Sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito

Katsaus Vesa Koivukangas, Timo Heikkinen, Juha Saarnio ja Markku Savolainen Sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito Käypä hoito suosituksen (Aikuisten lihavuus 2007) mukaan lihavuuden leikkaushoito on aiheellinen, kun potilaan painoindeksi on yli 40 kg/m 2 tai yli 35 kg/m 2, jos lihavuuteen liittyy merkittävä liitännäissairaus kuten diabetes, vaikeahoitoinen verenpainetauti, vaikea rasva-aineenvaihdunnan häiriö tai uniapnea. Sairaalloisen tai vaikean lihavuuden kirurginen hoito pienentää potilaiden painoa keskimäärin 40 kg tai keskimäärin 61 % ylipainosta, kun erityyppisten leikkausten tulokset yhdistetään. Mahanohitusleikkaus (Roux-en-Y gastric bypass) on mahapantaleikkausta tehokkaampi. Tyypin 2 diabetes paranee usein kokonaan: mahanohitusleikkauksella 84 %:ssa tapauksista ja -pantaleikkauksella 48 %:ssa. Lihavuuteen liittyvistä sairauksista uniapnea, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt ja verenpainetauti paranevat myös useimmiten. Potilaiden kokonaiskuolleisuus on vähentynyt eri tutkimuksissa 30 90 %. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoitoa tulisi harkita, jos tuloksia ei saavuteta konservatiivisin keinoin ja potilas toivoo leikkausta. Kirurgisen hoidon pitkäaikaistulokset ovat hyvät ja vakavat komplikaatiot harvinaisia. Duodecim 2008;124:393 400 L ihavuus yleistyy länsimaissa nopeasti. Vuonna 2000 suomalaisista miehistä ylipainoisia oli 20,5 % ja naisista 21,5 % (painoindeksi yli 30 kg/m 2 ) (Aikuisten lihavuus: Käypä hoito -suositus 2007). On arvioitu, että Yhdysvalloissa keskimääräinen elinikä tulee lyhenemään ylipainon vuoksi (DeMaria 2007). Lihavuus lisää kuolemanvaaraa sitä enemmän, mitä vaikeampaa se on. Lihavuus lisää sairastuvuutta tyypin 2 diabetekseen, verenpainetautiin, sepelvaltimotautiin, uniapneaan, aivoinfarktiin, nivelrikkoon, infektiotauteihin ja syöpätauteihin. Sairaalloista lihavuutta on hoidettu leikkauksella 1950-luvun lopulta lähtien. Toimenpiteet lisääntyivät selvästi 2000-luvun aikana. Vuonna 2000 Yhdysvalloissa tehtiin noin 40 000 lihavuusleikkausta ja vuonna 2004 jo noin 140 000 (Maggard ym. 2005, Sane 2006). Leikkausmäärän kasvuun vaikuttavat todennäköisesti lisääntynyt kysyntä, tietoisuus leikkaushoidosta ja mahdollisuus tähystysleikkauksiin. Suomessa leikkauksia on tehty vain muutamassa sairaalassa ja vähän muihin Pohjoismaihin verrattuna. Suomalaisten potilaiden ja lääkäreiden tiedot lihavuuden leikkaushoidosta lienevät usein vähäiset. Keskustelu laihdutuskirurgiasta on kuitenkin virinnyt, ja tässä lehdessä julkaistiin äskettäin katsaus lihavuuden leikkaushoidosta (Sane 2006). Kiinnostus lihavuuden kirurgisen hoitoon on selvästi lisääntynyt viimeisten kahden vuoden aikana, ja leikkaustoiminta on aloitettu useissa uusissa keskuksissa. Sanen katsauksen jälkeen on saatu uusia tutkimustuloksia leikkauksen vaikutuksesta kokonaiskuolleisuuteen ja tyypin 2 diabetekseen (Christou ym. 2004, Näslund ja Kral 2006, Adams ym. 2007, Sjöström ym. 2007). Mahalaukun ohitusleikkauksen parantava vaikutus aikuistyypin diabetekseen on hämmästyttävä. Kukapa olisi uskonut vuosikymmen sitten, että tyypin 2 diabetesta voidaan hoitaa mahaleikkauksella. Leikkausmenetelmien kehitys Ensimmäinen nykyaikainen laihdutusleikkaus, mahanohitusleikkaus (gastric bypass), tehtiin vuonna 1967. Se on nykyäänkin laihdutusleikkauksista tavallisin; sen osuus on noin 65 %. Yli 393

puolet leikkauksista tehdään nykyään laparoskooppisesti. Ensimmäiset gastroplastialeikkaukset tehtiin 1982. Gastroplastioissa mahalaukkua muotoillaan (= pienennetään) niin, että syötävän ravinnon määrää on vähennettävä. Muotoilu voidaan tehdä erilaisin kirurgisin keinoin tai pannan avulla. Pantaleikkaus on nykyisin tavallisin nautittavaan ravinnon määrää pienentävä eli restriktiivinen toimenpide. Uusin leikkausmenetelmistä on ns. mahalaukun hihatypistys (sleeve gastrectomy), jossa mahalaukku pienennetään kapean paidanhihan muotoiseksi (Himpens ym. 2006). Yhdysvalloissa on tehty pääasiassa ohitusleikkauksia ja Australiassa pantaleikkauksia. Euroopassa on tehty molempia. Ohitusleikkauksen suosio on kuitenkin kasvanut viime aikoina, koska tutkimuksissa sen on todettu vähentävän painoa tehokkaammin kuin restriktiivisten toimenpiteiden. Ohitusleikkaus parantaa myös lihavuuteen liittyvän aikuistyypin diabeteksen varmemmin kuin pantaleikkaus (Buchwald ym. 2004). Ohitusleikkaus on teknisesti vaativampi kuin pantaleikkaus. Kaikki leikkaukset vähentävät selvästi painoa. Kuva 1. Mahanohitusleikkaus (Roux-en-Y gastric bypass). Mahalaukun yläosaan tehdään 20 50 ml:n pussi, josta ravinto pääsee suoraan jejunumiin (30 40 cm Treizin ligamentista distaalisuuntaan. Sappi- ja haimanesteet liittyvät ravintovirtaan 100 150 cm:n päässä gastrojejunostomiasta (Kuva: RE Brolin www. njbariatricspc.com, julkaistaan luvalla). Leikkaustekniikat Mahanohitusleikkauksessa (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) (kuva 1) mahalaukun yläosasta muotoillaan pieni (20 50 ml) pussi, johon yhdistetään jejunum noin 30 50 cm:n etäisyydeltä Treitzin ligamentista. Enteroanastomoosi tehdään 100 150 cm:n päähän gastrojejunostomiasta. Leikkauksen jälkeen ruoka saapuu ensin pieneen ventrikkelipussiin ja ohittaa sitten suurimman osan mahalaukkua, pohjukaissuolen ja noin 30 50 cm jejunumia. Ruokavirta kulkee ohutsuolessa 100 150 cm ennen sappi- ja haimanesteiden kohtaamista. RYGB:n pääasiallinen vaikutusmekanismi ei ole malabsorptio eikä se aiheuta potilaalle rasvaripulia. RYGB rajoittaa kerralla syödyn ravinnon määrää mutta vaikuttanee ensisijaisesti voimistamalla aterianjälkeistä kylläisyyshormonien eritystä (Cummings ym. 2004). Suurin osa näistä leikkauksista tehdään laparoskooppisesti (Lönroth ym. 1996). Mahanpantaleikkauksessa (gastric banding) (kuva 2) mahalaukun yläosan ympärille asennetaan silikonipanta, jonka kireyttä voidaan säädellä pannan sisältämän ihonalaisen säiliön nestemäärää muuttamalla. Leikkaus rajoittaa kerralla nautittavan ravinnon määrää. Pannan kireyttä säädetään säännöllisin väliajoin potilaan oireiden (ateriaan liittyvän oksentelun) sekä ruokatorven ja mahalaukun varjoainekuvauksen perusteella. Pantaleikkaus tehdään ensisijaisesti laparoskooppisesti (Victorzon ym. 2000). Muut leikkaustekniikat. Biliopankreaattisessa diversiossa (BPD) osa mahalaukusta resekoidaan ja noin puolet ohutsuolesta ohitetaan ravintovirrasta. Sappi- ja haimanesteet pääsevät ravintovirtaan ohutsuolen viimeisten 50 cm:n matkalla. Leikkaus aiheuttaa malabsorption ja muuttaa todennäköisesti myös suoliston hormonien erittymistä. BPD:n haittavaikutuksia ovat ulosteen rasvaisuus sekä vitamiini- ja hivenainepuutokset. Toimenpide on kuitenkin tehokas, eikä potilaiden tarvitse muuttaa ruokailutottumuksiaan laihtuakseen (Scopinaro ym. 1979). BPD voi aiheuttaa myös proteiinialiravitsemuksen (Cossu ym. 2004). BPD:tä ei käytetä Suomessa ensisijaisena leikkausmuotona. 394 V. Koivukangas ym.

kaatioita. Tällöin mahanohitusleikkausta pidetään pantaleikkausta suositeltavampana (Bowne ym. 2006). Ohitusleikkaus on tehokas myös äärimmäisessä lihavuudessa (painoindeksi yli 60 kg/m 2 ), eikä julkaistuissa tutkimuksissa leikkauskomplikaatioita ole tullut esiin tavanomaista enempää (Gould ym 2006, Sanchez-Santos ym. 2006). Ennen mahanohitusleikkausta painoa voidaan pienentää mahalaukun sisälle asennettavalla pallolla (Alfalah ym. 2006). Vaihtoehtona on myös kaksivaiheinen leikkaus: ensin tehdään hihatypistys ja painon pienennyttyä mahanohitusleikkaus (Cottam ym. 2006). Leikkaushoidon aiheet Kuva 2. Mahapantaleikkaus. Mahalaukun yläosan ympärille asennetaan panta, jonka tiiviyttä voidaan säätää lisäämällä siihen nestettä. Mahalaukun seinämä voidaan ommella osittain pannan ympärille pannan liikkumisen estämiseksi (Kuva: RE Brolin, www.njbariatricspc.com, julkaistaan luvalla). Vertikaalisessa tuetussa gastroplastiassa (VBG) mahalaukun yläosaan tehdään pieni pussi, josta ravintovirta pääsee muualle mahalaukkuun pienen kanavan kautta. VBG on puhtaasti restriktiivinen leikkaus, ja sen tulokset muistuttavat pantaleikkauksen tuloksia. Koska pantaleikkaus on teknisesti helpompi, se on syrjäyttämässä VBG:n (Miller ym. 2007). Mahalaukun hihatypistyksessä suuri osa mahalaukusta typistetään ison kaarteen myötäisesti antrumista kardiaan saakka, jolloin mahalaukku muotoutuu putkimaiseksi ja sen tilavuus pienenee huomattavasti. Menetelmästä julkaistut tulokset ovat olleet varsin hyviä, mutta potilasaineistot ovat vielä olleet pieniä (Himpens ym. 2006). Suomessa on tehty joitakin hihatypistyksiä. Menetelmän pitkäaikaistuloksia ei vielä tiedetä. Erittäin lihavien potilaiden hoito Hyvin suuri ylipaino (painoindeksi yli 50 kg/m 2 ) voi vaikeuttaa leikkaushoitoa ja lisätä kompli- Leikkaushoito on aiheellinen, kun potilaan painoindeksi on yli 40 kg/m 2 (sairaalloinen lihavuus) tai yli 35 kg/m 2 (vaikea lihavuus) liittyneenä merkittävään liitännäissairauteen. Näitä ovat diabetes, uniapnea, vaikea verenpainetauti ja kantavien nivelten nivelrikko. Vasta-aiheita ovat alkoholismi ja epäsosiaalisuus. Potilaan tulee haluta leikkausta ja olla yhteistyökykyinen. Ahmimishäiriö on restriktiivisten leikkauksien vasta-aihe, mutta ohitustoimenpide näyttää auttavan myös näitä potilaita (White ym. 2006). Jos leikkaukseen tällöin päädytään, tulee potilasta informoida tarkoin toimenpiteen vaikutuksista ja tarjota hänelle mahdollisuus ravitsemusterapeutin ja psykoterapeutin hoitoon. Yleensä lihavuusleikkauksia tehdään 20 60- vuotiaille (Maggard ym. 2005, Kral 2006, Aikuisten lihavuus: Käypä hoito -suositus 2007) mutta tulokset ovat olleet hyviä vanhemmillakin potilailla. Parhaillaan on käynnissä tutkimuksia nuorten lihavuuden kirurgisesta hoidosta. Leikkaushoito voi tulevaisuudessa tulla kyseeseen myös lievemmässä lihavuudessa (O Brien ym. 2006). Leikkaushoidon vaikutus ylipainoon Lihavuuden kirurgisesta hoidosta on tehty yli 300 kliinistä tutkimusta, joiden aineistoissa on ollut mukana yli 20 000 potilasta. Lihavuuden leikkaushoidosta on tehty kaksi meta-analyysia (Buchwald ym. 2004, Maggard ym. 2005) (taulukko 1). Jälkimmäisessä kirurginen hoito todettiin konserva- Sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito 395

Taulukko 1. Laihtumisen ja liitännäissairauksien paraneminen meta-analyysien aineistoissa. Maggardin ym. ja Buchwaldin ym. tutkimuksiin sisältyvät artikkelit ovat suurimmaksi osaksi samoja. Meta-analyysi Paino Mahanohitus Pantaleikkaus Aikuistyypin diabetes Dyslipidemia Uniapnea Hypertensio Maggard ym. 2005 41 kg (36 kk tai pidempi seuranta) 35 kg (36 kk tai pidempi seuranta) 64 100 %, mediaani 100 % 60 100 % mediaani 88 %»Huomattava osa» 25 100 %, mediaani 88 % Buchwald ym. 2004 62 % ylipainosta 47 % ylipainosta Mahanohitus: 84 % Pantaleikkaus: 48 % 83 % 88 % 66 % parantui, 82 %:lla hypertensio parantui tai lieveni tiivista hoitoa tehokkaammaksi, kun potilaiden painoindeksi oli yli 40 kg/m 2 ja mitä ilmeisimmin myös silloin, kun painoindeksi oli yli 35 kg/m 2. Mahanohitusleikkauksessa yli 36 kuukauden jälkeen paino väheni keskimäärin 37 46 kg ja pantaleikkauksessa 29 40 kg. Buchwaldin ym. (2004) meta-analyysin tulokset olivat samankaltaiset. Merkittävin kontrolloitu lihavuusleikkaustutkimus on SOS (Swedish Obese Subjects Study) (Sjöström ym. 2004). Siinä vertailtiin konservatiivista hoitoa leikkaushoitoon kokonaisuudessaan ja myös eri leikkaustyyppeihin. Mahanohitusleikkauksen jälkeen potilaiden paino pieneni 38 % vuoden kuluessa ja 25 % kymmenessä vuodessa. Pantaleikkauksen jälkeen määrät olivat 21 % ja 13 %. Verrokkien paino lisääntyi kymmenessä vuodessa 2 %. Viidentoista vuoden kuluttua mahanohitusleikkauksesta potilaiden paino oli 27 % pienempi kuin ennen leikkausta. Viidentoista vuoden kuluttua pantaleikkauksesta paino oli 13 % pienempi (Sjöström ym. 2007). Montrealin bariatrisen keskuksen kohorttitutkimuksessa 1 035 leikkauspotilaalla ja 5 746 verrokilla paino oli pienentynyt viiden vuoden kuluttua leikkauksesta keskimäärin 70 % ylipainosta ja 10 vuoden kuluttua 65 % (Christou ym. 2004). Leikkauksista 79 % oli mahanohitusleikkauksia ja 19 % gastroplastioita. Leikkaushoidon vaikutus lihavuuteen liittyviin sairauksiin Tyypin 2 diabetes paranee yleensä laihdutusleikkauksen jälkeen. Maggardin ym. metaanalyysin (2005) aineistoissa diabetes parani 64 100 %:lla potilaista. Buchwaldin ym. (2004) meta-analyysin aineistoissa diabetes parani kokonaan 76 %:lla potilaista ja mahanohitusleikkauksen jälkeen useammin kuin pantaleikkauksen jälkeen (taulukko 1). SOS-tutkimuksessa (Sjöström ym. 2004) diabetesta esiintyi leikatuilla potilailla kahden vuoden kuluttua leikkauksesta 86 % vähemmän kuin verrokeilla ja kymmenen vuoden kuluttua 75 % vähemmän. Tässäkin aineistossa diabetes parani useimmiten mahanohitusleikkauksen jälkeen. Diabeteksen paraneminen on tunnettu kauan. Poriesin ym. (1992) aineiston 163:sta diabetesta tai heikentynyttä glukoosinsietoa sairastaneesta 87 % parani mahanohitusleikkauksen jälkeen. Diabetes parani harvemmin vanhoilta ja sitä pitkään sairastaneilta. Hyperlipidemia on lieventynyt eri tutkimusten aineistoissa 60 100 %:lla potilaista (Maggard ym. 2005). Mahanohitusleikkauksen jälkeen se on parantunut 94 %:lta ja pantaleikkauksen jälkeen 71 %:lta (Buchwald ym. 2004). SOS-tutkimuksen aineistossa hypertriglyseridemiaa esiintyi leikatuilla potilailla kahden vuoden kuluttua leikkauksesta 81 % vähemmän kuin verrokeilla ja kymmenen vuoden kuluttua 49 % vähemmän (Sjöström ym. 2004). Kohonnut verenpaine parani kokonaan 66 %:lla potilaista sekä parani tai helpottui 82 %:lla Buchwaldin ym. meta-analyysin (2004) aineistoissa. Ohitusleikkauspotilaista hypertensio parani 75 %:lla ja pantaleikkauksella hoidetuista 38 %:lla. SOS-tutkimuksessa verenpaine oli kahden vuoden ajan alempi leikatuilla kuin verrokeilla (Sjöström ym. 2004). Metabolinen oireyhtymä ja lihavuuteen liittyvä rasvamaksa ovat parantuneet useimmiten mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen (Mattar ym. 2005, Coppini ym. 2006). 396 V. Koivukangas ym.

Uniapnea parani Buchwaldin ym. (2004) leikkauksen jälkeen keskimäärin 88 %:lla potilaista. Paranemisessa ei ollut eroa leikkaustyyppien välillä. Tapausselostuksissa ja tapaustutkimuksissa on raportoitu sydämen vajaatoiminnan, refluksitaudin, raskauskomplikaatioiden, hedelmättömyyden ja nivelrikon parantuneen lihavuusleikkauksen jälkeen (Maggard ym. 2005). Leikkaushoito parantaa potilaiden elämänlaatua (Sjöström ym. 2004). Christoun ym. (2004) tutkimuksen mukaan leikattujen potilaiden terveydenhuollon kokonaiskustannukset olivat viiden vuoden aikana 3 000 Kanadan dollaria pienemmät kuin verrokkipotilailla (leikkauskulut mukaan luettuina, leikkaukset vuosina 1982 2002). Leikkauksen vaikutus kokonaiskuolleisuuteen Sairaalloinen lihavuus lisää kuoleman vaaraa. Diabetesta, uniapneaa ja hypertensiota sairastavilla on niin ikään suurempi ennenaikaisen kuoleman vaara. Laihdutuksen on osoitettu parantavan lihavuuteen liittyviä sairauksia (Aikuisten lihavuus: Käypä hoito suositus 2007). Vaikuttaisi siis mahdolliselta, että lihavuuden ja liitännäissairauksien paraneminen laihdutusleikkauksen jälkeen vähentäisi kokonaiskuolleisuutta. Leikkaukseen liittyy kuitenkin vaaroja, joten päätelmää ei voida tehdä suoraan. Viime vuosien tutkimukset osoittavat lihavuuden leikkaushoidon vähentävän potilaiden kokonaiskuolleisuutta. Syynä on ainakin osaksi liitännäissairauksien paraneminen. Christoun ym. (2004) 1 035 leikatun potilaan ja 5 746 verrokkien kohorttitutkimuksessa kokonaiskuolleisuus viiden vuoden kuluessa oli leikatuilla 0,68 % ja verrokeilla 6,17 %. Leikatuilla kuoleman vaara oli siten 89 % pienempi. Leikkaus vähensi lähes kaikkien sairauksien ja erityisesti sydän- ja verisuonitautien, syöpätautien ja infektiotautien esiintyvyyttä. Ruoansulatuskanavan häiriöitä esiintyi leikatuilla enemmän. Suurin osa toimenpiteistä oli mahanohitusleikkauksia. Potilaiden keskimääräinen painoindeksi oli 50 kg/m 2. Yhdysvaltalaisen potilastietokantoihin perustuvan analyysin mukaan Washingtonin osavaltiossa vuosina 1987 2001 leikattujen potilaiden kuolleisuus oli 11,8 % ja leikkaamattomien 16,3 % (Flum ja Dellinger 2004). Leikkaukseen liittyvä kuolleisuus oli 1,9 %. Määrä on suurempi kuin viime vuosien tutkimuksissa. Sjöström ym. (1999) totesivat diabetespotilaiden vuotuisen kuolleisuuden olevan leikatuilla 80 % pienempi kuin leikkaamattomilla. MacDonaldin ym. (1997) aineistossa konservatiivisesti hoidettujen lihavien diabetespotilaiden vuotuinen kuolleisuus oli yhdeksän vuoden aikana 4,5 % ja leikattujen 1 %. SOS-tutkimuksen kymmenvuotisseurannassa ei todettu kuolleisuuseroja leikattujen ja konservatiivisesti hoidettujen välillä (Sjöström ym. 2004), mutta 15 vuoden seurannassa leikkausryhmän riskisuhde oli 0,71 (Sjöström ym. 2007). SOS-tutkimuksen potilaiden keskimääräinen painoindeksi oli 40 kg/m 2 eli selvästi pienempi kuin Christoun ym. tutkimuksessa. SOS-tutkimuksen potilaat olivat myös suhteellisen nuoria (kymmenen vuoden seurannan päättyessä keskimäärin 47 vuotta), ja melko harva sairasti diabetesta. SOS-tutkimuksessa tavallisin leikkaus oli pantaleikkaus. Yhdysvaltalaisen kohorttitutkimuksen aineistossa leikattujen potilaiden kokonaiskuolleisuus oli seitsemän vuoden seurannan aikana 40 % alempi kuin verrokkien. Kummassakin ryhmässä oli lähes 10 000 henkilöä. Diabetekseen liittyvien kuolemien määrä pieneni 92 %, sepelvaltimotautiin liittyvien 56 % ja syöpätauteihin liittyvien 60 % (Adams ym. 2007). Lihavuuden kirurginen hoito pidentää todennäköisesti eniten kaikkein lihavimpien potilaiden ja diabetespotilaiden elinikää. Leikkaukseen liittyvät haittavaikutukset Leikkaukseen liittyvä kuolleisuus (30 päivää leikkauksesta) oli Buchwaldin ym. meta-analyysin (2004) aineistossa restriktiivisissä leikkauksissa 0,1 % (leikattuja potilaita 2 297) ja ohitustoimenpiteissä 0,5 % (leikattuja potilaita 5 644). Tämän jälkeen ilmestyneissä kolmessa tutkimuksessa kuolleisuudeksi todettiin 0,2 % (Santry ym. 2005, valtakunnallinen aineisto, yli 200 000 potilasta), 0,3 % (Zingmond ym. 2005, Kalifornian tietokanta, 16 232 potilasta) ja 2 % (Flum ym. 2005, Medicare-tietokanta). Medicare-potilaiden suurempi kuolleisuus liittynee kyseisten potilaiden sairauksiin. Medicaren piiriin pääsevien tu- Sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito 397

lee olla yli 65-vuotias tai merkittävästi vajaakuntoinen (»disabled»). Suurin osa potilaista kuului jälkimmäiseen ryhmään. Kuolleisuus näyttää olevan sitä pienempi, mitä enemmän keskuksessa tehdään leikkauksia (Nguyen ym. 2004). Tämä liittynee leikkaustekniikkaan ja hoitokokonaisuuteen: suhteellisen harvat komplikaatiot ovat tekniikkaan liittyviä. Kokemus pre- ja postoperatiivisesta hoidosta, komplikaatioiden hoidosta ja tehohoidosta vaikuttavat todennäköisesti kuolleisuuteen. Leikkaukseen liittyvä kuolleisuus on varsin pieni. Se on samaa tasoa kuin esimerkiksi tulehtuneen sappirakon poistoleikkaukseen liittyvä kuolleisuus (Giger ym. 2005). Mitä sairaampia potilaita leikataan, sitä suurempi on leikkaukseen liittyvä kuolleisuus ja toisaalta mitä ilmeisimmin myös leikkauksen hyöty. Parhaillaan kehitetään laskukaavoja, joilla voitaisiin potilaskohtaisesti arvioida kuolemanvaara ja tavoitettavissa olevat hyödyt (Kral 2006) (taulukko 2). Mahanpantaleikkauksen jälkeen panta saattaa liikkua. Tämän estämiseksi pannan ympärille voidaan ommella osa mahalaukun seinämää. Panta saattaa myös vaeltaa mahalaukun seinämän läpi mahalaukun sisälle. Lisäksi pantaleikkauksen jälkeen ruokatorvi voi laajentua (Allen 2007). Leikkauksen tavallisimpia haittavaikutuksia ovat refluksioireet ja oksentelu. Erilaisia ruoansulatuskanavan oireita on esiintynyt leikkauksen jälkeen 16 %:lla potilaista. Suurin osa oireista on ollut lieviä. Mahanohitusleikkaukseen saattaa liittyä ravitsemushäiriöitä (Maggard ym. 2005). Tämän vuoksi elektrolyytti- ja hivenainepitoisuuksien säännölliset määritykset ovat aiheellisia (esimerkiksi yhden ja kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta ja sitten vuosittain). Potilaille suositellaan monivitamiini- ja kalsiumvalmisteiden säännöllistä käyttöä. Myös rautavalmisteita suositellaan käytettäväksi ajoittain. Miksi tyypin 2 diabetes paranee mahanohitusleikkauksen jälkeen? Tyypin 2 diabetes paranee ohitusleikkausten jälkeen useammin (noin 86 %:lla potilaista) kuin restriktiivisten leikkausten jälkeen (esim. pantaleikkauksen 48 %:lla) (MacDonald ym. 1997, Buchwald ym. 2004). Glukoositasapaino paranee Taulukko 2. Leikkaukseen liittyvä kuolleisuus meta-analyysien ja viimeisimpien kliinisten tutkimusten mukaan. RCT = meta-analyysiin sisältyvät kontrolloidut tutkimukset. VBG = vertikaalinen tuettu gastroplastia. Tutkimus Maggard ym. 2005, meta-analyysi RCT Buchwald ym. 2004, meta-analyysi Kuolleisuus (%) Mahanohitus Pantaleikkaus usein jo leikkauksen jälkeisellä sairaalajaksolla, joten diabetes paranee jo ennen painon pienenemistä. Diabeteksen nopea paraneminen on yllättävää, ja sen taustalla olevat mekanismit tunnetaan vasta osittain. Diabeteksen paraneminen liittyy osittain vähentyneeseen ravinnon saantiin ja painon pysyvään pienenemiseen. Tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuuden on osoitettu pienenevän elintapaneuvonnan (painonhallinta, ravinnon rasvat ja kuitu, liikunta) vaikutuksesta 43 % aktiivisen neuvontajakson aikana ja vielä 36 % sen jälkeen, jos hoitovaste on alun perin saavutettu. Diabeteksen ilmaantuvuuden pieneneminen on liittynyt elintapaneuvonnan tavoitteiden (esim. laihtuminen) saavuttamiseen (Lindström ym. 2006). Mahanohitusleikkauksen jälkeinen diabeteksen paraneminen ja ilmaantuvuuden pieneneminen eivät kuitenkaan todennäköisesti liity ainoastaan laihtumiseen, koska dieettitutkimuksissa vastaava ravintomäärän pienentäminen ja laihtuminen eivät ole tuottaneet samanlaisia tuloksia (Williamson ym. 1995, Rubino ja Gagner 2002, Sugerman ym. 2003). Diabeteksen paraneminen leikkauksen jälkeen liittyy hyvin todennäköisesti suolistohormonien erityksen muutoksiin. Suolistosta erittyy inkretiinejä eli insuliinin vaikutusta voimistavia ja insuliinin eritystä lisääviä hormoneja. Tutkituin inkretiini on glukagoninkaltainen peptidi 1 (GLP- 1). Sitä erittyy erityisesti ohutsuolen distaaliosista. Muita inkretiineja ovat gastrointestinaalinen peptidi ja insuliininkaltainen kasvutekijä. GLP-1 aiheuttaa lisäksi kylläisyyden tunteen. 0,3 Zinmond ym. 2005 0,3 Santry ym. 2005 0,2 Flum ym. 2005 1,9 0,02 1 0,4 0,5 0,1 (panta ja VBG) 398 V. Koivukangas ym.

Muita suolistosta erittyviä kylläisyyteen vaikuttavia peptidejä ovat mahalaukusta erittyvä greliini, joka lisää hypotalaamisen neuropeptidi Y:n eritystä ja ruokahalua, sekä peptidi YY, jotka erittyy ohutsuolen distaaliosista ja aiheuttaa kylläisyyttä. Ohitusleikkaus lisää potilaiden seerumin GLP-1-pitoisuutta sekä paastotilanteessa että aterian jälkeen. Myös peptidi YY:n pitoisuus seerumissa suurenee ohitusleikkauksen vaikutuksesta. Greliinipitoisuudet ovat yleensä pienentyneet. Leikkaus myös parantaa perifeeristä insuliiniresistenssiä (Guidone ym. 2006, Näslund ja Kral 2006, le Roux ym. 2006). Eläinkokeissa tyypin 2 diabetes on parantunut ohitustyyppisen leikkauksen jälkeen myös normaalipainoisilla diabeettisilla eläimillä. Muuntelemalla leikkaustyyppejä on pyritty paikantamaan antidiabeettinen vaikutus. Diabeteksen paraneminen vaatii sekä ravinnon ohjaamisen pois duodenumista että sen ohjaamisen ohutsuolen distaaliosaan. Pelkkä ravinnon ohjaaminen ohutsuolen distaaliosaan (gastrojejunostomia ilman pyloruksen sulkua) ei ole parantanut glukoositasapainoa. Tulokset viittaavat siihen, että suolen distaaliosasta erittyvien inkretiinien stimulointi ei ole ainoa vaikutusmekanismi. Duodenumin anti-inkretiinivaikutus tyypin 2 diabeteksessa on todennäköinen, mutta mekanismia ei vielä tunneta. Diabeteksen paraneminen on havaittu jo aikaisemmin diabetespotilailla, joille on tehty duodenumin ohittava leikkaus esimerkiksi syövän vuoksi (Näslund ja Kral 2006, Rubino ym. 2006). Tulevaisuudessa tutkitaan myös normaalipainoisten diabetespotilaiden leikkaushoitoa. Duodenumin ohittaminen ja sulkeminen ja ravintovirran ohjaaminen suoraan jejunumiin voisi olla mahdollinen toimenpide. Ensimmäinen alustava raportti kahden potilaan (toinen normaalipainoinen ja toinen kohtalaisen lihava) leikkaushoidosta julkaistiin äskettäin. Heillä tyypin 2 diabetes parani leikkauksen jälkeen (Cohen ym. 2007). Toistaiseksi mitkään toimenpiteet ainoastaan diabeteksen hoidoksi eivät kuitenkaan ole kliinisessä käytössä. Tyypin 2 diabetes on erittäin suuri ongelma, ja olisi helpotus löytää siihen parantava hoito. Lopuksi Sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito pienentää painoa huomattavasti. Se parantaa myös useimmat lihavuuteen liittyvät sairaudet ja vähentää ainakin tiettyjen potilasryhmien kokonaiskuolleisuutta. Sairaalloisen lihavuuden ja diabeteksen esiintyvyyteen nähden leikkauksia tehdään Suomessa liian vähän, ja niitä tulisikin lisätä. Leikkaukset olisi keskitettävä yksiköihin, joissa on mahdollisuus riittävän suureen leikkausmäärään ja potilaiden kokonaisvaltaiseen hoitoon. Leikkausyksikköön tulee liittyä kliinisen ravitsemuksen yksikkö, joissa potilaiden hoitoon osallistuvat ravitsemusterapeutti, psykologi ja lihavuuden hoitoon perehtynyt sisätautilääkäri. Lihavuusleikkaus on teknisesti suhteellisen vaativa toimenpide. Se on sitä vaikeampi, mitä suurempi potilaan painoindeksi on. Erityisesti mahanohitusleikkauksiin on liittynyt keskimääräistä suurempi komplikaatiomäärä kirurgiryhmän ensimmäisissä leikkauksessa (Flum ja Dellinger 2004). Leikkaustoimintaa aloitettaessa on tärkeää kouluttautua keskuksessa, jossa on pitkä kokemus leikkauksista. Aloitimme yksikössämme mahanohitusleikkaukset keväällä 2006 ja vuoden 2008 alkuun mennessä teimme 35 leiky d i n a s i a t Sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito pienentää potilaiden painoa keskimäärin 40 kg tai 61 % ylipainosta. Mahanohitusleikkaus pienentää painoa enemmän kuin pantaleikkaus. Lihavuuteen liittyvät sairaudet paranevat useimmiten: diabetes ohitusleikkauksella 84 %:lta ja pantaleikkauksella 48 %:lta, uniapnea 88 %:lta ja verenpainetauti 66 %:lta. Leikkaukseen liittyvä kuolleisuus on ollut viimeisissä tutkimuksissa tavallisissa potilasaineistoissa 0,1 0,3 %. Potilaiden kokonaiskuolleisuus pienenee 30 90 %. Sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito 399

kausta. Ennen leikkausten aloittamista kouluttauduimme Göteborgissa Hans Lönnrotin ja Torsten Olbersin johdolla. Koulutuksessa on tärkeää käydä läpi kaikki tavanomaiset komplikaatiot ja niiden hoito. Asianmukaisella kouluttautumisella voitaneen vähentää ensimmäisten leikkausten riskejä. Ensimmäisen puolentoista vuoden kokemus on kannustanut meitä: potilaat ovat olleet hyvin tyytyväisiä, eikä kirurgisia komplikaatiota ole esiintynyt. Kirjallisuutta Adams TD, Gress RE, Smith SC, ym. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357:753 61. Aikuisten lihavuus [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomen lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2007 [päivitetty 22.1.2007]. www.kaypahoito.fi. Allen JW. Laparoscopic gastric band complications. Med Clin North Am 2007;91:485 97. Bowne WB, Julliard K, Castro AE, Shah P, Morgenthal CB, Ferzli G. Laparoscopic gastric bypass is superior to adjustable gastric band in super morbidly obese patients. Arch Surg 2006;141:683 9. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, ym. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:1724 37. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, ym. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004;240:416 23. Cohen RV, Schiavon CA, Pinheiro JS, Correa JL, Rubino F. Duodenal-jejunal bypass for the treatment of type 2 diabetes in patients with body mass index of 22-34 kg/m2: a report of 2 cases. Surg Obes Relat Dis 2007;3:195 7. Coppini LZ, Bertevello PL, Gama-Rodrigues J, Waitzberg DL. Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic syndrome after gastric bypass. Obes Surg 2006:16:1520 5. Cossu ML, Fais E, Meloni GB, ym. Impact of age on long-term complications after biliopancreatic diversion. Obes Surg 2004;14:1182 6. Cummings DE, Overduin J, Foster-Schubert KE. Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolution. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2608 15. DeMaria EJ. Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007; 356:2176 83. Flum DR, Dellinger EP. Impact of gastric bypass operation on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg 2004;199:543 51. Flum DR, Salem L, Elrod JA, Dellinger EP, Cheadle A, Chan L. Early mortality among Medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA 2005;294:1903 8. Giger U, Michel JM, Vonlanthen R, Becker K, Kocher T, Krahenbuhl L. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique, risk and outcome. Langenbecks Arch Surg 2005; 390:373 80. Gould JC, Garren MJ, Boll V, Starling JR. Laparoscopic gastric bypass: risks vs. benefits up to two years following surgery in super-super obese patients. Surgery 2006;140:524 9. Guidone C, Manco M, Valera-Mora E, ym. Mechanisms of recovery from type 2 diabetes after malabsorptive bariatric surgery. Diabetes 2006;55:2025 31. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. A prospective randomized study between laparoscopic gastric banding and laparoscopic isolated sleeve gastrectomy: results after 1 and 3 years. Obes Surg 2006; 16:1450 6. Kral JG. ABC of obesity. Management: Part III--surgery. BMJ 2006;333:900 3. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, ym. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368:1673 9. Lönroth H, Dalenback J, Haglind E, Lundell L. Laparoscopic gastric bypass. Another option in bariatric surgery. Surg Endosc 1996;10:636 8. MacDonald KG Jr, Long SD, Swanson MS, ym. The gastric bypass operation reduces the progression and mortality of non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Gastrointest Surg 1997;1:213 20. Maggard MA, Sugarman LR, Suttorp M, ym. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142:547 59. Mattar SG, Velcu LM, Rabinovitz M, ym. Surgically-induced weight loss significantly improves nonalcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome. Ann Surg 2005;242:610 7. Miller K, Pump A, Hell E. Vertical banded gastroplasty versus adjustable gastric banding: prospective long-term follow-up study. Surg Obes Relat Dis 2007;3:84 90. Nguyen NT, Paya M, Stevens CM, Mavandadi S, Zainabadi K, Wilson SE. The relationship between hospital volume and outcome in bariatric surgery at academic medical centers. Ann Surg 2004; 240:586 93. Näslund E, Kral JG. Impact of gastric bypass surgery on gut hormones and glucose homeostasis in type 2 diabetes. Diabetes 2006;55 Suppl 2:S92 7. O Brien PE, Dixon JB, Laurie C, ym. Treatment of mild to moderate obesity with laparoscopic adjustable gastric banding or an intensive medical program: a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:625 33. Pories WJ, MacDonald KG Jr, Flickinger EG, ym. Is type II diabetes mellitus (NIDDM) a surgical disease? Ann Surg 1992;215:633 42. Le Roux CW, Aylwin SJ, Batterham RL, ym. Gut hormone profiles following bariatric surgery favor an anorectic state, facilitate weight loss, and improve metabolic parameters. Ann Surg 2006;243:108 14. Rubino F, Forgione A, Cummings DE, ym. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg 2006;244:741 9. Rubino F, Gagner M. Potential of surgery for curing type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 2002;236:554 9. Sanchez-Santos R, Vilarrasa N, Pujol J, ym. Is Roux-en-Y gastric bypass adequate in the super-obese? Obes Surg 2006;16:478 83. Sane T. Lihavuuden leikkaushoito. Duodecim 2006;122:1261 6. Santry HP, Gillen DL, Lauderdale DS. Trends in bariatric surgical procedures. JAMA 2005;294:1909 17. Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D, Bonalumi U, Bachi V. Bilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man. Br J Surg 1979;66: 618 20. Sjöström CD, Lissner L, Wedel H, Sjoström L. Reduction in incidence of diabetes, hypertension and lipid disturbances after intentional weight loss induced by bariatric surgery: the SOS Intervention Study. Obes Res 1999;7:477 84. Sjöström L. Soft and hard endpoints over 5 to 18 years in the intervention trial Swedish obese subjects (abstract). Obes Rev 2006;7 Suppl 2:27. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, ym. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;351:2683 93. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, ym. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357:741 52. Sugerman HJ, Wolfe LG, Sica DA, Clore JN. Diabetes and hypertension in severe obesity and effects of gastric bypass-induced weight loss. Ann Surg 2003;237:751 6. Victorzon M, Tolonen P. Laparoscopic silicone adjustable gastric band: initial experience in Finland. Obes Surg 2000;10:369 71. White MA, Masheb RM, Rothschild BS, Burke-Martindale CH, Grilo CM. The prognostic significance of regular binge eating in extremely obese gastric bypass patients: 12-month postoperative outcomes. J Clin Psychiatry 2006;67:1928 35. Williamson DF, Pamuk E, Thun M, Flanders D, Byers T, Heath C. Prospective study of intentional weight loss and mortality in never-smoking overweight US white women aged 40-64 years. Am J Epidemiol 1995;141:1128 41. Xanthakos SA, Inge TH. Nutritional consequences of bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:489 96. Zingmond DS, McGory ML, Ko CY. Hospitalization before and after gastric bypass surgery. JAMA 2005;294:1918 24. VESA KOIVUKANGAS, LT, erikoislääkäri TIMO HEIKKINEN, dosentti, erikoislääkäri JUHA SAARNIO, dosentti, osastonylilääkäri OYS:n kirurgian klinikka PL 21, 90029 OYS MARKKU SAVOLAINEN, professori OYS:n sisätautien klinikka PL 5000, 90014 Oulun yliopisto 400