H1N1 2009 pandemia Helsingin perusterveydenhuollossa Infektiolääkäri Kaupunginepidemiologi 15.4.2010
Taustaa Pandemia varautumisuunnitelmaa tehty Helsingissä v 2006 lähtien STM / THL / HUS sh piirin velvoittamana pandemiatyöryhmän johdolla. Pandemia työryhmä kutsuttiin koolle WHO/ECDC/THL tiedottaessa H1N1 epidemiasta huhtikuun lopulla 2009. Kokoontui viikoittain.
Sikainfluenssa A/H1N1, Mexico 12.4.09 ilmoitettiin Mexico Veracruz kaupungista (Meksikonlahden rannalla) Influenssa like tyyppisestä sairaudesta. 17.4.09 Mexico Oaxaca kaupungissa epätyypillisiä pneumonioita. 23.4.09 useita, vaikeita pneumonioita ilmoitettiin ja osoitettiin aiheuttajaksi sikainfluenssa peräinen A H1N1 virus. Lisäksi virus osoitettiin samaksi kuin Kalifornian 2 sairastuneella lapsella. 17.4.09 Mexicon epid.yksikkö totesi respiratoristen infektioiden nousun ja teki hälytyksen CDC:lle Sairaaloiden tuli ilmoittaa vakavat pneumoniat/resp.infektiot ja ottaa resp.näytteet 72 h kuluessa sairastumisesta.
Lentomatkustajat Mexicosta N Engld J Med July 2009
Arvostettu virologi: Sikainfluenssaan yhä suhtauduttava valppaasti julkaistu 17.05. klo 19:12 Sikainfluenssaan on edelleen syytä suhtautua valppaasti, sanoo yksi maailman johtavista virustutkijoista, hollantilainen Albert Osterhaus. Osterhaus luennoi illansuussa sikainfluenssatilanteesta Helsingin Messukeskuksessa, jonne on kokoontunut noin 7 000 mikrobiologian ja tartuntatautien asiantuntijaa Euroopasta ja muualta maailmasta.
H1N1 tartuntatautitapaukset HKI 1.5 27.7.2009 rajaamisvaiheessa STM:n mukaan yleisvaarallinen tartuntatauti 1.5.09 27.7.09 Influenssaepäiltyjen haastattelukaavake täytettiin terveysasemilla Epidemiologiseen toimintaan, jossa infektiolääkärin kannanotto ja tapauskriteerit täyttävät lähetettiin näyteottoon esh:oon. Yht n. 550 H1N1 epäilyä Kaikki matkailijoita E Amerikasta ja USA:sta
Ohjeistuksia Kouluterveydenhuoltoon Päiväkotiin Työntekijät ja lasten vanhemmat Ohjeistuksien esittelytilaisuudet elokuussa 09
Emerald Princess aluksen miehistöllä vielä sikainfluenssaa 9.7.2009 lehdessä osastolla Kaupunki, MARKUS JOKELA / HS Laivasatama Kun yhdysvaltalainen risteilylaiva vieraili Helsingissä edellisen kerran puolitoista viikkoa sitten, siinä oli yhteensä 14 sikainfluenssaan sairastunutta. Heistä yksi oli matkustaja ja 13 miehistön jäsentä. Keskiviikkona Helsingissä käyneen Emerald Princess risteilyaluksen miehistöstä viisi sairasti nytkin sikainfluenssaa, mutta kukaan matkustajista ei nyt ollut sairaana.
Meriterveysselvityksestä satamaohjeistukseen STM (Jouko Söder, Merja Saarinen) THL ( M. Kuusi, Petri Ruutu) Aurora sh piiri (Heli Siikamäki) Hki Epidemiologinen toiminta (H.Kotilainen) Helsingin laivasatama: aluksen päällikön on aina ilmoitettava omaehtoisesti laivalla havaituista yleisvaarallisista tartuntataudeista jo ennen satamaan saapumista. Tämä asia on kirjattu myös Helsingin Sataman satamajärjestykseen 5.
1.5 27.7.09 2009 42 lab varmistettua Epäilyjä yht. 27.7.09 mennessä 550 potilasta
Viivytysvaihe H1N1 taudinhoito siirrettiin perusterveydenhuoltoon 27.7.2009 STM päätös 23.7.09 poistaa H1N1 yleisvaarallisten tt tautien joukosta, astui voimaan 27.7.09. Laakson influenssa terveysaseman käynnistys siirtämällä epidemiologisen toiminnan haastattelukaavake käytäntö Influ terveysasemalle. Laakson terveysasema hoitaa pääasiassa riskiryhmiin kuuluvia ja vaikeammin perusterveitä sairastuneita. Muut terv.asemat hoitavat perusterveiden kevyemmät influenssasairastumiset Päivystys Maria, Malmi, Lasten TK ohjeistettiin
Epidemiologinen toiminta tartuntataudit : taudin leviäminen, taudin luonne, tautiryvästymien seuranta ja näyteotto ryvästymistä. Puhelinvastaaminen, konsultaatiot, tiedotus pandemiaryhmälle ja terkeen Pandemiatyöryhmä: ohjeistus, päivittäminen, pandemiasuunnitelman soveltaminen Tilannekatsauksen ylläpito ja raportointi johdolle Tiedotus koko terveydenhuollolle ja muille hallintokunnille Tiedotuksen keskittäminen (tiedotuspäällikkö)
Epidemiologinen toiminta H1N1 näyteotto H1N1 PCR näytteiden ottaminen ja ohjeistus Laakson influenssaterveysasemalle ja Laakson keskitetylle vuodeosastolle ( yhteistyö HUS lab, Aurora infektioepidemiologinen toiminta). H1N1 taudin erotusdiagnostiikka ohjeistus
Diagnostiikka 1. Influenssa A viruksen nukleiinihapon (RNA) osoitus PCRmenetelmällä on herkin (golden standard, 100 %) ja siten ensisijainen tutkimus 2. Respiratoristen virusten antigeeniosoitus ( RvirAg, KL nro 2579) tai influenssa A virusantigeenin osoitus ( InfAAg, KL nro 4415). Osa laboratorioista tekee tarvittaessa päivystyksenä, valmistuu muutamassa tunnissa. Tutkimus tunnistaa influenssa A viruksen, mutta ei ole influenssa A(H1N1)v virukselle spesifinen. Positiivinen löydös voidaan varmistaa spesifillä PCR testillä. Herkkyys kohtalainen (30 70 %) eli negatiivinen tulos ei poissulje influenssavirusinfektiota.
Diagnostiikka 3. Influenssa A IgG vasta aineiden määritys (S InfAAbG, KL nro 4419). myöhäisvaiheen diagnostiikkaan ei erota sika ja kausiinfluenssavirusinfektiotioita toisistaan. Huom. influenssan pikadiagnostiikkaa ei suositella.
1. Veriviljely x 2 (B BaktVi, KL nro 1153) Erotusdiagnostiikka 2. Nenänieluimu, nenänielutikku, nielutikku tai yskösnäytteestä: respiratoristen virusten antigeenin osoitus ( RvirAg, KL nro 2579) 3. geenimonistustutkimukset: pikornaviruksen RNA osoitus (=entero ja rhinovirukset, PicoNhO, KL nro 1917) 4. muut hengitystievirukset (RSV, influenssa B, adeno ja parainfluenssavirukset) mykoplasman DNA osoitus (MypnNhO, KL nro 4439) keuhkoklamydian DNA osoitus (CnpnNhO, KL nro 4384) 5. Ulostenäyte F1 vijely (salmonella, shigella, kambylobakteeri) virusviljely x 2 ( VirVi, KL nro 2975) : enterovirus 6. Virtsanäyte virtsan pneumokokkiantigeeni (U StpnAg, KLnro 8291) virtsan Legionella antigeeni (U LepnAg, KL nro 4632)
Erotusdiagnostiikka Matkustusanamneesi tropiikissa käynyt: Malariaplasmodit (B Plas O, KL nro 2315) aina malaria alueilta tulevalta kuumeilevalta potilaalta Salmonella typhi/paratyphi verivilj. x2 ja F1 viljely. Dengue va
Erotusdiagnostiikka Matkustusanamneesi tropiikissa käynyt: Malariaplasmodit (B Plas O, KL nro 2315) aina malaria alueilta tulevalta kuumeilevalta potilaalta Salmonella typhi/paratyphi verivilj. x2 ja F1 viljely. Dengue va
Epidemiatilanteessa Tunnista sikainfluenssan riskiryhmät Dg ja erotusdg Näyteotto kohdistetusti Osastolle otettava/kotiutuva riskiryhmäläinen/perusterve oireet uusiutuvat Näyteoton harjoittelu Varhainen viruslääkehoidon aloitus ja tarvittaessa bakteeriin kohdistettu antibiootti esim. amoksisilliini/ doksimysiini Hengitysfr > 25/min levossa syyn selvitys
H1N1 influenssa ja raskaana oleva ( CDC) Age 15 42yr, median 26, 44% Hispanic Oireet samat kuin muilla, paitsi dysphnea yleisempi 11 sairaalahoitoon, 6 kuoli ( 4 III trimesterillä) Kaikilla viruspneumonia ja ARDS Kuolleista: 1 obeesi, 2 jokin lääkitys, 3 tervettä Kaikilla 6:lla lääkealoitus viivästynyt 6 15 pv välillä. Jamieson Dj, Lancet 2009, Aug
Nenänäyte (tikku 2)
Nenänäyte (tikku 2) näytteenottotikku 3 5 cm sieraimeen hangataan nenän limakalvot kiertoliikkeellä samalla tikulla kerätään näyte myös toisesta sieraimesta tikku katkaistaan samaan kuljetusnesteputkeen nielunäytteen kanssa http://www.copanusa.com/products/microrheologics/animation.php
Nielunäyte (tikku 1) Nielurisat nielun takaseinä nielukaari
INFLUENSSA (H1N1) EPÄILYPOTILAIDEN IMULIMA NÄYTE, 20787 InfvNhO
Lääkehoito Aloitus 48 h kuluessa oireista Riskiryhmille, sairaalahoitoisille, vaikea taudinkuva perusterveellä, poistettiin alle 3 v lapset (2.9.09 päivitys): Raskaana olevat, pitkäaikaissairaat, immunipuolustusta heikentävä lääkitys, neurologiset sairaudet, ylilihavuus (BMI > 40). Influenssapotilaita hoitava henkilökunta Hoitavan lääkärin harkinnan mukaan
Lääkehoito ohjeistus STM ohje 28.4.09 Tamiflu/Relenza määräämistä rajoitetaan STM ohje 1.7.09 kuntakirje Tamiflu /Relenza täydentävä ohje (matkailijat) STM ohje 24.7.09 ohje no 4 lääkäreille, lääkitys vain riskiryhmille, SV korvausperuste epäselvä. STM ohje lasten lääkehoito 30.7.09 lääkeannostus selkeytyi
Helsingissä potilashoito keskitettiin : potilaskäynnit ja diagnoosi selitykset. ILI diagnoosit (ICD 10): J09 = varmistettu sikainfluenssa J10 = varmistettu kausi influenssa J11 = influenssan epäilyt ARI diagnoosit (ICD 10): J06, J06.9 = ak. ylähengitystieinfektio, flunssa J04, J04.0, J04.1, J04.2 = ak. laryngiitti ja/tai trakeiitti J20, J20.8, J20.9, J40 = ak. bronkiitti J12, J12.9, J15, J15.9, J18, J18.0, J18.1, J18.9 = pneumonia
Helsingin ILI-lääkärikäynnit (merkintöjen mukaan) 14 12 ILI-lääkärikäynnit 10 % - osuus 8 6 4 2 0 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 1 2 3 Viikot
. 300 Influenssa AH1N1/ lab varmennetut tapaukset Helsingissä viikoilla 31 52, 2009 250 L u k u m ä ä r ä 200 150 100 50 0 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Viikko / 2009 Helsingin epidemiologinen toiminta / Virpi Koivusalo
Pandemiarokotussuunnitelman käyttöönotto vk 43
1. ROKOTETTAVA VÄESTÖ Helsingin oma väestö yhteensä: 578 000 (joulukuu 2008, väestörekisterikeskus) Lisäksi Helsingissä ulkokuntalaisia opiskelijoita noin: 40 000 Espoolaiset ja vantaalaiset -18 000 poisrajattuna (n. 18 000 opisk.) Muut 1000 Rokotettavia yhteensä: 601 000 Huomioitava: Lasten perusrokotukset pyritään turvaamaan pandemiankin aikana. 33
Pandeeminen A(H1N1) 2009 (sikainfluenssa) rokote Maksuton ja vapaaehtoinen Voidaan antaa yhtä aikaa kausiinfluenssarokotteen kanssa, mutta eri raajaan STM ja THL asettama rokotusjärjestys 1)infektiopotilaita tai infektioille alttiita potilaita hoitavasta terveyden ja sosiaalihuollon sekä sairaankuljetuksen henkilöstöstä sekä apteekkien asiakaspalvelussa toimivista henkilöistä. TYKE rokottaa ja tiedottaa itse kohteisiin 2)Raskaana olevat
3) sairautensa vuoksi riskiryhmään kuuluvat 6 kuukauden 64 vuoden ikäiset. Tähän ryhmään kuuluvat henkilöt, joilla on säännöllistä lääkitystä vaativa sydänsairaus tai keuhkosairaus, metabolinen sairaus, krooninen maksan tai munuaisten vajaatoiminta, vastustuskykyä heikentävä tauti tai hoito, krooninen neurologinen sairaus tai hermolihastauti. 4) terveet 6 35 kuukauden ikäiset lapset
3) sairautensa vuoksi riskiryhmään kuuluvat 6 kuukauden 64 vuoden ikäiset. Tähän ryhmään kuuluvat henkilöt, joilla on säännöllistä lääkitystä vaativa sydänsairaus tai keuhkosairaus, metabolinen sairaus, krooninen maksan tai munuaisten vajaatoiminta, vastustuskykyä heikentävä tauti tai hoito, krooninen neurologinen sairaus tai hermolihastauti. 4) terveet 6 35 kuukauden ikäiset lapset
5) terveet 3 24 vuoden ikäiset lapset ja nuoret sekä varusmiehet. 6) sairautensa vuoksi riskiryhmään kuuluvat 65 vuotta täyttäneet. Koko väestön rokottamisen tarve arvioidaan, kun nähdään, kuinka tilanne kehittyy. Mikäli epidemiatilanne edelleen vaatii rokotusten jatkamista, rokotetaan lopuksi terveet 25 vuotta täyttäneet ja sitä vanhemmat painottaen rokotusten aloittamista nuoremmista ikäryhmistä.
THL 38
Rokotusohjeistus STM tilannekirje 6 kunnille rokotusten järjestämisestä yleisohje THL rokotusjärjestys, selkeä, mutta ohje 1. terveydenhuollon henkilöstön ryhmästä tulkinnanvarainen runsaasti puheluita/email Riskiryhmät, ryhmien sisällä vaihtelevat ohjeet Yksityisten hoitolaitosten ja työterveyshuollon rokotusohjeistus lääninlääkärin yhteistyöllä.
Rokotusten toteutus hajautusmallilla Helsingissä rokotettu 4.3.2010 mennessä yhteensä n. 300.000 helsinkiläistä sekä työterveyshuollossa myös muukuntalaisia. Helsingissä yksityisten laitosten/työterveyshuoltojen rokotusjärjestely sujui lääninlääkärin (aluehallintoviraston ) kautta Helsingin, Espoon ja Vantaan yhteistiedotteella.
Yhteenvetona Yhteistyö oli tiivistä, sujuvaa, asioita voitiin tarkistaa nopeasti (soittamalla/ emaililla) Tilannetiedotteet olivat hyödyllisiä : taudin vakavuusaste arvio auttoi paikallisessa suunnittelussa Viestinnän tiivistäminen ja keskittäminen eri kiireellisyysasteisiin olisi auttanut jaottelemaan tiedon jakelua paikallisen viestintäpäällikön toimesta ja ehkä estänyt viestintävälineiden ruuhkautumisen
Yhteenvetona STM THL ohjeiden sovittaminen asiantuntijaohjauksella perusterveydenhuollon tehtäväkentälle edellytti ohjeiden lisämuokkausta usein vielä paikallisella tasolla. Potilashoidon keskittäminen hyödyllistä Epidemiahoidon lääkeannostuksien tulee olla lyhyet ja selkeät. Lab näyteottomahdollisuus turvattava epidemian alkuvaiheessa epidemian aiheuttajan ja erotusdg osalta. Rokototustapahtuman hajauttaminen tehokasta, jos rokotelogistiikka on sujuvaa.
KIITOS