Erikoissairaanhoidon ohjeet HUS alueella influenssa A(H1N1)v epäilyssä marraskuusta 2009 alkaen. Suomessa epidemian kiihtymisvaihe

Transkriptio

1 Erikoissairaanhoidon ohjeet HUS alueella influenssa A(H1N1)v epäilyssä marraskuusta 2009 alkaen Suomessa epidemian kiihtymisvaihe Sisällysluettelo 1. Influenssa A(H1N1)v pandemia Kliiniset oirekriteerit Riskiryhmät Influenssa A(H1N1)v epäilypotilaan ohjaaminen sairaalahoitoon Henkilökunnan suojautumisohjeet tutkimus ja hoitotilanteissa Toiminta sairaalan päivystyspoliklinikalla Potilaan sijoittaminen sairaalassa ja influenssadiagnoosin kirjaaminen Laboratoriodiagnostiikka sairaalapotilailla Röntgentutkimukset Viruslääkehoito Viruslääkehoidon annokset ikäryhmittäin (taulukot) Ehkäisevä viruslääkitys Eristyksen kesto Kotihoito ja sairausloma Ohjeet HUS:n työntekijöille sairastuessa Yleiset siivousohjeet Muut toimintaohjeet A(H1N1)v tapausten ilmoitusjärjestelmä Pandemiarokotukset Potilasmaksut Ohjeita ja tietoa internetissä... 10

2 1. INFLUENSSA A(H1N1)v PANDEMIA 1.1. Epidemian kiihdytysvaihe Suomessa Maailman terveysjärjestö (WHO) ja USA:n tartuntatautivirasto (CDC) ovat tiedottaneet lähtien ihmisillä todetuista influenssa A(H1N1)v tapauksista, jotka ovat A(H1N1)v uuden muunnoksen aiheuttamia (ns. sikainfluenssa). Suomessa A(H1N1)v tartunnat lähtivät lisääntymään lokakuun 2009 alussa ensin pohjoisessa, leviten sittemmin koko maahan siirryttiin lieventämisvaiheesta epidemian kiihdytysvaiheeseen. Hengitystieinfektiorypäät kouluissa, päiväkodeissa ja varuskunnissa ovat marraskuussa jatkuneet aina eteläisintä Suomea myöten. Viikolla 48 oli todettu jo reilu 7000 varmistettua A(H1N1)v influenssatapausta, kokonaisuudessaan tartuntoja arvioidaan olevan kymmeniä tuhansia. Positiivisten näytteiden perusteella sairastuvuus on korkeinta lapsilla (0 14 vuotiaat). Tiivistelmät viikoittaisista A(H1N1)v tapausmääristä, sairaalassa hoidetuista potilasmääristä, sairastuneiden ikäjakaumista ja kuolemista löytyvät THL:n internet sivuilta A(H1N1)v epidemian piirteitä A(H1N1)v pandemian piirteitä ovat tavanomaista varhempi influenssakausi, suurimmalla osalla taudinkuva on lievä tai oireeton. Pienellä osalla on vakava tauti kausi influenssan tavoin. Heistä osa menehtyy hoidosta huolimatta. Vakavia tautimuotoja saavia ja sairaalahoitoa tarvitsevia ryhmiä ovat erityisesti pitkäaikaissairaat, raskaana olevat ja pikkulapset. Lapsilla sairaalahoidon tarve on lyhyempi kuin aikuisilla. Riskiryhmät ovat samoja kuin kausi influenssassa, mutta ovat aikuisilla (krooninen keuhkosairaus ja aineenvaihduntasairaudet) ja lapsilla (neurologiset tilat ja kehityshäiriöt) osin erilaisia. Arvioitu riski tehohoitoon joutumisesta tartunnan saannin jälkeen on raskaana olevilla 10 kertainen, merkittävästi ylipainoisilla 6 kertainen ja astmaa tai muuta keuhkosairautta sairastavilla 3 kertainen. Nykyisessä pandemiassa kausi influenssasta poikkeavia piirteitä ovat Samanaikaisesti sairastuneita on poikkeuksellisen paljon Ikääntyneitä sairastuneita on vähän, sillä osalla on immuniteettia (Suomessa vasta ainesuoja koskee etupäässä yli 75 vuotiaita) Vakavin taudinkuva on vaikeahoitoinen viruspneumonia, johon voi liittyä akuutti hengitysvajaus, ARDS Sekundaariset bakteeri infektiot ovat harvinaisempia, paitsi lapsilla Kuolemia esiintyy tavallista nuoremmilla verrattuna kausi influenssaan Sairastuneista kuolemanriski näyttäisi olevan korkein yli 70 vuotiailla ja raskaana olevilla 1.3. Influenssapandemian laajuus ja epidemia aallot Influenssapandemian laajuuteen ja vaikeusasteeseen vaikuttavat mahdolliset mutaatiot viruksen rakenteessa, mitkä voivat lisätä sen virulenssia. Aikaisemmissa pandemioissa yleensä puolen vuoden kuluttua ensimmäisestä epidemia aallosta tulee toinen aalto, joka on kuolleisuudella mitattuna ollut vaikein. Kolmas aalto (yleensä noin puolen vuoden kuluttua toisesta aallosta) on puolestaan ollut lievin. Yksittäisellä alueella (kuten sairaanhoitopiiri) epidemia aalto kestää tyypillisesti 8 12 viikkoa. Muutaman viikon kiihdytysvaiheen jälkeen tulee yleensä noin 3 4 viikkoa kestävä huippuvaihe, jona aikana tapahtuu % sairastumisista ja sen jälkeen epidemia aalto alkaa laantua. Influenssaepidemia ei tavallisesti ala samanaikaisesti maan eri alueilla, vaan vaihe ero voi olla jopa viikkoja. 2. KLIINISET OIREKRITEERIT (THL) Äkillinen kuume ( 38 o C, alle 3 vuotiailla 38.5) JA Hengitystieinfektion oireet (kuten yskä, kurkkukipu, nuha, hengitysvaikeus) Lisäksi voi olla muita oireita, kuten lihaskipua tai ripulia Influenssa ei ala tyypillisesti nuhalla Vakavia komplikaatioita ovat keuhkokuume ja äkillinen hengitystoiminnan vajaus (ARDS), mitkä voivat ilmetä esim. takypneana (hengitysfrekvenssi yli 25/min), hengenahdistuksena ja rintapistoksina tai kipuina. 3. RISKIRYHMÄT 3.1. Pitkäaikaissairaat Säännöllistä lääkitystä vaativa sydän tai keuhkosairaus sekä diabetes (ei lievä verenpainetauti) Krooninen maksan tai munuaisten vajaatoiminta Potilaat, joiden sairastama tauti heikentää vastustuskykyä (esim. leukemia, lymfooma, HIV infektio) Potilaat, jotka saavat vastustuskykyä heikentävää hoitoa (elinsiirto, solusalpaajat, TNF alfasalpaajat, kortikosteroidi >15 mg/vrk yli 2 viikkoa, muu immuunivastetta heikentävä lääkehoito) Krooninen neurologinen sairaus tai hermolihastauti Sairaalloinen ylipaino (BMI > 40) 3.2. Raskaana olevat Koko raskauden ajan ja 4 viikkoa synnytyksen jälkeen 2

3 THL on poistanut riskiryhmistä alle 3 vuotiaat lähtien. Pienet lapset sairastavat runsaasti eri virusten aiheuttamia hengitystieinfektioita, joita ei voida oireiden perusteella erotella toisistaan. Erityisesti lapsilla on kiinnitetty myös huomiota oseltamiviirilääkitykseen liittyviin sivuvaikutuksiin. 4. INFLUENSSA A(H1N1)v EPÄILYPOTILAAN OHJAAMINEN SAIRAALAHOITOON 4.1. Yleiset toimenpiteet Avoterveydenhuollon lääkäri informoi tai konsultoi tarvittaessa A(H1N1)v epäilypotilaan jatkohoidosta erikoissairaanhoidon lääkäriä. Sairaalahoitoa tarvitseva potilas ohjataan mahdollisimman suoraan hänelle sopivimpaan tutkimus ja hoitopaikkaan ylimääräisiä kontakteja välttäen. Erotusdiagnostiikassa on syytä muistaa, että influenssan kaltaisia oireita aiheuttavat myös muut infektiot, kuten sepsikset tai meningiitit Aikuispotilaat Sairaalahoitoa vaativista aikuisista konsultoidaan tarvittaessa päivystysalueen lääkäriä tai soveltuvan erikoisalan lääkäriä. Infektion hoitoon vaikuttavissa erotusdiagnostisissa ongelmissa tai sairaala/laitosepidemiaepäilyissä konsultoidaan infektiolääkäriä. Jokainen sairaanhoitoalue hoitaa ensisijaisesti omat aikuispotilaansa, paitsi uhkaavassa hengityksen vajaatoiminnassa tai tehohoitoa vaativissa tilanteissa noudatetaan HUS:n teho osastojen pandemiavarautumissuunnitelmaa Lapsipotilaat Sairaalahoitoa vaativista lapsista konsultoidaan tarvittaessa oman sairaanhoitoalueen lastenlääkäriä virka aikana ja etupäivystäjää päivystysaikana. Jokaisen sairaalan, jossa on lasten vuodeosasto, on tarkoitus ensisijaisesti hoitaa omat lapsipotilaansa. Lasten ja nuorten sairaalaa (LNS) konsultoidaan jatkohoidosta samoin perustein kuin muissakin tilanteissa. Ennen lapsen lähettämistä LNS:aan, soitetaan päivystyspoliklinikan vastaavalle hoitajalle ohjeiden saamiseksi eristyshuoneeseen kulkua varten. Alle 3:n kuukauden ikäinen kuumeileva lapsi kuuluu aina arvioon lastentautien päivystykseen Potilassiirrot terveyskeskuksesta sairaalaan Hyväkuntoinen potilas voi siirtyä yksityisautolla (tai sen puuttuessa voi käyttää taksia). Huonokuntoinen potilas siirretään ambulanssilla normaalin käytännön mukaan. HYKS ensihoidolla on ohjeet Helsingin hätäkeskukselle (puh. 112) sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon ja hoitolaitosten välisiin potilassiirtoihin. 5. HENKILÖKUNNAN SUOJAUTUMISOHJEET TUTKIMUS JA HOITOTILANTEISSA 5.1. Yleiset ohjeet Terveydenhuollon henkilökunta on saanut pandemiarokotukset. Yksi rokoteannos antaa noin 90 %:n suojan rokotetulle, kaikki henkilökunnan jäsenet eivät ole ottaneet rokotusta. Tämän vuoksi työnantaja yhä tarjoaa ja edellyttää henkilökohtaisten suojainten käyttöä. Yleisesti noudatetaan tavanomaisia varotoimia sekä pisaraeristyksen mukaisia varotoimia Henkilökunnan suojautumisohjeet tutkimus ja hoitotilanteissa Aina eristyshuoneeseen mentäessä ja sieltä poistuttaessa desinfioidaan kädet (alkoholihuuhde tai sitä ennen saippuavesipesu, jos kädet ovat näkyvästi likaiset tai tahriintuneet eritteillä). Yleisesti potilasta hoitava henkilökunta käyttää kirurgista suunenäsuojusta. Mikäli hoitaja/lääkäri ei altistu pisaratartunnalle lähikontaktissa (esim. potilaan haastattelu tai laboratoriokokeiden ottaminen), suojalaseja ja suojaesiliinaa tai takkia käytetään vain harkinnan mukaan. THL:n ohjeet tutkimus ja hoitotilanteissa, joissa on lähikontakti < 1 m Kädet desinfioidaan Kertakäyttöiset suojakäsineet aina Kirurginen suunenäsuojus + suojalasit, kirurginen suunenäsuojus + kasvovisiiri, visiirimaski Kertakäyttöinen suojatakki (kosteutta hylkivä tai nestettä läpäisemätön) tai hihallinen suojaesiliina THL:n ohjeet aerosoleja tuottavissa toimenpiteissä (liman imu hengitysteistä, nenänielun imulimanäytteenotto, intubaatio, resuskitaatio, nebulisaattorihoito tai bronkoskopia) Kaikki yllä mainitut toimenpiteet Kirurgisen suu nenäsuojuksen tilalla hengityksensuojain FFP3 tai FFP Suojaimien pukeminen ja riisuminen sulkutilassa Suojaimien pukemisjärjestys Kädet desinfioidaan käsihuuhteella Hengityksensuojain (jos käytetään FFP3 tai FFP2, testataan istuvuus) Visiiri tai suojalasit (lähihoitotilanteita varten) Kertakäyttöinen suojatakki tai suojaesiliina Suojakäsineet 3

4 Suojaimien riisumisjärjestys Avataan suojatakin nauhat Riisutaan suojatakki (tai suojaesiliina) ja suojakäsineet Kädet desinfioidaan käsihuuhteella Riisutaan visiiri tai suojalasit Riisutaan hengityksensuojain Kädet desinfioidaan käsihuuhteella 5.4. Suojaimien pukeminen ja riisuminen, jos sulkutilaa ei ole käytettävissä Suojaimet puetaan huoneen ulkopuolella. Suojaimet riisutaan huoneen sisäpuolella paitsi hengityksensuojain. Kädet desinfioidaan, poistutaan huoneesta, riisutaan hengityksensuojain välittömästi huoneen ulkopuolella olevaan jalalla avattavaan kannelliseen jäteastiaan ja kädet desinfioidaan. 6. TOIMINTA SAIRAALAN PÄIVYSTYSPOLIKLINIKALLA HUS sairaaloiden päivystysyksiköissä on A(H1N1)v epäilyissä omat toimintaohjeensa. HUS intrassa influenssapandemiakansiossa on Meilahden sairaalan päivystysalueen ohjeet: Syvästi immuunipuutteiset eristetään ensisijaisesti yhden hengen huoneeseen Muut vuodeosastokuntoiset potilaat kohortoidaan samaan huoneeseen 1 m etäisyydelle toisistaan CPAP/BiPAP/hengityskonehoitoa vaativat potilaat tilaeristetään vähintään 1 m päähän toisistaan Potilas siirretään mahdollisimman pian osastolle asianmukaiseen eristykseen (kts. 7. Potilaan sijoittaminen sairaalassa ). Hoitolaitosten väliset tai sairaalan sisäiset siirrot tapahtuvat ambulanssilla normaalin käytännön mukaan. 7. POTILAAN SIJOITTAMINEN SAIRAALASSA JA INFLUENSSADIAGNOOSIN KIRJAAMINEN 7.1. Vuodeosasto Hyväkuntoinen lapsi tai aikuispotilas hoidetaan omassa sairaalassa tavallisella vuodeosastolla. Potilas sijoitetaan oman sairaalan kapasiteetin mukaiseen eristyshuoneeseen (tavanomaiset varotoimet, kosketus ja pisaraeristys). Jos potilaita on niin paljon, että yhden hengen huoneet eivät riitä, kohortoidaan A(H1N1)v epäilypotilaat samaan huoneeseen, tietylle osastolle jokaisen sairaalan oman suunnitelman mukaisesti (kts. HUS:n pandemiavarautumissuunnitelma) Teho osasto tai tehovalvonta Teho tai tehovalvontaosastohoitoa vaativat aikuispotilaat hoidetaan HUS:n teho osastojen ohjeiden mukaisesti. Tehohoitoa vaativa lapsipotilas hoidetaan Lasten ja nuorten sairaalassa. Potilaiden siirtämisestä teho osastolle on konsultoitava etukäteen Raskaana olevat Raskaana olevat sairaalahoitoa vaativat A(H1N1)v epäilypotilaat sijoitetaan oman sairaanhoitoalueen sairaalan tavalliselle vuodeosastolle, mielellään yhden hengen huoneeseen. Jos potilaalla on samanaikaisesti uhkaava ennenaikainen synnytys tai muun merkittävän raskauskomplikaation oireita, on syytä konsultoida Naistenklinikan synnytyssalin senioria tai takapäivystäjää. Tehohoitoa vaativissa tilanteissa konsultoidaan potilaan sijoittamisesta Meilahden sairaalan teho osastolle. Komplisoitumattoman A(H1N1)v epäilypotilaan synnytys hoidetaan oman alueen sairaalassa. Helsinkiläisten raskaana olevien A(H1N1)vepäilypotilaiden hoitoon ohjauksesta on oma toimintaohjeensa ajanjaksolle Influenssapotilaiden diagnoosien ja lääkityksen kirjaaminen Oberoniin osastoilla ja poliklinikoilla Epäilty tai mikrobiologisesti varmistettu influenssadiagnoosi kirjataan hoitojakson alkaessa ja päättyessä, lisäksi kirjataan aloitetut influenssalääkitykset. Ohje löytyy HUS intrasta influenssapandemiakansiosta. 8. LABORATORIODIAGNOSTIIKKA SAIRAALAPOTILAILLA Influenssa A(H1N1)v infektion toteamiseksi mikrobiologinen varmistus pyritään saamaan Kaikista sairaalahoitoon joutuvista A(H1N1)v epäilyistä Epäselvistä syistä menehtyneistä potilaista (obduktionäytteet) Ryväsepäilyissä sairaaloissa/pitkäaikaislaitoksissa Influenssapotilaita hoitavista terveydenhuollon henkilökunnan jäsenistä (mikäli testivastauksella olisi epidemiologinen merkitys) 8.1. Spesifinen A(H1N1)v diagnostiikka Influenssa A(H1N1)v infektion diagnostiikka perustuu viruksen nukleiinihapon osoitukseen PCR menetelmällä. Ensisijainen tutkimuspyyntö on influenssa A virus, variantti, nukleiinihappo (kval) (InfvNhO, KL 20787). Tutkimus sisältää seulontana tehtävän influenssa A viruksen, nukleiinihappo (kval) (InfANhO, KL 4896) sekä tarvittaessa tehtävän A(H1N1)v tyypityksen. Näytteeksi tarvitaan joko nenänieluimunäyte (2 ml x 1) tai nenänielutikkunäyte. Näyte säilyy 1 3 vrk jääkaapissa. Hengitystienäyt 4

5 teitä otettaessa suojaudutaan THL:n ohjeiden mukaisesti (kts. 5. Henkilökunnan suojautumisohjeet tutkimus ja hoitotilanteissa ). PCR tutkimuksia tehdään arkipäivisin, tarpeen mukaan 2 3 kertaa viikossa. Kiireellisiä tutkimuksia haluttaessa virologian laboratorio edellyttää yhteyttä etukäteen puhelimitse. Yhteystiedot ja ohjeet näytteenotosta, pakkaamisesta, lähettämisestä sekä erotusdiagnostisista tutkimuksista löytyvät HUS internetistä Respiratoristen virusten antigeenit Päivystysdiagnostiikkaa vaativissa tapauksissa, kuten vuodeosastolla influenssan ryväsepäilyssä, voidaan ottaa respiratoristen virusten antigeenit (RvirAg, KL 2579). Näytteeksi tarvitaan joko nenänieluimunäyte (2 ml x 1) tai nenänielutikkunäyte. Näyte säilyy 1 3 vrk jääkaapissa. Lisätietoihin on merkittävä, että kyseessä on influenssa A(H1N1)v epäily. Samalla suositellaan lähetettäväksi myös spesifinen A(H1N1)v PCR, joka tehdään ensimmäisen työpäivän aikana. Päivystystutkimuksia haluttaessa virologian laboratorio edellyttää aina yhteydenottoa etukäteen puhelimitse. Antigeeniosoitus ei ole A(H1N1)v spesifinen, mutta epidemian aikana positiivisen näytteen oletusarvona on A(H1N1)v infektio Muut influenssa A infektion mikrobiologiset tutkimukset Influenssa A IgG vasta aineet (S InfAAbG, KL 4419 tai S InfACF, KL 51) on tarkoitettu vain myöhäisvaiheen diagnostiikkaan. Pariseerumit otetaan 14 vrk:n välein. Influenssa A viruksen viljely ( InfVi, KL 20788) tarvitaan vain erityistapauksissa. Näytteeksi otetaan joko nenänieluimu tai nenänielutikkunäyte. Näyte säilyy 1 3 vrk jääkaapissa Kliinisen kemian ja hematologian laboratoriotutkimukset Normaali käytäntö näytteiden ottamisessa ja tutkimisessa. Näytteenottaja suojautuu HUSLAB:n omien ohjeiden mukaisesti. 9. RÖNTGENTUTKIMUKSET Röntgentutkimukset tehdään normaalikäytännön mukaisesti, mutta thorax röntgenkuvat pyritään ottamaan päivystyspoliklinikalla tai teho osastolla ensisijaisesti siirrettävällä röntgenlaitteella. Jos potilas siirretään röntgenosastolle kuvausta varten, röntgenin henkilökunta suojautuu ohjeiden mukaisesti (kts. 5. Henkilökunnan suojautumisohjeet tutkimus ja hoitotilanteissa ). Yleisesti röntgeniin potilasta kuljettava henkilökunta käyttää kirurgista suu nenäsuojusta ja noudattaa hyvää käsihygieniaa. Potilaalle laitetaan kuljetuksen ja kuvauksen ajaksi kirurginen suu nenäsuojus mahdollisuuksien mukaan. Pyritään siihen, että potilas viedään suoraan kuvaushuoneeseen eikä hän joudu olemaan muiden potilaiden kanssa samassa tilassa. Röntgentutkimuksen jälkeen kuvaushuone siivotaan ohjeiden mukaisesti (kts. 16. Yleiset siivousohjeet ). 10. VIRUSLÄÄKEHOITO Indikaatiot Viruslääkehoito aloitetaan A(H1N1)v epäilyssä kliinisen oirekuvan perusteella huomioiden myös muut erotusdiagnostiset vaihtoehdot Kaikille sairaalahoitoa vaativille potilaille Potilaille, joilla on vaikea taudinkuva, mutta eivät tarvitse sairaalahoitoa Riskiryhmiin kuuluville potilaille (kts. 3. Riskiryhmät ) Hoitavan lääkärin harkinnan mukaan myös muille kuin yllä mainituille potilaille Influenssapotilaita hoitavalle terveydenhuollon henkilökunnalle Viruslääkehoidon aloitus Lääkkeinä käytetään oseltamiviiria (Tamiflu ) tai tsanamiviiria (Relenza ), mikäli ei ole vasta aiheita. Hoitoannokset aikuisilla ja eri ikäisillä lapsilla löytyvät taulukoista 1 4 (sivut 7 8). Lääkitys lyhentää sairauden kestoa ja lievittää oireita sitä tehokkaammin, mitä aikaisemmin se aloitetaan. Riskiryhmät, vakavasti sairastuneet ja sairaalahoitoa vaativat potilaat hyötyvät myös myöhemmin (yli 48 tunnin kuluttua oireiden alusta) aloitetusta hoidosta. Yhdysvaltojen ja Euroopan lääkelaitokset ovat hyväksyneet oseltamiviirin ja tsanamiviirin käytön myös raskaana oleville raskauden vaiheesta riippumatta ja imettäville. Relenzainhalaatiojauhetta ei ole tarkoitettu käytettäväksi nebulisaattoreissa eikä hengityskoneissa Viruslääkehoidon kesto Hoidon kesto on pääsääntöisesti 5 vrk, mutta riskiryhmiin kuuluville potilaille ja vaikeassa taudinkuvassa lääkitystä kannattaa jatkaa pidempään (hoidon pituus arvioidaan yksilöllisesti). WHO:n suosituksen mukaan vaikeasti sairailla oseltamiviiria pitäisi jatkaa ainakin 10 vrk ajan. Viruslääkitys voidaan lopettaa, jos diagnoosivaiheessa otettu spesifinen PCR testi on negatiivinen. Muiden influenssatestien alhaisen herkkyyden vuoksi niiden negatiivinen tulos ei ole peruste lääkehoidon lopettamiselle. Jos potilas kotiutuu päivystyspoliklinikalta, hänelle kirjoitetaan viruslääkeresepti apteekkiin (kts. kohta Viruslääkehoidon peruskorvattavuus). Hänelle voidaan antaa 1 2 vrk:n lääkitys mukaan, mikäli päivystysaikana lähiapteekki ei ole auki tai viruslääkkeet ovat apteekista tilapäisesti loppuneet. 5

6 10.4. Viruslääkehoidon annokset erityisryhmissä Tehohoitopotilaat Kaikille tehohoitoon päätyville A(H1N1)v epäilyille aloitetaan Tamiflu 150 mg x 2. Käytännössä kaikki tarvitsevat myös bakteeriantibiootin. Tehohoitoa/tehovalvontaa tarvitsevien potilaiden hoito ohjeet löytyvät HUS intrasta influenssapandemiakansiosta. Munuaisten vajaatoiminta Tamiflun annokset munuaisten vajaatoiminnassa ovat 75 mg x 2/vrk, kun GFR on > 30 ml/min ja 75 mg x 1/vrk, kun GFR on < 30 ml/min (myös predialyysivaiheen potilaat). Dialyysipotilaiden oseltamiviiriannokset ovat kirjallisuuden mukaan hyvin pienet. Hemodialyysipotilailla Tamiflun annos on 30 mg joka 2. dialyysin jälkeen, yhteensä 2 3 annosta. Peritoneaalidialyysipotilaille annetaan 30 mg kaksi annosta viikon aikana (toinen annos 5 7 vrk kuluttua). Munuaiskorvaushoidossa olevilla tehohoitopotilailla (CVVHDF) Tamiflun annos on 75 mg x 1/ vrk, kokonaiskesto lääkärin arvion mukaan. Relenzan annostusta ei munuaisten vajaatoiminnassa tarvitse muuttaa. Koska Relenzan poistuma on dialyysissa vähäinen, inhalaation voi ottaa ennen tai jälkeen hemodialyysin. Lapset ja viruslääkehoito Oseltamiviiria voidaan pandemian aikana käyttää myös alle 1 vuotiaille lastenlääkärin valvonnassa, mutta alle 3 kk:n ikäisille vain harkitusti ja sairaalaolosuhteissa. Tamiflu oraalisuspensiojauhetta 12 mg/ml (Pharmacassa oleva vahvuus) ei ole saatavilla, sen sijaan käytetään Tamiflu kapseleista tehtävää vesiliuosta. Apteekissa Tamiflu liuos valmistetaan käyttämällä Tamiflu 30 mg, 45 mg tai 75 mg kapseleita sekä vettä, johon lisätään säilytysaineeksi 0,1 % natriumbentsoaattia. Käytettävän Tamifluliuoksen vahvuus on 10 mg/ml alle 1 vuotiaille ja 15 mg/ml yli 1 vuotiaille. Annokset löytyvät taulukoista 2 ja 3 sekä Fimean internet sivuilta Relenza viruslääkettä voidaan antaa vain yli 5 vuotiaille lapsille Viruslääkityksen määrääminen matkalle lähteville Suuren riskin potilaat (esim. vakavaa hematologista tautia sairastavat sekä dialyysipotilaat), jotka matkustavat epidemian aikana, voivat saada lääkärin määräämän viruslääkekuurin. Heille annetaan yksityiskohtaiset ohjeet hoidon aloittamisesta mahdollisesti sairastuessaan matkan aikana influenssan kaltaiseen tautiin Viruslääkehoidon peruskorvattavuus Influenssalääkkeiden korvattavuusasioita on viimeksi käsitelty STM:ssä , johon liittyen lisätietoa löytyy THL:n internetsivuilta Tamiflu lääkevalmiste on rajoitetusti peruskorvattava (42 %) riskiryhmään kuuluvalle potilaalle. Tamiflu on rajoitetusti korvattava myös pandemian aikana. Korvaus maksetaan, kun lääkäri on tehnyt reseptiin merkinnän influenssa A ja riskiryhmä. Korvattavuus koskee Tamiflu 75 mg kapseleita ja Tamiflu oraalisuspensiojauhetta. Relenza ei ole tällä hetkellä lainkaan korvattava. 11. VIRUSLÄÄKEHOIDON ANNOKSET IKÄRYHMITTÄIN (TAULUKOT) Aikuiset Ikäryhmät Lapset 1 12 vuotiaat Taulukko 1. Oseltamiviirikapseleiden (Tamiflu ) hoitoannokset (tarkista annos munuaisten vajaatoiminnassa) Lääkehoito (5 vrk) 75 mg x 2/vrk > 40 kg 75 mg x 2/vrk kg 60 mg x 2/vrk kg 45 mg x 2/vrk kg 30 mg x 2/vrk 6

7 Taulukko 2. Oseltamiviiriliuoksen (Tamiflu ) 10 mg/ml hoitoannokset < 1 vuotiaille Valmistetaan apteekissa Paino Kerta annos Kerta annoksen tilavuus 10 mg/ml Vuorokausiannos Annosteluruiskun tilavuus Lapset 1 kuukauden ikäiset 3 kg 6 mg 0,6 ml 0,6 ml x 2/vrk 1 ml 3,5 kg 7 mg 0,7 ml 0,7 ml x 2/vrk 1 ml 4 kg 8 mg 0,8 ml 0,8 ml x 2/vrk 1 ml 4,5 kg 9 mg 0,9 ml 0,9 ml x 2/vrk 1 ml Lapset 1 12 kuukauden ikäiset 4 kg 10 mg 1,0 ml 1,0 ml x 2/vrk 1 ml 4,5 kg 11 mg 1,1 ml 1,1 ml x 2/vrk 2 ml 5 kg 13 mg 1,3 ml 1,3 ml x 2/vrk 2 ml 5,5 kg 14 mg 1,4 ml 1,4 ml x 2/vrk 2 ml 6 kg 15 mg 1,5 ml 1,5 ml x 2/vrk 2 ml 7 kg 21 mg 2,1 ml 2,1 ml x 2/vrk 3 ml tai 5 ml 8 kg 24 mg 2,4 ml 2,4 ml x 2/vrk 3 ml tai 5 ml 9 kg 27 mg 2,7 ml 2,7 ml x 2/vrk 3 ml tai 5 ml kg 30 mg 3,0 ml 3,0 ml x 2/vrk 3 ml tai 5 ml kg 45 mg 4,5 ml 4,5 ml x 2/vrk 5 ml kg 60 mg 6,0 ml 6,0 ml x 2/vrk 10 ml Alle 1 vuotiaille lastenlääkärin valvonnassa ja alle 3 kk:n ikäisille vain harkitusti ja sairaalaolosuhteissa. Taulukko 3. Oseltamiviiriliuoksen (Tamiflu ) 15 mg/ml hoitoannokset > 1 vuotiaille Valmistetaan apteekissa Paino Kerta annos Kerta annoksen tilavuus 15 mg/ml Vuorokausiannos kg 30 mg 2 ml 2 ml x 2/vrk kg 45 mg 3 ml 3 ml x 2/vrk kg 60 mg 4 ml 4 ml x 2/vrk > 40 kg 75 mg 5 ml 5 ml x 2/vrk Taulukko 4. Tsanamiviirin (Relenza ) hoitoannokset Aikuiset Lapset 5 v Ikäryhmät Lääkehoito (5 vrk) 2 inhalaatiota x 2/vrk* 2 inhalaatiota x 2/vrk* * Relenza inhaloidaan hengitysteihin Diskhaler inhalaattoria käyttäen. Suositeltu kerta annos on 2 inhalaatiota (2 x 5 mg) kahdesti vuorokaudessa. Kokonaisannos vuorokaudessa on siis 20 mg. 12. EHKÄISEVÄ VIRUSLÄÄKITYS Estolääkitystä ei pääsääntöisesti suositella, mutta erikoissairaanhoidossa sitä voidaan harkita käytettäväksi Suuren riskin potilaille esim. hematologiset potilaat Laitosepidemian torjunnassa konsultoidaan infektiolääkäriä, kun osaston potilaalla tai henkilökunnalla varmistetaan A(H1N1)v infektio ja altistumisia on tapahtunut (altistuneita ei ole rokotettu tai asianmukaisia varotoimia ei ole ollut käytössä). Estolääkityksessä oseltamiviiria käytetään vain yli 6 kk:n ikäisille ja tsanamiviiria yli 5 vuotiaille. Ehkäisevän viruslääkityksen annokset löytyvät Fimean internet sivuilta Tarkemmat ohjeet influenssaepidemian ehkäisystä ja torjunnasta terveydenhuollon laitoksissa löytyy THL:n internet sivuilta 867_kainulainen_et_al.pdf. 7

8 13. ERISTYKSEN KESTO Potilas on periaatteessa tartuttava jo 1 vrk ennen oireita, mutta tartuttavuus ei ole merkittävää. Pääsääntöisesti tartuttavuus lakkaa 7 vrk kuluttua oireiden alusta. Lapsilla aika voi olla pidempi ja immuunipuutteisilla eritys voi jatkua hyvinkin pitkään. Sairaalahoidon aikana eristyksen kesto on pääsääntöisesti 5 vrk viruslääkehoidon aloituksesta epidemian kiihdytysvaiheessa HUS Sairaalahygieniayksikkö antoi erilliset ohjeet eristyksen kestosta (kts. HUS intran influenssapandemiakansio). Teho ja tehovalvontaa vaativien potilaiden eristysohjeet löytyvät HUS intran influenssapandemiakansiosta. Yleisesti eristys voidaan epäilyssä purkaa, mikäli A(H1N1)v PCR osoittautuu negatiiviseksi eikä potilaalla epäillä muuta eristystä vaativaa infektiosairautta. 14. KOTIHOITO JA SAIRAUSLOMA THL:n ohjeet sairastuneiden työntekijöiden sairauslomasta Työntekijän tulee jäädä välittömästi pois työstä, mikäli hänelle ilmaantuu influenssan kaltaisia oireita. Hänen tulee olla poissa töistä ja välttää liikkumista kodin ulkopuolella, kunnes kuume on poissa ja muut oireet vähenemässä. Jos potilas kotiutuu sairaalasta polikliinisen arvion tai lyhyen hoitojakson jälkeen, hänelle annetaan HUS internetistä löytyvä Kotihoito ohje influenssa A(H1N1)v epäilyssä ja ohjeet uudelleen hoitoon hakeutumisesta. Potilaalle ohjeistetaan hyvä käsi ja yskimishygienia THL:n ohjeet sairastuneiden lasten poissaoloista Lapsen tulee jäädä välittömästi pois päiväkodista tai koulusta, mikäli hänelle ilmaantuu influenssan kaltaisia oireita. Hänen tulee olla poissa päiväkodista tai koulusta, kunnes kuume on poissa ja muut oireet vähenemässä. THL:n internet sivuilta löytyvät ohjeet päiväkoteihin ja kouluihin: Päiväkotiohje Kouluohje OHJEET HUS:N TYÖNTEKIJÖILLE SAIRASTUESSA Terveydenhuollon henkilökunta on saanut pandemiarokotukset. Yksi rokoteannos antaa noin 90 %:n suojan rokotetulle, joten todennäköisesti henkilökunnan sairastuvuus on epidemian aikana vähäisempää. Toimintaohjeet työstä poissaolosta influenssan kaltaisessa oirekuvassa ovat edelleen voimassa, ne löytyvät HUS intran influenssapandemiakansiosta. 16. YLEISET SIIVOUSOHJEET A(H1N1)v epäilypotilaiden huoneiden päivittäinen siivous Huoneiden perusteellisessa päivittäissiivouksessa noudatetaan aseptista työjärjestystä. Huone siivotaan muiden potilashuoneiden jälkeen viimeisenä ja käytetään huonekohtaisia siivousvälineitä ja kertakäyttöisiä siivouspyyhkeitä. Siivousaineena käytetään heikosti emäksistä puhdistusaineliuosta ja normaali eritetahradesinfektio (kts. HUS intrasta sairaalahygieniaohje 4.3. Eritetahradesinfektio ). Kosketuspintojen pyyhkimiseen kiinnitetään erityistä huomiota. Siivouksen yhteydessä laitoshuoltaja käyttää kertakäyttöisiä suojakäsineitä, suojatakkia tai suojaesiliinaa (kirurgista suunenäsuojusta käytetään vain, mikäli huoneessa on potilas). Huoneessa työskenneltäessä suojakäsineet vaihdetaan tarvittaessa aseptisen työjärjestyksen mukaan, esim. eritetahrojen poiston jälkeen. Kädet desinfioidaan huolellisesti myös suojakäsineiden vaihdon yhteydessä. Eristyksen loputtua potilashuone siivotaan tartuntaeristyshuoneen siivousohjeen mukaan (kts. HUSintrasta sairaalahygieniaohje 4.2. Eristyssiivous ) Polikliinisen vastaanottohuoneen siivous A(H1N1)v epäilypotilaiden välillä Jos polikliininen potilas on ollut huoneessa vain näytteenottoa ja tutkimista varten, on istunut tuolissa eikä ole käyttänyt tutkimusvuodetta, poistetaan mahdolliset eritetahrat imeyttämällä ne paperiin ja desinfioimalla sen jälkeen alue desinfektioaineella (kts. HUS intrasta sairaalahygieniaohje 4.3. Eritetahradesinfektio ). Tarvittaessa, jos tartuntariski katsotaan suureksi ja poliklinikalla on riskipotilaita, laitoshuoltajaa pyydetään pyyhkimään tuolin ja lähiympäristön kosketuspinnat heikosti emäksisellä puhdistusaineella. Tutkimusvuodetta peittävä muovi vaihdetaan uuteen. Perusteellista välisiivousta tehtäessä käytetään kertakäyttöisiä suojakäsineitä ja suojatakkia tai esiliinaa. Huolehditaan hyvästä käsihygieniasta Veri ja eritetahrat Normaali käytäntö (kts. HUS intrasta sairaalahygieniaohje 4.3. Eritetahradesinfektio ). 17. MUUT TOIMINTAOHJEET Potilas ja vuodevaatteet Käytetään normaaleja potilasvaatteita ja vuodevaatteita. 8

9 17.2. Likapyykki ja ruokailu Normaali käytäntö. Märkä ja eritteinen pyykki pakataan kuivan pyykin sisään ja suljetaan muovipussiin. Ruokailussa on normaali käytäntö Välineistön käsittely Käytetään kertakäyttövälineitä. Eristyshuoneeseen varataan hoidossa jatkuvasti tarvittavat välineet eikä välineitä kuljeteta huoneesta ulos. Hoidon päätyttyä monikäyttöisten välineiden kohdalla normaali desinfektiokäytäntö Jätteiden käsittely Normaali käytäntö. Eritteitä tai eritteisiä jätteitä käsiteltäessä toimitaan siten, ettei synny aerosoleja. Jätteet pakataan huolellisesti normaaliin tapaan Potilaan kuljettaminen Potilaan kuljettamista sairaalan sisällä vältetään. Kuljetuksen aikana potilas käyttää kirurgista suu nenäsuojusta (mahdollisuuksien mukaan). Jos kuljettaja on potilaaseen lähikontaktissa, hän käyttää kirurgista suu nenäsuojusta. Potilas kuljetetaan ambulanssilla normaalin käytännön mukaan Toimenpiteet leikkaussalissa Jos tarvitaan operatiivista hoitoa, toimenpide tehdään ensisijaisesti leikkaussalissa, johon on säädetty negatiivinen ilmanpaine. Potilas hoidetaan postoperatiivisesti leikkaussalissa, mistä hänet siirretään suoraan takaisin osastolle. Respiraattoripotilaiden uloshengitysilma ohjataan erilliseen poistoilmaventtiiliin mikäli mahdollista. Henkilökunnan suojaus kuten osastolla Vierailut Vierailuja pyritään rajoittamaan ja sallitaan vain osaston henkilökunnan ohjauksessa. Vierailijaa opastetaan käsihygienian osalta: kädet desinfioidaan huoneeseen mennessä ja sieltä poistuttaessa. Vierailijat käyttävät kirurgista suu nenäsuojusta. Mikäli omaiset osallistuvat potilaan hoitoon, suojaudutaan kuten henkilökunta. Lasten ja nuorten sairaalalla on omat ohjeet vierailuista. 18. A(H1N1)v TAPAUSTEN ILMOITUSJÄRJESTELMÄ Sairaalahoidossa olevien varmistettujen A(H1N1)v tapausten ilmoittaminen Marraskuun alusta 2009 lähtien HUS sairaaloiden hoitavat yksiköt ilmoittavat HUS Epidemiologisen yksikön sihteeri Tarja Silvastille sairaalahoidossa olevat varmistetut A(H1N1)v tapaukset. Käytännössä potilaista täytetään Kyselylomake: Sairaalahoidossa oleva varmistettu A(H1N1)v potilas jonka potilasta hoitava yksikkö faxaa Tarja Silvastille (fax ). HUS Epidemiologinen yksikkö ilmoittaa tapaukset keskitetysti sähköisesti THL:lle Akuuttisairaaloissa teho ja vuodeosastohoidossa olevien A(H1N1)v tapausten lukumäärän ilmoittaminen lähtien HUS Epidemiologinen yksikkö ilmoittaa keskitetysti THL:lle sähköisesti HUS alueen akuuttisairaaloissa teho ja vuodeosastohoidossa olevien epäiltyjen ja varmistettujen A(H1N1)v potilaiden lukumäärät A(H1N1)v infektioon liittyvät kuolemantapaukset lähtien HUS Epidemiologinen yksikkö ilmoittaa keskitetysti THL:lle varmistettuun A(H1N1)v infektioon liittyvät kuolemantapaukset sähköpostitse Influenssan kaltaiset tautirypäät Viikosta 47 alkaen influenssan kaltaiset tautirypäät ilmoitetaan HUS Epidemiologiseen yksikköön ja THL:n tartuntautilääkärille (puh. vaihde ) vain, jos niihin liittyy vakavia taudinkuvia tai jos oppilaitoksia tai päiväkoteja joudutaan sulkemaan poissaolojen vuoksi. 19. PANDEMIAROKOTUKSET Rokotuksia pidetään parhaana keinona torjua influenssapandemian aiheuttamia vakavia sairastumisia ja kuolemantapauksia. Pandemiarokote poikkeaa kausittaisesta influenssarokotteesta, koska se sisältää ainoastaan yhtä pandemiaa aiheuttavaa viruskantaa. Rokote sisältää tapettuja ja puhdistettuja viruksen osia sekä tehosteaineen, joka parantaa rokotusvastetta. STM:n valtuuttamana THL teki A(H1N1)v rokoteostosopimuksen GlaxoSmithKline rokotevalmistajan kanssa Suomeen on saapunut mennessä rokoteannosta. Rokotuksen kohderyhmistä terveydenhuoltohenkilökunta, raskaana olevat ja sairautensa vuoksi riskiryhmiin kuuluvat < 64 vuotiaat on jo varsin kattavasti rokotettu. Marraskuun 2009 lopussa terveiden pikkulasten ja koululaisten rokotukset ovat useissa kunnissa meneillään. 9

10 Pandemiarokotuksista löytyy tietoa THL:n internet sivuilta Pandemiarokotussuositus (H1N1 2009) on ilmestynyt Pandeeminen H1N rokote Sairautensa vuoksi riskiryhmiin kuuluvat (ammattilaisille) Sairautensa vuoksi riskiryhmiin kuuluvat (kansalaisille) Tietoa raskaana olevien pandemiarokotuksista Lasten rokoteannostusta on muutettu (uudessa ohjeessa alle 10 vuotiaille annetaan 0,25 ml:n kerta annos pandemiarokotetta) Ohjeita allergisten rokottamisesta täydennetty, erityistä huomiota on kiinnitetty kananmunalle allergisten rokottamiseen Ohjeita voimakkaasti immuunipuutteisten potilaiden perheenjäsenten rokottamisesta ja sairautensa vuoksi rokotusten riskiryhmiin kuuluvien listaa on täydennettywww.ktl.fi/portal/16904 Vastustuskykyä heikentävien lääkkeiden lista /laakelista/ Yleistä tietoa rokoteturvallisuudesta Pandemiarokotusten turvallisuus Pandemiarokotusten kirjaaminen Ruotsinkielinen sivusto pandemiarokotuksista POTILASMAKSUT lähtien influenssa A(H1N1)v infektio ei ole enää tartuntatautilain ja asetuksen tarkoittama yleisvaarallinen tartuntatauti. Sen tutkiminen ja hoito ei ole enää maksutonta potilaalle. Potilas maksaa siten tavanomaiset maksut lääkärikäynneistä sekä mahdollisesta vuodeosastohoidosta ja lääkkeistä. 21. OHJEITA JA TIETOA INTERNETISSÄ THL:n sivuilla ( on paljon tietoa, ohjeita ja linkkejä A(H1N1)v infektiosta. Lisäksi tietoa löytyy Promed:n, CDC:n, ECDC:n tai WHO:n internet sivuilta: HUS Infektiosairauksien klinikka Eeva Ruotsalainen Heli Siikamäki Mari Kanerva Infektiolääkäri Infektiolääkäri Infektiolääkäri 10