatoimikunnan puheenjohtajana. Summary Somatic diseases of the schizophrenic patient Cardiovascular diseases and metabolic disorders such as obesity, diabetes and metabolic syndrome that increase their risk, are common in schizophrenic patients. Psychiatric therapy of the schizophrenic patient should from the beginning also include eamination of somatic status, support towards a healthy lifestyle and appropriate treatment of somatic diseases. Psychiatrists should update their knowledge of diagnostics of somatic diseases, and other medical profession should be aware of the substantial associated somatic morbidity. 511 Skitsofreniapotilaan somaattiset sairaudet
Kirjallisuutta Arango C, Bobes J, Aranda P, ym. A comparison of schizophrenia outpatients treated with antipsychotics with and without metabolic syndrome: Findings from the CLAMORS study. Schizophr Res 2008;104:1 12. Barnett AH, Mackin P, Chaudhry I, ym. Minimising metabolic and cardiovascular risk in schizophrenia: diabetes, obesity and dyslipidaemia. J Psychopharmacol 2007;21: 357 73. Casey DE. Metabolic issues and cardiovascular disease in patients with psychiatric disorders. Am J Med 2005;118 Suppl 2:15S 22S. Correll CU, Leucht S, Kane JM. Lower risk for tardive dyskinesia associated with second-generation antipsychotics: a systematic review of 1-year studies. Am J Psychiatry 2004;161:414 25. Curkendal SM, Mo J, Glasser DB, Rose M, Jones JK. Cardiovascular disease in patients with schizophrenia in Saskatchewan, Canada. J Clin Psychiatry 2004;65:715 20. Daumit GL, Goff DC, Meyer JM, ym. Antipsychotic effects on estimated 10- year coronary heart disease risk in the CATIE schizophrenia study. Schizophr Res 2008;105:175 87. Daumit GL, Pronovost PJ, Anthony CB, ym. Adverse events during medical and surgical hospitalizations for persons with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2006;63:267 72. Eaton WW, Byrne M, Ewald H, ym. Association of schizophrenia and autoimmune diseases: linkage of Danish national registers. Am J Psychiatry 2006;163:521 8. Heiskanen T, Niskanen L, Lyytikäinen R, ym. Metabolic syndrome in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2003;64: 575 9. Hennekens CH, Hennekens AR, Hollar D, Casey DE. Schizophrenia and increased risks of cardiovascular disease. Am Heart J 2005;150:1115 21. Hippisley-Co J, Vinogradova Y, Coupland C, Parker C. Risk of malignancy in patients with schizophrenia or bipolar disorder: nested case-control study. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1368 76. Jones DR, Macias C, Barreira PJ, ym. Prevalence, severity, and co-occurrence of chronic physical health problems of persons with serious mental illness. Psychiatr Serv 2004;55:1250 7. Joukamaa M, Heliövaara M, Knekt P, ym. Mental disorders and cause-specific mortality. Br J Psychiatry 2001;179:498 5. Koponen H, Mäki P, Halonen H, ym. Insulin resistance and lipid levels in adolescents with familial risk for psychosis. Acta Psychiatr Scand 2008;117:337 41. Laakso M. Metabolisen oireyhtymän uudet kriteerit ja hoito. Duodecim 2005;121: 1521 30. Leucht S, Burkard T, Henderson J, ym. Physical illness and schizophrenia: a review of the literature. Acta Psychiatr Scand 2007;116:317 33. Lichtermann D, Ekelund J, Pukkala E, ym. Incidence of cancer among persons with schizophrenia and their relatives. Arch Gen Psychiatry 2001;58:573 8. Lieberman JA, Stroup TS, McEnvoy JP, ym. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353:1209 23. Malik P. Seual dysfunction in schizophrenia. Curr Opin Psychiatry 2007;20:138 42. Meyer JM, Nasrallah HA, McEvoy JP, ym. The Clinical Antipsychotic Trials Of Intervention Effectiveness (CATIE) Schizophrenia Trial: clinical comparison of subgroups with and without the metabolic syndrome. Schizophr Res 2005;80:9 18. Millar H. Management of physical health in schizophrenia: a stepping stone to treatment success. Eur Neuropsychopharmacol 2008;18 Suppl 2:S121 8. Mitchell AJ, Malone D. Physical health and schizophrenia. Curr Opin Psychiatry 2006;19:432 7. Mors O, Mortensen PB, Ewald H. A population-based register study of the association between schizophrenia and rheumatoid arthritis. Schizophr Res 1999;40:67 74. Newcomer JW. Metabolic considerations in the use of antipsychotic medications: a review of recent evidence. J Clin Psychiatry 2007;68 Suppl 1:20 7. Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. N Engl J Med 2009;360:225 35. Roberts L, Roalfe A, Wilson S, Lester H. Physical health care of patients with schizophrenia in primary care: a comparative study. Fam Pract 2007;24:34 40. Saari K, Jokelainen J, Veijola J, ym. Serum lipids in schizophrenia and other functional psychoses: a general population northern Finland 1966 birth cohort survey. Acta Psychiatr Scand 2004;110:279 85. Sachev PS. The current status of tardive dyskinesia. Aust N Z J Psychiatry 2000;34: 355 69. Saha S, Chant D, McGrath J. A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry 2007;64:1123 31. Salokangas RKR, Helminen M, Koivisto AM, ym. Skitsofeniapotilaiden kuolleisuus sairaanhoitopiireittäin. Suom Lääkäril 2008;63:3759 66. Skitsofrenia [verkkoversio]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim [päivitetty 1.1.2008]. www.kaypahoito.fi Salokangas RKR, Stengård E, Honkonen T, ym. Sairaalasta yhteiskuntaan. Seurantatutkimus sairaalasta kotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapotilaan elämään ja hoitotilanteeseen. Stakesin raportteja 248. Helsinki 2000. Suvisaari J, Perälä J, Saarni SI, ym. Type 2 diabetes among persons with schizophrenia and other psychotic disorders in a general population survey. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008;258:129 36. Viertiö S, Laitinen A, Perälä J, ym. Visual impairment in persons with psychotic disorder. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007;42:902 8. Wu RR, Zhao JP, Jin H, ym. Lifestyle intervention and metformin for treatment of antipsychotic-induced weight gain: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:185 93. 512