ALKUPERÄISTUTKIMUS Lämpökynnysmittaus diabeettisen polyneuropatian tutkimisessa Timo Tulokas Tässä tutkimuksessa pyrittiin selvittämään lämpökynnysmittauksen käyttöarvo diabeettisessa neuropatiassa ja sen korrelaatiota potilaan oireisiin ja tilaan. Sadalleneljälle säännöllisesti diabetespoliklinikassa käyvälle potilaalle tehtiin kaikkien raajojen lämpökynnysmittaukset ja 98:lle myös johtonopeustutkimukset, ja 96 potilasta täytti haastattelulomakkeen. Lämpökynnysmittauksen toistettavuutta tutkittiin 3:lla tyypin 1 diabeetikolla tekemällä tutkimus viisi kertaa neljän viikon välein. Lämpökynnysarvot olivat poikkeavat 6 %:lla tyypin 1 potilaista ja 9 %:lla tyypin 2 potilaista. Vastaavat kylmäkynnysarvot olivat 63 % ja 76 %. Tutkimuksen toistettavuus oli hyvä. Jalkojen lämpökynnyksen variaatiokerroin oli 14 % ja kylmäkynnyksen 15 %. Tutkimus on aikaa vievä ja vaatii potilaalta hyvää yhteistyötä, mutta varsinkin kivuliaissa neuropatiatapauksissa suosittelen sitä ensisijaiseksi menetelmäksi. Perifeerinen neuropatia on tavallinen komplikaatio diabeetikoilla. Se on usein jalkahaavauman tärkein syy ja lisää merkittävästi amputaation riskiä. Se aiheuttaa myös vaikeasti lääkehoidolla hallittavia oireita. Diabeettisen polyneuropatian esiintyvyydestä on ollut hyvin vaihtelevia käsityksiä (Feldman 1994). Esiintyvyys on vaihdellut välillä 1 1 % sen mukaan, onko kysytty vain neuropatiaan viittaavia oireita vai onko tehty tarkkoja neurofysiologisia testejä. Usein on tutkittu vain sairaalapotilaita, joten avohoidossa olevien potilaiden ongelmista ei ole paljon tietoa. Aikaisemmin on julkaistu huolellinen selvitys asiasta (Dyck ym. 1993). Omassa tutkimuksessani kysyttiin neuropatiaan viittaavia oireita, ja tehtiin johtonopeustutkimukset n. ulnariksen, peroneuksen, tibialiksen ja suraliksen osalta. Tulosta pidettiin poikkeavana, jos vähintään kahdessa hermoradassa todettiin poikkeavat arvot. Autonomisen hermoston tutkimisessa mitattiin syvään hengityksen ja Valsalvan testin vaikutusta syketaajuuteen. Tulosten mukaan noin 5 %:lla diabeetikoista esiintyy hermotoiminnan häiriöitä, 15 %:lla on oireita, mutta vain muutamalla prosentilla oireet ovat vaikeita. Useimmiten neuropatia on oireeton. Tämän takia tarvitaan helppokäyttöinen menetelmä neuropatian osoittamiseksi. Neurologit näkevät usein vaikeita oireita aiheuttavia neuropatiatapauksia, mutta diabeetikoita hoitavat kohtaavat usein oireettomia potilaita. Ainoa merkki sairaudesta voi olla tällöin jalkojen lämpöaistimuksen heikkeneminen, jota potilas ei itse ole havainnut. Diabeettinen perifeerinen neuropatia voidaan jakaa suurten ja pienten säikeiden neuropatiaksi. Jälkimmäinen ilmenee myeliinillisten A-δ-säikeiden ja myeliinittömien C-säikeiden toimintahäiriönä. C-säikeet kuljettavat lämpöaistimusta. Kylmän tuntemus välittyy A-δ-säikeiden avulla (Dyck ym. 1987). Tavanomaiset neurofysiologiset testit, jotka mittaavat sensorista ja motorista hermojohtonopeutta, kuvaavat suurten säikeiden 23 Duodecim 113: 23 236, 1997 T. Tulokas
T a u l u k k o 1. Perustiedot tutkituista. Suluissa olevat luvut ovat keskihajontoja, ellei toisin ole ilmoitettu. Ominaisuus Tyypin 1 Tyypin 2 Verrokit diabeetikot diabeetikot n = 2 n = 91 n = 21 Ikä, v 4 (1.3) 56 (7.7) 42 (9.8) HbA 1c, % (viitealue 4 6) 7.9 (1.4 ) 7.5 (1.8) Diabeteksen kesto, v 17.6 (1.2) 12.3 (5.4) Kyselypisteet (keskiarvo ja jakauma) 4 ( 11) 6 (3 1) 1 Kliinisen tutkimuksen pisteet 2 ( 1) 5 (1 1) 2 (keskiarvo ja jakauma) Miehet/naiset 33/58 6/15 13/7 Painoindeksi, kg/m 2 24.3 (3.1) 3.2 (3.7) Insuliiniannos/vrk 5 (15.5) 59 (54.1) Ei retinopatiaa/retinopatia 49/42 9/12 Normoalbuminuria/mikro- tai makroalbuminuria 72/19 12/9 1 p =.5 (Mann Whitney) 2 p =.3 toimintaa. Nämä säikeet käsittävät kuitenkin vain 25 % koko perifeerisen hermoston säikeistöstä (Ward ym. 1997). Diabeetikoilla pienten säikeiden toimintahäiriö on usein ensimmäinen merkki neuropatiasta (Sosenko ym. 1988). Pienten säikeiden tutkimisessa on raajojen lämpökynnysmittaus osoittautunut herkäksi ja helppokäyttöiseksi toteutettavaksi menetelmäksi. Niinpä sitä suositellaan neuropatian vaikeusasteen määritykseen (Kahn 1992, Vinik ym. 1995). Tutkimuksessani pyrin selvittämään, ovatko lämpökynnysarvot poikkeavat valikoimattomassa diabetespoliklinikan aineistossa verrokkeihin nähden ja kuinka löydökset korreloivat potilaiden oireisiin ja neurologiseen tilaan. Lisäksi tutkin, korreloivatko lämpökynnysarvot hermojohtonopeuksien tai diabetekseen liittyvien muiden tekijöitten kanssa ja millainen on lämpökynnysmittausten toistettavuus. Aineisto ja menetelmät Tutkimukseen kutsuttiin kaikki tyypin 1 ja 2 diabetespotilaat, jotka tulivat Lapin keskussairaalan diabetespoliklinikkaan noin 12 kuukauden kuluessa. Tutkimukseen osallistui yhteensä 14 potilasta. Heidän perustietonsa on esitetty taulukossa 1. Tyypin 1 diabeetikoita oli 91 ja tyypin 2 diabeetikoita 21. Lisäksi tutkittiin 2 tervettä verrokkia. Jalkojen ja käsien lämpökynnysmittaukset tehtiin käyttäen laitetta, joka jäähtyy tai lämpenee virran suunnan mukaan (Thermotest, Somedic AB). Anturin koko on 25 x 5 mm. Potilas pitää anturia kämmentään tai jalkapohjaansa vasten. Anturi lämpenee tai kylmenee 1 C/s. Lämpötilan muutosnopeutta voidan säätää. Nopeus 1 C/s on kuitenkin todettu parhaaksi (Fruhstorfer ym. 1976). Tutkimukset tehtiin äänettömässä huoneessa. Kylminä talvipäivinä raajoja lämmitettiin ennen tutkimuksen alkamista. Ennen tutkimusta myös mitattiin tarkasti raajojen lämpötilat, ja tämän jälkeen mitattiin kymmenen lämpöarvoa, joissa anturin lämpötila nousi 1 C/s. Kun potilas tunsi, että lämpötila on muuttunut, hän painoi kytkintä, jolloin anturin lämpötila palasi lähtöarvoon. Mittaus toistettiin kymmenen kertaa ja näistä laskettiin keskiarvo. Tämän jälkeen tehtiin kylmäkynnysmittaus, jossa anturi kylmeni lähtöarvosta 1 C/s. Kun tutkittava tunsi lämpötilan muuttuneen, hän painoi kytkintä. Myös kylmämittaus toistettiin kymmenen kertaa ja näistä laskettiin keskiarvot. Kaikki raajat tutkittiin samalla tavalla. Viitearvoina käytettiin 2 terveen verrokin mittaustuloksia. Jos diabeetikon arvot poikkesivat näin saaduista viitearvoista, hänen tulostaan pidettiin poikkeavana. Lämpökynnysarvot mitattiin 14 potilaalta; 98:lle tehtiin sekä lämpökynnys- että johtonopeusmittaukset ja 96 potilasta täytti kyselylomakkeen (kuva 1). Lämpökynnysmittausten toistettavuutta tutkittiin 3:llä tyypin 1 diabeetikolla, joilla mittaus toistettiin viisi kertaa neljän viikon välein. Kaikille verrokeille tehtiin lämpökynnysmittaus ja 14:ltä mitattiin hermojohtonopeudet. Lämpökynnys- ja johtonopeusmittauksen teki erikoissairaanhoitaja vastaanoton yhteydessä. Mittaukset kestivät yhteensä noin 1.5 tuntia. Neuropatian oireita tiedusteltiin 15 kysymyksen lomakkeella. Potilaista 96 vastasi kyselyyn. Vastausten perusteella Lämpökynnysmittaus diabeettisen polyneuropatian tutkimisessa 231
Oirekyselylomake Kyllä Ei 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 11. 12. 13. 14. 15. Ovatko jalkasi tunnottomat Onko sinulla koskaan polttavaa kipua jaloissasi Ovatko jalkasi kosketusherkät Onko sinulla usein suonenvetoa Onko sinulla pistelevää kipua jaloissasi Sattuuko peiton kosketus Tuntevatko jalkasi kylmän ja kuuman vaihtelun suihkussa Onko sinulla ollut koskaan avonaista haavaumaa jaloissasi Onko lääkärisi kertonut sinulle, että sinulla on diabetekseen liittyvä neuropatia Tunnetko useimmiten itsesi heikoksi Ovatko oireesi pahempia yöllä Sattuuko jalkoihisi, kun kävelet Aistitko jalkapohjasi kävellessä Halkeileeko jalkojesi iho Onko sinulle tehty jalan amputaatiota Pisteet yhteensä K u v a 1. Oirekyselylomake. annettiin pisteitä 15 oireiden runsauden mukaan. Niille, jotka olivat täyttäneet kyselylomakkeen, tehtiin lyhyt neurologinen tutkimus jalkojen osalta. Siinä tutkittiin jalkojen iho, todettiin mahdolliset haavaumat, ihon kuivuus ja mahdolliset kuivuuden aiheuttamat halkeamat. Lisäksi tunnusteltiin a. dorsalis pediksen ja a. tibialis posteriorin sykkeet, akillesheijasteet ja värinäntunto. Tulokset pisteitettiin asteikolla 12. Johtonopeusmittauksissa tutkittiin n. medianuksen motorinen ja sensorinen johtonopeus, n. suraliksen sensorinen johtonopeus ja n. peroneuksen motorinen johtonopeus (Misulis 1993). Nefropatia pisteitettiin asteikolla 1 3, jossa 1 = normoalbuminuria, 2 = mikroalbuminuria ja 3 = makroalbuminuria. Kaikilla potilailla, jotka osallistuivat tutkimukseen, seerumin kreatiniinipitoisuus oli viitealueella. Silmälääkäri oli tarkastanut kaikkien potilaiden silmänpohjat. Hänen lausuntonsa perusteella myös retinopatian vaikeusaste oli pisteitetty asteikolla 1 6, jossa 1 = normaali ja 6 = vaikea näkövamma. HbA 1C -arvo määritettiin elektroforeettisesti (viitealue 4. 6. %). Koska erityisesti kylmäarvot olivat vinosti jakaantuneet, laskettiin lämpökynnys- ja johtonopeusarvoista log e -muunnokset. Näin saatuja arvoja käytettiin ryhmien vertailussa. Verrokeiden log e -muunnetuista arvoista saatiin 95 %:n luottamusvälit antilogaritmimuunnoksen jälkeen. Muuntamattomista arvoista tehdyissä tilastotesteissä käytettiin nonparametrisia Mann Whitneyn ja Spearmanin rank-testejä. Anovan testissä käytettiin log e -muunnettuja arvoja. Ryhmien keskenäinen vertailu tehtiin Fisherin testillä. Merkitsevyysraja oli 5 %. Koska normaaliaineistossa oikean ja vasemman raajan lämpöarvot eivät eronneet merkitsevästi, käytettiin analyyseissa vain oikean puolen arvoja. Tuloksista on ilmoitettu keskiarvo ± SD. Tulokset Glukoositasapaino (HbA 1C ) ei ollut merkitsevästi erilainen tyypin 1 ja 2 potilailla (taulukko 1). Diabetes oli kestänyt tyypin 1 potilailla hieman pitempään. Retinopatian tai nefropatian vaikeusasteessa ei ollut eroa ryhmien välillä. Jalkojen lämpökynnysarvot olivat suurentuneet 6 %:lla tyypin 1 potilaista ja 9 %:lla tyypin 2 diabeetikoista. Kylmäkynnysarvot olivat näissä ryhmissä suurentuneet 63 %:lla ja 76 %:lla. Tyypin 2 diabeetikoilla kylmä- ja lämpökynnysarvot 232 T. Tulokas
C 3 25 2 Tyyppi 1 Tyyppi 2 Verrokit Johtonopeus, m/s 6 5 4 Tyyppi 1 Tyyppi 2 Verrokit 15 3 1 2 5 1 Lämmin oikea jalka Kylmä oikea jalka K u v a 2. Oikean jalan lämpö- ja kylmäkynnysarvot tyyppien 1 ja 2 verrokeilla (keskiarvo +SD). Lämpökynnysarvot olivat kaikissa ryhmissä merkitsevästi erilaiset (tyyppi 1 vs 2 p <.1; kylmäkynnysarvoissa p<.4). N. peroneuksen motorinen johtonopeus N. suraliksen sensorinen johtonopeus K u v a 3. Jalkojen n. peroneuksen motorinen ja n. suraliksen sensorinen johtonopeus (keskiarvo +SD). Tyyppien 1 ja 2 diabeetikoiden välillä ei ilmennyt tilastollisesti merkitsevää eroa, mutta kummatkin ryhmät erosivat verrokeista (p<.5). olivat merkitsevästi huonompia kuin tyypin 1 potilailla (kuva 2). Jalkojen johtonopeusarvot olivat pienentyneet molemmissa diabetesryhmissä, mutta ryhmien välillä ei todettu eroa (kuva 3). Kuvassa 4 on esitetty HbA 1C :n ja lämpö- ja kylmäkynnysarvojen riippuvuus diabeteksen tasapainosta. Arvot huononivat, kun HbA 1C ylitti 9 %:n rajan. Diabeteksen kestolla ei ollut vaikutusta lämpö- ja kylmäkynnysarvoihin. Kuitenkin johtonopeusarvot (n. peroneusta lukuun ottamatta) olivat sitä hitaammat, mitä pitempään diabetes oli kestänyt. Tämä oli todettavissa niin tyypin 1 (r =.35; p =.36) kuin tyypin 2 diabeetikoillakin (r =.22; p =.14). Käsien johtonopeusja lämpökynnysarvojen välillä ei ollut korrelaatioita. Jalkojen lämpökynnysarvot korreloivat tyypin 1 diabeetikoilla vain n. peroneuksen motorisen johtonopeuden kanssa (r =.32; p =.8), ei n. suraliksen sensorisen johtonopeuden kanssa. Kylmäkynnysarvot korreloivat sen sijaan tyypin 1 (r =.39; p =.5) ja tyypin 2 (r =.33; p =.1) diabeetikoilla molempien johtonopeusarvojen kanssa. Tyypin 2 potilailla sen sijaan ei todettu lämpö- ja kylmäkynnysarvoissa merkitsevää korrelaatiota. Jalkojen ja käsien lämpö- ja kylmäkynnysarvot korreloivat neuropatiaan viittaavien oireiden kanssa hyvin, kaikki p-arvot olivat <.5 (r =.31.21). Johtonopeusarvoista vain n. suraliksen sensorinen johtonopeus korreloi oireiden kanssa (r =.39, p =.2). Tyypin 2 potilailla oli polyneuropatiaan viittaavia oireita enemmän kuin tyypin 1 diabeetikoilla (taulukko 1). Tyypin 2 potilailla todettiin myös jalkojen kliinisessä tutkimuksessa enemmän löydöksiä; pistejakaumat on esitetty taulukossa 1. Iällä ei ollut verrokkiryhmässä vaikutusta lämpökynnysarvoihin. Tyypin 1 diabeetikoilla iän vaikutus jalkojen lämpöarvoihin ei myöskään ollut merkitsevä mutta kylmäkynnysarvoissa vaikutus oli lähes merkitsevä (p =.8). Myöskään käsiarvoissa ei todettu iän vaikutusta. Tyypin 2 potilailla iän vaikutus jalka-arvoihin oli vielä vähäisempi (p =.16.14). Ikäryhmässä 45 55-vuotiaat tyypin 2 diabeetikoiden lämpökynnysarvot olivat merkitsevästi huonommat kuin tyypin 1 potilailla (p =.11). Jalkojen lämpökynnysarvojen jakaantuminen eri ikäryhmissä on esitetty kuvassa 5. Taulukossa 2 diabeetikot on jaettu kolmeen ryhmään kyselylomakkeen pisteiden perusteella. Tyypin 2 potilaista kaikilla oli yli kaksi pistettä. Kaikki lämpökynnysmittausten tulokset olivat runsasoireisilla potilailla huonommat, mutta joh- Lämpökynnysmittaus diabeettisen polyneuropatian tutkimisessa 233
C 2 16 12 8 4 HbA 1c 4 6 % 6 7 % 7 8 % 8 9 % > 9 % Lämmin oikea jalka Kylmä oikea jalka K u v a 4. Lämpö- ja kylmäkynnysarvojen riippuvuus diabeteksen tasapainosta (keskiarvo +SD). Lämpökynnysarvoissa ei todettu ryhmien välillä merkitsevää eroa, mutta kylmäkynnysarvoissa yli 9 %:n tasapainoryhmä erosi merkitsevästi muista (p<.5). C 35 3 25 2 15 1 5 Tyyppi 1 Tyyppi 2 Verrokit 15 25 25 35 35 45 45 55 > 55 Ikä, v K u v a 5. Jalan lämpökynnysarvot iän mukaan (keskiarvo +SD). Tyypin 1 diabeetikoita oli 15 25-vuotiaissa seitsemän, 25 35-vuotiaissa 21, 35 45-vuotiaissa 34, 45 55-vuotiaissa 2 ja yli 55-vuotiaissa yhdeksän. Tyypin 2 diabeetikoita oli 45 55-vuotiaissa 11 ja yli 55-vuotiaissa kymmenen. tonopeusarvoista vain n. suraliksen ja n. medianuksen sensorinen johtonopeus olivat tyypin 2 diabeetikoilla huonommat kuin tyypin 1 potilailla. Johtonopeusarvoista kaikki korreloivat kliinisessä tutkimuksessa annettujen pisteiden kanssa, kun taas vain n. suraliksen sensorinen johtonopeus korreloi oireiden vaikeusasteen kanssa. Lämpökynnysarvot eivät korreloineet nefropatian tai retinopatian vaikeusasteeseen. Tämä koski niin tyypin 1 kuin tyypin 2 potilaita. N. suraliksen sensorisen johtonopeuden korrelaatio retinopatiaan oli sensijaan selvä (r =.25, p<.5). Lämpökynnysmittauksen toistettavuus oli tyydyttävä: käden lämpökynnyksen variaatiokerroin oli 9.8 %, jalan lämpökynnyksen 14.2 %, käden kylmäkynnyksen 11.6 % ja jalan kylmäkynnyksen 14.7 %. Pohdinta Tutkimukseen osallistui runsaat 1 keskussairaalan diabetespoliklinikan potilasta, joiden ainoa valintakriteeri oli osallistumishalukkuus. Aineisto edustaa noin kolmasosaa koko potilasaineistosta. Sekä valintaperusteiden että määrän perusteella potilasaineistoa voidaan pitää edustavana. Lämpökynnys- ja johtonopeustutkimuksen suoritti sama erikoissairaanhoitaja. Tutkimuksen toistettavuus oli hyvä, mutta tutkimus vaatii potilaalta hyvää yhteistyötä. Variaatiokertoimet olivat selvästi pienemmät kuin aiemmissa tutkimuksissa, joissa jalkojen lämpö- ja kylmäkynnysmittauksen variaatiokertoimet ovat olleet 32 ja 65 % (Claus ym. 1993). Tulosten perusteella lämpökynnysarvot ovat poikkeavat suurella osalla diabeetikoita, myös oireettomilla. Tutkimus on hyvin herkkä toteamaan jo varhaisvaiheen muutokset hermojen toiminnassa. Kun lämpökynnystutkimus on yhdistetty värinätutkimukseen, sensitiivisyys on ollut 92 95 % ja spesifisyys 77 86 % (Vinik ym. 1996). Koska diabeetikoilla nimenomaan pienet säikeet vaurioituvat ensimmäisinä, tulisi sensorisia tutkimuksia käyttää ensisijaisina elektrofysiologisten tutkimusten asemesta (Jamal ym. 1987). On todettu, että jalkojen lämpökynnysarvot ovat poikkeavat jo diabeteksen puhkeamisvaiheessa 25 %:lla tyypin 1 potilaista (Ziegler ym. 1988). Koska nämä arvot heijastavat pienten säikeiden toimintaa, tulevat niiden muutokset esiin ennen elektrofysiologisten muutosten ilmaantumista. Tässä tutkimuksessa diabeteksen kesto ei korreloinut yhdenkään lämpökynnysmittauksen kanssa, mutta n. peroneuksen motorisia johtono- 234 T. Tulokas
T a u l u k k o 2. Kyselypisteet, lämpökynnysarvot ja johtonopeudet (keskiarvot ja keskihajonnat) tyyppien 1 ja 2 diabeetikoilla. Kyselypisteet <3 3 6 >6 Ryhmä 1 Ryhmä 2 Ryhmä 3 Tyyppi I Potilaita 21 5 9 Oikean jalan kylmäkynnys 2.3 (1.24) 2.7 (1.71 6.3 (5.23) p<.5 ryhmä 1 vs 3 Oikean jalan lämpökynnys 7. (4.49) 7.4 (4.3) 12.3 (4.11) p<.5 ryhmä 1 vs 3 Peroneushermon motorinen 42.9 (7.67) 41.8 (6.1) 34.7 (14.44) ns johtonopeus, m/s Suralishermon sensorinen 43.77 ( 3.41) 36.3 ( 15.7) 25.31 ( 17.35) p<.5 johtonopeus, m/s ryhmä 1 vs 3 Kliinisen tutkimuksen pisteet 1 ( 4) 2 ( 1) 4 (2 6) p<.5 ryhmä 1 vs 2 ryhmä 1 vs 3 Tyyppi II Potilaita 1 6 Oikean jalan kylmäkynnys 2.86 (2.8) 6.85 (2.78) p<.5 Oikean jalan lämpökynnys 1.8 (6.59) 17.1 (5.67) p<.5 Peroneushermon motorinen johtonopeus, m/s 4. (9.5) 41.75 (1.6) NS Suralishermon sensorinen johtonopeus, m/s 42.5 (5.23) 31.87 (16.82) NS Kliinisen tutkimuksen pisteet 4 (1 9) 6 (2 1) NS NS = ero ei merkitsevä peusarvoja lukuun ottamatta kaikki johtonopeusarvot huononivat diabeteksen keston lisääntyessä. Koska ikä ja diabeteksen kesto eivät vaikuttaneet lämpökynnysarvoihin, oli yllättävää, että diabeteksen tasapainon vaikutus oli vähäinen. Vasta HbA 1C -arvon ylittäessä 9 % todettiin sekä käsissä että jaloissa arvojen huononemista. Diabeettinen polyneuropatia on todennäköisesti seurausta hyperglykemian aiheuttamista metabolisista muutoksista ja myöhemmässä vaiheessa mikroverenkierron aiheuttamasta hypoksemiasta (Ward ym. 1997). Tässä tutkimuksessa diabeteksen keston olematon vaikutus lämpökynnysarvoihin oli yllättävä tulos. Toisaalta koska retinopatian katsotaan kuvaavan mikroverenkierron muutoksia, oli myös yllättävää, että retinopatian vaikeusaste ei korreloinut lämpökynnysarvojen kanssa. Lämpökynnysarvot korreloivat hyvin neuropatian aiheuttamien oireiden kanssa. Kliininen tutkimus ja johtonopeusmittaus ovat tässä yhteydessä epäherkkiä menetelmiä (Guy ym. 1985, Valk ym. 1994). Lämpökynnysarvot ennustivat siis hyvin oireiden vaikeusastetta ja johtonopeusarvot jalkojen kliinisiä löydöksiä. Selvin havainto tässä tutkimuksessa olivat tyypin 2 potilaiden huonommat käsien ja jalkojen lämpökynnysarvot verrattuna tyypin 1 diabeetikoihin. Tämä ei selittynyt huonommalla glukoositasapainolla, diabeteksen pidemmällä kestolla eikä vaikeammilla diabetekseen liittyvillä komplikaatioilla. Tyypin 2 potilaat olivat vanhempia, mutta valitettavasti verrokkiryhmään ei sisältynyt eläkeiän ylittäneitä. Tämä on tutkimuksen selvä heikkous, ja myös tyypin 2 potilaiden pieni määrä vähentää tilastollisten päätelmien luotettavuutta. Toisaalta kun tutkittiin erikseen ikäryhmää 45 55-vuotiaat, oli ero verrokeihin selvä. Kun otetaan huomioon jo aiemmin mainittu iän vä- Lämpökynnysmittaus diabeettisen polyneuropatian tutkimisessa 235
häinen vaikutus, on todennäköistä, että tyypin 2 diabeetikoilla neuropatian syntymekanismit ovat erilaiset kuin tyypin 1 potilailla (Sima ym. 1988, Ward ym. 1997). Lämpökynnysarvot ovat poikkeavat suurella osalla diabeetikoista. Selkeää syytä ei tämä tutkimus osoita. Toinen löydös olivat tyypin 2 potilaiden huonommat arvot. On mahdollista, että tyypin 2 potilailla polyneuropatian patofysiologia eroaa tyypin 1 potilaista. Lämpökynnysmittaus on todennäköisesti herkin tutkimus (Korzon-Burakowska ym. 1997), mutta se edellyttää tutkittavilta hyvää yhteistyötä selvitettäessä polyneuropatian esiintyvyyttä ja vaikeusastetta diabeetikoilla. Varsinkin jos oireita hallitsee kipu, sen tulisi olla ensisijainen tutkimusmenetelmä. Kirjallisuutta Claus D, Mustafa C, Vogel W, ym.: Assessment of diabetic neuropathy definition of norm and discrimination of abnormal nerve function. Muscle Nerve 16: 757 768, 1993 Dyck P J, Kratz K M, Karnes J L, ym.: The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort The Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 43: 817 824, 1993 Feldman E L, Stevens M J: Clinical testing in diabetic peripheral neuropathy. Can J Neurol Sci 21: S3 S7, 1994 Fruhstorfer H, Lindblom U Schmidt W G: Method for quantitative estimation of thermal thresholds in patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 39: 171 175, 1976 Guy R J C, Clark C A, Malcolm P N, ym.: Evaluation of thermal and vibration sensation in diabetic neuropathy. Diabetologia 28: 131 137, 1985 Jamal G A, Hansen S, Weir A I, ym.: The neurophysiologic investigation of small fiber neuropathies. Muscle Nerve 1: 537 545, 1987 Kahn R: Proceedings of a consensus development conference on standardized measures in diabetic neuropathy. Quantitative sensory testing. Diabetes Care 15: 192 194, 1992 Koizon-Burakowska A, Allawi J, Burakowski S, ym.: Cold and hot thermal threshold measurement quantitative method to defect early diabetic neuropathy. (Abstrakti). 4th International Symposium on Diabetic Neuropathy. Leeuwenhorst Congress Center, Noorwijkerhout, the Netherlands 1997 Levy D, Abraham R, Reid G: A comparison of two methods for measuring thermal tresholds in diabetic neuropathy. J Neurol, Neurosurg Psychiatry 52: 172 177, 1989 Misulis K E: Essentials of clinical neurophysiology, s. 141 165. Butterworth-Heinemann, 1993 Sima A A F, Nathaniel V, Bril V, ym.: Histopathological heterogeneity on neuropathy in insulin-dependent and non-insulin dependent diabetes, and demonstration of axo-glial dysjunction in human diabetic neuropathy. J Clin Invest 81: 349 364, 1988 Sosenko J M, Kato M, Soto R A, ym.: Spesific assessments of warm and cool sensitivities in adult diabetic patients. Diabetes Care 11: 481 483, 1988 Valk G D, Grootenhuis P A, Bouter L M, ym.: Complaints of neuropathy related to the clinical and neurophysiological assessment of nerve function in patients with diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 26: 29 34, 1994 Vinik A I, Milicevic Z: Recent advances in the diagnosis and treatment of diabetic neuropathy. Endocrinologist 6: 443 461, 1996 Vinik A I, Suwanwalaikorn S, Stansberry K B, ym.: Quantitative measurement of cutaneus perception in diabetic neuropathy. Muscle Nerve 18: 574 584, 1995 Ward J D, Tesfae S: Pathogenesis of diabetic neuropathy. Kirjassa: Textbook of diabetes. Vol. 2, s. 49.1 49.19. Toim. J Pickup, W Gareth. Blackwell Science, 1997 Ziegler D, Mayer P, Gries F A: Evaluation of thermal, pain, and vibration sensation thresholds in newly diagnosed type I diabetic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 51: 142 1424, 1988 TIMO TULOKAS, LL, osastonlääkäri Lapin keskussairaala 9611 Rovaniemi Jätetty toimitukselle 22. 8. 1997 Hyväksytty julkaistavaksi 16. 9. 1997 236