KATSAUS tieteessä Markus Juonala dosentti, erikoislääkäri sisätautien klinikka mataju@utu.fi Jorma SA Viikari professori, vastaava ylilääkäri sisätautien klinikka Olli Simell professori, ylilääkäri lastentautien klinikka Harri Niinikoski osastonylilääkäri, dosentti lastentautien klinikka Olli T Raitakari LT, akatemiaprofessori sydäntutkimuskeskus Lapsuuden elintavat vaikuttavat valtimotaudin kehittymiseen Vaikka sepelvaltimotauti usein ilmenee vasta keski-iässä tai sen jälkeen, tautiprosessi on havaittavissa jo lapsuudessa. Lapsuudessa ja nuoruusiässä todetut perinteiset riskitekijät; korkea LDL-kolesterolipitoisuus, kohonnut verenpaine, ylipainon ja tupakointi ovat yhteydessä aikuisiän valtimomuutoksiin. Lapsuuden ylipainon vaikutus valtimoterveyteen ei ole peruuttamaton, mikäli painonhallinta onnistuu aikuisikään mennessä. Ravitsemus- ja elämäntapaohjaukseen pohjautuvilla interventioilla voidaan vaikuttaa hyödyllisesti niin riskitekijöihin kuin valtimomuutosten ilmenemiseen. Ennaltaehkäisyn tärkeyttä lisää myös se, että suomalaislasten lihavuus lisääntyy ja fyysinen aktiivisuus vähenee, ja nämä muutokset tulevat muutoin vääjäämättä lisäämään valtimokovettumataudin riskitekijöiden ja myöhemmin myös kliinisten tautien ilmenemistä. Kirjallisuutta 1 Enos WF, Holmes RH, Beyer J. Coronary disease among United States soldiers killed in action in Korea: preliminary report. JAMA 1953;152:1090 3. 2 Pesonen E, Norio R, Sarna S. Thickenings in the coronary arteries in infancy as an indication of genetic factors in coronary heart disease. Circulation 1975;51:218 25. 3 Lauer RM, Lee J, Clarke WR. Factors affecting the relationship between childhood and adult cholesterol levels: the Muscatine Study. Pediatrics 1988;82:309 18. 4 Magnussen CG, Raitakari OT, Thomson R ym. Utility of currently recommended pediatric dyslipidemia classifications in predicting dyslipidemia in adulthood: evidence from the Childhood Determinants of Adult Health (CDAH) study, Cardiovascular Risk in Young Finns Study, and Bogalusa Heart Study. Circulation 2008;117:32 42. 5 Juhola J, Magnussen CG, Viikari JS ym. Tracking of serum lipid levels, blood pressure, and body mass index from childhood to adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. J Pediatr 2011;159:584 90. 6 Owen CG, Whincup PH, Kaye SJ ym. Does initial breastfeeding lead to lower blood cholesterol in adult life? A quantitative review of the evidence. Am J Clin Nutr 2008;88:305 14. 7 Juonala M, Magnussen CG, Berenson GS ym. Childhood adiposity, adult adiposity, and cardiovascular risk factors. N Engl J Med. 2011;365:1876 85. Vertaisarvioitu VV Valtimotauti ilmenee sydän- ja verisuonisairauksina (sydäninfarkti, aivohalvaus, perifeerinen valtimotauti) yleisimmin keski-iässä tai myöhemmin. Sen varhaismuutokset alkavat kuitenkin kehittyä jo lapsuudessa. Viitteitä tästä saatiin esimerkiksi tutkittaessa Korean sodassa kaatuneita nuoria sotilaita, joista suurelta osalta löytyi sepelvaltimomuutoksia (1). Suomalaisaineistossa havaittiin 1970-luvulla, että jo alle 1 vuoden iässä kuolleilla lapsilla voidaan todeta sepelvaltimoiden seinämien paksuuntumista (2). Näiden löydösten jälkeen on pyritty selvittämään, miten ja mitkä lapsuuden riskitekijät vaikuttavat valtimotaudin kehittymiseen. Lapsuuden riskitekijät usein pysyviä Laajoissa lapsuudesta aikuisikään jatkuneissa seurantatutkimuksissa; yhdysvaltalaisissa Bogalusa Heart Studyssa ja Muscatine Studyssa, australialaisessa Childhood Determinants of Adult Health (CDAH) sekä suomalaisessa Lasten ja nuorten sepelvaltimotaudin riskitekijät (LASERI) -tutkimuksessa on havaittu, että lapsuusiän suuri seerumin kolesterolipitoisuus, lihavuus ja verenpainearvot ennustavat vastaavia muuttujia yli 20 vuotta myöhemmin (3 5). Myös imeväisiän tekijöiden on todettu vaikuttavan myöhempiin riskitekijöihin, sillä imetys on yhteydessä matalampiin aikuisiän kolesteroliarvoihin (6). Lapsuuden riskitekijöistä on havaittu esimerkiksi, että ylipainoisilla lapsilla aikuisiän lihavuuden riski oli yli kuusinkertainen normaalipainoisiin verrattuna (5). Edellä mainittujen tutkimusten muodostaman International Childhood Cardiovascular Cohort (i3c) -konsortion tutkimuksessa todettiin lisäksi, että ylipainoisilla lapsilla on 3-kertainen riski sairastua aikuisena diabetekseen sekä 2-kertainen verenpainetaudin ja 1,5 2-kertainen dyslipidemian riski (7). On myös havaittu, että pelkän lapsuuden painoindeksin perusteella pystytään ennustamaan aikuisiän tyypin 2 diabeteksen riskiä paremmin kuin käyttämällä metabolisen oireyhtymän kriteereitä (8). Tuoreen suomalaistutkimuksen mukaan myös varhainen puberteetti on yhteydessä epäsuotuisiin muutoksiin metabolisissa riskitekijöissä (9). Ruumiinavaustutkimuksissa on osoitettu, että suuri seerumin kolesterolipitoisuus, pieni HDLkolesterolipitoisuus, kohonnut verenpaine, tupakointi, lihavuus ja geneettinen alttius ovat yhteydessä ateroskleroottisiin suoni muutoksiin jo lapsuudessa (2,10,11). Lisäksi on tutkittu riskitekijöiden yhteyksiä varhaisiin ultraäänimenetelmin mitattaviin valtimomuutoksiin. Suomalaisaineistossa tyypin 1 diabetesta ja familiaalista hyperkolesterolemiaa (FH) sairastavien lasten kaulavaltimon sisä- ja keskikerroksen paksuuden on havaittu olevan suurempi kuin kontrolliryhmän lapsilla (12,13). Olkavaltimon endoteelitoiminta on häiriintynyt FH-tautia ja familiaalista kombinoitua hyperlipidemiaa (FKH) sairastavilla lapsilla (14). Vähäinen lapsuuden liikunnallinen aktiivisuus on myös yhteydessä lisääntyneeseen valtimoiden seinämäpaksuuteen ja huonontuneeseen endoteelitoimintaan (15). 1485
KATSAUS 8 Magnussen CG, Koskinen J, Chen W ym. Pediatric metabolic syndrome predicts adulthood metabolic syndrome, subclinical atherosclerosis, and type 2 diabetes mellitus but is no better than body mass index alone: the Bogalusa Heart Study and the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Circulation 2010;122:1604 11. 9 Widén E, Silventoinen K, Sovio U ym. Pubertal Timing and Growth Influences Cardiometabolic Risk Factors in Adult Males and Females. Diabetes Care 2012 Feb 14. (Epub). 10 Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W ym. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med. 1998;338:1650 6. 11 McGill HC, Jr., McMahan CA, Zieske AW ym. Associations of coronary heart disease risk factors with the intermediate lesion of atherosclerosis in youth. The Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:1998 2004. 12 Järvisalo MJ, Jartti L, Näntö- Salonen K ym. Increased aortic intima-media thickness: a marker of preclinical atherosclerosis in high-risk children. Circulation 2001;104:2943 7. 13 Järvisalo MJ, Putto-Laurila A, Jartti L ym. Carotid artery intima-media thickness in children with type 1 diabetes. Diabetes 2002;51:493 8. 14 Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM ym. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992;340:1111 5. 15 Pahkala K, Heinonen OJ, Simell O ym. Association of physical activity with vascular endothelial function and intima-media thickness. Circulation 2011;124:1956 63. 16 Baker JL, Olsen LW, Sørensen TI. Childhood body-mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood. N Engl J Med 2007;357:2329 37. 17 Barker DJP, Osmond C, Forsen T ym. Trajectories of Growth among Children Who Have Coronary Events as Adults. N Engl J Med. 2005;353:1802 9. 18 Raitakari OT, Juonala M, Kähönen M ym. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood - The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA 2003;290:2277 83. 19 Hodis HN, Mack WJ, LaBree L ym. The role of carotid arterial intimamedia thickness in predicting clinical coronary events. Ann Intern Med. 1998;128:262 9. 20 Juonala M, Viikari JSA, Kähönen M ym. Life-time risk factors and progression of carotid atherosclerosis in young adults. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Eur Heart J 2010;31:1745 51. Taulukko 1. Lapsuuden riskitekijöiden yhteydet aikuisiän valtimomuutoksiin. Lapsuuden riskitekijä aikuisiän valtimomuutos Korkea LDL- tai kokonaiskolesterolipitoisuus IMP (18,44,45,46) Korkea apolipoproteiini B-pitoisuus IMP, endoteelitoiminta (47) Matala apolipoproteiini A1-pitoisuus IMP, endoteelitoiminta (47) Korkea verenpaine IMP (18), endoteelitoiminta (48), valtimon joustavuusindeksi (49) Korkea painoindeksi tai painoindeksin muutos Sepelvaltimotauti (16,17), IMP (7), valtimon joustavuusindeksi (49) Oma tupakointi IMP (18) Passiivinen tupakointi Endoteelitoiminta (25) Vähäinen kasvisten syönti IMP muutos (20) Vähäinen vapaa-ajan liikunta IMP muutos (20) Metabolinen oireyhtymä IMP (8) IMP: intima-mediakerroksen paksuus. Seurantatutkimuksissa on osoitettu, että lapsuuden riskitekijät ennustavat varhaisia valtimomuutoksia, kuten suurentunutta kaulavaltimon seinämäpaksuutta sekä huonontunutta valtimoiden joustavuutta ja endoteelitoimintaa aikuisiässä (taulukko 1). Lapsuuden lihavuuden sekä varhaislapsuuden suurentuneen painoindeksin on osoitettu myös ennustavan sepelvaltimotaudin ilmenemistä (16,17). LASERI-tutkimuksessa todettiin, että riskitekijöiden kasautuminen jo lapsuudessa on erityisen haitallista etenkin pojille. Niillä henkilöillä, joilla oli useita valtimotaudin riskitekijöitä 12 18-vuotiaana, kaulavaltimon seinämä oli noin 0,1 mm paksumpi kuin niillä, joilla ei ollut lainkaan riskitekijöitä (18). Aikuisilla tehdyissä seurantatutkimuksissa on arvioitu, että seinämäpaksuuden 0,1 mm:n kasvu lisää myöhemmän sepelvaltimo tautikohtauksen riskiä jopa 50 % (19). Lisäksi vaikuttaa siltä, että lapsuuden korkea LDL-kolesterolipitoisuus, verenpaine ja tupakointi aiheuttavat pysyviä muutoksia verisuonistoon, sillä näiden tekijöiden yhteys aikuisiän kaulavaltimon seinämäpaksuuteen oli riippumaton aikuisiän riskitekijäkuormituksesta (18). Vastaavasti on havaittu, että lapsuuden riskitekijät ovat yhteydessä kaulavaltimoiden paksunemisnopeuteen 6 vuoden seurannassa, vaikka aikuisiän riskitekijöiden vaikutus huomioidaan (20). On tärkeää tietää, missä vaiheessa lapsuuden riskitekijöiden mittauksista on hyötyä myöhemmän valtimoterveyden arvioinnissa. i3c-konsor- tion tutkimuksessa havaittiin, että riskitekijöiden kertyminen (suuri kokonaiskolesteroli- ja triglyseridipitoisuus, painoindeksi, verenpaine) ennusti kaulavaltimon seinämän paksuuntumista aikuisena, kun riskitekijämittaukset oli tehty 9 18 vuoden iässä (21). Sen sijaan 3 6 vuoden iässä suoritettu riskitekijäarvio ei ollut yhteydessä myöhempään valtimoterveyteen. Yksittäisistä riskitekijöistä jo 3-vuotiaana mitattu painoindeksi ennusti kaulavaltimon seinämäpaksuutta, kun taas muut riskitekijät olivat merkityksellisiä lähinnä 12 18-vuotiailla. Myös vanhempien riskitekijöillä on vaikutusta Sukulaisen nuorella iällä todettu valtimotauti on yksi merkittävimmistä riskitekijöistä. On epäselvää, missä määrin tämä johtuu geneettisistä ja missä määrin ympäristötekijöistä. Laajojen, koko genomin kattavien geenianalyysien avulla on pystytty selittämään vain pieni osa lisääntyneestä valtimotaudin tai sen vaaratekijöiden esiintymisestä. Vanhempien riskitekijät tai -käyttäytyminen vaikuttavat kuitenkin vahvasti jälkikasvun valtimoterveyteen. Vanhempien valtimotautihistoria ja painoindeksi ennustavat sekä lapsen riskiä olla aikuisena lihava että jälkikasvun huonompaa valtimotaudin riskitekijäprofiilia (22,23). Lisäksi on havaittu, että lapsen altistuminen kotona tupakansavulle on yhteydessä huonontuneeseen olkavaltimon endoteeli toimintaan niin lapsuudessa kuin vielä aikuisiässäkin (24,25). 1486
tieteessä 21 Juonala M, Magnussen CG, Venn A ym. The influence of age on associations between childhood risk factors and carotid intimamedia thickness in adulthood. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study, the Childhood Determinants of Adult Health Study, the Bogalusa Heart Study and the Muscatine Study for the International Childhood Cardiovascular Cohort (i3c) Consortium. Circulation 2010;122:2514 20. 22 Bao W, Srinivasan SR, Valdez R ym. Longitudinal changes in cardiovascular risk from childhood to young adulthood in offspring of parents with coronary artery disease: the Bogalusa Heart Study. JAMA 1997;278:1749 54. 23 Juonala M, Juhola J, Magnussen CG ym. Childhood environmental and genetic predictors of adulthood obesity: the cardiovascular risk in young Finns study. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:E1542 49. 24 Kallio K, Jokinen E, Raitakari OT ym. Tobacco smoke exposure is associated with attenuated endothelial function in 11-yearold healthy children. Circulation 2007;115:3205 12. 25 Juonala M, Magnussen CG, Venn A ym. Parental smoking in childhood and brachial artery flow-mediated dilatation in young adults: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study and the Childhood Determinants of Adult Health (CDAH) Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2012;32:1024 31. 26 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Kouluterveyskysely (päivitetty 28.9.2011). www.thl.fi/kouluterveyskysely 27 Juonala M, Viikari JSA, Hutri- Kähönen N ym. The 21-year follow-up of the Cardiovascular Risk in Young Finns Study: risk factor levels, secular trends and east-west difference. J Intern Med 2004;255:457 68. 28 Mäki P, Sippola R, Kaikkonen R ym. Lasten ylipaino ja sen määrittämisen ongelmat. Suom Lääkäril 2012;67:767 74. 29 Kautiainen S, Koivisto AM, Koivusilta L ym. Sociodemographic factors and a secular trend of adolescent overweight in Finland. Int J Pediatr Obes 2009;4:360 70. 30 Simell O, Niinikoski H, Rönnemaa T ym. Cohort Profile: the STRIP Study (Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project), an Infancy-onset Dietary and Life-style Intervention Trial. Int J Epidemiol 2008;38:650 5. 31 Niinikoski H, Lagström H, Jokinen E ym. Impact of repeated dietary counseling between infancy and 14 years of age on dietary intakes and serum lipids and lipoproteins: the STRIP study. Circulation 2007;116:1032 40. 32 Raitakari OT, Rönnemaa T, Järvisalo MJ ym. Endothelial function in healthy 11-year-old children after dietary intervention with onset in infancy: the Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for children (STRIP). Circulation 2005;112:3786 94. Kuvio 1. Tyypin 2 diabeteksen (T2D), verenpainetaudin (VP), korkean LDL-kolesterolin (LDL) ja suurentuneen kaulavaltimon seinämäpaksuuden (IMP) riski aikuisena lapsuuden ja aikuisiän painoindeksin mukaan jaoteltuna. Muokattu NEJM:ssä (7) julkaistun kuvion pohjalta. Riskisuhde (95 % luottamusväli) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 T2D VP LDL IMP T2D VP LDL IMP T2D VP LDL IMP RYHMÄ I RYHMÄ II RYHMÄ III Ryhmä I: lapsena ylipainoinen, aikuisena BMI alle 30 (n = 274). Ryhmä II: lapsena ylipainoinen, aikuisena BMI yli 30 (n = 500). Ryhmä III: lapsena normaalipainoinen, aikuisena BMI yli 30 (n = 812). Näitä ryhmiä verrattu niihin, jotka olivat lapsena normaalipainoisia ja aikuisena BMI oli alle 30 (n = 4742). Riskitekijöihin kannattaa puuttua Valtimotaudin kehitys alkaa varhaisen lapsuuden aikana, jolloin pysyvät elämäntavat hakevat vielä muotojaan. Edellä mainitut riskitekijät ovat suomalaislapsilla ja nuorilla aikuisilla yleisiä. Tupakkaa polttaa päivittäin 14 16-vuotiaista tytöistä 14 % ja pojista 17 % (26). 24-vuotiaista naisista 42 %:lla ja miehistä 34 %:lla kokonaiskolesteroliarvo oli yli 5 mmol/l vuonna 2001 (27). 14 15-vuotiaista suomalaistytöistä on ylipainoisia 20 % ja pojista 23 % (28). Viime aikoina huolestuttavinta on kuitenkin ollut lihavuuden epidemianomainen lisääntyminen (29). Uusien i3c-konsortion tulosten perusteella tilanne ei kuitenkaan valtimoterveyden suhteen ole peruuttamaton (7). Tutkimukseen osallistui noin 6 000 suomalaista, australialaista ja amerikkalaista lasta, joista on kerätty tietoja lapsuudesta aikuisuuteen yli 20 vuoden ajalta. Tyypin 2 diabeteksen, verenpainetaudin, dyslipidemian ja varhaisten valtimomuutosten esiintyminen oli yhtä harvinaista niillä henkilöillä, jotka olivat onnistuneet korjaamaan lapsuuden ylipainonsa aikuisikään mennessä kuin koko ajan normaalipainoisilla (kuvio 1). Sen sijaan koko seurantaajan tai vain aikuisena lihavilla tutkittavilla kaikkien edellä mainittujen tilojen esiintyminen oli selvästi yleisempää. Löydökset olivat yhteneväiset kaikissa osatutkimuksissa. Lapsuuden ylipainon haitallisuus liittyykin sen pysyvyyteen: i3c-tutkimuksessa aikuisena lihavia oli lihavista lapsista 82 %, ylipainoisista 65 % ja normaalipainoisista lapsista 15 %. Myös lapsuuden interventiotutkimusten tulokset ovat olleet rohkaisevia. Suomalainen Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden interventioprojekti lapsilla -tutkimus (STRIP) (30) on kontrolloitu, satunnaistettu prospektiivinen inter- 1487
KATSAUS 33 Rask-Nissilä L, Jokinen E, Terho P ym. Neurological development of 5-year-old children receiving a low-saturated fat, lowcholesterol diet since infancy - A randomized controlled trial. JAMA 2000;284:993 1000. 34 Hakanen M, Lagström H, Kaitosaari T ym. Development of overweight in an atherosclerosis prevention trial starting in early childhood. The STRIP study. Int J Obes 2006;30:618 26. 35 Obarzanek E, Kimm SY, Barton BA ym. Long-term safety and efficacy of a cholesterol-lowering diet in children with elevated low-density lipoprotein cholesterol: seven-year results of the Dietary Intervention Study in Children (DISC). Pediatrics 2001;107:256 64. 36 Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: summary report. Pediatrics 2011;128:S213 56. 37 Rodenburg J, Vissers MN, Wiegman A ym. Statin treatment in children with familial hypercholesterolemia: the younger, the better. Circulation 2007;116:664 8. 38 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus (päivitetty 2.4.2009). www. kaypahoito.fi 39 Psaty BM, Rivara FP. Universal Screening and Drug Treatment of Dyslipidemia in Children and Adolescents. JAMA 2012;307:257 8. 40 Tammi A, Rönnemaa T, Gylling H ym. Plant stanol ester margarine lowers serum total and low-density lipoprotein cholesterol concentrations of healthy children: the STRIP project. Special Turku Coronary Risk Factors Intervention Project. J Pediatr 2000;136:503 10. 41 Law MR, Wald NJ, Thompson SG. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ 1994;308:367 72. 42 Gillman MW, Daniels SR. Is universal pediatric lipid screening justified? JAMA 2012;307:259 60. 43 Catapano AL, Reiner Z, De Backer G ym. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011;217:3 46. 44 Davis PH, Dawson JD, Riley WA ym. Carotid intimal-medial thickness is related to cardiovascular risk factors measured from childhood through middle age: The Muscatine Study. Circulation 2001;104:2815 9. 45 Li S, Chen W, Srinivasan SR ym. Childhood cardiovascular risk factors and carotid vascular changes in adulthood: the Bogalusa Heart Study. JAMA 2003;290:2271 6. ventiotutkimus, joka on ensimmäisenä maailmassa osoittanut toistetun ja iänmukaiseksi suunnitellun dieetti- ja elämäntapaneuvonnan vaikuttavan hyödyllisesti seerumin lipidiarvoihin ja muihin valtimotaudin riskitekijöihin jo varhaislapsuudessa ilman haittavaikutuksia. Alle vuoden iässä aloitettu tiivis interventio on jatkunut suunnitellun 20 vuoden ajan. Vaikka interventio muuttaa tyttöjen ja poikien ravinnonsaantia lähes samalla lailla, intervention vaikutus poikien seerumin lipidipitoisuuksiin on läpi vuosien ollut tyttöjä suurempi. Interventioryhmän poikien LDL-kolesterolipitoisuudet ovatkin pysytelleet keskimäärin 0,2 mmol/l verrokkeja alhaisempina (31). Interventioryhmän poikien olkavaltimon endoteelitoiminta oli 11 vuoden iässä ensi kertaa mitattaessa kontrolliryhmää parempi (32). Mikä tärkeintä, dieettineuvonnalla ei ole todettu olleen kielteisiä vaikutuksia lasten kasvuun tai neurologiseen kehitykseen (33). Vaikka interventio ei primaaristi ole tähdännyt ylipainon välttämiseen, intervention pitkäaikainen teho tässäkin suhteessa näyttää hyvältä (34). Muissa suurissa elintapainterventioissa, mm. Dietary Intervention Study in Children (DISC) -tutkimuksessa löydökset ovat olleet samansuuntaisia (35). FH-lapsilla on tutkittu myös kolesterolipitoisuutta alentavien lääkehoitojen vaikutuksia. Tutkimuksissa on todettu, että statiinihoito on myös lapsilla ja nuorilla tehokasta ja turvallista (36). Lisäksi on osoitettu, että hoito on sitä tehokkaampaa, mitä aiemmin se aloitetaan (37). Vuonna 2009 tehdyn dyslipidemioiden Käypä hoito -suosituksen mukaan alle 18-vuotiaista lääkehoito on tarpeen ainoastaan FH-potilaille ja tyypin 1 diabeetikoille, joilla on suuri LDLkolesterolipitoisuus (38). Vuoden 2011 lopulla julkaistussa yhdysvaltaisen asiantuntijapaneelin katsauksessa suositeltiin statiinihoitoa laajemmin kriteerein. Hoidon aloitusta suositeltiin, mikäli LDL-kolesteroli on kattavan elämäntapaintervention jälkeen yli 4,92 mmol/l, yli 4,15 mmol/l silloin kun lapsella on yksi muu riskitekijä (hoitoa vaativa verenpainetauti, tupakointi, vaikea lihavuus, diabetes, munuaistauti), tai yli 3,37 mmol/l, jos riskitekijöitä on kaksi tai useam pia (36). Tätä suositusta on kuitenkin jo tuoreeltaan kritisoitu voimakkaasti, koska lapsilla ja nuorilla valtimotautitapahtumat ovat harvinaisempia kuin jo yksistään statiineihin liittyvä rabdomyolyysiriski (39). Lisäksi lapsuudessa tehdyt statiinitutkimukset ovat olleet otoskooltaan pieniä ja lyhyitä, eikä niissä ole voitu arvioida hoidon vaikutusta kliinisiin tautitapahtumiin. Statiinihoidon vaihtoehtona on tutkimustiedon lisääntyessä lähinnä etsetimibi. Lääkkeettömän hoidon suhteen suosituksissa ei PantherMedia 1488
tieteessä Keskeiset asiat Valtimotaudin kehittyminen alkaa jo lapsuudessa. Aikuisiän valtimomuutoksille altistavia riskitekijöitä voidaan tunnistaa jo lapsuudessa. Lapsuuden ylipaino ennustaa tärkeimpien valtimotaudin riskitekijöiden (diabetes, verenpainetauti, dyslipidemia) ja varhaisten valtimomuutosten esiintymistä aikuisena. Lapsuuden ylipainon vaikutus ei ole peruuttamaton, mikäli lapsi onnistuu pudottamaan ylipainonsa aikuisikään mennessä. Varhaislapsuudessa alkanut ravinto- ja elämäntapainterventio vaikuttaa suotuisasti riskitekijöille altistumiseen. 46 Magnussen CG, Venn A, Thomson R ym. The Association of Pediatric LDL-cholesterol and HDL-cholesterol Dyslipidemia Classifications and Change in Dyslipidemia Status with Carotid Intima-Media Thickness in Adulthood: Evidence from the Cardiovascular Risk in Young Finns Study, the Bogalusa Heart Study, and the Childhood Determinants of Adult Health (CDAH) Study. J Am Coll Cardiol 2009;53:860 9. 47 Juonala M, Viikari JSA, Kähönen M ym. Childhood levels of serum apolipoproteins B and A-I predict carotid intima-media thickness and brachial endothelial function in adulthood. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. J Am Coll Cardiol 2008;52:293 9. 48 Juonala M, Viikari JSA, Rönnemaa T ym. Elevated blood pressure in adolescent boys predicts endothelial dysfunction: The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Hypertension 2006;48:424 30. 49 Juonala M, Järvisalo MJ, Mäki-Torkko N ym. Risk factors identified in childhood and decreased carotid artery elasticity in adulthood. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Circulation 2005;112:1489 96. ole tapahtunut suuria muutoksia. Tärkeintä on ylipainon välttäminen sekä se, että energiatarpeesta rasvojen osuus on noin 30 %, joka jakaantuu tasan moni- ja kertatyydyttymättömien sekä tyydyttyneiden rasvojen suhteen. Hyperkolesterolemian lääkkeettömässä hoidossa on muistettava kasvisstanolien ja -sterolien käytöstä saatava hyöty (40). Varhainen ehkäisytyö kannattaa Valtimotaudin ehkäiseminen olisi tehokkainta, jos siihen panostettaisiin jo varhaislapsuudessa. Tuoreet tutkimustulokset antavat lisätietoa ehkäisytoimiin. Väestötasolla on syytä keskittyä terveellisten elintapojen painottamiseen, tupakoinnin ja lihavuuden ehkäisyyn ja sellaisen ruokavalion opettamiseen, jolla tiedetään olevan edullinen vaikutus LDL-kolesterolipitoisuuteen. Lapsuudessa omaksuttujen terveiden elintapojen ylläpitäminen on selvästi helpompaa kuin elintapojen muuttaminen aikuisena. Sepel valtimotaudin dynaamisen, koko elämänkaaren mittaisen patofysiologian vuoksi esim. kolesteroliarvoihin kohdistuva ehkäisytyö on sitä vaikuttavampaa, mitä nuoremmalla iällä se aloitetaan (41). Yhdysvalloissa suositeltiin hiljattain väestötason rasva-arvojen seulontaa 9 11 vuoden iässä (36). Kaksi kyseisen suosituksen antaneen asiantuntijapaneelin jäsentä on kuitenkin jo arvostellut linjausta, koska seulonta olisi kallista, eikä sen tarjoamista hyödyistä ja haitoista ole riittävästi tutkimustietoa (42). Mielestämme Suomessa onkin järkevintä jatkaa kansallisen dyslipidemioiden Käypä hoito -suosituksen (38) ja eurooppalaisen hoitosuosituksen (43) linjoilla. Sepelvaltimotaudin biokemiallisia riskitekijöitä on syytä mitata lapsuusiässä, mikäli perheen jäsenellä on todettu varhainen sepelvaltimotauti tai periytyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö. Erityishuomiota on kiinnitettävä ylipainoisiin lapsiin, joiden riskitekijöiden kasautumisalttius on ilmeinen. Lapsuuden ylipaino kytkeytyy tiivisti seerumin suureen LDL-kolesterolipitoisuuteen, suurentuneeseen verenpaineeseen ja tyypin 2 diabetekseen sekä ennustaa näiden tilojen esiintymistä aikuisena. Tämä lisääntynyt riski näyttää kuitenkin häviävän, mikäli ylipainoisesta lapsesta ei tule lihavaa aikuista (7). Lopuksi Koska valtimotauti saa alkunsa jo lapsuudessa, terveisiin elintapoihin perustuva taudin väestötasoinen ehkäisytyö on syytä aloittaa jo neuvolaiässä. Väestötason ehkäisystrategian tarmokasta soveltamista kiirehtii viimeaikainen lihavuusepidemia, joka on johtanut keskimääräisen paino indeksin nousuun myös suomalaisnuorilla (29). Suomalainen STRIP-tutkimus on mallikas esimerkki tutkimuksesta, joka on etsinyt ja löytänyt toimintatapoja, joilla lasten ja nuorten altistuminen valtimotaudin riskitekijöille saadaan oleellisesti pienenemään ilman somaattisia tai henkisiä sivuvaikutuksia. Tulevina vuosina, sitä mukaa kun pitkät seuranta- ja interventiotutkimukset etenevät, saamme lisätietoa valtimotaudin lapsuudenaikaisista riskitekijöistä ja niiden yhteyksistä kliinisiin tautitapahtumiin. n SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. English summary www.laakarilehti.fi > in english Childhood risk factors influencing adult cardiovascular health 1489
ENGLISH SUMMARY Markus Juonala Docent, Specialist in Internal Medicine and Endocrinology University of Turku and Turku University Hospital, Department of Internal Medicine mataju@utu.fi Jorma SA Viikari Olli Simell Harri Niinikoski Olli T Raitakari Childhood risk Childhoodfactors influencing adult cardiovascular health Coronary heart disease affects mainly middle-aged or elderly people. However, the pathophysiological process of atherosclerosis can already be observed in childhood. Several epidemiological and intervention studies have shown that childhood risk factors, high LDL-cholesterol, high blood pressure, overweight and smoking, are associated with adverse changes in arteries among adults. However, recent results have been encouraging in suggesting that the harms of childhood overweight are reversible. The risks of type 2 diabetes, dyslipidaemia, hypertension and subclinical atherosclerosis were normalised among those overweight children who became non-obese adults. In addition, dietary-based intervention studies have been shown to have beneficial effects on cardiovascular risk factors. The increasing prevalence of obesity and low physical activity among Finnish children underlines the importance of preventive work. Otherwise, the alarming trends in these factors will increase the risk of clinical atherosclerotic disease among todays children. 1489a