Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä Julkaistu 2.1.2015 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Akuutin keuhkoputkitulehduksen ja keuhkokuumeen oireet ovat pitkälti samanlaiset. Mikrobilääkehoito kohdistetaan keuhkokuumeeseen ja tapauksiin, joissa on vahva epäily keuhkokuumeesta. Keuhkokuumeen ensisijainen mikrobilääkehoito on edelleen amoksisilliini. Valtaosa keuhkokuumeista voidaan hoitaa turvallisesti kotona. Suosituksessa annetaan suuntaa antavia ohjeita sairaala- ja vuodeosastohoidon tarpeesta. Suositukseen on lisätty ohjeita keuhkokuumepotilaan hoidon seurannasta ja keuhko- kuumeen komplikaatioiden tunnistamisesta. Huomiota kiinnitetään erityisesti pleuranestekertymien varhaiseen toteamiseen ja hoitoon. Keuhkojen rutiinimaista seurantaröntgenkuvausta ei tarvita, jos potilas on alle 50-vuotias, perusterve, tupakoimaton ja paranee hyvin. Yli 50-vuotiaille ja tupakoiville potilaille suositellaan keuhkojen seurantaröntgenkuvausta noin 6 8 viikon kuluttua mutta viimeistään 2 3 kuukauden kuluttua kotiutuksesta. 2 Aiheen rajaus Suosituksessa käsitellään aikuisten äkillisen keuhkoputkitulehduksen ja kotisyntyisen keuhkokuumeen diagnostiikkaa, hoitopaikan valintaa ja mikrobilääkehoitoa. Suosituksessa ei käsitellä sairaalassa tai vastaavissa oloissa syntyneen keuhkokuumeen hoitoa eikä aspiraatiokeuhkokuumetta. Suosituksessa ei käsitellä lasten alahengitystieinfektioita. Käypä hoito -suositus Alahengitystieinfektiot (lapset) valmistui kesällä 2014. Suosituksessa ei käsitellä keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen tai bronkiektasiapotilaan hoitoa (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti) eikä pitkittynyttä (yli 3 viikkoa kestänyttä) yskää. Suosituksessa ei oteta kantaa merkittävästi immunosuppressoitujen (glukokortikoidihoito 10 mg/vrk:n prednisoloniannoksella tai vastaavalla, solunsalpaajilla hoidetut ja biologisia lääkkeitä käyttävät potilaat) alahengitystieinfektioihin, koska heidän taudinaiheuttajansa voivat poiketa suuresti tavanomaisista ja edellyttävät aina tarkempia selvittelyjä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on auttaa tunnistamaan aikuisten akuutin keuhkoputkitulehduksen ja keuhkokuumeen ero rajata mikrobilääkehoito keuhkokuumetta tai todennäköistä keuhkokuumetta sairastaville ja ohjata mikrobilääkkeen valintaa tunnistaa keuhkokuumeen vaikeusaste ja valita oikea hoitopaikka auttaa tunnistamaan keuhkokuumeen mahdollisia komplikaatioita. Kohderyhmät Suosituksen kohderyhmänä ovat lääkärit, sairaanhoitajat ja muut terveydenhuollon ammattilaiset. Määritelmät Akuutti keuhkoputkitulehdus on keuhkoputkien limakalvoille rajoittuva, useimmiten viruksen aiheuttama sairaus, joka kestää alle 3 viikkoa [1]. Keuhkokuume on viruksen, bakteerin tai molempien aiheuttama keuhkokudoksen tulehdus. Akuutin alahengitystietulehduksen tavallisin oire on yskä. Lisäksi potilaalla on usein yksi muu alahengitystieoire, kuten yskösten erittymistä, hengenahdistusta, hengityksen vinkumista tai rintakehän kipua. Keuhkokuumeen ja akuutin keuhkoputkitulehduksen oireet ovat varsin samankaltaisia, mutta keuhkokuumeessa ne ovat yleensä voimakkaampia. Keuhkokuume voi esiintyä myös ilman alahengitystieoireita, joten se tulee huomioida yhtenä diagnostisena vaihtoehtona, jos potilas hakeutuu hoitoon nopean yleistilan heikkenemisen vuoksi. Keuhkokuume voidaan varmistaa keuhkojen röntgentutkimuksella, mutta tapaukset, joissa on vahva epäily keuhkokuumeesta, hoidetaan kuten varmistettu keuhkokuume. Yskän syynä voi olla myös akuutti ylähengitystietulehdus. Ks. Käypä hoito -suositukset Sivuontelotulehdus, Nielutulehdus, Astma ja Keuhkoahtaumatauti. Ilmaantuvuus Äkillisen keuhkoputkitulehduksen ilmaantuvuudesta ei ole tuoretta julkaistua tietoa. Keuhkokuumeen ilmaantuvuus on eri tutkimusten perusteella 7 20/1 000/vuosi. Ilmaantuvuus painottuu alle 5-vuotiaisiin lapsiin, alkaa suurentua uudelleen yli 50-vuotiailla ja suurenee selvästi yli 65-vuotiailla. Keuhkokuumetta esiintyy avovastaanotolle yskän ja alahengitystieinfektion oireiden takia tulleista aineistoittain 5 20 %:lla [2 8]. Kuolleisuus Kotona alkaneeseen keuhkokuumeeseen sairastuneiden kuolleisuus suurenee voimakkaasti ikääntymisen myötä: 15 59-vuotiailla kuolleisuus on 0,6 %, 60 74-vuotiailla 6 % ja 75 vuotta täyttäneillä 17 % [9]. Riskitekijät Keuhkoputkitulehdukset ovat yleisiä kaikissa väestö- ja ikäryhmissä. Keuhkokuumeeseen sairastumisen riskiä suurentavat muun muassa krooniset keuhkosairaudet (erityisesti keuhkoahtaumatauti) tupakointi alkoholismi muut vaikeat yleissairaudet (esim. diabetes, sydämen vajaatoiminta, maksan vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, syövät tai aivoverenkiertohäiriöt) immuunivajaus (esim. pernan poisto tai HIV-infektio) immunosupprimoiva lääkitys (esim. biologiset lääkkeet tai suuriannoksinen kortisonilääkitys) ja yli 65 vuoden ikä. Myös aikaisemmin sairastettu keuhkokuume, huono suuhygienia ja runsaat lapsikontaktit suurentavat keuhkokuumeeseen sairastumisen riskiä [10]. 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Viimeaikaisissa tutkimuksissa on viitteitä myös siitä, että mahalaukun happosalpaajien [11] ja keuhkoahtaumatautia sairastavilla inhalaatiosteroidien käyttö [12] (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti) suurentavat keuhkokuumeeseen sairastumisen riskiä. Keuhkokuumeeseen sairastumisen riski suurenee influenssakausien aikana ja muidenkin virusinfektioiden jälkeen. Etiologia Äkillinen keuhkoputkitulehdus Äkillinen keuhkoputkitulehdus on yleensä viruksen aiheuttama infektio. Sen yleisimpiä aiheuttajia ovat korona-, rino-, respiratory syncytial- (RS-), adeno-, parainfluenssa-, metapneumo- ja influenssavirukset [13, 14]. Taudinaiheuttajat vaihtelevat epidemiologisen tilanteen mukaan. Keuhkokuume Keuhkokuumetta tulee hoidollisesti pitää aina bakteerin aiheuttamana tulehduksena. Kahden eri bakteerin tai bakteerin ja viruksen aiheuttamia sekainfektioita esiintyy vähintään 35 %:ssa keuhkokuumeista [15, 16]. Sekainfektiot ovat taudinkuvaltaan usein vaikeampia [17]. Taudinaiheuttajia ei voida erottaa toisistaan kliinisten oireiden perusteella [18 20]. Eri aineistoissa tavallisin tunnistettu aiheuttaja on Streptococcus pneumoniae. Seuraavaksi yleisimmät ovat olleet Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (keuhkoklamydia) ja Haemophilus influenzae. Lisätietoja on saatavissa Tartuntatautirekisteristä (www.thl.fi). Ehkäisy Keuhkokuumetta edeltää usein ylähengitystieinfektio tai keuhkoputkitulehdus, joten niiden ehkäisy esimerkiksi käsien pesulla, käsihuuhteen käytöllä [21] tai tupakoinnin lopettamisella (ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus) on myös keuhkokuumeen ehkäisyä. Aikuisten pneumokokki-infektion ehkäisyyn on olemassa kaksi erilaista pneumokokkirokotetta: Pidempään on ollut käytössä 23 serotyyppiä sisältävä polysakkaridirokote. Se ehkäisee invasiivisia pneumokokkiinfektioita muttei tutkimusnäytön perusteella estä pneumokokkikeuhkokuumetta [22]. Uudemmat konjugaattirokotteet saavat aikuisella aikaan voimakkaamman vastaainetuotannon kuin vanha polysakkaridirokote, mutta tutkimustuloksia konjugaattirokotteen hyödystä aikuisten keuhkokuumeen ehkäisyssä ei ole [23, 24]. Pneumokokkikonjugaattirokote saattaa pienentää keuhkokuumeeseen sairastumisen riskiä, mutta tutkimusnäyttö asiasta puuttuu [23 25] D. Pneumokokkikonjugaattirokotetta suositellaan niille, joilla on suurentunut riski saada vakava pneumokokki-infektio. Ks. kohta Riskitekijät ja THL:n riskiryhmälista (www.thl.fi). Pneumokokkikonjugaattirokotetta suositellaan myös kaikille aiemmin sairaalahoitoa vaatineen kotisyntyisen keuhkokuumeen sairastaneille [26]. Koska influenssa on yksi merkittävä keuhkokuumeen riskitekijä, influenssarokotetta suositellaan myös keuhkokuumeen ehkäisyssä. Yhdessä annettu influenssa- ja pneumokokkirokote ovat vähentäneet vanhusten kuolleisuutta ja sairaalahoitoja [27]. Influenssarokote vähentää keuhkokuumeen vaikeusastetta ja parantaa sen ennustetta [28]. Influenssarokote pienentää influenssaan sairastumisen riskiä, kun rokoteviruksen ja epideemisen viruksen vastaavuus on hyvä. Lisäksi se vähentää influenssakausiin liittyvää kuolleisuutta myös 65 vuotta täyttäneillä [29 38] A, [39]. Yli 65-vuotiailla ja riskiryhmillä influenssarokotteen teho on pienentynyt [40]. Heidän suojaansa influenssaa vastaa tehostetaankin rokottamalla myös heidän lähipii- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
rinsä ja hoitohenkilökunta influenssarokotteella [41]. Ks. THL:n kausi-influenssarokotesuositus (www.thl.fi). Influenssarokote uusitaan joka vuosi. Viruksen antigeenirakenne muuttuu influenssakausittain, jolloin edellisten vuosien rokote ei enää anna suojaa. Diagnostiikka Silloin, kun potilaan vastaanotolle tulon syynä on akuutisti alkanut yskä tai nopeasti huonontunut yleiskunto, on keskeisintä tunnistaa keuhkokuume ja arvioida siinä vaadittu hoito. Yskän vuoksi vastaanotolle tulevan potilaan taudinmäärityksessä tulee pohtia, onko yskä osa akuuttia ylempien hengitysteiden infektiota (nuhakuume eli flunssa, sinuiitti tai nielutulehdus). Jos nuha on potilaan voimakkain oire, keuhkokuumeen todennäköisyys on pienempi [8] johtuvatko oireet jostain muusta sairaudesta, jossa yskä on keskeinen oire, kuten keuhkoahtaumataudista tai astmasta (toistuvien akuuttien keuhkoputkitulehdusten taustalla voi olla krooninen keuhkosairaus) onko potilaalla alahengitystieinfektio. Jos potilaan oireet viittaavat alahengitystieinfektioon, seuraavaksi tulee selvittää, onko kyseessä oireenmukaisella hoidolla paraneva keuhkoputkitulehdus vai mikrobilääkehoitoa vaativa keuhkokuume. Oireet, löydökset ja kliininen arviointi Yskän lisäksi alahengitystieoireita voivat olla yskökset hengenahdistus hengityksen vinkuminen bronkusobstruktion merkkinä rintakehän kipu [26, 42]. Alahengitystieoireiden lisäksi sekä keuhkoputkitulehduksessa että keuhkokuumeessa esiintyy myös yleisoireita: kuume päänsärky lihaskipu heikentynyt kyky selviytyä päivittäisistä toiminnoista. Akuutissa keuhkoputkitulehduksessa yleistila säilyy hyvänä eivätkä oireet ole merkittävästi uudelleen vaikeutuneet. Hoitava lääkäri tunnistaa taudinkuvan perusteella hyvin ne potilaat, joilla ei ole keuhkokuumetta [43 46] A. Kliinisten oireiden ja niiden keston, CRP:n ja kliinisten löydösten perusteella keuhkokuumeen todennäköisyyttä voidaan arvioida varsin luotettavasti. Ks. VUOKAAVIOKU- VA 1 alahengitystieinfektioiden tasodiagnostiikasta. Jos P-CRP on < 20 mg/l eikä potilaalla ole keuhkokuumeeseen sopivia löydöksiä, keuhkokuume on epätodennäköinen [8, 47] B. Pieni CRP-arvo ei sulje pois keuhkokuumetta, jos oireet ovat kestäneet alle vuorokauden, koska arvo ei ehdi suurentua rajun keuhkokuumeen alkuvaiheessa. Jos keuhkoputkitulehduksen oireet pahenevat merkittävästi uudelleen, keuhkokuumeen todennäköisyys tulee arvioida toistamiseen ensisijaisesti keuhkojen röntgenkuvauksella. Keuhkokuumeen todennäköisyys kasvaa, jos potilaalla on seuraavia oireita: kuume usein 37,8 ºC tihentynyt hengitys (> 16/min) takykardia (yli 95/min) happikyllästeisyys < 96 % huoneilmalla. Lisäksi keuhkokuumeeseen viittaavat seuraavat oireet: Sairaus on vaikuttanut yleiskuntoon. Oireet ovat kehittyneet nopeasti. Hengitystieinfektion oireet ovat uudestaan vaikeutuneet. Potilaalla on lisäriskitekijöitä (ikä, muut sairaudet). Akuutin keuhkoputkitulehduksen yskävaihe voi kestää noin kolme viikkoa. Toipuminen on yksilöllistä. Usein sairaslomaa ei tarvita, mutta työkuntoon palautuminen riippuu ammatista ja saattaa kestää useita viikkoja eikä mikrobilääkehoito lyhennä olennaisesti toipumisaikaa [48]. 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Potilaalla on alle 3 viikkoa (yleensä alle viikon) jatkunut yskä Ei Keuhkoahtaumatauti Astma Ylähengitystieinfektio Kyllä Taso/ vaikeusaste? Mikrobiologinen diagnostiikka Mikrobiologisista näytteistä on avoterveydenhuollossa harvoin hyötyä kotisyntyistä keuhkokuumetta sairastavan taudinmäärityksessä tai hoidon suunnittelussa, elleivät erikoissairaanhoidon kliinisen mikrobio- Alahengitystietulehdus? Kuume C Hengitystaajuus /min SpO 2 % Syke/min 37,8 37,8 < 16 16 20 > 96 92 96 70 95 95 105 < 36,0 tai > 38,5 > 20 < 92 > 105 < 20 mg/l CRP? > 100 mg/l 20 100 mg/l Keuhkoputkitulehdus Oireenmukainen hoito Thoraxröntgen? Tulehdusmuutos Keuhkokuume Mikrobilääkehoito Taulukko 1. Hoitopaikaksi sopii koti, jos kotihoidolle ei ole estettä. Ei tulehdusmuutosta Huomioitava varhaisen hoidon epäonnistumisen mahdollisuus. Keuhkokuumeessa hoitovaste arvioidaan viimeistään 72 tunnin kuluttua hoidon aloituksesta. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Vaikean keuhkokuumeen epäily Tutki CRP, PVK, thoraxkuva ja ota veriviljelyt. Aloita mikrobilääkitys mahdollisimman nopeasti. Huom.! Nopeasti alkavassa keuhkokuumeessa CRP ei ehdi suurentua eivätkä muutokset kehittyä thoraxkuvaan. Sairaanhoidosta päätetään kokonaistilanteen perusteella. Tehostetun seurannan tai tehohoidon tarve arvioidaan, kun 50-vuotiailla tai nuoremmilla hengitystaajuus 25/min ja happikyllästeisyys 93 % yli 50-vuotiailla happikyllästeisyys 90 % CRP-pitoisuus yli 100 mg/l leukosyyttimäärä on alle 3 x 10 9 /l tai yli 15 x 10 9 /l. 6 VUOKAAVIOKUVA 1. Alahengitystieinfektioiden tasodiagnostiikka. Radiologinen diagnostiikka Akuutti keuhkoputkitulehdus ei näy keuhkojen röntgenkuvassa. Keuhkokuumeen diagnoosin varmistus perustuu keuhkojen röntgentutkimukseen. Normaali keuhkokuva ei sulje keuhkokuumetta täysin varmasti pois [49 52] B. Tämä voi johtua muun muassa siitä, etteivät taudin aiheuttamat muutokset keuhkoissa ole edenneet kyllin pitkälle näkyäkseen natiivikuvassa. Makuuasennossa otettu keuhkojen röntgenkuva on melko epäherkkä menetelmä sekä keuhkokuumeen havaitsemisessa että sulkemisessa pois [53, 54] C. Keuhkojen röntgenkuvaus soveltuu useimmiten hoidon arviointiin, vaikka kuvan tulkitsijoiden yksimielisyys löydöksestä vaihtelee [55 57] B. Kuvalöydöstä olisi aina hyvä verrata vanhoihin keuhkojen röntgenkuviin. Silloin, kun kliinisten oireiden ja löydösten perusteella epäillään vahvasti keuhkokuumetta mutta radiologinen löydös ei vahvista asiaa, mikrobilääkehoidon tarpeeseen vaikuttavat taudinkuva ja potilaan ikä ja perustaudit. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
logian laboratoriopalvelut ole välittömässä käytössä. Keuhkokuumeen bakteerietiologian selvittämiseen ei Suomessa ole vielä rutiinikäytössä kattavia nukleiinihapon osoitukseen perustuvia (PCR-) menetelmiä. Hyvin otetusta ja nopeasti tutkittavaksi saadusta alahengitystieperäisestä näytteestä voidaan viljelyllä havaita tavalliset patogeeniset bakteerit ja sienet ja tutkia niiden mikrobilääkeherkkyys, ellei potilas ole saanut edeltävää mikrobilääkehoitoa. Kunnollisen yskösnäytteen saaminen on usein teknisesti vaikeaa, mikä rajoittaa ysköksen bakteeriviljelyn kliinistä käyttökelpoisuutta. Aikuisten keuhkokuumeen pneumokokkidiagnostiikkaan voidaan käyttää virtsan pneumokokkiantigeenitutkimusta, jonka positiivinen tulos on varsin luotettava. Negatiivinen tulos ei tosin myöskään sulje pois pneumokokki-infektiota. Testi voi olla positiivinen pneumokokin nielukantajuuden vuoksi, ja pneumokokkitaudin jälkeen se voi olla positiivinen jopa 3 kuukauden ajan. Pneumokokkirokotuksen jälkeen se voi myös olla positiivinen pari vuorokautta, minkä vuoksi sitä ei suositella käytettäväksi alle 5 vuorokauden kuluessa rokotuksesta. Osa pneumokokkikeuhkokuumeista voidaan lisäksi tunnistaa veriviljelyn avulla. Veriviljely suositellaan otettavaksi kaikilta potilailta, joilla on voimakkaat oireet ja joiden yleistila on laskenut merkittävästi. Mycoplasma pneumoniaen ja Chlamydia pneumoniaen aiheuttamat keuhkokuumeet voidaan diagnosoida nukleiinihappotekniikalla hengitystieperäisestä näytteestä. Suomessa diagnostiikka on perustunut pääasiassa vasta-ainemäärityksiin. Influenssaviruksia tunnistavilla pikatesteillä on epäherkkyytensä vuoksi rajallista arvoa yksittäisen potilaan tutkimisessa. Ne ovat käyttökelpoisia paikkakunnalle leviävän influenssaepidemian alkuvaiheessa ennen kuin influenssa on yleistynyt. Luotettavampi virusetiologia saadaan selville nukleiinihappoperusteisilla (PCR) menetelmillä, joilla voidaan osoittaa näytteestä jopa 16 eri virusta. Positiivinen influenssa A viruslöydös tutkitaan vielä tarkemmin epidemiatyyppispesifisillä menetelmillä. Legionellan aiheuttaman keuhkokuumeen diagnostiikkaan on saatavissa virtsan legionella-antigeenitutkimus, joka tunnistaa vain legionellan yleisimmän tautia aiheuttavan seroryhmän 1. Testiä tulisi käyttää ulkomaan matkailun jälkeen ilmenevissä keuhkokuumeissa, tehohoitoa vaativissa kotisyntyisissä keuhkokuumeissa ja vesi- tai ilmastointiperäiseksi epäillyissä keuhkokuumeissa [58]. HIV-testi (HIV-AgAb) on suositeltavaa tehdä kaikille keuhkokuumepotilaille tai vähintäänkin sairaalahoitoon joutuneille, koska HIV suurentaa kaikissa vaiheissaan voimakkaasti keuhkokuumeen riskiä [59]. Vaikea keuhkokuume ja kuolleisuutta ennustavat tekijät Sairaalassa hoidettavan, vaikeaa keuhkokuumetta sairastavan potilaan kuolemaa ennustaviksi löydöksiksi on todettu [60 62]: sekavuus tai tajunnantason heikkeneminen 30/min:n hengitystaajuus alle 90 mmhg:n systolinen verenpaine [63] yli 65 vuoden ikä. Edelliset kriteerit jättävät tunnistamatta osan vakavista tapauksista, joissa potilas joutuu jopa tehohoitoon [64]. 50-vuotiailla ja nuoremmilla 25/min:n hengitystiheys ja 93 %:n happikyllästeisyys viittaa vaikeaan taudinkuvaan. He pystyvät suuremman hengityskapasiteettinsa ansiosta kompensoimaan keuhkokuumeen aiheuttamia muutoksia vanhempia henkilöitä paremmin [64 66]. Yli 50-vuotiailla 90 %:n happikyllästeisyys viittaa vaikeaan taudinkuvaan [66, 67]. Yli 100 mg/l:n CRP-pitoisuus [68] voi viitata vaikeaan tai nopeasti etenevään keuhkokuumeeseen. Alle 3 10 9 /l:n tai yli 15 10 9 /l:n leukosyyttipitoisuus viittaa vaikean keuhkokuumeen mahdollisuuteen. 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Keuhkokuumeeseen sairastuneen hoitopaikan valinta Suurin osa keuhkokuumeeseen sairastuneista voidaan turvallisesti hoitaa kotona, jos lääkitys on mahdollista ottaa suun kautta [60, 62]. Sairauden vaikeusasteen lisäksi kotihoidon onnistumiseen vaikuttavat potilaan kotiolot ja mahdollisuus saada apua päivittäisissä toiminnoissa silloin, kun toimintakyky on keuhkokuumeen vuoksi heikentynyt. Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä tai muita kotihoitoa estäviä tekijöitä [69 72] D. Ks. KUVA 2. Yksiselitteisiä kriteereitä siitä, milloin keuhkoputkitulehdus muuttuu keuhkokuumeeksi tai keuhkokuume vaikeaksi ja sairaalahoitoa vaativaksi, ei ole kirjallisuudessa esitetty. Työryhmä esittää, että vaikeaa keuhkokuumetta tulisi epäillä ja sairaala- tai vuodeosastohoidon tarvetta harkita, jos potilaalla todetaan yksi tai useampia seuraavista löydöksistä tai tiloista suuntaa antavina vihjeinä [69 72] D : yleistilan heikkeneminen happikyllästeisyys < 92 % aiemmin terveillä. Näiden potilaiden osalta tulee arvioida myös välitön teho- tai tehovalvontahoidon tarve [69 72]. hengitystiheys > 20/min systolinen verenpaine < 90 mmhg syketaajuus > 105/min kehonlämpö < 36 ºC tai > 38,5 ºC molemminpuolinen tai laaja keuhkokuumemuutos keuhkoröntgenkuvassa CRP > 100 mg/l leukosyyttipitoisuus < 3 10 9 /l tai > 15 10 9 /l nopeasti alkaneet rajut oireet laboratoriotutkimustuloksista riippumatta sekavuus lääkitys suun kautta ei onnistu vaikea perustauti: vaikea keuhkosairaus, syöpä, maksan, munuaisten tai sydämen vajaatoiminta, aivoverenkierron häiriö tai immunosuppressio (prednisoniannos vähintään 10 mg/vrk) tai muu immuunivajaus. Alahengitystietulehduksen hoito Keuhkoputkitulehduksen hoito Silloin, kun alahengitystietulehdusta sairastavalla ei ole keuhkokuumeeseen viittaavia oireita tai löydöksiä, mikrobilääkehoito ei nopeuta oireiden häviämistä tai vähennä uusintakäyntejä [73 75] A. Keuhkoputkitulehduksen hoito on oireita lievittävää hoitoa. Oireenmukaisella hoidolla voidaan tukea potilaan selviytymistä oireistaan. Samalla mahdollisesti vältetään mikrobilääkkeiden tarpeetonta käyttöä. Hunaja, eukalyptusöljy tai mikä tahansa nielua tai kurkunpäätä kosteuttava neste saattaa helpottaa erityisesti ylähengitystieinfektioihin liittyvää yskää [76 79]. Yskänärsytystä hillitsevien lääkkeiden, mukolyyttien, antihistamiinien tai bronkodilaattoreiden käytöstä ei ole osoitettu olevan hyötyä akuutin keuhkoputkitulehduksen hoidossa [80, 81]. Keuhkokuumeen hoito Keuhkokuumetta ja sen vahvaa epäilyä hoidetaan aina mikrobilääkityksellä. Koska etenkin pneumokokin aiheuttama keuhkokuume saattaa olla nopeasti kehittyvä ja rajuoireinen henkeä uhkaava tauti, mikrobilääkitys tulee aloittaa, jos kliininen epäily keuhkokuumeesta on vahva, vaikka keuhkokuva olisi toistaiseksi normaali tai sitä ei ole saatavissa. Mikrobilääke valitaan kokemuspohjaisesti, koska kliinisen tutkimuksen perusteella ei voida päätellä taudinaiheuttajaa (TAULUK- KO 1) [82 84]. Ensisijainen lääke suun kautta annosteltavaan hoitoon on amoksisilliini 750 mg 1 g 3 p.o. Penisilliiniallergisten vaihtoehtoja ovat levofloksasiini 750 mg 1 ja moksifloksasiini 400 mg 1. Doksisykliini tai telitromysiini soveltuvat vain lievän keuhkokuumeen hoitoon eritystapauksissa (TAULUKKO 1). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Keuhkokuume Jakauma 80 90 % Kotona hoidettavat 10 20 % Vuodeosastolla hoidettavat Vältä: Vaikean keuhkokuumeen ennuste on parempi, jos potilas siirretään suoraan teho-osastolle. 1 2 % Teho-osastolla hoidettavat Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Vaikean keuhkokuumeen epäily Tutki CRP, PVK, thoraxkuva ja ota veriviljelyt. Aloita mikrobilääkitys mahdollisimman nopeasti. Huom.! Nopeasti alkavassa keuhkokuumeessa CRP ei ehdi suurentua eivätkä muutokset kehittyä thoraxkuvaan. Sairaanhoidosta päätetään kokonaistilanteen perusteella. Tehostetun seurannan tai tehohoidon tarve arvioidaan, kun 50-vuotiailla tai nuoremmilla hengitystaajuus 25/min ja happikyllästeisyys 93 % yli 50-vuotiailla happikyllästeisyys 90 % CRP-pitoisuus yli 100 mg/l leukosyyttimäärä on alle 3 x 10 9 /l tai yli 15 x 10 9 /l. KUVA 2. Keuhkokuumeisen hoitopaikka. Lääkkeen riittävästä tehosta ja annostelusta pneumokokkia vastaan tulee varmistua lääkkeen empiirisessä valinnassa [85 90] B. Beetalaktaamiantibioottien (amoksisilliini, G-penisilliini ja suonensisäinen kefuroksiimi) teho pneumokokkia vastaan on edelleen hyvä, mutta niitä tulee ottaa riittävän tiheästi. Kahdesti vuorokaudessa annosteltu lääke ei ole riittävän tehokas [91]. Tuore resistenssitilanne tärkeimpien avohoidossa tavattavien mikrobien osalta on nähtävillä Internetissä osoitteissa urn.fi/ URN:ISBN:978-952-302-100-6 ja www. hus.fi. Keuhkokuumeen mikrobilääkehoidossa tulee aina huomioida paikallinen resistenssitilanne, jos se poikkeaa valtakunnallisesta. Alueellisesta kliinisen mikrobiologian laboratoriosta saa tarvittaessa tietoa paikallisesta mikrobilääkeherkkyystilanteesta. Potilaan 1 3 edellisen kuukauden aikana saamaa mikrobilääkettä ei tulisi yleensä käyttää keuhkokuumeen hoidossa [85]. Makrolidiantibiootteja (atsitromysiini, klaritromysiini, roksitromysiini) ei saa käyttää ainoana mikrobilääkkeenä keuhkokuumeen hoidossa, sillä pneumokokille on kehittynyt niitä vastaan resistenssi [91 95]. Siprofloksasiinilla, ofloksasiinilla tai norfloksasiinilla ei ole riittävää tehoa pneumokokkiin, eikä niitä tule käyttää keuhkokuumeen hoitoon. Kefuroksiimiaksetiili ei imeydy riittävästi tehotakseen keuhkokuumeeseen. Se ei sovellu myöskään suonensisäisen kefuroksiimilääkityksen jatkoksi. Kefaleksiinia ei suositella, koska sen teho pneumokokkiin on heikompi kuin amoksisilliinin, mutta sitä voidaan harkita penisilliiniallergiselle suonensisäisen mikrobilääkityksen jatkohoidoksi vähintään annoksella 750 mg 3. Mykoplasmaa ja keuhkoklamydiaa ei välttämättä tarvitse alkuvaiheessa huomioida lääkkeen valinnassa, kun kyse on kotona hoidettavasta lievästä keuhkokuumeesta, sillä tutkimusnäyttö niihin tehoavan lääkityksen tarpeellisuudesta on ristiriitaista [18, 85, 86, 96 107] C. Jos potilaan tila ei parane viimeistään 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. Kotisyntyisen keuhkokuumeen avohoidossa käytettävät mikrobilääkkeet. Lääke Annos Näytön aste Huomioitavaa Ensisijainen Amoksisilliini 750 mg 1 g 3 A [112 116] Ei kata keuhkoklamydiaa eikä mykoplasmaa. Liitä tarvittaessa makrolidi tai doksisykliini. 1) Toissijaiset (myös penisilliiniallergiselle) Harkitaan myös, jos potilas on saanut muuta mikrobilääkehoitoa kolmen edellisen kuukauden aikana tai on tehnyt ulkomaanmatkan tai hänellä on vaikea perussairaus Moksifloksasiini 400 mg 1 A [112, 117 121] Lisää resistenssiä useille bakteerilajeille. Levofloksasiini 500 mg (1 )2 tai 750 mg x1 B [122, 123] Lisää resistenssiä useille bakteerilajeille. Toissijaisia penisilliiniallergiselle ja vaihtoehtoiset lievässä keuhkokuumeessa, kun halutaan kattaa keuhkoklamydia ja mykoplasma 1) Telitromysiini 400 mg 2 x 1 B [113, 124 126] Yhteisvaikutusriski CYP3A4:n kautta metaboloituvien lääkkeiden kanssa. Riskit ja hyöty on arvioitava lääkkeeseen liittyvän selkeän maksatoksisuuden vuoksi. Doksisykliini 100 mg 2 C [127 130] Ei ainoana lääkkeenä vaikeaoireisessa keuhkokuumeessa. Pneumokokin lisääntynyt resistenssi rajoittaa käyttöä. 1) Amoksisilliiniin voidaan lisäksi liittää makrolidi tai doksisykliini. Tällöin potilasta on informoitava riittävästi, jotta varmistetaan molempien antibioottien samanaikainen käyttö. 10 kolmen päivän kuluessa tai paikkakunnalla on mykoplasma tai keuhkoklamydiaepidemia, suositellaan niiden kattamista mikrobilääkityksellä, jolloin amoksisilliiniin liitetään makrolidi tai doksisykliini tai siirrytään vaihtoehtoisiin lääkkeisiin. Levofloksasiinia ja moksifloksasiinia ei suositella ensisijaislääkkeeksi tai laajalti käytettäväksi keuhkokuumeen hoidossa, jottei niiden tärkeitä muita käyttöaiheita etenkin virtsatieinfektioiden ja gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamien infektioiden hoidossa vaarannettaisi. Fluorokinolonien laajaan käyttöön on liitetty ongelmamikrobien yleistymisen riski. Näitä mikrobeja ovat mikrobilääkeresistentit Pseudomonas aeruginosa -kannat [108], ESBL-kannat (extendedspectrum beta-lactamase) [109], MRSAkannat (methicillin-resistant staphylococcus aureus) [110] ja voimakkaasti toksiinia tuottava Clostridium difficile [111]. Kotisyntyisen keuhkokuumeen hoito vuodeosastolla Jos keuhkokuumediagnoosi on epävarma, vuodeosastolla keuhkokuumeen ensisijaiseksi lääkkeeksi suositellaan suonensisäistä kefuroksiimia. Kun keuhkokuumediagnoosi varmistuu, etenkin terveillä nuorilla on suositeltavaa siirtyä G-penisilliiniin (TAU- LUKKO 2). Kun halutaan kattaa keuhkoklamydia tai mykoplasma, hoitoon voidaan liittää makrolidi tai doksisykliini. Kefuroksiimi näyttää olevan tehokas suonensisäisesti annosteltuna [131 134] B. Levofloksasiinia ja moksifloksasiinia pidetään toissijaisina niiden laajaan käyttöön liittyvien resistenssiongelmien vuoksi [108 111]. Ks. Keuhkokuumeen hoito ja TAULUKKO 2. Levofloksasiini [122, 123] B ja [135 137] A ja moksifloksasiini [112, 117 121] A ovat tehokkaita kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa. Levofloksasiinin ja moksifloksasiinin Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
TAULUKKO 2. Kotisyntyisen keuhkokuumeen suonensisäisen mikrobilääkehoidon aloitusvaihtoehdot vuodeosastolla. Lääke Annos Näytön aste Huomioitavaa Ensisijaiset Kefuroksiimi 1) 1,5 g 3 4 i.v. B [131 134] Tehoaa keuhkokuumeen lisäksi moniin muihin vakaviin infektioihin. Suun kautta annetun valmisteen teho ei ole riittävä. G-penisilliini 1) Toissijaiset Moksifloksasiini Levofloksasiini 2 MU 6 tai 2,5 5 MU 4 i.v. 400 mg 1 i.v. tai p.o. 500 mg 2 tai 750 mg 1 i.v. tai p.o. D [139, 140] Hyväkuntoiselle nuorelle, jolla on lohkokeuhkokuume eikä muita tauteja. G-penisiliini voidaan vaihtaa kefuroksiimin tilalle pneumokokin varmistuttua keuhkokuumeen aiheuttajaksi. A [112, 117 121] Oraaliseen lääkitykseen siirrytään heti, kun se on mahdollista. A [135 137] Oraaliseen lääkitykseen siirrytään heti, kun se on mahdollista. 1) Voidaan antaa yhdessä oraalisen makrolidin tai doksisykliinin kanssa keuhkoklamydian ja mykoplasman kattamiseksi. välillä ei vaikuta olevan tehoeroa. Ne näyttävät olevan yhtä tehokkaita myös iäkkäiden sairaalahoitoisen keuhkokuumeen hoidossa [138] B. Kriittisesti sairaan tai tehohoitoon joutuneen potilaan kotisyntyisen keuhkokuumeen hoitoon suositellaan kefuroksiimia (1,5 g 3 4 suoneen annosteltuna) tai keftriaksonia (2 g 1 suoneen annosteltuna) yhdessä moksifloksasiinin (400 mg 1 suoneen tai suun kautta annosteltuna) tai levofloksasiinin (500 mg 2 tai 750 mg 1 suoneen tai suun kautta annosteltuna) kanssa tai makrolidiin yhdistettynä [85]. Suonensisäisen hoidon jälkeen käytetään kotona hoidettavan keuhkokuumeen lääkkeitä (TAULUKKO 1). Suun kautta annettavaan lääkitykseen tulisi siirtyä potilaan tilan parantuessa ja stabiloituessa mahdollisimman pian usein jo muutamien päivien kuluttua. Mikrobilääkehoidon kesto Mikrobilääkehoidon kesto on vähintään 5 7 vuorokautta, ja ennen mikrobilääkityksen lopettamista potilaan tulee olla 2 3 vuorokautta kuumeeton [141]. Jos potilaalla on merkkejä vaikeasta sairaudesta tai hänellä on merkittäviä muita sairauksia, tulee harkita pidempää hoitoa. Vuodeosastohoidossa tulee seurata verenpainetta, hengitystaajuutta ja happikyllästeisyyttä [141]. Keuhkokuume suurentaa sydäntapahtumien riskiä [142, 143]. Keuhkokuumeesta toipuminen saattaa kestää viikkoja, mikä on otettava huomioon sairausloman pituuden arvioinnissa. Komplikaatiot ja seuranta Äkillinen keuhkoputkitulehdus voi muuttua sekainfektion kautta keuhkokuumeeksi erityisesti iäkkäillä [9]. Kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa on arvioitava hoitovaste viimeistään 72 tunnin kuluttua hoidon aloituksesta ja huomioitava varhaisen hoidon epäonnistumisen mahdollisuus [144, 145] B. CRP-pitoisuus pienenee varsin usein vasta kolmantena tai neljäntenä hoitovuorokautena, vaikka lääkitys tehoaisi. Potilasta tulee kehottaa ottamaan yhteyttä hoitavaan lääkäriin missä tahansa sairauden vaiheessa, jos hänen kuntonsa heikkenee uudelleen tai oireet (erityisesti kuume) eivät helpota 2 vuorokaudessa. Jos mikrobilääkehoidolla ei saada hoitovastetta, on selvitettävä seuraavat seikat: Onko keuhkoklamydia ja mykoplasma katettu? Tarvittaessa siirrytään vaihtoeh- 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 toiseen lääkitykseen (ks. TAULUKKO 1). Muiden seuraavassa lueteltavien komplikaatioiden todennäköisyys tulisi sen lisäksi aina arvioida. Liittyykö keuhkokuumeeseen muuta hoitoa vaativa komplikaatio? Ks. kohta Keuhkopussin neste- ja märkäkertymä. Onko taustalla jokin epätavallinen taudinaiheuttaja, kuten * Staphylococcus aureus * tuberkuloosi * Pneumocystis jirovecii (HIV, immunosuppressio) * legionella, histoplasmoosi tai muu harvinainen taudinaiheuttaja (potilas esim. matkailija)? Onko taustalla muu tauti kuin keuhkokuume (ks. TAULUKKO 3)? * Tavallisimmin keuhkoahtaumataudin paheneminen (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti). Keuhkopussin neste- ja märkäkertymä Sairaalaan lähetetyistä keuhkokuumepotilaista noin 40 %:lla on keuhkokuvassa epäiltävissä pleuranestettä [146]. Pleuraeffuusio ei aina näy keuhkojen röntgenkuvassa. Keuhkokuumeen komplikaatioepäilyissä onkin aihetta herkästi tehdä jatkotutkimuksia (pleurojen ultraäänitutkimus, keuhkojen TTtutkimus) [147 149] B. Jos pleuranestekertymän (parapneumonisen effuusion) paksuus on vähintään 10 mm, tulisi harkita pleurapunktiota mielellään ultraääniohjauksessa. Pleuranestekertymä on komplisoitunut, kun se täyttää yli puolet hemithoraxista tai komplisoitumiseen viittaavasti pleuranesteen [145] ph on korkeintaan 7,20 glukoosipitoisuus on alle 2,0 mmol/l LDH-pitoisuus on vähintään 1 000 U/L. Empyeemasta puhutaan, kun pleuraneste on sameaa pleuraneste on märkäistä gramvärjäys tai bakteeriviljely on positiivinen. Komplisoituneessa pleuranestekertymässä TAULUKKO 3. Keuhkokuumeen erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia tai löydöksiä. Äkillinen keuhkoputkitulehdus Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe Sydämen vajaatoiminta Aiemmat keuhkomuutokset Keuhkotuberkuloosi Kasvain Allerginen alveoliitti Eosinofiilinen keuhkokuume Atelektaasi Keuhkoinfarkti Diffuusi alveolivaurio Organisoituva keuhkokuume Interstitiaaliset keuhkosairaudet ja idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) sekä niiden akuutit pahenemisvaiheet Vaskuliitti (parapneumonisessa effuusiossa) ja empyeeman yhteydessä pleuratila tulee tyhjentää. Vaihtoehtoja ovat tyhjennyspunktio, pleuradreeni ja torakoskooppinen tyhjennys ja puhdistus. Myöhästynyt dreenin laitto johtaa hidastuneeseen paranemiseen, jolloin voidaan joutua pleuran operatiiviseen poistoon (dekortikaatioon) [150]. Komplisoituneen parapneumonisen effuusion ja empyeeman riskitekijöitä ovat krooninen alkoholinkäyttö ja suonensisäisten huumeiden käyttö. Laboratoriokokeissa riskitekijöitä ovat seerumin albumiinipitoisuus < 30 g/l, CRP > 100 mg/l, trombosyyttipitoisuus > 400 10 9 /l ja seerumin natriumpitoisuus < 130 mmol/l [146, 151] A. Jos hoitovaste ei ole oletettu, keuhkojen röntgenkuva herättää absessiepäilyn tai pleurapunktiossa todetaan empyeema, tulee tehdä keuhkojen TT-kuvaus. Jos tupakoivan potilaan keuhkokuvassa näkyy keuhkoportin tai välikarsinan turpeutta keuhkokuumeeseen liittyvästi (epäily sekundaarisesta keuhkokuumeesta), suositellaan TT-tutkimusta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Keuhkojen seurantaröntgenkuvaus Jos potilas on perusterve, tupakoimaton, alle 50-vuotias ja paranee hyvin, keuhkojen rutiinimaista seurantaröntgenkuvausta ei tarvita. Keuhkokuumeen sairastaneilta löydetään tavallista useammin keuhkosyöpä jopa vuosia keuhkokuumeen parantumisen jälkeen. Yli puolet keuhkosyövistä kuitenkin todetaan 3 kuukauden kuluessa sairaalaan joutumisesta [152]. Yli 50-vuotiaille ja tupakoiville potilaille suositellaan keuhkojen seurantaröntgenkuvausta noin 6 8 viikon kuluttua mutta viimeistään 2 3 kuukauden kuluttua kotiutuksesta [152, 153] B. Radiologiset muutokset korjaantuvat usein huomattavasti hitaammin kuin potilas paranee. Lievässä ja keskivaikeassa keuhkokuumeessa 30 %:lla potilaista keuhkokuvalöydös oli korjaantunut 10 päivän kuluessa ja 70 %:lla kuukauden kuluessa, vaikka kliininen tila oli 93 %:lla korjaantunut jo 10 päivän kuluessa [154]. Vaikeassa keuhkokuumeessa keuhkokuva oli kuukauden kuluttua siistiytynyt vasta 53 %:lla potilaista [83]. On todettu, että erityisesti pneumokokkikeuhkokuumeessa ja iäkkäillä potilailla keuhkokuvan korjaantuminen näkyy viiveellä [155, 156]. Yli 70-vuotiailla keuhkokuumepotilailla tehdyssä tutkimuksessa 84 %:lla potilaista keuhkokuva oli siistiytynyt 12 viikon kohdalla [156]. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN, SUOMEN KEUHKOLÄÄKÄRIYHDISTYKSEN, SUOMEN INFEKTIOLÄÄKÄRIT RY:N JA SUOMEN YLEISLÄÄKETIETEEN YHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: PEKKA HONKANEN, dosentti, ma. professori, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri Oulun yliopisto ja Kainuun SOTE-kuntayhtymä Jäsenet: MARKKU BROAS, LL, infektiosairauksien erikoislääkäri, osastonylilääkäri Lapin sairaanhoitopiiri, infektio-sairaalahygieniayksikkö JOUNI HEDMAN, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, osastonylilääkäri Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä AIRI JARTTI, dosentti, radiologian erikoislääkäri OYS, kuvantaminen ASKO JÄRVINEN, dosentti, ylilääkäri, sisätautien, infektiosairauksien ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri HYKS, infektiosairauksien klinikka MARKKU KOSKELA, dosentti, ylilääkäri, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, sairaalamikrobiologi Nordlab Oulu TUULA MEINANDER, LL, sisätauteihin erikoistuva lääkäri TAYS (Käypä hoito -toimittaja) HANNU PUOLIJOKI, professori, johtajaylilääkäri, sisätautien ja keuhkosairauksien erikoislääkäri Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ULLA-MAIJA RAUTAKORPI, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, työterveyslääkäri Terveystalo, Tampere HANNU SYRJÄLÄ, dosentti, osastonylilääkäri, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri OYS, infektioiden torjuntayksikkö 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KIRJALLISUUTTA 1. Gwaltney JM Jr. painos, Edinburgh: Churchill Livingstone, 2005:803-5 2. van der Meer V ym. BMJ 2005;331:26 3. Melbye H ym. Scand J Prim Health Care 1992;10:234-40 4. Hopstaken RM ym. Br J Gen Pract 2003;53:358-64 5. Flanders SA ym. Am J Med 2004;116:529-35 6. Halme M. painos, Helsinki 2013:155 7. Jokinen C. Incidence and microbial aetiology of pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland. Alkuperäistutkimukset 2/1991, Kuopion Yliopisto 1991 8. van Vugt SF ym. BMJ 2013;346:f2450 9. Jokinen C ym. Am J Epidemiol 1993;137:977-88 10. Torres A ym. Thorax 2013;68:1057-65 11. Meijvis SC ym. Eur Respir J 2011;38:1165-72 12. Suissa S ym. Thorax 2013;68:1029-36 13. Creer DD ym. Thorax 2006;61:75-9 14. Holm A ym. Br J Gen Pract 2007;57:547-54 15. Johansson N ym. Clin Infect Dis 2010;50:202-9 16. Karhu J ym. Clin Infect Dis 2014;pii:ciu237 17. Johansson N ym. Scand J Infect Dis 2011;43:609-15 18. Kauppinen MT ym. Thorax 1996;51:185-9 19. Virkki R ym. Thorax 2002;57:438-41 20. Ruuskanen O ym. Lancet 2011;377:1264-75 21. Syrjälä H. Duodecim 2005;121:1694-9 22. Moberley S ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;(1):CD000422 23. Musher DM ym. J Infect Dis 2008;198:1019-27 24. de Roux A ym. Clin Infect Dis 2008;46:1015-23 25. Lucero MG ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD004977 26. Hedlund JU ym. Lancet 1992;340:396-7 27. Jefferson T ym. Lancet 2005;366:1165-74 28. Tessmer A ym. Eur Respir J 2011;38:147-53 29. Jefferson T ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD001269 30. Osterholm MT ym. Lancet Infect Dis 2012;12:36-44 31. Ohmit SE ym. N Engl J Med 2006;355:2513-22 32. Ohmit SE ym. J Infect Dis 2008;198:312-7 33. Beran J ym. BMC Infect Dis 2009;(9):2 34. Beran J ym. J Infect Dis 2009;200:1861-9 35. Monto AS ym. N Engl J Med 2009;361:1260-7 36. Jackson LA ym. BMC Infect Dis 2010;10:71 37. Frey S ym. Clin Infect Dis 2010;51:997-1004 38. Ortqvist A ym. Eur Respir J 2007;30:414-22 39. DiazGranados CA ym. Vaccine 2012;31:49-57 40. Sasaki S ym. J Clin Invest 2011;121:3109-19 41. Thomas RE ym. Lancet Infect Dis 2006;6:273-9 42. Koivula I ym. Am J Med 1994;96:313-20 43. Lieberman D ym. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60 44. Gennis P ym. J Emerg Med 1989;7:263-8 45. Heckerling PS ym. Ann Intern Med 1990;113:664-70 46. O Brien WT Sr ym. J Am Coll Radiol 2006;3:703-6 47. Falk G ym. Fam Pract 2009;26:10-21 48. Smucny J ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD000245 49. Syrjälä H ym. Clin Infect Dis 1998;27:358-63 50. Lähde S ym. Acta Radiol 2002;43:159-63 51. Syrjälä H ym. Chest radiography, high-resolution CT and the diagnosis of outpatient community-acquired pneumonia is chest radiography sufficient? Manuscript 52. Self WH ym. Am J Emerg Med 2013;31:401-5 53. Lefcoe MS ym. Chest 1994;105:885-7 54. Esayag Y ym. Am J Med 2010;123:88.e1-5 55. Albaum MN ym. Chest 1996;110:343-50 56. Hopstaken RM ym. Clin Radiol 2004;59:743-52 57. Pauls S ym. Rofo 2007;179:1152-8 58. Ricketts KD ym. Euro Surveill 2008;13. pii: 18930 59. Sogaard OS ym. Clin Infect Dis 2008;47:1345-53 60. Lim WS ym. Thorax 2003;58:377-82 61. Ewig S ym. Eur Respir J 2006;27:6-8 62. Capelastegui A ym. Eur Respir J 2006;27:151-7 63. Chalmers JD ym. Thorax 2008;63:698-702 64. Buising KL ym. Emerg Med Australas 2007;19:418-26 65. Marrie TJ ym. Medicine (Baltimore) 2007;86:103-11 66. Charles PG ym. Clin Infect Dis 2008;47:375-84 67. Majumdar SR ym. Clin Infect Dis 2011;52:325-31 68. Chalmers JD ym. Am J Med 2008;121:219-25 69. Woodhead M ym. Crit Care 2006;10(Suppl 2):S1 70. Renaud B ym. Crit Care Med 2009;37:2867-74 71. Restrepo MI ym. Chest 2010;137:552-7 72. Phua J ym. Eur Respir J 2010;36:826-33 73. Macfarlane J ym. Thorax 2001;56:109-14 74. Little P ym. Lancet Infect Dis 2013;13:123-9 75. Llor C ym. BMJ 2013;347:f5762 76. Paul IM ym. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:1140-6 77. Department of Child and Adolescent Health. Chest 2006;129;95S-103S 78. Fischer J ym. Cough 2013;9:25 79. Oduwole O ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD007094 80. Smith SM ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD001831 81. Johnstone KJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;(3):CD009305 82. Fang GD ym. Medicine (Baltimore) 1990;69:307-16 83. Farr BM ym. Thorax 1989;44:1031-5 84. Marrie TJ ym. Am J Med 1996;101:508-15 85. Mandell LA ym. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-72 86. Woodhead M ym. Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl 6):E1-59 87. Rello J ym. Chest 2003;123:174-80 88. Said MA ym. PLoS One 2013;8:e60273 89. Sicras-Mainar A ym. BMC Infect Dis 2012;12:283 90. Blasi F ym. Respir Res 2013;14:44 91. Van Kerkhoven D ym. J Antimicrob Chemother 2003;51:691-6 92. Rantala ym. Suom Lääkäril 2004;59:2265-7 93. Koivula I ym. Suom Lääkäril 2004;21-22:2262-4 94. Kelley MA ym. Clin Infect Dis 2000;31:1008-11 95. Lonks JR ym. Clin Infect Dis 2002;35:556-64 96. von Baum H ym. BMC Infect Dis 2009;9:62 97. Cao B ym. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:1443-8 98. Díaz A ym. Chest 2007;131:779-87 99. Shefet D ym. Arch Intern Med 2005;165:1992-2000 100. Mills GD ym. BMJ 2005;330:456 101. Maimon N ym. Eur Respir J 2008;31:1068-76 102. File TM Jr ym. Infect Dis Clin North Am 1998;12:569-92, vii 103. Jokinen C ym. Clin Infect Dis 2001;32:1141-54 104. Ruiz M ym. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:923-9 105. Miyashita N ym. J Med Microbiol 2007;56:1625-9 106. Gleason PP ym. Arch Intern Med 1999;159:2562-72 107. Martinez FJ. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S328-40 108. Gasink LB ym. Am J Med 2006;119:526.e19-25 109. Rodríguez-Baño J ym. J Clin Microbiol 2004;42:1089-94 110. MacDougall C ym. Clin Infect Dis 2005;41:435-40 111. Elliott B ym. Intern Med J 2007;37:561-8 112. Petitpretz P ym. Chest 2001;119:185-95 113. Hagberg L ym. Infection 2002;30:378-86 114. O Doherty B ym. J Antimicrob Chemother 1997;40(Suppl A):73-81 115. Trémolières F ym. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17:447-53 116. Hopstaken RM ym. J Fam Pract 2002;51:329-36 117. Torres A ym. Eur Respir J 2003;21:135-43 118. Hoeffken G ym. Respir Med 2001;95:553-64 119. Finch R ym. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:1746-54 120. Welte T ym. Clin Infect Dis 2005;41:1697-705 121. Katz E ym. J Emerg Med 2004;27:395-405 122. Gotfried MH ym. Clin Ther 2002;24:736-51 123. File TM Jr ym. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1965-72 124. Mathers Dunbar L ym. Clin Ther 2004;26:48-62 125. Pullman J ym. Int J Clin Pract 2003;57:377-84 126. Tellier G ym. J Antimicrob Chemother 2004;54:515-23 127. Biermann C ym. J Antimicrob Chemother 1988;22(Suppl B):155-8 128. Ragnar Norrby S. J Antimicrob Chemother 1997;39:499-508 129. Harazim H ym. Drugs 1987;34(Suppl 1):71-3 130. Ailani RK ym. Arch Intern Med 1999;159:266-70 131. Brambilla C ym. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:118-24 132. Plouffe J ym. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:1796-802 133. Vergis EN ym. Arch Intern Med 2000;160:1294-300 134. Kuzman I ym. J Chemother 2005;17:636-42 135. Frank E ym. Clin Ther 2002;24:1292-308 136. Norrby SR ym. Scand J Infect Dis 1998;30:397-404 137. Fogarty C ym.full 138. Anzueto A ym. Clin Infect Dis 2006;42:73-81 139. Bohte R ym. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14:182-7 140. Brewin A ym. JAMA 1974;230:409-13 141. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 2001;56(Suppl 4):IV1-64 142. Ramirez J ym. Clin Infect Dis 2008;47:182-7 143. Jasti H ym. Clin Infect Dis 2008;46:550-6 144. Shariatzadeh M ym. Can Respir J 2006;13:139-43 145. Rosón B ym. Arch Intern Med 2004;164:502-8 146. Light RW ym. Am J Med 1980;69:507-12 147. Kitazono MT ym. AJR Am J Roentgenol 2010;194:407-12 148. Brixey AG ym. Respirology 2011;16:1000-4 149. Emamian SA ym. Eur Radiol 1997;7:57-60 150. Mandal AK ym. Ann Thorac Surg 1998;66:1782-6 151. Chalmers JD ym. Thorax 2009;64:592-7 152. Tang KL ym. Arch Intern Med 2011;171:1193-8 153. Mortensen EM ym. Am J Med 2010;123:66-71 154. Bruns AH ym. J Gen Intern Med 2010;25:203-6 155. Bruns AH ym. Clin Infect Dis 2007;45:983-91 156. El Solh AA ym. J Am Geriatr Soc 2004;52:224-9 14 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä