Yksilökohtainen palveluohjaus

Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Tutkimuksia 2003:2 Yksilökohtainen palveluohjaus Työntekijöiden palveluohjausmalli kovien huumausaineiden käyttäjille Yhteistyötahojen fokusryhmähaastattelut Veli-Matti Ponkala 1

HELSINGIN KAUPUNKI HELSINGFORS STAD CITY OF HELSINKI KUVAILULEHTI SOSIAALIVIRASTO SOCIALVERKET SOCIAL SERVICES DEPARTMENT PRESENTATIONSBLAD TERVEYSVIRASTO HÄLSOVÅRDSVERKET DEPARTMENT OF HEALTH CARE PRESENTATION Tekijä(t) - Författare - Author(s) Veli-Matti Ponkala Nimeke - Titel - Title Yksilökohtainen palveluohjaus. Työntekijöiden palveluohjausmalli kovien huumusaineiden käyttäjille. Yhteistyötahojen fokusryhmähaastattelut Julkaisija (virasto tai laitos) - Utgivare (verk eller inrättning) Publisher (city department or office) Helsingin kaupungin sosiaalivirasto Sarja - Serie - Series Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Tutkimuksia ISSN/Sosv 1457-9839 ISSN/Tervv ISBN/Sosv 952-473-059-6 Julkaisuaika - Publikationsdatum Published 2003 ISBN/Tervv Sivumäärä, liitteet - Sidoantal, bilagor Pages, appendixes 104 s. Osanumero - Del nummer Part number 2003:2 Kieli - Språk - Language suomi Tiivistelmä - Referat - Abstract Palveluohjaushankkeen loppuraportti (osa I) käsittelee keskisessä sosiaalikeskuksessa toteutetun yksilökohtaisen palveluohjaushankkeen kokemuksia ja tuloksia. Palveluohjaus rajattiin huumeongelmaisiin asiakkaisiin. Palveluohjausprojektiin osallistuivat kaikki viisi keskisen suurpiirin alueella sijaitsevaa sosiaalipalvelutoimistoa. Hanke alkoi lokakuussa 2000 ja päättyi joulukuussa 2002. Projektin julkaisematon väliraportti on valmistunut syksyllä 2001. Keskinen sosiaalikeskus palkkasi hankkeen vetäjäksi yhden projektityöntekijän tarkoituksena yhdessä hankkeen arvioijan ja alueen sosiaalityöntekijöiden, palvelutuottajien ja asiakkaiden kanssa kehittää yksilökohtaiseen palveluohjaukseen perustuva työmalli peruspalvelujen sosiaali- ja päihdetyöhön. Hankkeen päätyttyä palveluohjauksesta tuli toimiva menetelmä jokapäiväiseen sosiaalityöhön päihderiippuvaisten asiakkaiden kanssa. Loppuraportti on perustyökalu niille, jotka tekevät palveluohjaustyötä peruspalveluissa. Palveluohjaushankkeen väliarviointiraportti valmistui maaliskuussa 2002. Tämä väliarviointiraportti päätettiin julkaista Helsingin sosiaaliviraston julkaisusarjassa yhtä aikaa projektin loppuraportin kanssa. Raportit täydentävät toisiaan. Mappi Ö:stä Mappi A:han. Keskustelua perustason huumetyöstä, palveluohjauksesta ja päihdehuoltojärjestelmästä (osa II) perustuu fokusryhmähaastatteluihin. Fokusryhmähaastatteluissa on haastateltu asiakkaita, palveluohjaajina toimineita sosiaalityöntekijöitä, päihdepalvelujen tuottajia, ylilääkäreitä ja terveydenhoitajia. Kaikista haastatteluista on pyritty nostamaan esiin samoja teemoja. Haastattelujen tulokset on esitelty haastatteluittain. Haastattelujen päätarkoituksena oli löytää rakennuspuut palveluohjausmallin tekemiseen. Suurin osa haastatteluista on toteutettu projektin alku vaiheessa. Sosiaalityöntekijöitä haastateltiin kolme kertaa, jotta saatiin esiin projektin tuomia muutoksia esimerkiksi oppimisen ja järjestelmän hallinnan osalta. Kaikissa haastatteluissa sivuttiin kysymyksiä päihdehuoltojärjestelmän toimivuudesta. Keskeisiä asioita olivat hoitoon pääsyn helpottaminen madaltamalla kynnystä, riittävän pitkien hoitojatkumoiden luominen, jotta hoidot eivät päättyisi kesken sekä riittävän tehokkaan avohuollon luominen, että paluu laitoksesta ei tapahtuisi tyhjän päälle. Avohuollon toimimattomuus todettiin kaikissa haastatteluissa. Avainsanat - Nyckelord - Key words palveluohjaus; päihdehuolto; palveluohajusmalli; fokushaastattelut Hinta Pris Price Julkaisumuoto Publikationsform Publishing form Julkaisun myynti ja jakelu: Sosiaali- ja terveydenhuollon tietopalvelu PL 7010, 00099 HELSINGIN KAUPUNKI 301-144.doc 20.12.2000 Distribution och försäljning: Social- och hälsovårdens informationstjänst PB 7010, 00099 HELSINGFORS STAD Distribution and sales: Social Services and Health Care Information Services

Puhelin: 310 43772 Telekopio: 310 43151 Sähköposti: sosv.kirjasto@soster.hel.fi Tiimiposti: Sosv Kirjasto Hki/Sosv Telefon: 310 43772 Telefax: 310 43151 E-post: sosv.kirjasto@soster.hel.fi Teampost: Sosv Kirjasto Hki/Sosv PB 7010, 00099 Helsingin kaupunki Telephone: +358-9-310 43772 Telefax: +358-9-310 43151 E-mail: sosv.kirjasto@soster.hel.fi Teampost: Sosv Kirjasto Hki/Sosv 301-144.doc 20.12.2000

2 SISÄLLYSLUETTELO / OSA 1 1. Johdanto 3 1.1 Yksilökohtainen palveluohjaus 3 1.2 Hankkeen tavoitteet 4 1.3 Helsingin päihdepalvelujärjestelmä- huumausainetilanne ja uuden Työkäytännön tarve 4 1.4 Keskisen sosiaalikeskuksen huumausainetilanne 4 2. Palveluohjausmallin rakentaminen 5 3. Perusprosessin kuvaus- asiakkaan suhteellinen tasapainomalli 5 4. Mallituksen tukitoiminnot 7 4.1 Koulutukset 7 4.2 Lomakkeet 7 5. Fokusryhmähaastattelut 7 5.1 Teoriasta - Miksi fokusryhmähaastattelut 8 5.2 Yhteenvetoa haastatteluista 8 5.2.1 Palveluohjaus 8 5.2.2 Palvelujärjestelmät 9 5.2.3 Asiakkaat 10 6. Yksilökohtainen palveluohjausmalli 10 6.1 Projektityöntekijän rooli 10 6.2 Asiakkaiden valinta 11 6.2.1 Palveluohjausasiakkuuden kriteerit 12 6.3 Asiakkaan tilannearvio 12 6.4 Palvelusuunnitelman teko verkostot 13 6.4.1 Palvelusuunnitelma 13 6.4.2 Verkostot ja verkostokartat 14 6.5 Advokaattina toimiminen ja asiakkaiden seuranta 15 6.6 Retkahduksen ehkäisy 18 6.6.1 Retkahduksen petaaminen 18 6.6.2 Palveluohjaajan reagointi-tunteiden käsittely 19 6.7 Motivoiva haastattelu 20 6.7.1 Keskeiset periaatteet 21 6.7.2 Palveluohjaajan tehtävät asiakkaan muutoksen eri vaiheissa 21 7. Palveluohjausmallin kehittäminen jatkuu 22 8. Lopuksi 23 KIRJALLISUUS 24 LIITTEET 25 OSA 2. MAPPI Ö:stä MAPPI A:han. Keskustelua perustason huumetyöstä, 64 Palveluohjauksesta ja päihdepalvelujärjestelmästä

3 1. JOHDANTO Loppuraportti käsittelee Keskisessä sosiaalikeskuksessa toteutetun yksilökohtaisen palveluohjaushankkeen kokemuksia ja tuloksia. Hanke alkoi lokakuussa 2000 ja päättyi joulukuussa 2002. Keskinen sosiaalikeskus palkkasi hankkeen vetäjäksi yhden projektityöntekijän tarkoituksena yhdessä hankkeen arvioijan ja alueen sosiaalityöntekijöiden, palvelutuottajien ja asiakkaiden kanssa kehittää yksilökohtaiseen palveluohjaukseen perustuva työmalli peruspalvelujen sosiaali- ja päihdetyöhön. Hankkeen päätyttyä palveluohjauksesta tuli toimiva menetelmä jokapäiväiseen sosiaalityöhön päihderiippuvaisten asiakkaiden kanssa. Loppuraportti on perustyökalu niille, jotka tekevät palveluohjaustyötä peruspalveluissa. Toukokuussa 2003 valmistuu projektin erillinen arviointiraportti, jossa arvioidaan sitä, miten palveluohjaus soveltuu työmenetelmäksi sosiaalityöhön. Lisäksi arviointiraportissa selvitetään asiakasvaikuttavuutta. Aiemmin hankkeesta on valmistunut väliraportti ja arviointiraportti kokeilun käynnistämisestä ja siihen vaikuttavista tekijöistä. 1.1 Yksilökohtainen palveluohjaus Yksilökohtainen palveluohjaus on tapa harjoittaa palveluhallintoa, mutta se on myös sosiaalityön työmenetelmä. Palveluhallinnollisena näkökulmana on taloudellisuus ja tehokkuus, missä Case Manager ostaa budjettihallinnallaan tarvittavia palveluita. Mukana on myös erityisesti asiakkaan etua korostava näkökulma kolmiossa asiakkaan tarpeet, palvelut ja toimintaehdot. Lähtökohtana on siirtymä tarjontakeskeisyydestä kysyntäkeskeisyyteen, jossa palvelua tarvitsevalle haetaan sopivia palveluntuottajia. Yksilökohtainen palveluohjaus on toisaalta sosiaalityön menetelmä, jonka tarkoituksena on määritellä asiakkaan yksilölliset palvelutarpeet ja löytää niiden kanssa parhaiten yhteensopivat palvelut ja tuki. Viisivaiheinen työskentelyprosessi sisältää seuraavat vaiheet: Asiakkaiden valikointi Palvelutarpeiden arviointi Palvelujen ja tuen järjestäminen Tavoitteiden toteutumisen seuranta Tarvittaessa palvelukokonaisuuden korjaaminen Palveluohjaus on tapa koordinoida monitahoisen ja toimijaisen palvelujärjestelmän palveluista asiakkaan selviytymistä tukeva yksilöllinen palvelukokonaisuus. Keskeistä tässä prosessissa on palvelujen keskitetty ja vastuullinen koordinointi sekä jatkuva seuranta yhdessä asiakkaan kanssa. (Alakivi-Nikkola&Valokivi 1997, Ala-Nikkola&Sipilä 1996) Hankkeessa perusajatuksena oli hakea vastausta kysymykseen mitä palveluohjaus tarkoittaa peruspalvelujen päihdetyössä. Tarkoituksena oli myös selvittää mitkä asiakasryhmät parhaiten hyötyvät palveluohjausmenetelmästä, minkälaista on eri palvelutuottajien yhteistyö ja verkottuminen ja mikä on soveltuva palveluohjauksen prosessi ja työmalli. Palveluohjausprojekti oli toimintatutkimuksellinen hanke, jossa varsinaisen projektin rinnalla kulki erillinen arviointitutkimus. Samalla projektityöntekijä osallistui eri tiimien yhteiskeskusteluihin, asiakastapauksien käsittelyyn sekä ohjauksen suunnitteluun.

4 1.2 Hankkeen tavoitteet Hankkeen kolme päätavoitetta laadittiin yhdessä projektin ohjausryhmän kanssa. Ne olivat: 1. Kehittää yksilökohtainen palveluohjaustyömenetelmä sosiaalipalvelutoimistoon soveltuvaksi työmenetelmäksi vuoden 2002 loppuun mennessä. 2. Liittää yksilökohtainen palveluohjaus osaksi sosiaalitoimiston normaalia sosiaali- ja päihdetyötä keskisen sosiaalikeskuksen sosiaalipalvelutoimistoissa. 3. Hankkeessa kehitetty yksilökohtainen palveluohjausmalli tuli olla valmis levitettäväksi muiden Helsingin sosiaaliviraston sosiaalikeskusten sosiaalipalvelutoimistojen käyttöön vuoden 2003 alusta. Palveluohjausmallin kehittäminen katsottiin parhaiten tapahtuvan alhaalta - ylöspäin suuntautuvan ajattelun mukaisesti. Malliin kehitettiin raamit, joita lähdettiin työstämään sosiaalityöntekijöiden kanssa käytyjen kuukausikokousten kautta. Toinen mallin rakennuspuu haettiin fokusryhmähaastattelujen kautta. Haastattelut kohdistuivat niin sosiaalityöntekijöihin, asiakkaisiin, palvelujen tuottajiin kuin kolmannen sektorin toimijoihin. 1.3 Helsingin päihdepalvelujärjestelmä- huumausainetilanne ja uuden työkäytännön tarve Helsingin päihdepalvelut muodostuvat kolmiportaisesta huumehoidon ja kuntoutuksen palvelujärjestelmästä, joka koostuu sosiaali- ja terveystoimien tuottamista peruspalveluista ja erityispalveluista sekä ostopalveluina tuotetuista erityispalveluista. Peruspalvelut, kuten sosiaalitoimistot ja terveysasemat ovat ensisijaisia palveluja, jotka vastaavat päihdeasiakkaan monenlaisiin tarpeisiin. Tässä hankkeessa keskityttiin myös Helsingin huumestrategiassa painotettuun portaaseen eli peruspalveluihin. Huumestrategiassa palveluohjaus mainitaan varteen otettavaksi menetelmäksi huumeongelmaisten hoidossa ja kuntoutuksessa. Päihdeasiakkaan tulo palvelujärjestelmän piiriin tapahtuu varsin usein perussosiaalityön kautta. Perussosiaalityössä ei kuitenkaan oltu valmistauduttu huumausaineongelman kasvuun (liite 8-huumausainetilanne Helsingissä) eikä sosiaalityöntekijöillä ollut työhön vaadittavia va l- miuksia kovan asiakaspaineen vastaanottamiseen. Toisaalta huumausaineiden käytön kasvu oli luonut aikaisemmin varsin yksinkertaisen palvelujärjestelmän sijaan pirstaleisen, moniin eri toimintayksiköistä, toimijoista ja hoitomalleista (esimerkiksi korvaus- ja ylläpitohoito) muodostuneen järjestelmän, jonka hallinta ei jokapäiväisessä sosiaalityössä enää toiminut tarpeeksi hyvin. Sekä asiakkaat että ammattilaiset olivat ymmällään. Tässä tilanteessa yksilökohtainen palveluohjaus nähtiin Keskisessä suurpiirissä menetelmäksi ja työmalliksi, joilla kokonaisvaltaisen asiakastyön solmukohtia voitaisiin avata. 1.4 Keskisen sosiaalikeskuksen huumausainetilanne Keskisen suurpiirin alueella toteutettiin kaksi suuntaa-antavaa kyselyä huumausaineita käyttävistä asiakkaista. Kyselyssä haettiin vastauksia seuraaviin kysymyksiin: 1. Huumausaineita käyttävien asiakkaiden lukumäärä 2. Laitos- tai avohoidossa olevien lukumäärä 3. Korvaus tai ylläpitohoidossa olevien lukumäärä

5 Kohderyhmään sopivia asiakkaita oli arviolta sosiaalityössä 170 hankkeen alussa tehdyn kyselyn mukaan. Toisen kyselyn mukaan, joka toteutettiin yhdessä yhteistyökumppanien kanssa lukumäärä oli 117. Asiakkaiden keski-ikä on 29 vuotta. Miehiä asiakkaista oli 70 prosenttia. Suuri osa asiakkaista ei ollut käyttänyt katkaisu- tai kuntoutuspalveluita. Noin 90 % asiakkaista asui yksin, ja asunnottomia oli n. 45%. Peruspiirre huumausaineiden käytössä on sekakäyttö. Tässä erityispiirteessä Helsinki ja Suomi eroavat muista EU-maista, joissa huumeriippuvaisella on yleensä yksi ensisijainen huume. 2. PALVELUOHJAUSMALLIN RAKENTAMINEN Palveluohjausmallia lähdettiin rakentamaan kolmesta peruslähtökohdasta. Ensimmäiseksi (palveluohjaus eli Case Management)- tutkimuskirjallisuuden ja teorioiden pohjalta luotiin 16-kohtainen mallituksen perusrunko. Toiseksi ryhdyttiin toimistokierrosten ja yksittäisten asiakastapausten läpikäynnin avulla hahmottamaan palvelujärjestelmän ja sosiaalityön solmukohtia. Kolmanneksi yhtäaikaisesti muun toiminnan kanssa alettiin järjestää fokusryhmähaastatteluja, joissa kohderyhmänä olivat; sosiaalityöntekijät, perusterveydenhuollon terveydenhoitajat, peruspalveluiden ylilääkärit, päihdehuollon palvelujen tuottajat, kolmannen sektorin palvelujen tuottajat sekä asiakkaat. 3. PALVELUOHJAUSMALLIN PROSESSI-SUHTEELLINEN TASAPAINO- MALLI Palveluohjaustyömallin pohjana on huumeriippuvaisen asiakkaan tilanne, jonka erityispiirteenä on muutos. Tätä muutosprosessia kuvaa hyvin Paula Määtän luoma suhteellisen tasapainon malli, jota hän on käytti kehitysvammaisen lapsen perheen ekokulttuurin ympäristössä. (Kuva 1). Samaa perusperiaatetta voidaan kuvata myös huumausaineasiakkaan kohdalla. Palveluohjauksen teorian mukaan perustehtävät ovat koordinointi, asiakkaan asianajo ja neuvonta. Viisivaiheinen työskentelyprosessi sisältää vaiheet: asiakkaiden valikointi, palvelutarpeiden arviointi, palvelujen ja tuen järjestäminen, tavoitteiden ja toteutumisen seuranta ja palvelukokonaisuuden korjaaminen tarvittaessa. 1. Ensitieto huumeriippuvuudesta eli asiakkaan palveluprosessin aloittaminen ja asiakkaan valinta palveluohjaukseen 2. Tuen tiedon ja palveluiden etsintä eli palvelutarpeiden arviointi 3. Asianmukaisen tuen ja palveluiden käyttö eli palvelujen järjestäminen 4. Riittämätön tuki ja palvelut johtavat palvelujen etsintään 5. Seurannan ja palvelukokonaisuuden korjaaminen Kaikkien prosessien aloittamisen päätarkoituksena on se, että asiakas pääsee hoitoprosessiin mukaan sen hetkisistä lähtökohdistaan eli suhteelliseen tasapainon tilaan riippuvuutensa kanssa. Tä l- löin voidaan käyttää vaikkapa porrastusta, jossa alin eli perustaso tarkoittaa ohjaamista asiakas palveluihin, joissa keskitytään somaattisten haittojen eli yleistulehdusten ja muiden infektioiden vähentämiseen. Oleellista tällöin on esimerkiksi puhtaiden ruiskujen käyttö tai suonensisäisen käytön vähentäminen (Harm Reduction). Seuraava taso voi olla katkaisuhoito ja sitä seuraava avo- tai laitoskuntoutuksen aloittaminen. Huumausaineriippuvuuden hoito on pitkäkestoista ja siihen kuuluu lähes poikkeuksetta retkahduksia, laitoskuntoutuksen keskeytyksiä, ja takaiskuja. Suhteellisen tasapainomallin mukaan voidaan katsoa, että kun asiakas on yhteydessä palveluohjaajaansa, vaikkakin

6 eri tasoilla on hän mukana hoito- ja palvelu prosesseissa ja näin ollen `Suhteellisessa tasapainossa`. Eli asiakas ei putoa pois prosessista retkahdusten tms. takia, koska ne kuuluvat osaksi taudin kuvaa ja hoitoprosessia. Kuva 1: Suhteellisen tasapainon malli huumeidenkäyttäjän palveluprosessissa Tasot Toiminta Asiakas Huumausaineenkäyttöä Huolestuu omasta tilanteestaan Lähtee hakemaan apua Ottaa yhteyttä auttavaan tahoon Keskustelee auttavan tahon kanssa ongelmastaan Aineiden käytön aiheuttamat/ hoidon aiheittamat muutokset järkyttävät tasapainoa Suhteellisen tasapainon malli: asiakas raitistuu, hallittu aineiden käyttö. Asiakas omatoiminen. Suhteellisen tasapainon malli: asiakas raitistuu, laitoshoito, korvaushoito NAryhmät hallittu aineiden käyttö. Asiakas saa tukea ja palvelua. Kokee, että tuki ja palvelut riittämättömät Kokee saavansa tukea ja palvelua Tämän realistisen hoitoprosessiajattelun ymmärtäminen ja sisäistäminen estää kaaviossa esitettyjen kohtien eli uupumisen ja luopumisen nousemista hallitseviksi. Auttamisjärjestelmät Vapaaehtoistyö Hakee vaihto-ehtoista tukea ja palveluita Uupuu... Luopuu. Aineiden käyttö jatkuu... Mutta jatkaa tuen hakemista Aloittaa toiminnan vapaaehtoisjärjestöissä ja auttaa toisia

7 4. MALLITUKSEN TUKITOIMINNOT 4.1 Koulutukset Jotta sosiaalityöntekijät ymmärtäisivät ja sisäistäisivät Suhteellisen Tasapainomallin palveluohjaustyönsä pohjaksi, koulutusohjelma rakennettiin siitä saatavien huomioiden ympärille. Koulutus rakennettiin tukemaan palveluohjausprosessia pyrkimyksenä yhdistää jatkuva oppiminen ja päivittäinen sosiaalityö ja -päihdetyö. Koulutukset jaettiin kahteen ryhmään. 1. Peruskoulutus - Huumetietous ja huumeriippuvaisen persoonallisuuspiirteitä - Huumehoidot ja hoitojen porrastus - Päihdepalvelujärjestelmät - Toimiminen eri persoonallisuuksien kanssa - Poliisin puheenvuoro 2. Menetelmäkoulutus - Motivoiva haastattelu - Konfrontoiva työote ja retkahduksen ehkäisy - Huumeriippuvuuden vaikeusasteen arviointi (EuropASI) - Verkostokoulutus 4.2 Lomakkeet Hankkeeseen suunniteltiin palveluohjaajan työvälineiksi seitsemän (7) lomaketta 1. Sopimuslomake palveluohjaukseen ryhtymisestä ja suostumus tarvittavien tietojen vaihtamiseen viranomaisten välillä (liite 2) 2. Europasi (Päihderiippuvuuden vaikeusasteen arviointilomake sähköisessä muodossa (liite 6) 3. Palveluohjauslomake terveydenhuollon kanssa tehtävään yhteistyöhön (liite 1) 4. Työkäytäntöjen seurantalomake (kts. Pertti Korteniemen arviointiraportti) 5. Esite (liite 4) Lisäksi hankkeen arvioija suunnitteli kaksi muuta arviointilomaketta, jotka löytyvät Pertti Korteniemen arviointitutkimuksesta. 6. FOKUSRYHMÄHAASTATTELUT Yksilökohtaisen palveluohjausmallin luomiseen ja projektin arvioimiseen toteutettiin fokusryhmähaastattelujen sarja, jonka kohderyhminä olivat asiakkaat, sosiaalityöntekijät, perusterveydenhuo l- lon edustajat sekä palvelutuottajien edustajat. Tarkoituksena oli arvioida eri intressiryhmiä ja tahoja sekä pyrkiä löytämään palveluohjausmallin rakennuspuita.

8 5.1 Teoriasta - miksi fokusryhmähaastattelut Fokusryhmähaastattelu voidaan määritellä seuraavasti: Ryhmähaastattelu on tiedonkeruun menetelmä, joka tarkoittaa ryhmässä tapahtuvaa tavoitetietoista vuorovaikutuksen tapaa. Ryhmähaastattelulla paitsi kerätään tietoa myös vaikutetaan työyhteisöön ja lisätään kaikkien läsnäolevien tietoa. Ryhmähaastattelu on sekä vaikuttamisen että tiedonkeruun väline. Fokusryhmähaastattelumenetelmä ei ole kovin yleinen menetelmä sosiaalityön tiedonkeruussa. Menetelmä katsottiin sopivaksi sen sisällöllisen dynamiikan vuoksi. Sosiaalityössä kehitys kulkee kohti lisääntyvää työntekijöiden yhteistoiminnallisuutta ja osallistumista. Tiimit, yhteistyöryhmät ja verkostot ovat uusia organisoitumisen tapoja. Myös asiakkaiden mielipiteet tulevat parhaiten esille muodollisesti vapaamuotoisella, keskusteluun perustuvalla menetelmällä. Fokusryhmähaastattelut eivät ole yleensä etukäteen strukturoituja. Tässä hankkeessa päädyttiin kuitenkin etsimään tietoa esittämällä haastateltaville aihepiirit kolmesta peruskysymyksestä: Yksilökohtainen palveluohjaus päihdetyössä Päihdepalvelujärjestelmä ja sen toimivuus Asiakaskunnan vaatimat muutokset työmenetelmissä ja järjestelmissä Kuten aiemmin on todettu haastattelujen päätarkoituksena oli löytää rakennuspuut palveluohjausmallin tekemiseen. Haastattelut on toteutettu ajallisesti eri aikoihin, sosiaalityöntekijöitä haastateltiin kolmesti, jotta saatiin esiin projektin tuomia muutoksia esimerkiksi oppimisen ja järjestelmän hallinnan osalta. Muiden haastattelut painottuivat kevääseen 2001 eli hankkeen alkuvaiheeseen. Haastattelut nauhoitettiin, nauhat purettiin ja syntynyttä tekstiaineistoa käsiteltiin Qsr Nvivoohjelmalla teemojen haastatteluissa syntyneiden teemojen luomiseksi. Tarkoituksena oli koota eri asioita teemojen alle ja löytää yhtäläisyyksiä mallituksen rakentamiseksi. Aineistosta on poimittu teemojen alle otteita, jotka on otettu mukaan sellaisenaan, stilisoimatta niitä juurikaan. Tarkoituksena oli säilyttää haastattelupuheen autenttisuus Ryhmähaastattelujen soveltuvuus aiheen tarkasteluun osoittautui hyväksi menetelmäksi. Ryhmässä voidaan tutkia erityisesti erilaisia mielipiteitä sisältäviä aiheita, eli ryhmä stimuloi haastateltavia, jolloin syntyy keskustelua. Lisäksi ryhmä kontrolloi jäseniään, jolloin tietyn ryhmän normit nousevat helposti esiin. Ryhmähaastattelut eivät yleensä ole strukturoituja, mutta tarkoituksena on pysyä aiheessa. Lisäksi kokemusten perusteella on vaikeaa saada aikaan varsinaista vuoropuhelua haastateltavien välille, mutta tässä tapauksessa se on onnistunut hyvin. (Eskola&Suoranta 2000, 96.) Koko haastattelujen sarjasta on erillinen muistio tämän raportin osa 2:ssa. 5.2 Yhteenvetoa haastatteluista 5.2.1 Palveluohjaus Palveluohjaus työmuotona koettiin kaikissa ryhmissä myönteisessä valossa. Ainoat epäilyt mallin toimivuudesta esitettiin suhteessa sosiaalityön resursseihin ja tämä huoli jaettiinkin sitten kaikissa haastatteluissa. Mallin koettiin kyllä olevan hyvä ja toimiessaan helpottavan erityispalveluiden työtä, terveysasemien työtä ja asiakkaiden hoitoon pääsyä. Myös sosiaalityöntekijät itse kokivat mallin periaatteessa omaa työtä hyödyttäväksi asiaksi. Resurssien vähyys näyttäytyi sosiaalityössä lähinnä siinä, ettei palveluohjaukseen näytä riittävästi olevan aikaa. Muille yhteistyökumppaneille sosiaali-

9 työn resurssipula näyttäytyi huonona tavoitettavuutena, ihmisten vaihtuvuutena, huonona osallistumisalttiutena verkostoihin sekä osaamisen puutteina. Muissa ryhmissä kuin sosiaalityöntekijöiden piirissä sosiaalityön ammattitaitoa epäiltiin vähän tai enemmänkin suhteessa huumeongelmaisten erityisongelmiin. Sosiaalityön ammattilaisetkin allekirjoittivat kuitenkin yhtä lukuun ottamatta sen, että nyt saatu lisäkoulutus oli lisännyt ymmärrystä sekä järjestelmästä että riippuvuudesta sairautena. Suurin haaste palveluohjaukselle näyttäisi olevan toimiminen verkostojen kanssa. Jossain laitoksissa uskotaan verkostojen voimaan todella paljon ja kaikissa muissakin yhteyksissä nousi esiin tarve kehittää yhteistyötä verkostoitumalla tai muuten yhteistyötä lisäämällä. Sosiaalityöntekijä näyttäytyy tässä yhteydessä verkon kutojana, koska palveluohjaajana hänen vastuunsa asiakkaasta jatkuu yli hoitojaksojen. Terveysasema, joka toimii samanlaisella väestövastuun periaatteella, kuin sosiaalitoimisto, nähtiin verkostoitumisessa olennaisena yhteistyökumppanina. Sosiaalityöntekijät itse näkivät verkostot myös myönteisessä valossa. Verkostojen luominen ei ole kuitenkaan käytännössä aivan yhtä helppoa, kuin miltä se teoriassa kuulostaa. Varsinkin käyttäjien henkilökohtaisen verkoston rakentaminen aiheutti kiinnostusta. Ongelmallisena yhteistyön sosiaalityöntekijät kokivat juuri muun avohuollon, kuten terveysasemien A-klinikan ja suuntaan, joten siinä ongelma tuntuu olevan yhteinen. Laitosten kanssa yhteistyö sujui, jos sosiaalityöntekijä itse oli aktiivinen. Päihderiippuvuuden vaikeusasteen arviointi-lomake eli EuropASI herätti sosiaalityöntekijöissä ristiriitaisia tunteita. Osa piti sitä täysin työhön sopimattomana ja vaikeana käyttää. Toiset taas näkivät sen hyvänä juuri siitä lähtökohdasta katsoen, että siihen tulee kerättyä perustiedot asiakkaan tilanteesta melko kattavasti. Lisäksi tätä kartoitusta voi käyttää yhteistyökumppaneiden kanssa asioidessa. Varsinkin laitosten johtajien haastatteluissa EuropASIn käytön katsottiin luovan sellaista yhteistä ymmärrystä, joka helpottaa yhteistyötä. Lisäksi tässä haastattelussa asiasta heräsi innovatiivinen keskustelu kanta-asiakaskortin tai hoitopassin luomisesta päihteiden käyttäjille. Lääkäreillä ei ollut kokemusta EuropASIsta omalta kohdaltaan, mutta eräällä terveysasemalla oli käynyt palveluohjattava terveystarkastuksessa ja samalla EuropASIsta oli tullut uutta tietoa terveysaseman käyttöön. 5.2.2 Palvelujärjestelmät Kaikissa haastatteluissa sivuttiin kysymyksiä päihdehuoltojärjestelmän toimivuudesta. Keskeisiä asioita olivat hoitoon pääsyn helpottaminen madaltamalla kynnystä, riittävän pitkien hoitojatkumo i- den luominen, jotta hoidot eivät päättyisi kesken sekä riittävän tehokkaan avohuollon luominen, että paluu laitoksesta ei tapahtuisi tyhjän päälle. Avohuollon toimimattomuus todettiin kaikissa haastatteluissa. Avohuollon edustajat terveysasemalta kokivat omat resurssinsa riittämättömiksi huumausaine asiakkaiden hoitoon. Asiakkaat itse eivät kokeneet saaneensa apua A-klinikalta. Yhteistyö oli sosiaalityöntekijöiden kannalta vaikeaa juuri avohuollon kanssa. Kurvin toimintaa arvostelu ei koske, koska sitä koskevaa arvostelua ei esiintynyt. Erilaisista living-room, matalan kynnyksen hoitopaikoista puhuttiin aineistossa paljonkin. Vaikeutta hoitoon hakeutumiselle nimenomaa avohuollossa aiheuttaa se, etteivät huumeiden käyttäjät sovi hoitojärjestelmään. Tämä aiheuttaa ongelmia myös sosiaalitoimistoissa, koska sielläkin ajanpuute estää yleensä tapaamasta asiakkaita, silloin kun he tulevat vastaanotolle ilman ajanvarausta. Laitoshoidossa suurin ongelma oli sen riittävä pituus. Sosiaalityöntekijöiltä toivottiin rohkeutta tehdä heti riittävän pitkiä maksusitoumuksia hoitoon heti. Huumeongelmaa ei hoideta kuukaudessa. Lisää joustavuutta tarvitaan myös laitosten välille, jotta ihminen voi motivaation kasvaessa vaihtaa erilaiseen hoitoon. Lisäksi hoidon jälkeinen aika on erittäin kriittinen. Tähän tarvittaisiin lisää jatkohoitoja ja vaihtoehtoja asumiselle ym. Hyvänä esimerkkinä toimivasta jatkumosta on Kiskon jäl-

10 keinen kuvernöörintien asumispalveluyksikkö, jonka jälkeen mahdollistuu eston tukiasunto ja ho i- don jatkuminen Avokiskossa. Laitosten puolelta toivottiin myös sitä, että asiakkaan rajattomuuteen ei lähdettäisi mukaan, vaan esimerkiksi retkahdukset selviteltäisiin hoitopaikan kanssa. Lisäksi ongelmallisia ovat moniongelmaiset, joiden erityispiirteet on otettava huomioon hoidossa. Silloin tiukkarajainen organisaatiorakenne on mahdoton. Tässä tarkoitetaan lähinnä kaksoisdiagnoosipotilaita, joiden hoitamisessa on syytä turvautua erityisosaamiseen. Toipuneiden käyttäjien haastatteluista nousi voimakkaimmin esiin vertaistuen merkitys. Se esiintyi myös sosiaalityöntekijöiden puheessa siinä mielessä, että verkoston uusiminen päihteiden jättämisen jälkeen näyttäytyi vaikeana tehtävänä. Kolmannen sektorin mahdollisuuksia toimia tässä välissä ei ole riittävästi ainakaan sosiaalityöntekijöiden parissa kartoitettu. Entisten käyttäjien mielipiteenä oli voimakkaastikin se, että vain entinen käyttäjä voi ymmärtää käyttäjää. Heidän mielestään päihdehuollossa tulisi toimia entistä enemmän entisiä käyttäjiä. Korvaus- ja ylläpitohoidoista käytiin keskustelua kaikissa muissa yhteyksissä paitsi sosiaalityöntekijöiden haastatteluissa ne eivät nousseet keskeiseen asemaan. Asia on yhteiskunnallisestikin laajasti keskusteltu. Mielipiteet vaihtelivat odotetusti melkoisesti. Osa haastatelluista kannatti korvaushoitojen kehittämistä ja siirtämistä lähemmäs käyttäjiä. Monet olivat kuitenkin myös epäileviä asian suhteen. Varsinkin entiset käyttäjät itse näkivät selkeästi asian hyvät ja huonot puolet. Heidän kantansa oli se, että mikäli sillä alennetaan hoitoon hakeutumisen kynnystä se on hyvä asia. Hoitoon on kuitenkin hakeuduttava oikeista syistä ja oikeiden kriteerien vallitessa. Eli kovin nuorille ja muuta hoitoa kokeilemattomille he eivät olisi tätä hoitoa suosittamassa. Lisäksi heidän mukaansa varsinkin Subutexin käyttö huumaus tarkoituksiin on lisääntynyt, eikä se ole hyvä asia. 5.2.3 Asiakkaat Miten haastateltavat näkivät asiakaskunnan ja toisaalta mitä heidän saaminen hoitoprosessin piiriin vaatii? Asiakkaat itse näkivät hoitoon hakeutumisen monesti eräänlaisen rehellisyyden alkuna. Kun narkomaani uskalsi olla rehellinen itselleen ja hakea apua ongelmaansa tosissaan, hän saattoi toimia rehellisesti myös muissa ympyröissä. Siihen asti hän oli äärimmäisen epäluotettava ja omaa napaansa ajatteleva henkilö. Sosiaalityössä nähtiin asiakaskunnan olevan monenlaista. Ei ole yhtä tyypillistä narkomaania. Ihminen on kohdattava yksilönä, jolla on riippuvuudestaan huolimatta omat voimavaransa. Käytännön työssä narkomaani näyttäytyi kuitenkin usein epäsäännöllisenä ja joskus hankalanakin asiakkaana. Terveysasemilla asiakkaat näkyivät isällistä otetta kaipaavina lääkereseptien uusijoina. Heidän asiointinsa aiheutti toisinaan järjestyshäiriöitä, mutta varsinkin kevyemmin riippuvaisten kohdalla lääkäreillä oli hyviä hoitokokemuksia. Laitoksissa tuntemus huumeriippuvuudesta oli varmasti korkeimmillaan. Niissä ympyröissä päihdeongelma ymmärretään ennen kaikkea sairautena, josta parantuakseen ihminen joutuu käymään melkoisen koulun. Osa ihmisistä ei onnistu siinä ensimmäisellä kerralla ja heistä tulee päihdehuoltojärjestelmän kanta-asiakkaita. 6. YKSILÖKOHTAINEN PALVELUOHJAUSMALLI Palveluohjausmallin rakentaminen koostui edellisessä luvussa esitetystä fokusryhmähaastattelujen sarjasta, sosiaalityöntekijöiden ja projektityöntekijän välisistä kuukausikokouksista, eri toimijoiden välisistä keskusteluista sekä tiimityöstä, jossa olivat mukana asiakas, sosiaalityöntekijä, mahdollisesti joku henkilö asiakkaan ydin- tai sosiaalisesta verkostosta ja projektityöntekijä.

11 6.1 Projektityöntekijän rooli Projektityöntekijän osuutta mallia rakentaessa on vaikea arvioida. Kuitenkin on olennaisen tärkeää, että hän tuntee ympäristön, jossa hän toimii. Eräänlainen miljööanalyysi on tärkeä koska koko palveluohjausmenetelmän käyttöönottoprosessi pohjautuu sosiaalityöntekijöiden elämään ja kokemustaustaan. Lähtökohtana ulkopuolisen asiantuntijan sijasta oli lähteminen alhaalta ylöspäin. Samoin kuin Leena Hyttinen tutkimuksessaan; Yhteisellä matkalla. Palveluohjauksen toimintamallia hakemassa - päädyin käyttämään osallistavaa menetelmää, johon tutustuin vuosina 1997-98 Tansaniassa kehitysyhteistyötehtävissä. Osallistava menetelmä (PRA-Participatory Rural Appraisal) kohdistui tässä hankkeessa sosiaalityöntekijöihin eli ei niinkään auttajan ja autettavien suhteeseen, joka osallistavassa menetelmässä on yleinen käytäntö. Perusperiaatteena oli saada kohderyhmä eli sosiaalityöntekijät mahdollisimman aktiiviseksi osaksi koko palveluohjausprosessia. Tällöin myös kehitys nähdään prosessiksi, jonka tavoitteet ja keinot ovat mukana olevien ihmisten eli sosiaalityöntekijöiden määrittämiä ei ulkoapäin tuotuja. Tärkeimmäksi tavoitteeksi projektityöntekijänä oli saada sosiaalityöntekijä löytämään itsestään ne vahvuudet, jotka koulutus ja kokemus oli hänelle tuonut. Toinen tärkeä seikka oli kuten Antti Särkelä asian kuvaa: Hyvä suhde edellyttää asiakkaan kokemusta siitä, että työntekijä hyväksyy hänet juuri sellaisena kuin hän on, ongelmineen kaikkineen. Edelleen asiakkaan hyväksyminen sellaisenaan ei tarkoita hänen tekojensa kritiikitöntä hyväksymistä. Särkelä löytää sosiaalityön tärkeiksi elementeiksi lisäksi luottamuksen, välittämisen, jämäkkyyden ja auttajan ominaisuudet, joita ovat empatia, aitous, asiakkaan kunnioittaminen ja konkreettisuus.(särkelä, 2001) 6.2 Asiakkaiden valinta Yksilökohtaisen palveluohjausmenetelmän ensimmäinen työskentelyprosessi on asiakkaan valinta ohjaukseen. Hankkeen tarkoituksena oli tavoittaa kaikkien viiden Keskisen alueen sosiaalipalvelutoimiston sosiaalityöntekijät, joita on noin 40. Jokaisella sosiaalityöntekijällä tuli hankkeen aikana olla vähintään yksi palveluohjattava. Hankkeen alussa päädyttiin asiakaskohderyhmäksi valitsemaan keskisen sosiaalikeskuksen alueella asuvat opiaatteja- ja stimulantteja käyttävät aikuiset huumeiden käyttäjät. Tälle kohderyhmälle on ominaista useiden eri toimijoiden käyttö ja koordinoimaton palvelujärjestelmässä kulkeminen. Huumeiden käytön lisääntyessä joutuvat sekä sosiaalipalvelujen organisaatio että työntekijät vastaamaan uusiin haasteisiin. Valmiuksia tulee löytyä huumeongelmien ennaltaehkäisyyn, huumeasiakkaiden kohtaamiseen ja hoitoonohjaukseen sekä huumehaittojen vähentämiseen (Harm Reduction). Kohderyhmä vaatii yhteistyötä ja verkostoitumista sosiaalisektorin sisällä sekä eri sektoreiden, kuten terveydenhuollon, kolmannen sektorin, Kelan, työvo i- matoimiston ja vaikkapa poliisin kanssa. Varsinaista huumeiden käyttäjän stereotyyppistä persoonaa ei ole, mutta tutkimuksissa on nähty tiettyjä samankaltaisuuksia huumeiden käyttäjän persoonallisuuteen ja käyttäytymiseen liittyvistä tekijöistä. Huumeiden käyttö aloitetaan yleensä varhaisessa nuoruusiässä, jolloin normaalit aikuistumiseen liittyvät kehitystehtävät jäävät kesken tai kokonaan läpikäymättä. Huumeiden käyttäjän identiteettiä leimaa pirstoutuneisuus ja rajattomuus. Keskeinen ongelma on kyvyttömyys ylläpitää riittävän hyvää psyykkistä tasapainoa psyykkisen itsesäätelyn vajavaisuuksien vuoksi. Puutteet liittyvät kykyyn huolehtia itsestä, minän kehitysasteeseen, itsetuntoon, objektisuhteisiin sekä affektitoleranssiin. Edellä mainittujen tekijöiden lisäksi huumeiden käyttäjän persoonaa leimaa suuri tarvitsevuus, rajattomuus, riippuvuus ja haavottuvuus. (STM 2001, Interventiomahdollisuudet..) Näiden tekijöiden vuoksi, kuten myös fokusryhmähaastatteluista kävi ilmi, päädyttiin sopivaksi katsottuun asiakasmäärään eli 1-3 asiakasta sosiaalityöntekijää kohden.

12 Asiakkaiden kartoitus tapahtui joko yhdessä kunkin toimiston sosiaalityöntekijöiden toimesta tai yhdessä projektityöntekijän ja sosiaalityöntekijöiden kanssa. Projektista rajattiin ulos pääsääntöisesti huumeidenkäyttäjät, jotka eivät nähneet eivätkä kärsineet huumeiden käytön tuomista ongelmista. ( esim. Kannabiksen käyttäjät ja muut ns. viihdekäyttäjät. Keskisen suurpiirin alueella tehtiin myös kaksi asiakaskartoitusta pyrkimyksenä löytää huumeiden käyttäjät, jotka mahdollisesti tulevaisuudessa tulevat tarvitsemaan huumehoitopalveluita. 6.2.1 Palveluohjausasiakkuuden kriteerit Henkilö on täysi-ikäinen ns. kovien huumausaineiden käyttäjä eli käytännössä eri opiaattien ja stimulanttien käyttäjä. Hankkeen edetessä yhä suurempi joukko oli korvaushoidossa käytössä olevan bubrenorfiinin (Subutex, Temgesec) väärinkäyttäjä. Yleistä oli sekakäyttö. Käyttö oli jatkunut vuosia. Asiakas oli ensimmäisten haastattelujen jälkeen kyennyt myöntämään aineiden käytön ja ollut valmis lähtemään mukaan palveluohjaukseen. Henkilön tuen ja avun tarve oli kokonaisvaltainen, eikä hänellä ollut pysyvää ja toimivaa asiakassuhdetta minnekään. Henkilö oli joko katkaisu, -lyhyt, - tai pitkäkestoisen päihdehoidon tarpeessa Sosiaalityö vaati monen eri sektorin yhteistyötä Palveluohjaajan tarve oli ilmeinen asiakkaan vastuuhenkilönä ja koordinoijana Mallin alkuvaiheessa pyrittiin löytämään mahdollisimman motivoituneita asiakkaita. Matkan varrella ja koulutusten myötä sosiaalityöntekijät kuitenkin varsin useassa tapauksessa hylkäsivät ajatuksen valmiiksi motivoituneesta asiakkaasta. Motivointi alettiin nähdä osana palveluohjaajan työtä. Asiakkaan valinta ja hänen suostuminen ohjaukseen nähtiin osana palveluohjausprosessin aloittamista. 6.3 Asiakkaan tilannearviointi Huumausaineita käyttävä asiakas on moniongelmainen ja hänen elämään liittyy monia eri vaikeuksia. Somaattisten ongelmien lisäksi potilaalla voi olla mielenterveysongelmia, vankeustuomio tulossa, lapsen huostaanottouhka, asunnottomuus. Hän hankkii rahansa usein prostituutiolla tai rikoksilla. Moniongelmaisuudesta johtuen on vaikea hahmottaa mitkä asiat kuuluvat kulloisenkin hoitopaikan vastuulle. Asiakkaan päihdeongelma ja sen seurausvaikutukset ovat kehittyneet vuosien aikana. Usein asiakkaalla itselläänkin on vaikea hahmottaa omaa tilannettaan. Palveluohjaushankkeessa asiakkaan tilanteen arviointiin käytettiin EuropASI-lomaketta (liite 6) (Addiction Severity Index). Lomake on puolistrukturoitu haastattelulomake, jonka alkuperäinen tarkoitus on selvittää asiakkaan päihderiippuvuuden vaikeusastetta, fyysistä terveyttä, työ- ja toimeentuloa, päihteiden käyttöä, rikoksia ja tuomioita, perhe- ja ihmissuhteita sekä psyykkistä terveyttä. Lomakkeen ns. näkymätön hyöty on sosiaalityöntekijän ja asiakkaan asiakassuhteen rakentaminen. Lomake ei ole itseisarvo vaan ennen kaikkea työkalu, jonka avulla voidaan rakentaa asiakassuhteen lähtötilanne sekä asiakkaan että sosiaalityöntekijän näkökulmasta. EuropASI auttaa jäsentämään kokonaistilannetta ja sitä kautta tehostaa palvelusuunnitelman tekemistä. Se myös auttaa uuden suunnitelman suunnittelua asiakkaan tilanteen muuttuessa. Tarkoituksena on, että lomake seuraa asiakasta tämän liikkuessa palvelujärjestelmän sisällä. Sosiaalityöntekijöiden kokemusten perusteella päädyttiin siihen, että lomakkeen kohdat fyysinen ja psyykkinen terveys täytetään asiakkaan omalääkärin toimesta terveysasemalla hänelle terveystarkastukseen varatulla ajalla. Samoin omalääkäri antaa asiakkaalle palautteen terveydentilastaan.

13 Koska lomake on Helsingin sosiaaliviraston sähköisissä lomakekannassa, lomakkeen päivittäminen muutosten osalta on helppoa. EuropASI-lomakkeen lisäksi asiakkaan allekirjoitetulla suostumuksella kerätään muuta palveluo h- jauksessa tarvittavaa dataa. Tätä varten hankkeeseen suunniteltiin Palveluohjauslomake (liite 2). Lomake on asiakkaan ja sosiaalityöntekijän välinen sopimus palveluohjauksen aloittamisesta. Samalla se antaa sosiaalityöntekijälle oikeuden pyytää tietoja asiakkaan erikseen hyväksymiltä viranomaistahoilta. Kolmas hankkeeseen kehitetty lomake on Keskisen terveydenhuollon kanssa yhteistyössä kehitetty Lähete -lomake. Jokainen palveluohjaukseen tuleva asiakas pyritään ohjaamaan oman alueensa terveysasemalle yleiseen lääkärintarkastukseen. Huumausaineita suonensisäisesti käyttäneistä asiakkaista vuonna 1999 HIV-tartunnat saavuttivat ensi kerran sukupuoliteitse tarttuneiden HIV- tapausten määrän. Vuonna 2000 uusista HIV-positiivisista 50% oli saanut tartunnan ruiskun välityksellä. Suonensisäisten huumausaineiden käyttäjistä noin 70% on vaikeasti hoidettava hepatiitti C. Terveysneuvontapiste Vinkin asiakashaastattelussa 87% haastatelluista ilmoitti, että heillä on ollut terveysongelmia huumeiden käytön johdosta. Peräti 53 % oli ollut sairaalahoidossa. Huumausaineita käyttävä asiakas hakeutuu terveydenhuollon palveluihin yleensä hakeakseen apua vieroitusoireisiinsa. Muita syitä ovat yliannostuksesta johtuvat myrkytykset, tapaturmat, erilaiset tulehdukset, vatsavaivat, unettomuus tai psykoottisuus. Ongelmien kirjo ja vaikeusaste vaihtelevat riippuen mm. käytetyistä aineista, käyttömääristä, käyttötavoista ja käyttöhistorian pituudesta. Palveluohjauslähetteeseen sosiaalityöntekijä kirjaa esimerkiksi: asiakkaalla vatsavaivoja ja särkyä molemmissa käsissä. Missään tapauksessa lähetteessä ei pyydetä jonkin tietyn alueen tutkimusten aloittamista tai muita terveydenhuoltoon kuuluvia asioita. 6.4 Palvelusuunnitelman teko ja verkostot Työntekijän tehtävänä on selkiyttää asiakkaalleen ja itselleen kuva siitä, mikä on asiakkaan tilanne, mikä on asiakkaan ongelma, miten asiakas sen määrittelee ja ymmärtää. Samoin on selvitettävä onko asiakkaalla jo jonkinlainen näkemys siitä, mitä olisi tehtävä, mihin asiakas on motivoitunut ja mitä hän on jo yrittänyt tehdä ongelmansa ratkaisemiseksi. Keskeistä on myös selvittää, mitkä asiat ovat kunnossa ja millaisia voimavaroja asiakkaalla, on joihin nojautuen työskentelyssä voidaan edetä (Särkelä 2001). Palveluohjaussuunnitelman teko perustuu asiakkaan tilanteen arviointiin. Sosiaalihuollon asiakaslain mukaan sosiaalihuoltoa toteutettaessa on laadittava palvelusuunnitelma yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa. Tärkeä tavoite on saada asiakas ja työntekijä sitoutumaan yhteiseen prosessiin. Voidaan puhua suhteellisesta tasapainomallista tai asiakkaan toimintamahdollisuuksiin suhteutetusta tavoitteesta. Suunnitelmalla edistetään sitä, että asiakkaan toivomukset ja mielipide häntä koskevissa asioissa entistä paremmin otetaan huomioon. Suunnitelmassa voidaan yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa sopia siitä, mihin toiminnan aikana pyritään ja kuinka tavoitteen saavuttamiseksi edetään. Yksilökohtaisen palveluohjauksen yksi perusidea on, että suunnitelmaa voidaan asiakkaan tilanteen muuttuessa muuttaa joustavaksi asiakkaan tarpeiden tai olosuhteiden muuttuessa. 6.4.1 Palvelusuunnitelma Palveluohjausasiakkaille laaditaan päihdehuollon palvelusuunnitelma. Käytännössä tämä kirjataan atj:n suun-näytölle alalajilla päih. Asiakkaalle voidaan laatia päihdehuoltoa sisältäviä suunnitelmia

14 myös aluesosiaalityön piirissä (alalaji TT) tai aktivointisuunnitelman teon yhteydessä, jolloin suunnitelma on tehty yhdessä työvoimatoimiston kanssa ja kirjataan pasu-näytölle. Suunnitelma koostuu viidestä kohdasta. Ensimmäinen kohta on elämäntilanne, johon kuvataan tämän hetkistä tilannetta kuvaavat asiat. Toinen kohta on mihin pyritään, johon kirjataan asiakkaan tavoitteet. Tässä kohdassa pyritään löytämään asiakkaan todelliset tavoitteet, ei sosiaalityöntekijän omia tavoitteita. Kolmas kohdista miten sisältää sopimukset siitä, mitä kumpikin sopijaosapuoli tekee suunnitelman toteutumiseksi. Tähän kirjataan esimerkiksi suunnitelma siitä, että asiakas asioi kerran kuukaudessa sosiaalitoimessa ja ottaa yhteyttä a-klinikkaan. Neljäs kohta on arvioinnista sopiminen ja siihen kirjataan lähinnä se, koska suunnitelmaa on tarkoitus tarkastaa tai arvioida ja miten. Aluesosiaalityön puolella suunnitelmat ovat voimassa yleensä vuoden ilman muutoksia tilanteessa. Aktivointisuunnitelma voidaan tehdä jopa kahdeksi vuodeksi. Päihdehuollon suunnitelmaa tarkastetaan yleensä tarpeen mukaan. Viides ja viimeinen kohta on arviointi, johon kirjataan suunnitelman tarkastuksen yhteydessä esiin tulevat asiat. Ideaalitapauksessa tämä kohta täytetään asiakkuuden päättyessä yhdessä asiakkaan kanssa tai asiakkaan esim. muuttaessa toiselle alueelle. Palvelusuunnitelmien merkitys on suunnitelmallisessa sosiaalityössä suuri. Lisäksi asioiden kirjaaminen helpottaa myös muiden asiakkaan kanssa työskentelevien ihmisten työtä. Asiakkaan on hyvä saada oma kopionsa suunnitelmasta ja myös osallistua aktiivisesti sen tarkastamiseen. 6.4.2 Verkostot ja verkostokartat Verkostotyö voi Jaakko Seikkulan (1994) mukaan liittyä asiakaskeskeistä sosiaalityötä tekevän sosiaalityöntekijän työhön, yksilöterapiatyöhön, perheterapiaan kuin sairaalankin toimintaan. Verkostotyö ei voi korjata jo olemassa olevia auttamismenetelmiä, mutta se tarjoaa mahdollisuuden integroida toisistaan irrallaan olevien menetelmien merkitystä siten, että asiakkaan kokonaistilanne tulee otetuksi huomioon. Tämä toteutuu siten, että erilaisten menetelmien toteuttajat ovat yhtä aikaa paikalla asiakkaan ja hänen verkostonsa kanssa, jolloin itse auttamis- ja terapiamenetelmä saa yhteisen merkityksen. Palveluohjaajan tulee käytännössä luoda kaksi verkostoa, joista toinen on asiakkaan sosiaalinen verkostokartta (kuva 3) ja toinen ydinverkostokartta (kuva 2). Sosiaalisen verkoston käsitteellä tarkoitetaan yleensä niitä vuorovaikutussuhteita, joiden kautta yksilö ylläpitää sosiaalista identiteettiään. Näistä vuorovaikutussuhteista hän saa henkistä tukea, materiaalista apua ja palveluja sekä uusia ihmissuhteita (Marsella & Snyder 1981). Gergenin mielestä sosiaalinen todellisuus rakennetaan aina kussakin vuorovaikutustilanteessa, jolloin jokaisen osallistujan toiminta saa merkityksensä uudelleen. Näin sosiaalinen identiteettikin, yksilön sosiaalinen merkitys on yhteydessä kuhunkin vuorovaikutustilanteeseen. Sosiaalinen verkosto koostuu nelikentästä, johon luetaan yksilön: 1. Perhe, perheenjäsenet, joiden kanssa asuu samassa taloudessa 2. Suku, perheenjäsenet ja sukulaiset, joiden kanssa ei asu samassa taloudessa 3. Työ, koulu, harrastus ym. päivittäiset ihmissuhteet 4. Muut ihmissuhteet, kuten ystävät, naapurit ja ammattiauttajat. Sekä sellaiset viranomaistahot, jotka eivät ole asiakkaan kanssa aktiivisessa yhteydessä. Kartta voidaan rakentaa yhdessä asiakkaan kanssa siten, että asiakkaan koko sosiaalinen kenttä on esitetty graafisesti. Kartan tarkoituksena on edesauttaa:

15 Asiakkaan hoitopolun seurantaa Ongelmatilanteiden katvekohtiin puuttumista esimerkiksi avo- tai laitoshoidon jatkuessa Retkahdusten syiden analysointia. Esimerkiksi karttaa voi täydentää tai päivittää ihmissuhteiden muutosten osalta. Sen avulla voi myös kartoittaa mahdollista ryhmää, joiden kautta asiakas kokee esimerkiksi sosiaalista painetta aineiden käyttöön. Huumevapaan sosiaalisen elämän osuuden merkitystä koko asiakkaan sosiaalisessa verkostossa Palveluohjaajan tai muun työntekijän psykososiaalisen työn/tuen tekemistä/helpottamista Ydinverkostoon (kuva 2) kuuluvat asiakkaan ja sosiaalityöntekijän kanssa jatkuvassa yhteydessä olevat yhteistyökumppanit. Ydinverkostoon voi kuulua myös jäseniä sosiaalisesta verkostosta, mikäli verkoston jäsen on palveluohjausprosessin ja hoidon kannalta pysyväisluontoista. Tähän verkostoon ei kuulu satunnaisiin tapaamisiin kuuluvia jäseniä. Merkittävää on että, ydinverkostoon nimetään jäsenet eri toimijoista; esimerkiksi viranomaisista, laitosten työntekijöistä, kolmannen sektorin ihmisistä jne. Palveluohjaajan tehtävä on toimia verkoston kokoajana, koordinoijana ja vastuuhenk ilönä. 6.5 Advokaattina toimiminen ja asiakkaan seuranta Yhtenä palveluohjaajan tehtävänä on hoitaa asiakkaan asioita suhteessa ympäröivään viranomaisverkostoon. Ajatuksellisesti ja toiminnallisestikin tämä pitää sisällään asiakkaan puolustamisen ja hänen asiansa ajamisen. Sosiaalityöntekijän ammatillisuuteen tämä piirre liitettään kirjallisuudessa yleisesti. Käytännön työssä tämä tarkoittaa lähinnä asiakkaan hoitokontaktin edistämistä. Esimerkiksi laitoksiin saatetaan olla yhteydessä ja varata paikkaa. Muita asioita hoidetaan tarpeen mukaan kuitenkin pitäen mielessä se, ettei asiakkaan puolesta tehdä liikaa. Asiakkaan on opittava hoitamaan käytännön asioita itse kunhan pääsee päihteiden kanssa sellaiseen vaiheeseen, että tämä on mahdollista. Asiakkaan hakeutumista hoitoon voi helpottaa se, että sosiaalityöntekijä varaa paikan tai on jopa mukana ensimmäisellä käynnillä. Lisäksi on keskeistä, että asiakkaalla on yksi henkilö laajassa järjestelmässä, jonka puoleen hän tietää voivansa kääntyä. Tällöin palveluohjaajan rooliin kuuluu selvittää asiakkaan tilanteessaan tarvitsemien muiden palveluiden reunaehdot. Asiakkaan päästyä hoitoon, on palveluohjaajan pidettävä yhteyttä laitoksessa olevaan asiakkaaseen sekä myös laitoksen henkilökuntaan. Yleensä tämä käytännössä tapahtuu verkostokokousten kautta. Näiden tapaamisten lisäksi laitoksen kanssa on sovittava käytännöt keskinäisestä yhteydenpidosta, mikäli asiakas keskeyttää hoidon. Asiakkaalle luonnollisesti kerrotaan suunnitelmasta. Tarkoituksena on, että hoitava taho ilmoittaa palveluohjaajalle välittömästi asiakkaan keskeytyksestä. Tällöin palveluohjaaja voi varautua tilanteeseen ja odottaa asiakkaan yhteydenottoa tai yrittää itse ottaa yhteyttä asiakkaaseen. Tässä vaiheessa sovitaan myös millä ehdoilla asiakkaan on mahdollista palata hoitoon keskeytyksen jälkeen. Esimerkiksi onko retkahdustapauksessa mahdollista palata katkon kautta takaisin samaan hoitopaikkaan.

16 (KUVA 2) Palveluohjaajan ydinverkosto Omalääkäri Avo-tai laitospalvelun työntekijä Katkaisuhoitolaitoksen työntekijä Mahdollinen parityöntekijä Kuntoutustyöntekijä tai projektityöntekijä Johtava sosiaalityöntekijä Palveluohjaaja Asiakas A-klinikan sosiaaliterapeutti terapeutti Mielenterveystoimiston työntekijä Mahdollinen henkilö sosiaalisen verkoston nelilohkosta: 1. perhe, perheenjäsen, jotka asuvat samassa taloudessa 2. sukulainen tai sukulaisia 3. muut ihmissuhteet, kuten ystävät naapurit 4 mahdolliset työ- tai opiskelusuhteet Varsinaiseen ydinverkostoon tästä ryhmästä kuuluvat vain aktiivisesti asiaa tukevia henkilöitä, joihin pidetään jatkuvaa yhteydenpitoa. Muussa tapauksessa tämä ryhmä kuuluu sosiaali- ja viranomaisverkostoon, jonka rooli on passiivisempi.

17 (KUVA 3) Asiakkaan sosiaalinen verkosto Perhe, perheenjäsenet, jota suvat samassa taloudessa Poliisi Kela Työvoimatoimisto Kriminaalihuolto Suku, sukulaiset, perheenäsenet, jotka eivät asu samassa aloudessa Työ, opiskelu tai muut suhteet Muut ihmissuhteet, kuten ystävät, naapurit ja vapaaehtoisauttajat Lyhyt-ja pitkäkestoinen kuntoutus Asumispalvelut Huoltokodit asiakas Aineiden hankintakanavat- Asiakkaat-velkojat-saatavat Päiväkeskukset Asuntolat Sosiaalitoimisto Terveysasemat Perheneuvolat Kriisipalvelut Lastensuojelulaitokset Katkaisu Tukikeskukset Huumevieroitukset Fyysinen, psyykkinen kuntoutus Päihdeasiamies A-Klinikka Seurakuntien päihdetyö Vapaaehtoisjärjestöt Sosiaalisessa verkostossaan yksilö toimii eri ryhmittymissä, mikrosysteemeissä Joiden väliset yhteydet ovat tärkeitä. Ryhmittymien välisissä kontakteissa syntyvät Käyttäytymisen ohjaamiseen tarvittavat merkitykset. Sosiaalinen verkosto on yksilön Sosiaalista identiteettiä rakentavien ihmissuhteiden kuvaus. Käyttökelpoisemmaksi on osoittautunut käsitellä yksilön sosiaalisia suhteita yksilön itsensä kokemuksina siitä kenen kanssa hän on tekemisissä, keneltä voi saada apua ongelmissa, ketkä verkostossa ovat toistensa kanssa suhteissa. (Seikkula 1994)

18 6.6 Retkahduksen ehkäisy Retkahduksen ehkäisy tarkoittaa sekä huumeiden käytön uudelleen aloittamisen välttämistä että terveemmän minän rakentamista lähtemällä mukaan toimintoihin, joihin ei kuulu huumeiden käyttöä ja siten edistää persoonallisuuden kypsymistä. Tällä tarkoitetaan sekä kasvamista ylöspäin että aikuistumista. Retkahduksella tarkoitetaan palaamista huumeiden käyttäjäksi siihen liittyvine riippuvuuskäyttäytymisen tapoineen. Nämä käyttäytymismallit palaavat usein, ennen kuin varsinainen huumeiden käyttö alkaa uudelleen. Oppiminen tunnistamaan retkahduksen ennakkomerkkejä voi auttaa palveluohjaajaa pysäyttämään prosessin ennen varsinaista aineiden käytön uudelleen aloittamista. 6.6.1 Retkahduksen petaaminen Retkahduksen itselleen oikeutetuksi tekeminen on prosessi, joka tapahtuu ihmisten mielissä. Addiktoitunut osa asiakkaan aivoja pohtii tekosyitä, jotka ohjaavat häntä retkahdustilanteisiin ja sattumiin, joissa retkahdus voi tapahtua. Palveluohjaajan olisi yhdessä asiakkaan kanssa tunnistettava nämä vaaralliset tunteet. Retkahdusajattelun kanssa voidaan nähdä joukko ilmenemismuotoja, jotka johtavat huumeiden käytön alkamiseen: Valehteleminen Varastaminen Luotettavuuden ja vastuuntunnon puute (myöhästely, sovituista tapaamisista poissaolo, lupausten rikkominen Välinpitämättömyys terveydestä ja hygieniasta Ajattelemattomuus ja impulsiivisuus Pakkomielteet ja pakkokäyttäytyminen Kiinnostuksen katoaminen, eristäytyminen Itsekontrollin katoaminen Hallintakyvyn katoaminen esimerkiksi arkiaskareissa Vaaralliset tunteet Yksinäisyys Yleispiirteenä aineiden lopettamisen kannalta on se, että vanha huumemaailma on jätettävä kokonaan eli asiakkaan on luovuttava vanhoista narkomaanielämään kuuluvista ystävistä ja toiminnoista. Samaan aikaan raittiit ystävät ja perheenjäsenet välttelevät addiktin seuraa. Viha Voimakas ärtyneisyys, jota koetaan toipumisen varhaisvaiheessa saattaa johtaa intensiiviseen vihaan tai raivoon, joka taas saattaa menettää asiakkaan uskoa parempaan tulevaisuuteen.