POTILASTURVALLISUUSKULTTUURIN MITTAAMINEN HUS:SSA: HSOPSC-MITTARILLA SAADUT TULOKSET JA NIIDEN HYÖDYNTÄMINEN KÄYTÄNNÖN TYÖSSÄ Tutkimustulokset Hyks:n medisiinisessä tulosyksikössä toukokuussa 2012 MIKSI POTILASTURVALLISUUSKULTTUURIA KANNATTAA MITATA? HaiPro järjestelmän kautta saadaan tietoa vaaratapahtumista, mutta asenteiden, toimintatapojen ja ilmapiirin laajempaan arviointiin sitä ei voi hyödyntää > kehittämistyön fokusointi oikeisiin asioihin Potilaiden tekemät muistutukset ja kantelut ovat myös keino tarkastella toiminnan laatua potilasturvallisuuden näkökulmasta > kehittämiskohteet Osa hoidon laatua, ilmenee kaikessa tekemisessä Tunnistaa kehittämiskohteet > voidaan ehkäistä ja vähentää hoitovirheitä Ennakoida ja arvioida potilasturvallisuuden riskejä Lehtiartikkeli Haipro -ilmoitus Esimerkkejä potilasturvallisuuskulttuurin ilmentymistä Yhden sideharsotaitoksen huomattiin olevan leikkauksen jälkeen kateissa. Tästä huolimatta jo suljettua leikkaushaavaa ei avattu uudelleen. Potilaalle tehtiin läpivalaisu, jossa piti selvitä, oliko sideharso jäänyt potilaan rintakehän sisälle. Harsotaitos ei näkynyt läpivalaisussa. Kadonnut taitos löydettiin, kun potilaalle tehtiin parin päivän päästä uusi leikkaus hänen sydämensä pysähdyttyä. Harmaa, kivulias, kylmänhikinen, matalapaineinen potilas saapui sydänvalvontaan. Kiinnitellään elektrodeja, mitataan paineita, yhdistellään happea ym. tulovaiheeseen liittyviä toimenpiteitä. Ambulanssin hoitaja olikin keskeyttänyt Dopmin-infuusion ennenkuin potilaspaikalla oli valvontayksikön oma ruiskupumppu valmiina lääkkeen annosteluun. Turhan pitkä keskeytys lääkkeen annostelussa. Kiiretilanne. Lopputulos: Ohitusleikkauksessa ollut potilas kuoli. Syyttäjän mukaan kuoleman aiheutti potilaan sydämeen jäänyt sideharsotaitos. Syytteen mukaan vieras esine aiheutti potilaalle paineisen nestekertymän, sydämen pysähtymisen ja lopulta kuoleman runsas viikko myöhemmin TOIMINTATAVAT, ASENTEET, TIIMIN TOIMINTA? OSAAMISVAJE; POTILAAN TILAN VÄÄRINARVOINTI vai välinpitämättömyys lääkityksen keskeyttämisen seuraamuksista? Korvattu potilasvahinko Kantasolusiirto leukemian hoitamiseksi. Lääkityksestä puuttui vakioidusti annettava Cotrim Forte, eikä sen puuttumista huomattu viikottaisilla poliklinikkakäynneillä lisääntyvästä keuhko-oireilusta huolimatta. Lopulta potilas sairastui pneumoniaan. Sairaalahoito tästä johtuen 2 viikkoa. Potilas niellyt folioon käärityn yöpöydälle tuodun Alendronat tabletin. Kotiutumisen jälkeen ajoittain vatsakipuja. Kahden kk kuluttua kotiutumisesta kovat vatsakivut. Sairaalassa todettu ohutsuolen perforaatio ja peritoniitti. Operaatio, jossa poistettu vaurioitunut suolen osa sekä folio. Sairaalahoitoa noin viisi viikkoa. MITEN TÄMÄNKALTAISTEN HOITOVIRHEIDEN SYNTYMINEN VOIDAAN EHKÄISTÄ? POTILASTURVALLISUUSKULTTUURIN MITTAAMISESTA Euroopan komission suosittelemia mittareita kolme: Hospital Survey on Patient Safety Culture (käytössä 12 maassa mm. Ruotsi, Norja, UK, versiot myös avohoitoon ja hoitokoteihin) Manchester Patient Safety Assessment Framework ( 3 maassa) Safety Attitudes Questionnaire (4 maassa) Suomessa mittaukset 2008 ja 2011 viidessä sairaalassa UEF: väitöskirjoja 4 kpl, pro gradu tutkielmia > 10 1
HOSPITAL SURVEY ON PATIENT SAFETY CULTURE (HSOPSC) Kehitetty v.2004 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), USA toimesta Perustana kirjallisuuskatsaus, olemassa olevien mittareiden analyysi, sairaalahenkilöstön haastattelut sekä esitestaukset AHRQn manuaali mittarin käyttämisestä, tulosten raportoinnista ja hyödyntämisestä vapaasti saatavissa AHRQn www-sivuilta Tarkoituksena kuvata ja analysoida potilasturvallisuuskulttuuria sairaalan koko henkilöstön näkökulmasta Sähköinen kysely, jonka vastaamiseen kuluu 10-15 min Taustatiedot ja 44 väittämää (5-portainen asteikko) jakautuen Työyksikkötaso (24 väittämää) Sairaalataso (11 väittämää) Tulosmuuttujat (9 väittämää tai kysymystä) HOSPITAL SURVEY ON PATIENT SAFETY CULTURE (HSOPSC) Työyksikkötaso: - Lähijohtajan odotukset ja toiminta turvallisuuden edistämisessä (4) - Oppiminen ja jatkuva kehittäminen (3) - Tiimityöskentely työyksikössä (4) - Kommunikaation avoimuus (3) - Palaute ja kommunikaatio vaaratapahtumista (3) - Syyllistämätön/ ei rankaiseva virheiden käsittely (3) - Henkilöstömitoitus (4) Sairaalataso Sairaalan johdon tuki potilasturvallisuudelle (3) Yksiköiden välinen tiimityö (4) Työvuorojen vaihdot ja siirtymiset (4) HOSPITAL SURVEY ON PATIENT SAFETY CULTURE (HSOPSC) Tulosmuuttujat Yleisnäkemykset potilasturvallisuudesta (4) Vaaratapahtumien raportointi (3) Arvio potilasturvallisuuden tasosta työyksikössä (1) Raportoitujen vaaratapahtumien lukumäärä (1) Tulosten tulkinta (AHRQ) Positiivisten vastauksien prosenttiosuuksien määrä (täysin samaa mieltä / samaa mieltä; jatkuvasti / usein) 75 % tai enemmän potilasturvallisuuskulttuurin kannalta vahvuus 50 % tai vähemmän > tarve parantaa Tärkeää mittaustulosten yhteinen tarkastelu ja kehittämistoimenpiteiden organisointi myös osastotasolla KYSELYN TULOKSIA HYKS:N MEDISIINISESSÄ TULOSYKSIKÖSSÄ Kyselyn linkki lähetettiin henkilökohtaisesti sähköpostilla kahden viikon vastausajalla; viikon kuluttua muistutusviesti ei vastanneille Vastaajia yhteensä 852/ vastausprosentti 33% Tilastollisen analyysin lisäksi yksikkökohtaiset tulokset keskiarvoina, mikäli osastolla yli 10 vastaajaa Palautteessa tavoitteena yhteinen keskustelu kehittämiskohteista osastotunnilla Tilastolliset analyysit UEF KYSELYN TULOKSIA HYKS:N MEDISIINISESSÄ TULOSYKSIKÖSSÄ VASTAAJIEN AMMATTIRYHMÄ (N 852) 53,9 % oli tutustunut HUS:n potilasturvallisuussuunnitelmaan 70% vakituisessa työsuhteessa 89% naisia 89% työssään välittömässä vuorovaikutuksessa potilaiden kanssa 46 % oli viimeisen 12 kk aikana raportoinut vaaratapahtumasta 2
MILLAISEKSI ARVIOIT AMMATILLISEN OSAAMISESI PÄIVITTÄMISEN JA KEHITTÄMISEN MAHDOLLISUUDET? MITEN HYVÄKSI ARVIOIT POTILASTURVALLISUUDEN TASON TYÖYKSIKÖSSÄSI TAI ALUEELLA, JOSSA TYÖSKENTELET: N 600 500 400 300 200 210 560 Erittäin hyvät Melko hyvät Melko huonot Huonot N 400 350 300 250 200 150 16,2% 44,4% 29,5% 4 huonoin 5 6 7 8 9 10 paras 100 100 0 Erittäin hyvät Melko hyvät Melko huonot Huonot 70 4 50 0 5,8% 3% 1,2% 0 4 huonoin 5 6 7 8 9 10 paras Esimieheni antaa myönteistä palautetta, kun hän huomaa, että työ on tehty potilasturvallisesti Lähijohtajan toiminta potilasturvallisuuden edistämiseksi Esimieheni antaa positiivista palautetta, kun hän huomaa, että työ on tehty potilasturvallisesti Esimieheni ottaa vakavasti henkilökunnan ehdotukset potilasturvallisuuden parantamiseksi Kun syntyy työpainetta, esimieheni haluaa meidän työskentelevän nopeammin, vaikka se merkitsisi toiminnassa lipsumista Esimieheni jättää huomioimatta potilasturvallisuusongelmia niiden toistumisesta huolimatta 38 % Erillinen taulukko 61 % 59 % 67 % Lähdetieto masterille Oppiminen ja jatkuva kehittäminen organisaatiossa Virheet ovat täällä johtaneet myönteisiin muutoksiin Toimimme aktiivisesti parantaaksemme potilasturvallisuutta Tehtyämme muutoksia parantaaksemme potilasturvallisuutta, arvioimme niiden vaikuttavuutta 37 % 61 % 37 % Tiimityöskentely työyksikössä Henkilöt tukevat toinen toisiaan tässä yksikössä Kun on tehtävä paljon työtä nopeasti toiset auttavat Yksikössämme työntekijät kohtelevat toinen toisiaan kunnioittaen Kun jollakin alueella tässä yksikössä on hyvin kiireistä, toiset auttavat 84 68 68 63 3
Kommunikaation avoimuus Henkilökunta nostaa keskusteluun asiat, jotka voisivat vaarantaa potilashoitoa Henkilökunta kokee voivansa vapaasti kysyä johtajilta heidän päätöksistään ja toimistaan Henkilökunta ei rohkene kysyä asioista, jotka eivät näytä olevan oikein 41 41 59 Palaute ja kommunikaatio vaaratapahtumiin liittyen Saamme palautetta 19 vaaratapahtumaraporttien pohjalta tehdyistä muutoksista Meille tiedotetaan yksikössämme sattuneista vaaratapahtumista Keskustelemme yksikössämme toimintatavoista, joilla estämme vaaratapahtuman toistumisen 38 43 Ei rankaiseva virheiden käsittely Henkilökunta kokee, että heidän virheensä kääntyvät heitä vastaan Kun vaaratapahtuma on raportoitu, tuntuu että se kohdistuu henkilöön eikä itse ongelmaan Henkilökuntaa huolestuttaa, että heidän tekemänsä virheet näkyvät heidän henkilökohtaisissa tiedoissaan 45 50 47 Henkilöstömitoitus Meillä on riittävästi henkilökuntaa työmäärään nähden Henkilökunta tekee tässä yksikössä pidempiä työvuoroja, kuin olisi parasta potilashoidon kannalta Käytämme enemmän tilapäistyövoimaa, kuin on parasta potilashoidon kannalta Työskentelemme kuin viimeistä päivää yrittäessämme tehdä liian paljon, liian nopeasti 33 % 52 % 64 % 49 % Johdon tuki potilasturvallisuudelle Sairaalan johto mahdollistaa potilasturvallisuutta edistävän työilmapiirin Sairaalan johdon toimet osoittavat, että potilasturvallisuus on keskeinen prioriteetti Sairaalan johto osoittaa kiinnostusta potilasturvallisuuteen ainoastaan kun vaaratapahtuma on sattunut 33 % 30 % 26 % Yksiköiden välinen tiimityö Sairaalan yksiköt eivät toimi hyvässä yhteistyössä/ koordinaatiossa Yhteistyö on hyvää niiden yksiköiden kesken, joiden on toimittava yhdessä Sairaalan toisten yksiköiden henkilökunnan kanssa on usein epämiellyttävä työskennellä Sairaalan yksiköt työskentelevät hyvässä yhteistyössä tarjotakseen parasta hoitoa potilaille 21 % 58 % 66 % 48 % 4
Osa-alue Muuttuja 2012, % n = 852 Työvuorojen vaihdot ja siirtymiset Asioita katoaa tai jää hoitamatta, kun potilaita siirretään yksiköstä toiseen Tärkeitä potilashoidon tietoja hukataan usein työvuorojen vaihtuessa Tiedonvälityksessä esiintyy usein ongelmia sairaalan eri yksiköiden välillä Työvuorojen vaihtoajankohdat ovat 22 % 58 % 28 % 54 % Osa-alue Muuttuja 2012, % n = 852 Vaaratapahtumien raportointi Kun on tehty virhe, mutta se on havaittu ja korjattu ennen kuin sillä oli vaikutusta potilaaseen, miten usein se raportoidaan Kun on tehty virhe, jonka ei ole mahdollista aiheuttaa vahinkoa potilaalle, miten usein se raportoidaan Kun on tehty virhe, joka voisi vahingoittaa potilasta, vaikkei sillä kertaa vahingoittanut, miten usein se raportoidaan 36 % 34 % 61 % Yleisnäkemykset potilasturvallisuudesta On vain sattuma, ettei täällä satu vakavampia virheitä Potilasturvallisuutta ei koskaan vaaranneta sen vuoksi, että saataisiin enemmän töitä tehdyksi Yksikössämme on potilasturvallisuuteen liittyviä ongelmia Toimintaprosessimme ja järjestelmämme estävät hyvin poikkeamien synnyn 53 % 51 % 42 % 24 % TILASTOLLISESTI MERKITTÄVÄT EROAVAISUUDET TAUSTAMUUTTUJIEN MUKAAN (IKÄ, SUKUPUOLI, TYÖSUHTEEN MUOTO, TYÖKOKEMUS, AMMATTIRYHMÄ, KOULUTUSMAHDOLLISUUDET, VAARATAPAHTUMARAPORTOINTI, TYÖAIKAMUOTO, TOIMIPISTE) EI-RANKAISEVA VIRHEIDEN KÄSITTELY : Henkilökunta kokee, että heidän virheensä kääntyvät heitä vastaan > päivätyössä korostuu Kun vaaratapahtuma on raportoitu, tuntuu että se kohdistuu henkilöön eikä itse ongelmaan > päivystys, pkl Henkilökuntaa huolestuttaa, että heidän tekemänsä virheet näkyvät heidän henkilökohtaisissa tiedoissaan > pieniä eroja yksiköiden välillä TILASTOLLISESTI MERKITTÄVÄT EROAVAISUUDET TAUSTAMUUTTUJIEN MUKAAN (IKÄ, SUKUPUOLI, TYÖSUHTEEN MUOTO, TYÖKOKEMUS, AMMATTIRYHMÄ, KOULUTUSMAHDOLLISUUDET, VAARATAPAHTUMARAPORTOINTI, TYÖAIKAMUOTO, TOIMIPISTE) PALAUTE JA KOMMUNIKAATIO VAARATAPAHTUMIIN LIITTYEN: Saamme palautetta vaaratapahtumaraporttien pohjalta tehdyistä muutoksista > positiivinen, jos pitkä työkokemus, hyvät koulutusmahdollisuudet ja vuorotyö Meille tiedotetaan yksikössämme sattuneista vaaratapahtumista > positiivinen, jos pitkä työkokemus, hyvät koulutusmahdollisuudet ja vuorotyö Keskustelemme yksikössämme toimintatavoista, joilla estämme vaaratapahtumien toistumisen > teholla positiivinen sekä ne henkilöt, joilla hyvät koulutusmahdollisuudet TILASTOLLISESTI MERKITTÄVÄT EROAVAISUUDET TAUSTAMUUTTUJIEN MUKAAN (IKÄ, SUKUPUOLI, TYÖSUHTEEN MUOTO, TYÖKOKEMUS, AMMATTIRYHMÄ, KOULUTUSMAHDOLLISUUDET, VAARATAPAHTUMARAPORTOINTI, TYÖAIKAMUOTO, TOIMIPISTE) VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI: Kun on tehty virhe, mutta se on havaittu ja korjattu ennen kuin sillä oli vaikutusta potilaaseen, miten usein se raportoidaan? Kun on tehty virhe, jonka ei ole mahdollista aiheuttaa vahinkoa potilaalle, miten usein se raportoidaan? Kun on tehty virhe, joka voisi vahingoittaa potilasta, vaikkei sillä kertaa vahingoittanut, miten usein se raportoidaan? > Lääkärit raportoivat enemmän sekä iäkkäät työntekijät. Myös hyvät koulutusmahdollisuudet ja pitkä työkokemus vaikuttavat positiivisesti raportointiin 5
JOHTOPÄÄTÖKSIÄ Yksiköissä työntekijät tukevat ja kunnioittavat toisiaan Kiiretilanteessa tiimityö onnistuu hyvin Esimies puuttuu toistuviin potilasturvallisuusongelmiin Sattuneista vaaratapahtumista raportoidaan JOHTOPÄÄTÖKSIÄ Potilaan siirtyessä yksiköstä toiseen tietoja katoaa Vaaratapahtumia estävistä toimintatavoista ei keskustella riittävästi Yksiköiden välisessä yhteistyössä on parantamisen varaa Sairaalan johdon ei nähdä tukevan ehkäisevää potilasturvallisuustyötä POTILASTURVALLISUUSKULTTUURIN MITTAAMINEN KANNATTAA, SILLÄ SE ANTAA VAARATAPAHTUMA RAPORTOINNIN LISÄNÄ HYVÄN KUVAN HENKILÖSTÖN ASENTEISTA, TOIMINTATAVOISTA JA ILMAPIIRISTÄ! OHITUSLEIKKAUKSEN LOPPUVAIHEESSA HUOMATTIIN YHDEN TAITOKSEN PUUTTUVAN! ENNEN HAAVAN SULKEMISTA PUUTTUVA TAITOS ETSITTIIN LEIKKAUSHAAVASTA! Kiitos mielenkiinnostanne! 6