Systemaattisella laatutyöllä parannetaan valtimotautien ehkäisyä

TERVEYDENHUOLTO TIETEESSÄ KLAS WINELL LL, laatukouluttaja Conmedic klas.winell@conmedic.fi PERTTI SOVERI LKT, laatukouluttaja Conmedic KARI HEIKKINEN LL, terveyskeskuslääkäri Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä MAURI PAAJANEN LL, ylilääkäri Jyväskylän terveyskeskus SUSANNA SATULI-AUTERE LL, apulaisylilääkäri Hyvinkään terveyskeskus LASSE SUOMINEN LL, terveyskeskuslääkäri Espoon terveyskeskus HILKKA TIRKKONEN LL, terveyskeskuslääkäri Outokummun terveyskeskus Kaikki kirjoittajat kuuluvat valtimotautien ehkäisyn laatuverkostoon. Systemaattisella laatutyöllä parannetaan valtimotautien ehkäisyä Lähtökohdat Valtimotaudit ovat merkittävä syy suomalaisten kuolemiin ja alentuneeseen toimintakykyyn. Aktiivinen riskitekijöiden vähentäminen ja varhainen hoito ehkäisevät vakavia valtimotauti - tapahtumia. Artikkelissa kuvataan, miten systemaattinen laadun kehittäminen on vaikuttanut hoito - tuloksiin perusterveydenhuollossa. Menetelmät Valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston terveyskeskuksissa on kehitetty systemaattisia toiminta - tapoja hoidon laadun parantamiseksi. Onnistumista on arvioitu vuosittaisilla poikittaistutkimuksilla vuodesta 1994 alkaen. Tulosten pohjalta verkoston kokous arvioi hoidon onnistumista koko maassa ja antaa suosituksensa prosessien parantamiseksi. Kukin terveyskeskus analysoi omat tuloksensa ja tekee itsenäisesti päätökset toimintamallinsa kehittämisestä. Tulokset Verenpaineen, diabeteksen ja sepelvaltimotaudin hoitotulokset ovat parantuneet, mutta kehittämistä vaativia asioita on edelleen useimmissa terveyskeskuksissa. Uudet ideat syntyvät ja leviävät verkostossa nopeasti, samoin ohjeet henkilökunnalle ja potilaille. Päätelmät Laatuverkostoon kuuluminen on edistänyt myönteisten muutosten syntymistä. Laatu mittausten tulosten vertailut ovat kannustaneet terveyskeskuksia kehittämään toimintaansa verkoston tarjoamien tukipalvelujen avulla. VERTAISARVIOITU VV Valtimotautien ehkäisyn laatuverkosto käynnistyi vuonna 1994, pian Lääkärilehdessä julkaistun terveyskeskusten tulosten mittaamista koskevan artikkelimme jälkeen (1). Asia herätti kiinnostusta terveyskeskuksissa ja johti paikallisten hoitomallien kehittämiseen ja laadun mittaamiseen ns. APO-metodilla (2). Nopeasti syntynyt verkosto otti toimintansa viitekehykseksi laatuympyrän (3) ja systemaattisen laadun kehittämisen. Conmedic Oy perustettiin hoitamaan verkoston palveluja, kuten mittaamista, tulosten vertailua ja koulutusta. Systemaattisessa laadun kehittämisessä päätetään ja kirjataan yhteinen toimintatapa, varmistetaan henkilökunnan toiminta sovittujen linjojen mukaisesti, mitataan toimintamallin toteutuminen, ja jos ollaan tyytymättömiä tuloksiin, muutetaan toimintatapoja. Tällainen laatuympyrä on ollut eri muodoissaan käytössä terveydenhuollossa. Nykyisin sitä sovelletaan myös laajoissa kroonisten sairauksien hoidon kehittämishankkeissa (4). Terveydenhuollon laadun jatkuvasta kehittämisestä annettiin Suomessa suositus 1999 (5). Lukuisissa terveyskeskuksissa on otettu käyttöön kokonaisvaltainen toimintajärjestelmä, kuten Balanced Score Card, ISO-standardin mukainen sertifiointi tai Euroopan laatukilpailun mukainen järjestelmä. Henkilökunta tunnistaa kuitenkin laatutyön huonosti, vaikka sille on johdossa annettu merkittävä rooli terveyskeskuksen kehittämisessä. Selvityksen mukaan vain pieni osa henkilöstöstä ilmoitti systemaattisen laadun kehittämisen olevan käytössä omalla työpaikallaan (6). Valtimotautien ehkäisyn laatuverkostoon kuuluu nyt 48 terveyskeskusta, joiden yhteenlaskettu asukasluku on yli puolet koko maan 1835

TERVEYDENHUOLTO KIRJALLISUUTTA 1 Winell K, Soveri P. Terveyskeskuksen ja sen väestövastuu - ryhmien tulosten mittaus. Suom Lääkäril 1994 ;49:832 5. 2 Audit efter APO-metoden. Principper for registrering og idéer til opfølgningsaktiviteter. Audit project Odense 2007. 3 Deming, W. E. The new economics for industry, government, education. Cambridge, MA: MIT Press 2000. 4 Newton WP, Lefebvre A, Donahue KE, Bacon T, Dobson A. Infrastructure for large-scale quality-improvement projects: early lessons from North Carolina Improving Performance in Practice. J Contin Educ Health Prof 2010;30:106 13. 5 Outinen M, Lindqvist T, toim. Sosiaali- ja terveydenhuollon laadunhallinta 2000-luvulle. Valtakunnallinen suositus. Sosiaali- ja terveysministeriö, Stakes, Suomen Kuntaliitto. Stakes 1999. 6 Toropainen E, Miilunpalo S. Tukevatko terveyskeskusten sisäiset käytännöt laadukasta työtä? Suom Lääkäril 2003;58:1451 5. 7 Soveri P, Winell K. Kvalitetför - bättring genom nätverk. Finska Läkaresällskapets Handlingar 2004;164:47 50. väkiluvusta. Verkosto on keskittynyt diabeteksen, kohonneen verenpaineen ja sepelvaltimotaudin hoidon kehittämiseen. Systemaattisuutta toimintaan tuovat kerran vuodessa tapahtuva laadun mittaus, tulosten analyysi, hoitoprosessien parantaminen ja toiminnan kehittämisen varmistamiseksi tehdyt toimet (7). Laatuympyrä pyörii siis vuoden jaksoissa. Paikallisten hoitomallien kehittäminen, potilaiden ryhmittely hoidontarpeen mukaan erilaisiin palvelulinjoihin ja henkilöresurssien kohdentaminen mahdollisimman suuren terveyshyödyn saamiseksi ovat olleet valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston kantavia periaatteita. Verkostossa syntyneiden ideoiden pohjalta on luotu erinomaisia malleja, joita on esitelty tässäkin lehdessä (8). Verkosto kannustaa avoimeen tietojen, kokemusten, mallien ja ideoiden vaihtoon. Tämä tapahtuu verkoston vuosittaisessa kokouksessa ja Conmedicin ylläpitämillä nettisivulla, josta löytyy hyvien mallien tietovarasto verkoston jäsenten käyttöön (9). Kroonisten sairauksien hoidon onnistumista Suomessa on arvioitu useissa tutkimuksissa. Vuorman ym. tekemän väestökyselyn mukaan astma, nivelrikko tai sepelvaltimotauti olivat hyvässä hoidossa alle puolella potilaista (10). Varis ym. totesivat, että vain 23,2 % terveyskeskuslääkäreiden verenpainepotilaista oli tavoitetasossa 140/85 mmhg (11). Lüthjen ym. mukaan lonkkamurtumapotilaiden sekundaaripreventio toteutuu erittäin huonosti: selvästi alle puolet potilaista sai kalkki- ja D-vitamiinihoitoa (12). Tulokset eivät siis vaikuta kovinkaan lupaavilta. Laatuverkostot ovat alusta alkaen pyrkineet merkittävien kansantautien ehkäisyn ja hoidon systemaattiseen kehittämiseen. Verkostoja toimii mm. osteoporoosin ja murtumien ehkäisyssä, alkoholin riskikulutuksen mini-interventiossa, tupakasta vieroituksessa ja muistisairauksien hoidossa. Verkostot ovat seuranneet asettamiensa laatutavoitteiden (13) toteutumista vuosittaisilla poikkileikkaustutkimuksilla. Yhteenlaskettuja tuloksia hoidon onnistumisesta on verrattu tieteellisten tutkimusten tuloksiin. Tässä artikkelissa esitellään valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston tuloksia ja vertailussa käytettyjä menetelmiä sekä arvioidaan systemaattisen laatutyön merkitystä. TAULUKKO 1. Valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston tulokset 2010. Mittaukseen osallistui 43 terveyskeskusta ja 12 060 potilasta ( 80-vuotiaita). Sairaus Otoskoko, n Laatuindikaattori Osuus potilaista, % Standardi (minimitaso) Tyypin 2 diabetes 5 971 kirjattu hoitosuunnitelma 84 > 90 HbA 1c mitattu edeltävän 15 kk aikana 90 > 90 HbA 1c < 7,0% 68 > 80 LDL-kol 2,6 mmol/l 68 > 80 päivittäistupakoijia 15 < 5 srr < 140 mmhg (tai itsemittauksessa < 135 mmhg) 53 > 70 albumiinieritys mitattu edeltävän 12 kk aikana 50 > 80 cu-alb 20 μg/min 23 < 20 sepelvaltimotauti 16 Kohonnut verenpaine 1 4 886 kirjattu hoitosuunnitelma 69 > 80 LDL-kolesteroli > 3 mmol/l 37 päivittäistupakoijia 13 < 5 srr < 140 mmhg (tai itsemittauksessa < 135 mmhg) 45 > 60 Sepelvaltimotauti 2 1 203 kirjattu hoitosuunnitelma 72 > 80 LDL-kolesterolia ei mitattu koskaan tai yli 24 kk sitten 11 LDL-kol 2,6 mmol/l 71 > 90 päivittäistupakoijia 12 < 5 srr < 140 mmhg (tai itsemittauksessa < 135 mmhg) 52 > 70 1 Ei samaan aikaan diabetesta tai sepelvaltimotautia 2 Diabeetikot, joilla on sepelvaltimotauti, ovat diabeetikoiden ryhmässä. 1836

TIETEESSÄ 8 Saarelma O, Lommi M-L, Hemminki A, Leppäkoski A-M, Siefen L. Toimiva hoitomalli pitkäaikaissairaiden hoitoon. Suom Lääkäril 2008;63:4441 8. 9 www.conmedic.fi/joomla/ index.php?option=com_content& task=view&id=86&itemid=31 (siteerattu 15.12.2009). 10 Vuorma S, Keskinen S, Kattainen A ym. Menetelmämalli väestön hoidon tarpeen ja hoidon riittävyyden mittaamiseksi. Suom Lääkäril 2008;63:655 60. 11 Varis J, Savola H, Vesalainen R, Kantola I. Treatment of hypertension in Finnish general practice seems unsatisfactory despite evidence-based guidelines. Blood Pressure 2009;18:62 7. 12 Lüthje P, Nurmi-Lüthje I, Kaukonen JP, Kuurne S, Naboulsi H, Kataja M. Undertreatment of osteoporosis following hip fracture in the elderly. Arch Gerontol Geriatr 2009;49:153 7. 13 Laadun hallinta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Stakes 1995. Jyväskylä: Gummerus 1996. 14 Valle T, Tuomilehto J. Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2000 2001. DEHKOraportti 2004;1. Diabetesliitto Tampere 2004. 15 Udvikling af fælles nordiska kvalitetsindikatorer. Kirjassa: Kvalitetsmåling i sund - hedsvæsenet i Norden. Nordisk Ministerråds arbejdgruppe vedrørende kvalitetsmåling. Kööpenhamina: TemaNord 2007:519;46 56. Aineisto ja menetelmät Valtimotautien ehkäisyn laatuverkosto on kerännyt hoidon laatua koskevat tiedot vuosittain poikkileikkauksena kaikista verkostoon kuuluvissa terveyskeskuksissa syyskuun kahden viikon aikana käyneistä diabeetikoista, verenpainepotilaista ja sepelvaltimotautipotilaista. Metodi on sama kuin diabeteksen hoitotasapainotutkimuksissa vuosina 1993 ja 2000 (14). Tutkimusjakson aikana lääkärit ja hoitajat keräävät tiedot anonyymisti omista potilaistaan. Verkoston alkuaikoina tietojen keruu tapahtui paperille ja nyt neljä viime vuotta suoraan internetiin, josta tiedot siirtyvät tietokantaan analyyseja varten. Verkkopohjainen tallennus kontrolloi aiempaa paremmin sen, ettei tietoja jää puuttumaan tai niissä ole virheitä. Viime vuosina on mittauksiin osallistunut 40 50 terveyskeskusta ja potilaita on laatumittauksissa ollut vuosittain 10 000 25 000. Laatukriteerit ja niistä johdetut laatuindikaattorit on valittu sekä kansainvälisten suositusten (15,16) pohjalta että kokeilemalla uusia indikaattoreita verkoston omien tarpeiden perusteella. Indikaattoreille on haettu vertailtavuutta sekä kansallisesti että kansainvälisesti. Tärkeimmät indikaattorit on valittu ns. ydinindikaattoreiksi, joiden kehittymistä seurataan vuodesta toiseen. Lisäksi verkosto tekee teemamittauksia, joiden kohteena esimerkiksi vuonna 2010 olivat hyvä diabeteksen hoito ja hoitosuunnitelma. Diabeteksen hoidon ydinindikaattorit koskevat sokeritasapainoa, verenpainetta, kolesterolitasoa, tupakointia, munuaisten albumiinieritystä sekä valtimotautien kokonaisriskiä. Kohonneen verenpaineen hoidon ydinindikaattorit koskevat verenpainetta, tupakointia ja valtimotautien kokonaisriskiä. Sepelvaltimotautipotilaiden hoidon laadun ydinindikaattorit koskevat verenpainetta, kolesterolitasoa ja tupakointia (taulukko 1). Laatumittauksen analyysissä kunkin terveyskeskuksen tuloksia verrataan edelliseen vuoteen. Muutosten tilastollinen merkitsevyys lasketaan t-testillä käyttäen SPSS-ohjelmaa. Lisäksi terveyskeskuksia verrataan alueittain keskenään. Tuloksille lasketaan 95 %:n luottamusvälit. Vuosittainen laatuverkoston kokous arvioi hoidon onnistumista koko maassa ja antaa sen perusteella terveyskeskuksille suosituksensa prosessien parantamiseksi. Kukin terveyskeskus analysoi omat tuloksensa ja tekee itsenäi- KUVIO 1. KUVIO 2. Tyypin 2 diabeetikoiden LDL-kolesterolin hoidon kehitys laatuverkoston terveyskeskuksissa vuosina 2000 2010. Osuus (%) potilaista, joiden LDL-kolesteroli 2,6 mmol/l. Verenpainepotilaiden hoidon kehittyminen Jyväskylässä ja kaikissa laatuverkoston terveyskeskuksissa vuosina 2006 2010. Osuus (%) verenpainepotilaista, joiden vastaanotolla mitattu srr < 140 mmhg tai itsemittausten keskiarvo srr < 135 mmhg. 1837

TERVEYDENHUOLTO 16 Svensk Förening för Allmänmedicin Kvalitetsindikatorer. www.sfam.se/media/documents /SFAMQ/Kvalitetsindikatorer/ sfamqmomdiabetes.pdf. 17 Varilo S, Santaholma J, Soveri P, Winell K. Does continuous quality development bring better results? Comparison of the results between the old and the new centres in the care of the persons with type 2 diabetes. Wonca Europe 2006, Abstrakti RPOP2.5. 18 Winell K. Aikuisten diabeteksen hoidon laatu ja vaikuttavuus 2008. Diabetesliitto. DEHKOraportti 2009:3. 19 Oluwatowoju I, Abu E, Wild SH, Byrne CD. Improvements in glycaemic control and cholesterol concentrations associated with the Quality and Outcomes Framework: a regional 2-year audit of diabetes care in the UK. Diabet Med. 2010;27:354 9. 20Bosworth HB, Olsen MK, Dudley T ym. Patient education and provider decision support to control blood pressure in primary care: a cluster randomized trial. Am Heart J. 2009;157:450 6. 21 Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, Eijk JT, Assendelft WJ. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001481. 22 Valle T, Reunanen A, Koivisto V, Kangas T, Rissanen A. Suomalaisen diabeetikon hoitotasapaino. Duodecim 1997;113:1903 13. 23 Donabidian A. Quality of Care How can it be Assessed? JAMA 1988;260:1743 8. 24 Williamson JW. Formulating priorities for quality assurance activity. Description of a method and its application. JAMA. 1978;239(7):631 7. sesti päätökset oman toimintamallinsa kehittämisestä. Tulokset Sokeritasapainon ja LDL-kolesterolin hoito - tavoitteet on saavutettu valtimotautien laatu - verkostossa kohtuullisen hyvin. Tupakoinnin lopettamisen ja verenpaineen hoitotavoitteet on saavutettu näitä huonommin (taulukko 1). Päivittäin tupakoivien määrä on pysynyt samana koko 15 vuoden seuranta-ajan. Lähes kaikissa ydinindikaattoreissa on kehitys mennyt vuodesta toiseen myönteiseen suuntaan. Esimerkkinä on kuviossa 1 esitetty tyypin 2 diabeetikoiden LDL-kolesterolin hoitotavoitteen saavuttaminen. Jotkut terveyskeskukset ovat systemaattisesti pystyneet parantamaan hoidon laatua enemmän kuin verkosto keskimäärin. Esimerkkinä on vuoden 2009 laatuterveyskeskuspalkinnon saaneen Jyväskylän terveyskeskuksen kehittyminen verenpaineen hoitotavoitteen saavuttamisessa (kuvio 2). Helpottaakseen vertailua parhaisiin toimintamalleihin verkosto on ryhtynyt kuvaamaan graafisesti, kuuluuko terveyskeskus tietyn indikaattorin osalta parhaaseen, keskimmäiseen vai huonoimpaan kolmannekseen osallistuneista terveyskeskuksista. Esimerkki kuvaa vuoden KUVIO 3. Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän tulos suhteessa laatuverkoston muiden terveyskeskusten tuloksiin tyypin 2 diabeetikoiden verenpaineen hoidossa vuonna 2010. Laatuverkoston 43 terveyskeskusta on jaettu kolmeen ryhmään: paras kolmannes (vihreä), keskikolmannes (sininen) ja huonoin kolmannes (tumma sininen). Osuus (%) tyypin 2 diabeetikoista, joiden vastaanotolla mitattu srr < 140 mmhg tai itsemittausten srr keskiarvo < 135 mmhg. 2010 laatuterveyskeskuspalkinnon saaneen Ylä- Savon SOTE kuntayhtymän sijoittumista tyypin 2 diabeetikoiden verenpaineen hoidossa (kuvio 3). Poikkileikkausotoksen tulosten luotettavuus on varmistettu vertailemalla niitä terveyskeskuksittain kaikkien kyseistä tautia sairastavien potilaiden terveyskertomustietoihin. Validointitutkimusten tulokset on esitetty liitetaulukossa 1 lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot >22/2011). Pohdinta Valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston tulokset ovat hyviä tyypin 2 diabeetikoiden verensokerin ja kolesterolin osalta. Verenpaineen hoidossa on vielä paljon toivomisen varaa. Laatuverkoston tulokset ovat parempia kuin kansallisissa selvityksissä julkaistut (10,11). Tämä voi johtua siitä, että verkostoon hakeutuvat terveyskeskukset ovat jo toimineet aktiivisesti valtimotautien ehkäisemiseksi, tai siitä, että verkosto stimuloi niitä muita nopeampaan kehitykseen. Molemmat ilmiöt lienevät vaikuttamassa. Tutkimuksemme osoitti, että laatuverkostoon kuuluminen nopeuttaa myönteisten muutosten syntymistä. Kun vertasimme verkoston uusien jäsenten tuloksia pidempään mukana olleisiin, oli ero merkittävä vanhojen verkostolaisten hyväksi diabeetikoiden LDL-kolesterolitasojen sekä jalkojen ja munuaisten tutkimisen osalta (17). Saman tutkimuksen perusteella tyypin 2 diabeetikoiden verensokeritasot laatuverkostossa heijastelevat varsin hyvin yleistä kehitystä maassamme. Tyypin 2 diabeetikoiden glyko - hemoglobiinin aikasarjat laatuverkostossa osoittavat hoidon selvästi parantuneen vuosien 2000 2001 tilanteesta (14) ja uskomme, että hoitotasapaino on nyt huomattavasti parempi koko maassa. Tähänhän viittaa myös Dehkolle tekemämme selvitys (18). Valtimotautien laatuverkoston tulokset ovat kansainvälisessäkin vertailussa kohtuullisen hyvät. Britanniassa seurattiin diabeetikoiden glykohemoglobiini- ja kokonaiskolesterolitason muutoksia 2006 2008 (19) kansallisen laatuhankkeen aikana, jolloin lääkärit saivat palkkioita laatutulosten perusteella. HbA 1c -tason 7,5 % alitti 40 % potilaista vuonna 2006 ja 52 % vuonna 2008. Omat tuloksemme olivat vastaavina ajankohtina 76 % ja 81 %. 1838

TIETEESSÄ Tästä asiasta tiedettiin Kansantautien hoidossa on paljon puutteita ja korjaamis - mahdollisuuksia. Laadun kehittäminen kannattaa keskittää sinne, missä siitä saadaan suurin terveyshyöty. Tämä tutkimus opetti Laatuverkosto on kehittänyt toimivia työskentelytapoja valtimotautien ehkäisyn tehostamiseen. Verkosto on osoittanut hoitoprosessin tulosten paranevan systemaattisella laatutyöllä. SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Klas Winell on Conmedic Oy:n omistaja. Hän on toiminut luennoitsijana lääkeyritysten järjestämissä tilaisuuksissa (Novartis, Pfizer, Abbott, Lilly) ja osallistunut lääkeyrityksen (Novartis, Pfizer) kustannuksella kansainvälisiin kongresseihin sekä toiminut tutkijana Novo Nordiskin ja Novartiksen rahoittamissa tutkimuksissa. Pertti Soveri on saanut konsultointija luentopalkkioita lääkeyrityksiltä (Novartis, Lilly). Hilkka Tirkkonen on saanut luentopalkkioita lääkeyrityksiltä (Novo Nordisk, Sanofi, MSD Finland, Leiras). Kari Heikkinen, Mauri Paajanen, Susanna Satuli-Autere, Lasse Suominen: Ei sidonnaisuuksia. Yhdysvalloissa pyrittiin parantamaan verenpainepotilaiden hoitotasapainoa satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa osa potilaista sai käyttäytymistieteellistä ohjausta ja osa lääkäreistä hyödynsi päätöksenteon tukea. Tilastollisesti merkittäviä eroja ei ryhmien välille 24 kuukaudessa tullut, kun lähtötilanteessa 43 % potilaista oli tavoitepaineessa (20). Omat tuloksemme olivat samansuuntaiset: vastaava määrä potilaita oli hoitotavoitteessa eikä merkittävää muutosta vuosina 2006 2008 tapahtunut. Perusterveydenhuollossa ja eri yhteisöissä toteutettuja diabeteksen laatuhankkeita on arvioitu myös Cochrane-katsauksessa, jonka mukaan vaikutukset potilaan hoitoon ovat yleensä suhteellisen vähäiset (21). Omat kokemuksemme ovat tätä paremmat, kuten tämän artikkelin aikasarjat osoittavat. Valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston vahvuutena on pidetty infrastruktuuria, jossa Conmedic koordinoi palveluita, mittausta, analyysejä, koulutusta ja materiaalien hallintaa. Laatumittaukset ovat 15 vuoden aikana tehostuneet. Vuonna 2010 terveyskeskuksia koskevat tulokset valmistuivat 3 viikossa, kun se vielä muutama vuosi sitten vaati 4 kuukautta. Nopea palautteen saaminen on olennainen tekijä henkilökunnan motivoimiseksi mittaustyöhön. Benchmarking-menetelmä, jossa kunkin terveyskeskuksen tuloksia ja toimintakäytäntöjä verrataan parhaisiin toimintamalleihin, on osoittautunut hyödylliseksi. Terveyskeskukset ovat hyvinkin nopeasti tehostaneet toimintaansa, mikäli jokin tulos on koettu huonoksi ja korjaaviin toimiin on päätetty ryhtyä. Johdon viestit toimijoille ovat tässäkin tärkeitä. Muutoksia on saatu aikaan myös kouluttamalla henkilökuntaa, jos laatuongelma on johtunut osaamisen puutteista. Keskeinen laadun parantamisen keino on kuitenkin toimintamallien uudistaminen verkoston muiden jäsenten esimerkkejä hyödyntäen. Kahden viikon potilasotokseen perustuvan mittauksen tulosten luotettavuuteen on kohdistettu epäilyjä. Samaa menetelmää on kuitenkin käytetty myös valtakunnallisessa diabeteksen hoitotasapainotutkimuksessa, jossa kerättiin tietoja 50 peräkkäisestä kontrollikäynnillä olleesta diabeetikosta (22,14). Laatumittauksen otokseen liittyy usein pulmia, jota Donabidian käsitteli jo lähes neljännesvuosisata sitten. Laatumittauksessa ei pyritä tarkkaan satunnaistamiseen vaan tyydytään hallinnolliseen otteeseen, jossa tärkeintä on mahdollisten ongelmien löytäminen (23). Kun laatuverkostossa verrataan tuloksia vuodesta toiseen samalla tekniikalla tehtyihin otoksiin, on tulosten käytettävyys laadunkehittämistarkoituksiin hyvä. Tekemämme validointitutkimukset ovat osoittaneet, että poikkileikkausotoksen tuloksiin voidaan varsin hyvin luottaa, ja vaikka otos olisi satunnaistettu, lopputulos olisi sama. Satunnaistetun otoksen ongelmana on tunnistaa potilaat, jotka todellisuudessa ovat terveyskeskuksen hoidossa. Poikkileikkaustutkimuksessa taas tulevat yliedustetuiksi huonossa tasapainossa olevat potilaat, joiden sairaus vaatii tiheitä käyntejä. Poikkileikkaustutkimukseen otetaan mukaan kaikki kyseistä tautia sairastavat potilaat riippumatta käyntisyystä. Näin mukaan saadaan myös potilaita, jotka eivät käy kroonisen sairautensa takia kontrolleissa. Otokseen perustuvalla laatumittauksella on siis vahvuutensa ja heikkoutensa. Vahvuuksiin kuuluu myös mahdollisuus tarkistaa tietojen oikeellisuus ja täydentää niitä potilaalta kysymällä (esim. tupakointi). Heikkouksia ovat esim. potilaiden tahallinen tai tahaton poisjättäminen otoksesta. Potilaskertomuksissa diagnoosi saattaa puuttua ja tiedot olla sellaisessa muodossa, että niiden käsittely on hankalaa. Nykymenetelmällä kustannukset pysyvät kohtuullisina verrattuna tulosten tutkimiseen potilastietojärjestelmistä. Poikkileikkaustutkimuksen merkitsevyysanalyysit ovat poistaneet satunnaisvaihteluun liittyvää harhaa. Verkostossa kuitenkin toivotaan, että tulevaisuudessa ainakin osa laatuindikaattorien tiedoista saataisiin suoraan terveyskertomuksista. Laatuverkoston tavoitteena on silti jatkaa otostutkimuksia joidenkin indikaattorien osalta, koska mittauksella on todettu olevan suuri vaikutus laatutyössä. Mitattavat asiat kiinnittävät toimijoiden huomion hoidon laadun kannalta tärkeisiin tekijöihin. Laatuverkostossa pyritään seuraamaan Williamsonin periaatetta, jonka mukaan laadun kehittäminen pitää keskittää sinne, missä saadaan suurin saavutettavissa oleva hyöty. Se saadaan keskittymällä kansantauteihin, joiden hoidossa on paljon puutteita ja korjaamismahdollisuuksia (24). 1839

TIETEESSÄ ENGLISH SUMMARY KLAS WINELL M.D., Quality coordinator Conmedic klas.winell@conmedic.fi PERTTI SOVERI KARI HEIKKINEN MAURI PAAJANEN SUSANNA SATULI-AUTERE LASSE SUOMINEN HILKKA TIRKKONEN Systematic quality improvement prevents vascular diseases Background Vascular diseases are a major cause of death and disability. Active tackling of risk factors, and early diagnosis and treatment of diseases protect against serious vascular incidents. The article describes the influence of systematic quality improvement on primary care results. Methods Members of the Finnish Quality Network of Cardiovascular Diseases have systematically developed processes to improve care. The results have been evaluated annually since 1994. Based on the overall results, the network meeting issued recommendations for improvement. Each health centre analyses its own results and makes independent decisions for process improvement. Results As a whole, results in the care of hypertension, diabetes and coronary heart disease are improving, but most health centres still have room for improvement. New ideas emerge and spread quickly through the network, as do guides for personnel and patients. Conclusions Being part of the network has contributed to positive changes in care processes. Bench marking has led to an improvement in care by utilizing support services provided by the network. a

LIITETAULUKKO 1. Valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston poikkileikkaustutkimusten validointi vertaamalla tuloksia kaikkien hoidossa olevien potilaiden terveyskertomusten rekisteritietoihin. Terveyskeskus Ajankohta Indikaattori 1 Otoksen 95 %:n LV Potilaskertomusten 95 %:n LV tulos (%) tulos (%) Espoo 2005 Diabeetikoiden HbA 1c 7,5 % 69,0 68,5 Espoo 2006 Diabeetikoiden HbA 1c 7,5 % 72,7 72,7 Espoo 2007 Diabeetikoiden HbA 1c 7,5 % 75,8 79,2 Espoo 2008 Diabeetikoiden HbA1c 7,5 % 75,0 70,4 Hyvinkää 2007 Tyypin 2 diabeetikoiden HbA 1c < 7,0 % 63,9 55,6 72,2 71,9 69,0 74,8 Hyvinkää 2008 Typpin 2 diabeetikoiden HbA 1c < 7,0 % 68,6 58,6 78,6 74,2 71,3 77,0 Hyvinkää 2007 RR potilaat srr itsemittauksissa < 135 mmhg 35,3 37,4 Hyvinkää 2008 RR potilaat srr itsemittauksissa < 135 mmhg 40,0 41,0 Outokumpu-Ylämylly 2009 Tyypin 2 diabeetikoiden HbA 1c < 7,0 % 72,6 74,0 Outokumpu-Ylämylly 2009 Tyypin 2 diabeetikoiden LDL-kol 2,5 mmol/l 61,1 51,3 Paimio-Sauvo 2010 Tyypin 2 diabeetikoiden HbA 1c < 7,0 % 66,3 56,8 76,9 65,4 60,9 69,9 Paimio-Sauvo 2010 Tyypin 2 diabeetikoiden LDL-kol 2,6 mmol/l 81,3 73,3 89,2 79,8 75,8 83,9 1 HbA1c = glykohemoglobiini srr = systolinen verenpaine LDL-kol = LDL-kolesteroli b