Monofilamenttikoe diabeettisessa neuropatiassa. Outi Valkonen, Matti Erkinjuntti, Björn Falck ja Tapani Rönnemaa

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Monofilamenttikoe diabeettisessa neuropatiassa Outi Valkonen, Matti Erkinjuntti, Björn Falck ja Tapani Rönnemaa Monofilamenttikoe on yleistyvä yksinkertainen kosketustunnon tutkimusmenetelmä. Tässä tutkimuksessa selvitettiin monofilamenttikokeen suoritustapaa diabeettisen neuropatian arvioinnissa sekä sitä, miten monofilamenttikokeen tulos vastaa neurofysiologisten tutkimusten tuloksia. Tutkimukseen osallistui 33 diabeetikkoa, joilta tutkittiin kosketustunto kymmenestä eri kohdasta molemmista jaloista 10 g:n monofilamentilla. Heille tehtiin lisäksi alaraajojen ENMG-tutkimus sekä värinä- ja lämpötunnon kynnysmittaukset. Mitä enemmän potilaalla todettiin tuntopuutosalueita monofilamenttikokeessa, sitä vaikeampiasteisia olivat neurofysiologiset löydökset. Lievimmät neurofysiologiset poikkeamat eivät kuitenkaan tulleet esiin monofilamenttikokeessa. Kun heikentyneen kosketustunnon kriteerinä käytettiin vähintään yhtä tuntopuutoskohtaa, päädyttiin kolmea kriittistä tutkimuskohtaa käyttämällä samaan lopputulokseen kuin kymmentä testikohtaa käytettäessä. Kolmen kohdan testi soveltuu siis seulontakokeeksi, mutta jos halutaan seurata kosketustunnon kehittymistä, on kymmenen testikohdan käyttö suositeltavaa. Diabetekseen liittyy lisääntynyt riski saada jalkahaavaumia, jotka voivat johtaa jalan amputaatioon. Jalkakomplikaatioiden kehittymiseen vaikuttavia tekijöitä ovat neuropatia, makro- ja mikroangiopatia, jalan nivelten vähentynyt liikkuvuus, ulkoiset mekaaniset vauriot sekä sieni- ja bakteeri-infektiot (Suomen diabetesliiton lääkärineuvoston työryhmä 1995, Olmos ym. 1995, Frykberg ym. 1998). Erittäin keskeisenä riskitekijänä pidetään neuropatiaa ja sen aiheuttamaa jalkojen tunnottomuutta (Olmos ym. 1995). Haavaumia ja amputaatioita pystytään vähentämään tehokkaasti säännöllisellä jalkatutkimuksella ja ehkäisevillä toimilla. Siksi on tärkeää havaita tilanteet, joissa potilaalla on suurentunut riski saada jalkakomplikaatio. Toistaiseksi ei ole olemassa yksiselitteisiä ohjeita siitä, mitä menetelmiä jalkojen neuropatian tutkimisessa tulisi käyttää. Tavallisesti yhdistetään useita tutkimusmenetelmiä, kuten neuropatiaoireiden arviointia, jalkojen kliinistä tutkimusta ja neurofysiologisia mittauksia. Pienten myeliinillisten hermosäikeiden toimintaa voidaan tutkia kylmäkynnysmittauksella ja myeliinittömien hermosäikeiden toimintaa lämpökynnysmittauksilla (Ziegler ym. 1988, Piha ym. 1993, Tulokas 1997). Suurten hermosäikeiden toimintaa voidaan selvittää äänirautakokeella, värinätunnon kynnysmittauksella, hermojen johtonopeusmittauksilla, jänneheijasteiden tutkimisella ja monofilamenttikokeella. Jänneheijasteiden tutkimista ei pidetä hyvänä menetelmänä, koska tulosten tulkinta on vaikeaa (de Heus-van Putten ym. 1996). Hermonjohtonopeusmittauksen merkitystä vähentää sen vaihteleva saatavuus. Duodecim 2000; 116:

2 Monofilamenttikoe sai jalansijaa neuropatian seulontatutkimuksena 1990-luvun loppupuolella. Kuitenkin jo 1986 Birke ja Sims tutkivat jalkojen tuntoaistia lepra- ja diabetespotilailta, joille oli ilmaantunut jalkahaavauma kuluneen vuoden aikana. Tutkimuksessa käytettiin kolmea erikokoista monofilamenttia, joista jalkahaavaumia ennusti parhaiten 5.07/10 g:n monofilamentti. Siksi tätä kokoa pidetään sopivimpana jalkojen kosketustunnon tutkimiseen. Monofilamenttikokeen ja neurofysiologisten laboratoriotutkimusten vastaavuudesta on olemassa vain vähän tutkittua tietoa. Sosenkon ym. (1990) tutkimuksessa verrattiin erivahvuisilla monofilamenteilla saatavia tuntokynnysarvoja värinätunnon sekä lämpö- ja kylmätunnon kynnysarvoihin. Eri testien sensitiivisyyttä ja spesifisyyttä verrattaessa monofilamenttitesti osoittautui vähintään yhtä hyväksi ennustamaan jalkahaavaumia kuin värinätunnon kynnysmittaus ja paremmaksi kuin kylmä- ja lämpötunnon kynnysmittaukset. Toistaiseksi on ollut epäselvää, mistä kohdista jalkoja tulisi tutkia monofilamentilla ja kuinka tulokset tulisi tulkita. Eri tutkijoiden käyttämiä kriteerejä on esitetty taulukossa 1. McGill ym. (1999) tutkivat testikohtien valinnan vaikutusta monofilamenttikokeen tulokseen. Käyttämällä testikohtina päkiää iso- ja pikkuvarpaan kohdalta, saatiin paras sensitiivisyyden ja spesifisyyden yhdistelmä. Pienikin muutos testauskriteereissä lisäsi poikkeavien tulosten määrää huomattavasti. Monofilamentin käyttö perifeerisen sensorisen neuropatian tutkimisessa on yleistymässä (Suomen diabetesliiton neuropatiasuositustyöryhmä 1999). Kuitenkaan ei siis ole olemassa yleisesti hyväksyttyä suositusta siitä, kuinka testi tulisi suorittaa (International Concensus on the Diabetic Foot 1999). Tarkoituksenamme oli selvittää, miten monofilamenttikokeessa testattavien kohtien määrä ja sijainti vaikuttavat testin tulokseen. Halusimme myös saada selville, kuinka hyvin monofilamenttikokeen tulos vastaa neurofysiologisten testien tuloksia. Tarkoituksena oli myös selvittää, voiko monofilamenttikoetta käyttää semikvantitatiivisena tutkimuksena neuropatian asteen määrittämisessä. Aineisto ja menetelmät Tutkimukseen osallistui 33 diabeetikkoa TYKS:n sisätautipoliklinikan diabetes- ja munuaisensiirtovastaanotoilta. Aineisto valittiin siten, että mukana olisi potilaita, joilla ei ole lainkaan polyneuropatiaa, ja myös vaihtelevanasteista polyneuropatiaa potevia. Potilaista 18 oli naisia ja 15 miehiä, ja heidän keski-ikänsä oli 40.3 vuotta. Tyypin 1 diabeetikoita oli joukossa 19 ja tyypin 2 diabeetikoita 13. Yhdellä potilaalla oli alkoholipankreatiitin aiheuttama sekundaaridiabetes. Nefropatian kriteerinä pidettiin kroonista mikroalbuminuriaa tai vaikeampiasteista nefropatiaa. Retinopatian kriteerinä oli laajennetuista pupilleista todettu taustaretinopatia tai vaikeampiasteinen retinopatia. Kuudella potilaalla oli jalkahaavauma tutkimuksen aikaan tai anamneesissa. Taulukko 1. Testauskohtien määrät ja poikkeavuuden kriteerit aiemmissa monofilamentin käyttöä koskevissa tutkimuksissa. Tutkimus Tutkittuja Poikkeavaksi Monofilamenttitestin vertailukohta kohtia katsottu puutoskohtien määrä vähintään Holewski ym. (1988) 12 3 Testitulos terveillä verrokeilla Mueller ym. (1989) 18 1 Testitulos terveillä ikäverrokeilla Rith-Najarian ym. (1992) 16 1 Uusien jalkahaavojen tai amputaatioiden ilmaantuminen Gillis W. Long Hansen s 20 1 Jalkahaavojen esiintyminen Disease Center (1994) Olmos ym. (1995) 6 1 N. peroneukseen annetun ärsykkeen tuntokynnys Plummer ja Albert (1996) 20 1 Testitulos terveillä verrokeilla Adler ym. (1997) 18 1 Testituloksen muuttuminen ajan myötä Litzelman ym. (1997) 6 1 Lämpö- ja kylmätuntokynnykset Frykberg ym. (1998) 6 2 Värinätuntokynnys McGill ym. (1999) 4 1 Värinätuntokynnys 2120 O. Valkonen ym.

3 Kuva 1. Monofilamenttikokeen testauskohdat. Rastilla merkittyjä kohtia käyttämällä saadaan tuntohäiriö selville lähes yhtä luotettavasti kuin käyttämällä kymmentä kohtaa. Poliklinikkakäynnin jälkeen sama tutkija (O.V.) teki potilaille normaalin kliinisen jalkatutkimuksen, jossa tutkittiin molempien jalkojen kosketustuntoaisti 5.07/10 g:n monofilamentilla (Humano Pharm A. G.), patella- ja akillesheijasteet sekä värinätunto 256 Hz:n ääniraudalla isovarpaan tyvijäsenen yläpinnalta, ulkokehräksestä ja sääriluun puolivälistä etupinnalta. Lisäksi tutkittiin jalkojen iho (kovettumat, haavaumat) ja virheasennot. Kliiniset neuropatiapisteet laskettiin em. poikkeavuuksien summana (pois luettuna filamenttikoe; piste kustakin poikkeavuudesta raajaa kohti, eli maksimi 16 pistettä). Tämän lisäksi palpoitiin jalkaterän sykkeet. Monofilamenttikoe suoritettiin siten, että potilas makasi selällään silmät suljettuina ja monofilamentilla kosketettiin kumpaakin jalkaa kymmenestä valitusta kohdasta (kuva 1). Monofilamenttia painettiin kohtisuoraan ihoa vasten sellaisella voimalla, että säie taipui (kuvat 2 ja 3). Kosketus iholla kesti noin sekunnin ajan. Potilas ilmoitti heti, kun tunsi kosketuksen. Arvaamisen mahdollisuus minimoitiin vaihtelemalla sattumanvaraisesti monofilamentin kosketusten välisiä aikoja ja tutkimuskohtien järjestystä. Jos testauskohdassa oli ihon kovettuma, tehtiin koe aivan kovettuman vierestä. Kaikki potilaat tutkittiin samalla monofilamentilla. Monofilamenttikokeesta annettiin pisteitä 0 20 tuntopuutosten lukumäärän mukaan. Potilailta kysyttiin neuropatian oireita mukaillulla (kysymys 10 jätettiin pois) Michigan-lomakkeella (Tulokas 1997). Vastauksista annettiin pisteitä 0 14 oireiden määrän mukaan (piste kustakin oireesta). Potilaat kävivät neurofysiologisissa tutkimuksissa kuukauden kuluessa kliinisestä jalkatutkimuksesta. Heille tehtiin jalkojen lämpö-, kylmä- ja värinätunnon kynnysmittaukset sekä hermonjohtonopeusmittaukset. Ne teki tehtävään koulutettu erikoissairaanhoitaja. Lämpö- ja kylmätunnon kynnysmittaukset tehtiin laitteella, jonka anturi lämpenee tai jäähtyy virran suunnan mukaan (Thermotest, Somedic AB). Anturi sijoitettiin jalan dorsaalipinnalle II ja III metatarsaaliluun keskikohtien väliin. Ennen tutkimusta mitattiin jalkojen lämpötilat. Lämpökynnysmittauksessa anturin lämpötilaa nostettiin nopeudella 1 ºC/s. Kun potilas tunsi lämpötilan muuttuneen, hän painoi kyt- Kuva 2. Kaksi erilaista 10 g:n monofilamenttia. Kuva 3. Monofilamenttikokeen suorittaminen. Monofilamenttikoe diabeettisessa neuropatiassa 2121

4 kintä, jolloin anturin lämpötila palasi lähtöarvoon. Korkein laitteen antama lämpötila oli 15 ºC lähtöarvoa korkeampi. Mittaus toistettiin 5 10 kertaa, ja tuloksista laskettiin keskiarvo. Kylmäkynnysmittaus tehtiin samalla tavalla, mutta siinä anturi jäähtyi nopeudella 1 ºC/s. Matalin mitattu lämpötila oli 20 ºC lähtöarvoa matalampi. Värinätuntokynnysmittaus tehtiin Vibrameter-laitteella (Somedic AB) jalkaterän dorsaalipinnalta I metatarsaaliluun keskikohdasta. Tutkimus toistettiin, kunnes kynnysarvojen toistettavuus oli hyvä, ja neljästä viimeisestä mittaustuloksesta laskettiin keskiarvo. Suurin laitteen antama arvo oli 100 µm. Hermonjohtonopeuksien mittauksessa käytettiin Keypoint-ENMG-laitetta (Dantec Inc.). Sensoriset hermonjohtonopeudet mitattiin pintaelektrodilla antidromisesti. N. suralista stimuloitiin pohkeesta, ja rekisteröintielektrodi oli ulkokehräksen kohdalla. Stimuloivan ja rekisteröivän elektrodin välimatka oli 140 mm. Vasteen amplitudi mitattiin perustasosta vasteen huippuun. Motoriset hermonjohtonopeudet mitattiin pintaelektrodilla ortodromisesti. N. peroneusta stimuloitiin polvitaipeesta ja nilkan alueelta, ja rekisteröintielektrodi oli m. extensor digitorum breviksen päällä. Potilaat jaettiin viiteen ryhmään monofilamenttikokeessa havaittujen tuntopuutoskohtien lukumäärän mukaan. Neurofysiologisten tutkimusten tuloksista laskettiin ikäja pituusvakioidut arvot, jotka on ilmoitettu keskihajontoina normaaliarvoista. Samaan tuntopuutosryhmään kuuluvien potilaiden arvoista laskettiin mediaanit. Monofilamenttikokeen ja neurofysiologisten tutkimusten vertailemiseksi laskettiin Pearsonin korrelaatiokertoimet. Koska neurofysiologisissa testituloksissa ei ollut merkitseviä eroja oikean ja vasemman jalan välillä, käytettiin analyyseissa vain oikean puolen arvoja. Tulokset Perustiedot tutkituista potilaista tuntopuutosryhmittäin on esitetty taulukossa 2. Glukoositasapaino ja diabeteksen kesto eivät korreloineet monofilamenttikokeessa todettujen tuntopuutoskohtien lukumäärän kanssa. Potilaan iällä sen sijaan oli merkitsevä positiivinen korrelaatio (r = +0.46, p = 0.008). Retinopatiaa ja nefropatiaa esiintyi enemmän potilailla, joilla oli runsaasti tuntopuutoksia. Potilaiden oireiden (r = +0.44, p = 0.010) ja kliinisten löydösten (r = +0.69, p < 0.001) määrät korreloivat monofilamenttikokeessa todettujen tuntopuutosten lukumäärän kanssa. Toisaalta 20 %:lla potilaista, joilla ei todettu yhtään kliinistä löydöstä neuropatiasta (0 pistettä), esiintyi kuitenkin vähintään yksi tuntopuutos monofilamenttikokeessa. Neurofysiologisten testien tulokset tuntopuutosryhmittäin on esitetty taulukossa 3. Värinä-, lämpö- ja kylmätuntokynnykset, n. suraliksen ja n. peroneuksen amplitudi sekä n. peroneuksen johtonopeus korreloivat kaikki merkitsevästi monofilamenttikokeessa todettujen tuntopuutosten lukumäärän kanssa. Kaikki tutkitut neurofysiologiset suureet korreloivat merkitsevästi myös kliinisten pisteiden (kaikki r-arvot > 0.63, Taulukko 2. Perustiedot tutkituista tuntopuutosten määrän mukaan. Luvut ovat keskiarvoja tai lukumääriä. Tuntopuutoskohtia Potilaita Miehiä/naisia 3/13 5/1 1/2 4/0 2/2 Ikä, v Pituus, cm Painoindeksi, kg/m Diabetestyyppi, 1/2 12/4 3/3 2/1 0/4 2/1/1 1 Diabeteksen kesto, v HbA 1C, % (viitealue ) Retinopatia (kyllä/ei) 8/8 3/3 2/1 2/2 4/0 Nefropatia (kyllä/ei) 3/13 2/4 2/1 2/2 4/0 Oirekyselypisteet (0 14) Kliiniset pisteet (0 16) Neurofysiologinen neuropatia 11/5 2/4 3/0 4/0 4/0 (kyllä/ei) Aiempi haavauma (kyllä/ei) 0/6 0/6 0/3 2/2 4/0 1 Yhdellä potilaalla oli sekundaaridiabetes 2122 O. Valkonen ym.

5 kaikki p-arvot < 0.001) kanssa. N. peroneuksen amplitudi (r = 0.51, p = 0.003) ja johtonopeus (r = 0.65, p < 0.001) sekä n. suraliksen amplitudi (r = 0.58, p < 0.001) korreloivat myös oirekyselypisteiden kanssa. N. suraliksen johtonopeuksia ei voitu ottaa mukaan tilastolliseen tarkasteluun, koska kahden eniten tuntopuutoksia omaavan ryhmän potilailta ei saatu lainkaan mitattavissa olevia johtonopeusarvoja. Kaikissa neurofysiologisissa testeissä todettiin suurin ero arvoissa toisen (1 3 tuntopuutosta) ja kolmannen (4 10 tuntopuutosta) tuntopuutosryhmän välillä. Neljä tuntopuutoskohtaa tai enemmän ennusti siis suurta määrää patologisia löydöksiä neurofysiologisissa testeissä. Monofilamenttikokeen sensitiivisyyden ja spesifisyyden selvittämiseksi määriteltiin neurofysiologinen neuropatia seuraavasti: Potilaalla katsottiin olevan neurofysiologinen neuropatia, jos ainakin kahden neurofysiologisen testin tulos poikkesi vähintään kahden keskihajonnan verran ikä- ja pituusvakioidusta viitearvosta. Jos monofilamenttitestissä yksikin puutoskohta 20:stä katsottiin poikkeavaksi, oli testin sensitiivisyys 54 % ja spesifisyys 55 %. Mikäli poikkeavuutena pidettiin vähintään kolmea puutoskohtaa, oli sensitiivisyys 50 % ja spesifisyys 66 %. Neljän tai useamman puutoskohdan rajaarvolla sensitiivisyys oli 45 % ja spesifisyys 100 %. Vertasimme käyttämäämme 20 kohdan monofilamenttikoetta Frykbergin (isovarvas, päkiä, kantapää; Frykberg ym. 1998), Litzelmanin (isovarvas, päkiä isovarpaan kohdalta ja pikkuvarvas; Litzelman ym. 1997) ja McGillin (päkiä iso- ja pikkuvarpaan kohdalta; McGill ym. 1999) esittämiin testaustapoihin (taulukko 1). Mikäli yksikin puutoskohta tulkitaan poikkeavuudeksi, antoi Frykbergin testi saman tuloksen kuin 20 kohdan testi, kun taas Litzelmanin ja McGillin testeillä jäi molemmilla neljä poikkeavaa tulosta (24 %) havaitsematta. Pohdinta Tutkimukseen osallistui 33 potilasta, jotka valittiin siten, että mukana oli diabetestyypiltään, taudin kestoltaan ja neuropatian asteeltaan erilaisia potilaita. Vaikka potilasmäärä on pieni, aineistossa ovat edustettuina neuropatian vaikeusasteet oireettomasta vaiheesta aina täysin tunnottomaan jalkaan asti. Tulosten perusteella monofilamenttikokeen ja neurofysiologisten tutkimusten tulokset ovat pääosin sopusoinnussa keskenään. Mitä enemmän monofilamenttikokeessa todettiin tuntopuutoksia, sitä vaikeampiasteisia neurofysiologisia löydöksiä potilailla oli. Aineistossa oli kuitenkin yksittäisiä potilaita, joilla ei havaittu tuntopuutoksia monofilamenttikokeessa, vaikka heillä ilmeni selviä poikkeavuuksia neurofysiologisissa tutkimuksissa. Aiemmissa tutkimuksissa monofilamenttikokeen sensitiivisyys on ollut noin 80 % (Sosenko ym. 1990, McGill ym. 1999), mutta omassa aineistossamme se oli vain noin 50 %. Tämä voi selittyä sillä, että toisin kuin Sosenkon ym. (1990) ja McGillin ym. (1999) tutkimuksissa käyttämissämme neurofysiologisissa neuropatiakriteereissä olivat mukana myös motorisen Taulukko 3. Neurofysiologiset laboratoriolöydökset. Luvut ovat ikä- ja pituusvakioitujen keskihajontojen mediaaneja. r = tuntopuutosluokan ja muiden tutkimusten välinen korrelaatiokerroin. Tuntopuutoskohtia r p Värinätuntokynnys, µm <0.001 Lämpötuntokynnys, C <0.001 Kylmätuntokynnys, C N. suraliksen amplitudi, µv <0.001 N. peroneuksen johtonopeus, m/s N. peroneuksen amplitudi, mv <0.001 Monofilamenttikoe diabeettisessa neuropatiassa 2123

6 peroneushermon johtonopeus ja amplitudi. Monofilamenttikoe ei luonnollisestikaan kerro mitään motorisen hermon tilasta. Potilaan diabeteksen kesto ja glukoositasapaino tutkimuksen aikaan eivät vaikuttaneet monofilamenttikokeen tulokseen. Sen sijaan potilaan ikä korreloi tuntopuutosten määrän kanssa. Retinopatiaa ja nefropatiaa esiintyi enemmän potilailla, joilla todettiin useampia tuntopuutoskohtia monofilamenttikokeessa. Diabeettisen neuropatian kehittyminen on pitkäaikainen prosessi, joka johtuu hyperglykemian aiheuttamista metabolisista muutoksista ja mikroverenkierron häiriöistä (Tulokas 1997). Siksi on yllättävää, ettei diabeteksen kestolla tai glukoositasapainolla ollut vaikutusta tuntopuutosten lukumäärään. Tämä voi selittyä sillä, että potilasaineistoa ei ollut valittu satunnaisotoksena diabeetikkoväestöstä. Lisäksi poikkileikkaustutkimuksessa kerran mitattu HbA1c-arvo ei välttämättä korreloi edeltävien vuosien ja vuosikymmenten aikana vallinneeseen glukoositasapainoon. Retinopatia ja nefropatia kuvastavat mikroverenkierron muutoksia, ja niiden esiintyvyyden yhteys tuntopuutosten määrään oli odotettavissa. Potilaiden neuropatiaoireiden ja kliinisten löydösten lukumäärät olivat yhteydessä sekä tuntopuutosten määrään monofilamenttikokeessa että neurofysiologisten laboratoriolöydösten vaikeusasteeseen. Aiemmin on todettu, että oireiden puuttuminen ei sulje pois neuropatiaa ja että monofilamenttikoetta pidetään tavanomaista kliinistä tutkimusta parempana jalkojen neuropatian tutkimisessa (de Heus-van Putten ym. 1996). Monofilamenttikokeen etu tavanomaiseen kliiniseen tutkimukseen (äänirautakoe, jänneheijasteet, jalan inspektio) verrattuna on semikvantitatiivisuus. Esimerkiksi jänneheijaste voi joko tulla esiin tai puuttua, kun taas monofilamenttikokeella pystytään seuraamaan tarkemmin tuntopuutoskohtien määrän kehittymistä ja tarvittaessa tehostamaan potilaan hoitoa ja jalkahaavaumien ehkäisytoimenpiteitä. Toinen etu on monofilamenttikokeen parempi toistettavuus ja kolmas etu melko hyvä ennustavuus jalkahaavaumariskiä ajatellen (Sosenko ym. 1990). Monofilamenttikokeen spesifisyys verrattuna neurofysiologisesti määriteltyyn neuropatiaan muuttui olennaisesti sen mukaan, mitä pidettiin poikkeavan löydöksen kriteerinä. Kun yksikin tuntopuutos kummassa tahansa jalassa katsottiin patologiseksi löydökseksi, oli spesifisyys vain 55 %. Jalassa voi siis olla yksittäinen tun- Monofilamenttikoe on käyttökelpoinen diabeettisen neuropatian testimenetelmä erityisesti siksi, että se on nopea, toistettava, halpa ja ennustaa hyvin haavaumariskiä. noton kohta esimerkiksi paksuuntuneen ihon takia, vaikka neuropatiaa ei olisikaan. Kuitenkin toistuvasti samassa yksittäisessä kohdassa ilmenevä tuntopuutos saattaa olla ensimmäinen merkki jalan suojaavan tunnon alkavasta häviämisestä. Kun patologisen löydöksen rajaksi asetettiin vähintään neljä tuntopuutosta, oli kokeen spesifisyys 100 %. Kaikissa neurofysiologisissa tutkimuksissa löydösten vaikeusaste kasvoi huomattavasti tuntopuutosten lisääntyessä yli kolmen. Neljää tuntopuutosta monofilamenttikokeessa voitaneenkin pitää selvästi huonontuneen tuntoaistin raja-arvona. Ne potilaat, joilla todetaan 1 3 tuntopuutosta, saattavat hyötyä tiheämmästä monofilamenttiseurannasta. Niitä potilaita, joilla havaitaan neljä tai useampia tuntopuutoksia, tulee seurata erityisen tarkasti diabetesvastaanotolla, ja heille on annettava erityisohjeita jalkavammojen välttämiseksi. Vertasimme käyttämäämme 20 kohdan (kymmenen kohtaa kussakin jalassa) monofilamenttikoetta yksinkertaisempiin testaustapoihin. Kolmen kohdan (isovarvas, päkiä ja kantapää) koe antoi omilla potilaillamme saman tuloksen kuin kymmenen kohdan koe, jos patologisen tuloksen kriteeriksi asetettiin vähintään yksi tuntopuutoskohta. Periaatteessa siis näiden kolmen kohdan testaaminen riittää, ja koe on nopea ja 2124 O. Valkonen ym.

7 helppo tehdä. Mutta koska neurofysiologiset löydökset pahenevat tuntopuutosten lisääntyessä, voi potilaan yksilökohtaisessa seurannassa olla hyötyä kymmenen kohdan seurannasta. Kymmenen kohdan kokeen suorittamiseen kuluva aika on luonnollisesti hieman pitempi, mutta kuitenkin vain noin minuutti jalkaa kohti. Monofilamenttikokeen tulosta tulkittaessa tulee luonnollisesti muistaa, että kyseessä on psykofyysinen menetelmä, kuten kylmä- ja lämpökynnystutkimuksissakin. Potilas voi esimerkiksi ilmoittaa tuntevansa filamentin kosketuksen miellyttääkseen tutkijaa, vaikka ei tosiasiassa sitä tunnekaan. Tällainen virhe voidaan kuitenkin välttää suorittamalla koe tarkasti menetelmäosassa esitettyjen ohjeiden mukaisesti. Monofilamenttikoe on käyttökelpoinen diabeettisen neuropatian testimenetelmä erityisesti siksi, että se on nopea, toistettava, halpa ja ennustaa hyvin haavaumariskiä. Kokeen tulisikin kuulua kaikkien diabeetikkoja hoitavien yksiköiden rutiinitutkimuksiin potilaiden ns. vuositarkastuksessa. Käytettäessä kymmentä testikohtaa monofilamenttikoe sopii myös neuropatian vaikeusasteen semikvantitatiiviseksi seurantamenetelmäksi. Vaativampiin tieteellisiin tutkimuksiin, esimerkiksi tutkittaessa neuropatian etenemiseen vaikuttavia lääkehoitoja, tarvitaan kuitenkin neurofysiologisen laboratorion tarjoamia tutkimuksia, kuten värinä- ja lämpötunnon kynnysmittauksia ja hermonjohtonopeusmittauksia. Kirjallisuutta Adler AI, Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, Forsberg RC, Smith DG. Risk factors for diabetic peripheral sensory neuropathy. Diabetes Care 1997;20: Birke JA, Sims DS. Plantar sensory threshold in the ulcerative foot. Lepr Rev 1986;57: Frykberg RG, Lavery LA, Pham H, Harvey C, Harkless L, Veves A. Role of neuropathy and high foot pressure in diabetic foot ulceration. Diabetes Care 1998;21: Gillis W. Long Hansen s Disease Center: Care of the foot in diabetes the Carville approach. Carville, U.S. Govt. Printing Office, deheus-van Putten MA, Schaper NC, Bakker K. The clinical examination of the diabetic foot in daily practise. Diabet Med 1996;13:S55 S57. Holewski JJ, Stress RM, Graf PM, Grunfeld C. Aesthesiometry: quantification of cutaneous pressure sensation in diabetic peripheral neuropathy. J Rehabil Res Dev 1988;25:1 10. International Working Group on the Diabetic Foot: International Consensus on the Diabetic Foot, Amsterdam Litzelman DK, Marriott DJ, Vinicor F. Independent physiological predictors of foot lesions in patients with NIDDM. Diabetes Care 1997; 20: McGill M, Molyneaux L, Spencer R, Heng LF, Yue DK. Possible sources of discrepancies in the use of the Semmes-Weinstein monofilament. Diabetes Care 1999;22: Mueller MJ, Diamond JE, Delitto A, Sinacore DR. Insensitivity, limited joint mobility and plantar ulcers in patients with diabetes mellitus. Phys Ther 1989;69: Olmos PR, Cataland S, O Dorisio TM, Casey CA, Smead WL, Simon SR. The Semmes-Weinstein monofilament as a potential predictor of foot ulceration in patients with noninsulin-dependent diabetes. Am J Med Sci 1995;309: Piha SJ, Halonen J-P, Tamminen T. Association of thermal perception thresholds with cardiovascular autonomic function in diabetes. J Diab Comp 1993;7: Plummer ES, Albert SG. Focused assessment of foot care in older adults. J Am Geriatr Soc 1996; 44: Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. Diabetes Care 1992;15: Sosenko JM, Kato M, Soto R, Bild DE. Comparison of quantitative sensory-threshold measures for their association with foot ulceration in diabetic patients. Diabetes Care 1990;13: Suomen diabetesliiton lääkärineuvoston työryhmä, toim. Diabeetikon jalkojenhoitosuositus. Diabetes ja lääkäri, syyskuu Suomen diabetesliiton neuropatiasuositustyöryhmä, toim. Diabeettinen neuropatia, diagnostiikka- ja hoitosuositus Diabetes ja lääkäri 6/1999. Tulokas T. Lämpökynnysmittaus diabeettisen neuropatian tutkimisessa. Duodecim 1997;113: Ziegler D, Mayer P, Gries FA. Evaluation of thermal, pain, and vibration sensation thresholds in newly diagnosed Type 1 diabetic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51: OUTI VALKONEN, LK TAPANI RÖNNEMAA, professori tapani.ronnemaa@utu.fi TYKS:n sisätautien klinikka Kiinamyllynkatu Turku Hyväksytty julkaistavaksi MATTI ERKINJUNTTI, dosentti, erikoislääkäri BJÖRN FALCK, dosentti, osastonylilääkäri TYKS:n kliinisen neurofysiologian osasto Monofilamenttikoe diabeettisessa neuropatiassa 2125