Nielusyövän hoidon ajankohtaiset kysymykset

Jussi Laranne, Kauko Saarilahti, Ilmo Leivo, Leif Bäck, Reidar Grénman, Petri Koivunen, Matti Pukkila ja Antti Mäkitie TEEMA: PÄÄN JA KAULAN ALUEEN SYÖVÄT Nielusyövän hoidon ajankohtaiset kysymykset Viime vuosina Suomessa on diagnosoitu noin 100 uutta suu- tai alanielusyöpää vuodessa. Suurin osa on levyepiteelikarsinoomia, muut pahanlaatuiset kasvaintyypit ovat harvinaisuuksia. Taudin ilmaantuvuus alkaa suurentua 45 ikävuoden jälkeen, ja se on viimeisten kymmenen vuoden aikana ollut tässä ikäryhmässä lievässä kasvussa miehillä 1,5 % ja naisilla 3 %. Kaikille nielun syöville on yhteistä primaarituumorin aiheuttamat suhteellisen vähäiset ja epäspesifiset paikallisoireet taudin alkuvaiheessa. Tämän vuoksi on tavallista, että diagnoosi viivästyy ja primaarituumoria aletaan etsiä vasta kaulalle ilmaantuneiden etäpesäkkeiden löydyttyä. Nielun syöpään sairastuneista potilaista 60 80 %:lla on kaulan etäpesäkkeitä diagnoosin aikaan. Riskitekijöistä merkittävimmät sekä suun että alanielun kasvainten osalta ovat tupakointi ja runsas alkoholinkäyttö. Viime vuosina Suomessa on diagnosoitu noin 100 uutta suu- tai alanielusyöpää vuodessa (Kuva 1). Nielusyövän viisivuotisennuste vaihtelee 20 80 %:n välillä primaarituumorin sijainnin ja diagnoosinaikaisen levinneisyyden mukaan. Kirurgisten ja onkologisten hoitojen kehittyminen on muuttanut hoitokäytäntöjä viimeisten vuosien aikana. Suu- ja alanielun syövän hoitotuloksista Suomessa on suhteellisen tuoretta tietoa (Laranne ym. 2005, Mäkitie ym. 2006). HPV Nielun papilloomavirus (HPV)-infektio on osoittautunut erityisesti suunielun syövän merkittäväksi riski tekijäksi. Nielu- ja kielirisakarsinoomissa HPV-infektio on osoitettavissa 30 80 %:ssa tapauksista. Runsas sukupuolikumppaneiden määrä ja seksuaalinen riskikäyttäytyminen ovat yhteydessä HPVpositiivisen suunielun syövän suurentuneeseen riskiin. HPV-positiiviset tuumoripotilaat ovat keskimäärin noin viisi vuotta nuorempia kuin HPV-negatiiviset. Lisäksi tauti on yleensä heillä diagnoosin aikaan edennyt pidemmälle kuin HPV-negatiivisilla. On arvioitu, että HPV-infektion esiintyvyys länsimaisissa populaatioissa on kasvamassa ja HPV-positiivisten suunielusyöpää sairastavien määrä tullee jatkossa lisääntymään. Toisaalta näiden syöpien hoitovaste on hyvä ja paranemisennuste tulee kehittymään myönteiseen suuntaan (Gillison ym. 2008, Shillitoe 2009, Lewis ym. 2010, Mendelsohn ym. 2010). Vaikka HPV-positiivisilla tuumorit ovat diagnoosin aikaan usein paikallisesti levinneitä, potilaiden elossaoloennuste on selvästi parempi HPV-negatiivisiin verrattuna. Tutkimusten mukaan yhdistetty säde- ja solunsalpaajahoito vähentää HPV-positiivisten potilaiden kuolleisuusriskiä 20 60 %. Tulokset ovat olleet samansuuntaisia myös niissä aineistoissa, joissa potilaat ovat saaneet pelkän sädehoidon tai joissa sädehoito on annettu leikkauk sen jälkeen. Näyttää siltä, että positiivisen vaikutuksen taustalla on nimenomaan näiden 1971 = Artikkeliin liittyy Internet-oheisaineistoa Duodecim 2011;127:1971 7

PÄÄN JA KAULAN ALUEEN SYÖVÄT A B Ylähammaskaari Nenänielu Suunielu Suulakikieleke Nielurisat Takalakikaari Etulakikaari Alanielu Kieli Alahammaskaari Kuva 1. Nielun anatomiset rajat kaavamaisesti esitettynä. 1972 kasvainten suurempi sädeherkkyys HPV-negatiivisiin verrattuna (Allen ym. 2010). Tämän vuoksi HPV-positiivisilla tuumoreiden ensisijaiseksi hoitovaihtoehdoksi onkin viime aikoina esitetty yhdistettyä kemosädehoitoa. Täysin yksiselitteinen johtopäätös ei kuitenkaan ole, sillä parempi elossaoloennuste on osoitettu myös HPV-positiivisilla potilailla, jotka on hoidettu pelkästään leikkauksella (Licitra ym. 2006, Hafkamp ym. 2008). Ajankohtaista patologiaa p16- proteiini ennustetekijänä suunielun levyepiteelikarsinoomassa Suunielun levyepiteelikarsinooman liittyminen HPV-infektioon on saanut osakseen runsaasti huomiota kliinisessä patologiassa viime vuosina. Vaikka nämä kasvaimet ovat usein havaitsemisvaiheessa levinneet kaulan imusolmukkeisiin, primaari kasvain nielussa saattaa olla pieni ja joskus vaikea löytää leikkauspreparaateista. Histologisesti HPV-infektioon liittyvät kasvaimet ovat keratinisoitumattomia huonosti erilaistuneita levyepiteelikarsinoomia. HPV-infektioon liittyvän levyepiteelikarsinooman histologia poikkeaa alkoholi- ja tupakka-altistukseen liittyvistä karsi noomista, jotka tyypillisesti ovat keratinisoituvia ja hyvin erilaistuneita. Niiden ennuste on kuitenkin selvästi huonompi kuin HPV-infektioon liittyvien, huonosti erilaistuneiden kasvaimien. HPV-infektioon liittyvien levyepiteelikarsinoomien taustalla tavataan suuren riskin HPV- 16-alatyyppi. Immunohistokemiallisesti näissä kasvaimissa on osoitettu runsas p16-proteiinin ilmentyminen ja useimmiten myös HPV-virus in situ hybridisaatiolla tai PCR:llä. On ilmeistä, että p16-proteiinin lisääntyminen johtuu HPV:n tuottamasta E7-proteiinista, joka inaktivoi retinoblastoomaproteiinin. Tällöin viimeksi mainittu ei enää estä p16-proteiinin ilmentymistä. Vahvasti positiivinen p16-proteiinin immunovärjäys jakaa suunielun levyepiteelikarsinoomat kahteen eri tautikokonaisuuteen: sellaisiin, joihin liittyy HPV-infektio, ja sellaisiin, joista se puuttuu (Lewis ym. 2010) (Kuva 2). Kasvainkudosleikkeiden immunohistokemiallista p16-positiivisuutta voidaan käyttää hyvänä yksittäisenä ennustetekijänä myös ilman HPV-viruksen suoraa osoitusta muulla tekniikalla. Lewis ym. (2010) ovat edelleen raportoineet, että pelkkä keratinisaation osoitus rutiinivärjäyksissä on myös kohtalaisen hyvä ennustetekijä. p16-proteiinin immunohistokemiallinen värjäys on helppokäyttöinen ja J. Laranne ym.

A B Kuva 2. Suunielun huonosti erilaistunut keratinisoitumaton levyepiteelikarsinooma. HE-värjäys (A) ja ihmisen papilloomaviruksen mukana oloon viittaava immunohistokemiallinen p16-proteiinivärjäys (B), jossa kasvain värjäytyy vahvasti ja yhtenäisesti p16-vasta-aineella. halpa tutkimus, ja sen tulosten tulkinta on selkeää. p16-immunovärjäyksen tekemistä suositellaan nykyisin kaikkien suunielun levy epiteeli karsinoomien diagnostiikassa. Tutkimus on saatavissa kaikkien yliopistosairaaloiden ja useimpien keskussairaaloiden patologian laboratorioissa. Positiivinen värjäystulos ennustaa parempaa vastetta kirurgiseen ja sädehoitoon sekä suurempaa tautikohtaista eloonjäämistodennäköisyyttä ja todennäköisyyttä säilyä taudittomana. Siihen liittyy myös suurempi kokonaiseloonjäämisosuus. Hoito Huolimatta siitä, että nielusyövät ovat diagnoosin aikaan usein paikallisesti levinneitä, hoitotavoite on pääsääntöisesti kuratiivinen. Hoitovalintaa tehtäessä joudutaan usein tasapainoilemaan primaarikasvaimeen ja etä pesäke alueeseen kohdistuvan hoidon parantavan tehon ja haittavaikutusten välillä. Hoitojen huomattavimmat haittavaikutukset kohdistuvat kykyyn niellä ja puhua, ja siten potilaan elämänlaatuun. Tavanomaiseen laajaan avoleikkaukseen ja leikkauksenjälkeiseen sädehoitoon liittyy merkittäviä toiminnallisia ja kosmeettisia haittavaikutuksia. Viimeisen 10 15 vuoden aikana onkin kehitetty teholtaan vastaavia mutta haitoiltaan selvästi lievempiä onkologisia ja kirurgisia hoitomenetelmiä. Tavoitteena on kudoksia säästävä ja parantava hoito samanaikaisesti mahdollisimman hyvän toiminnallisen ja kosmeettisen lopputuloksen kanssa. Hoitovalinta tehdään kasvaimen täsmällisen levinneisyysluokittelun ja histologisen kuvan sekä potilaan HPV-statuksen perusteella (Cohan ym. 2009, Haigentz ym. 2009). Kasvaimen levinneisyyttä kuvaava kansainvälinen TNM-luokitus on nielusyövän osalta kerätty TAULUKKOON (internet-oheisaineisto, www.duodecimlehti.fi). Intensiteettimuokattu sädehoito yhdistettynä solunsalpaajalääkitykseen Intensiteettimuokattu sädehoito (IMRT) mahdollistaa suuren sädeannoksen suuntaamisen tarkasti kohdealueelle. Samalla voidaan ympäröivien, terveiden ja toiminnallisesti tärkeiden kudosten sädeannosta pienentää. Suun ja nielun alueella tämä tarkoittaa erityisesti sylkirauhasten, nielun lihasten ja leukaluun sädeannoksen vähenemistä. Sädehoidon jälkeistä suun kuivumista, suun avaamisen hankaluutta ja nielemisvaikeutta voidaan näin helpottaa sekä pienentää osteoradionekroosin riskiä. Mikäli potilaan yleisvointi sallii, IMRThoitoon yhdistetään usein samanaikainen solunsalpaajalääkitys, tavallisimmin sisplatiini annettuna joko viikoittain pieninä annoksina (40 mg/m2) tai kolmen viikon välein isoina annoksina (100 mg/m2). Suoria vertailevia 1973 Nielusyövän hoidon ajankohtaiset kysymykset

PÄÄN JA KAULAN ALUEEN SYÖVÄT 1974 YDINASIAT 88Kaikille nielun syöville on yhteistä primaarituumorin aiheuttamat epäspesifiset ja suhteellisen lievät paikallisoireet taudin alkuvaiheessa. 88Nielun HPV-infektio on erityisesti suunielun levyepiteelisyövän merkittävä riskitekijä. 88Nykyiset leikkaus- ja rekonstruktiotekniikat sekä IMRT-sädehoito mahdollistavat laajojenkin tuumoreiden kuratiivisen hoidon aiempaa vähäisemmin haittavaikutuksin. tutkimuksia näiden annoskokojen välillä ei ole tehty. Viikoittainen hoito on kuitenkin huomattavasti paremmin siedetty ja helpommin läpivietävissä. Vastikään on julkaistu suomalainen tutkimus viikoittaisesta sisplatiinihoidosta yhdistettynä IMRT-hoitoon pään ja kaulan alueen levyepiteelisyöpien hoidossa (Loimu ym. 2011). Tuoreessa Settonin ym. (2010) tutkimuksessa raportoidaan 442:n suunielun syöpää sairastavan potilaan hoitotuloksista. Tässä aineistossa nielu risa syöpiä oli 221 (50 %) ja kielen tyven kasvaimia 202 (46 %). Nielun sivuseinän tai pehmeän suulaen kasvaimia oli yhteensä 19 tapausta. Potilaista 93 % sai IMRT-sädehoidon ilman leikkausta ja 7 % leikkauksen jälkeen. Sädehoidon aikana solunsalpaajahoitoa sai 389 (88 %) potilasta. Kolmen vuoden seuranta-aikana kumulatiivinen paikallisten uusiutumisten ilmaantuvuus oli 5,4 %, kaulametastaasien 5,6 % ja kaukaisempien etäpesäkkeiden 12,5 %. Kokonaiselossaolo-osuus seuranta-aikana oli 84,9 %. Stanfordin yliopiston 107:n IMRT-sädehoitoa saaneen potilaan aineistossa 94 potilasta sai samanaikaisen solunsalpaajalääkityksen. Ilman paikallista uusiutumaa säilyneiden osuus kolmen vuoden seurannan jälkeen oli 92 % ja tautispesifinen elossaolo-osuus 81 % (Daly ym. 2010). Iowan yliopiston 66 potilaan aineistossa 46 potilasta sai IMRT-sädehoidon lisäksi samanaikaisen solunsalpaajalääkityksen. Kolmen vuoden seurannan jälkeen ilman paikallista uusiutumaa säilyneiden osuus oli 98,8 %, tautispesifinen elossaolo-osuus 65 % (Yao ym. 2006). Kaikissa edellä mainituissa raporteissa kiinnitettiin huomiota siihen, että vaikka paikallinen hoito tulos oli hyvä, kauempana sijaitsevien etäpesäkkeiden ilmaantuminen oli merkittävä kuolleisuuden aiheuttaja. Tällä hetkellä yksi vilkkaimman tutkimuksena kohteista pään ja kaulan alueen syöpien hoidossa on niin sanottujen täsmälääkkeiden, kuten EGFR-salpaajien, liittäminen potilaiden saamaan sädehoitoon. Bonnerin ym. (2006) satunnaistetussa etenevässä tutkimuksessa verrattiin pelkkää sädehoitoa sädehoitoon ja samanaikaisesti annettavaan setuksimabiin. Tutkimuksen aineistoon kuului kaikkiaan 424 potilasta, joista 253:lla oli suunielun syöpä ja muilla kurkunpään tai alanielun syöpä. Tuloksen perusteella voitiin todeta, että suunielun syöpää sairastavilla potilailla ilman paikallista uusiutumaa säilyneiden osuus oli kahden vuoden kohdalla merkittävästi parempi setuksimabiryhmässä kuin vertailuryhmässä. Sen sijaan kauempana sijaitsevien etäpesäkkeiden ilmaantuvuuteen setuksimabin liittäminen sädehoitoon ei vaikuttanut. Tutkimuksen heikkoutena oli myös se, että verrokkina käytettiin pelkkää säde hoitoa eikä kemosädehoitoa. Meneillään on useita tutkimuksia, joissa sädehoitoa yhdistettynä setuksimabiin tai panitumumabiin verrataan pelkkään sisplatiinin kanssa annettavaan sädehoitoon, ja tulokset näistä valmistuvat lähiaikoina. Alanielun vastaavista hoidoista ei ole julkaistu laajoihin potilasmateriaaleihin perustuvia tuloksia. Lee ym. (2007) ovat julkaisseet 11 potilaan aineistoon pohjautuvan tutkimuksen, jossa kolmen vuoden elossaoloennuste oli 53 %. Dalyn ym. (2011) 23 potilaan aineistossa paikallinen hoitovaste oli 70 % ja kokonaiselossaolo-osuus 45 % kolmen vuoden seurannan jälkeen. Kirurginen hoito Leikkaushoito on edelleen tärkeässä asemassa nielusyövän hoidossa onkologisten hoitovaihtoehtojen kehittymisestä huolimatta. Primaa- J. Laranne ym.

rihoitona leikkaus on perusteltu ta pauk sissa, joissa tuumorin poisto riittää ainoaksi hoidoksi tai silloin, kun leikkaus mahdollistaa esimerkiksi pienempiannoksisen sädehoidon tai solunsalpaajahoidosta pidättäytymisen (Gourin ja Johnson 2009). Poistetun kudoksen histologisen analysoinnin perusteella voidaan tehdä täsmällinen taudin levinneisyysmääritys ja arvioida objektiivisesti liitännäishoitojen tarve. Varhaisvaiheen nielusyövässä (T1 T2) primaarituumori on usein mahdollista poistaa radikaalisti ilman rekonstruktiota ja merkittävää toiminnallista haittaa. Eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa hoidettiin 53 suunielun syöpää (T1 T2, N0) sairastavaa potilasta ainoastaan kirurgisesti. Tuumorin poisto suun kautta oli mahdollista 43 tapauksessa, kymmenellä potilaalla poisto vaati alaleuan osteotomian ja nielun avaamisen ulkokautta. Selektiivinen kauladissektio tehtiin 35 potilaalle. Viiden vuoden seurannan aikana paikallinen hoitovaste oli 88 % ja kaikissa uusiutumis tapauksissa uusintaleikkaus, sädehoito tai näiden yhdistelmä oli kuratiivinen. Kaulametastaaseja ei todettu lainkaan ja tautispesifinen viiden vuoden elossaoloennuste tässä tutkimuksessa oli 100 % (Cosmidis ym. 2004). Kahdessa muussa samantyyppisessä tutkimuksessa viiden vuoden elossaoloennuste oli molemmissa 83 % (Walvekar ym. 2008, Moncreff ym. 2009). Näissä tutkimuksissa, joissa varhaisvaiheen kasvaimen (T1 T2) paikalliseen kirurgiaan oli yhdistetty selektiivinen kauladissektio, korostettiin mahdollisuutta pidättäytyä primaarista säde- tai solunsalpaajahoidosta, mikäli poistetun kudoksen histologinen analyysi osoitti taudin paikalliseksi tai vain rajoitetusti kaulalle levinneeksi. Nykyiset leikkaustekniikat mahdollistavat suhteellisen kookkaiden nielutuumoreiden poiston ja rekonstruktion suun kautta ilman laajaa ulkoista avausta. Tuoreessa tutkimuksessa 31 suunielun syöpään sairastunutta potilasta (T1 T3, N0 N2c) operoitiin suun kautta leikkausrobotilla. Kaikille potilaille tehtiin selektiivinen kauladissektio. Säde- tai kemosädehoidosta päätettiin vasta lopullisen histologisen analyysin perusteella. Kahdelletoista potilaalle annettiin leikkauksen jälkeinen sädehoito ja 12 potilasta sai kemosädehoidon. Kahden vuoden seurannan jälkeen tauti spesifi nen elossaolo-osuus oli 100 %. Yhdellä potilaalla todettiin paikallinen kaulametastaasi vastakkaisella eli leikkaamattomalla puolella ja yhdelle potilaalle ilmaantui etä pesäke (Weinstein ym. 2010). Alanielun syövän kirurginen hoito on haasteellista. Pienet T1-luokan kasvaimet voidaan hoitaa kirurgisesti, useimmiten endoskooppisesti, ilman merkittäviä toiminnallisia ongelmia. Robottikirurgiasta on saatu tälläkin alueella hyviä kokemuksia (Park ym. 2010). Suurin osa alanielun syövistä diagnosoidaan kuitenkin taudin edettyä jo pitkälle, ja potilaiden paranemisennuste millä tahansa hoidolla on huono. Tällaisissa tapauksissa kirurginen hoito vaatii tavallisesti sekä kurkunpään että nielun laajan poiston. Kyseisen kudos puutos alueen rekonstruoiminen on mahdollista, mutta toimenpiteeseen liittyy suuri komplikaatioriski ja toiminnallinen lopputulos on yleensä kehno. Tästä syystä pitkälle edenneet alanielun syövät hoidetaan Suomessa ensisijaisesti sädehoidon ja solunsalpaajalääkityksen yhdistelmällä (Laranne ym. 2005). Odotettavissa oleva toiminnallinen lopputulos primaarin kemosädehoidon jälkeen ei näissä tapauksissa kuitenkaan aina ole oleellisesti parempi leikkaushoitoon verrattuna (Lee ym. 2007, Daly ym. 2011). Elämänlaatu hoitojen jälkeen Suu- ja alanieluun kohdistuvat hoidot sekä kirurgiset että onkologiset vaikuttavat negatiivisesti erityisesti puhumiseen ja nielemiseen. Merkittävimmät säde- ja solunsalpaajalääkitykseen liittyvät haittavaikutukset ovat suun kuivuminen, nielemisvaikeudet ja makuaistin heikkeneminen. Kirurgisiin hoitoihin liittyy samanlaisia nielemis- ja puhevaikeuksia, ja laajat avoimet toimenpiteet aiheuttavat lisäksi kosmeettista haittaa (Kreeft ym. 2009). Puheen kannalta eniten ongelmia aiheutuu pehmeään suulakeen kohdistuvista toimenpiteistä. Nielemiseen haitallisesti vaikuttavat ne leikkaukset, jotka kohdistuvat pehmeään suulakeen ja kielen tyveen. Suulaen huolellinen rekonstruktio vapaalla kudossiirteellä 1975 Nielusyövän hoidon ajankohtaiset kysymykset

PÄÄN JA KAULAN ALUEEN SYÖVÄT vähentää oireita. Leikkauksen jälkeen annettu sädehoito toisaalta pahentaa merkitsevästi haittavaikutuksia. Vaikka yhdistetyllä säde- ja solunsalpaajahoidolla pyritään säästämään hoidettavan alueen kudoksia, sen aiheuttamat haittavaikutukset ovat kuitenkin merkittäviä. Dirixin ym. (2008) tekemässä tutkimuksessa todettiin, että suurin osa nielun alueelle tavanomaisella sädehoitotekniikalla sädehoidon saaneista potilaista kärsii pysyvästä jonkin asteisesta nielun limakalvojen kuivuudesta ja sen aiheuttamasta nielemisvaikeudesta. IMRT-hoidolla on kuitenkin pystytty huomattavasti vähentämään tämän haittavaikutuksen esiintyvyyttä (Saarilahti ym. 2005, Saarilahti ym. 2006). Kemosäde hoidon vaikutukset kohdistuvat myös nielun ja kielen lihaksiin ja aiheuttavat toiminnallisia ongelmia. IMRT-hoidolla voidaan tämänkin alueen saamaa sädeannosta vähentää (Eisbruch ym. 2007). Pitkälle edenneen suunielusyövän kemosädehoidon aiheuttamat haittavaikutukset eivät poikkea oleellisesti vastaavien tuumoreiden kirurgisen hoidon aiheuttamista haitoista (Skoner ym. 2003, Shiley ym. 2006). Lopuksi Nielun syöpien hoito on kehittynyt huomattavasti viimeisten kymmenen vuoden aikana. Nykyään kaikissa maamme yliopistosairaaloissa käytettävä IMRT-tekniikka on vähentänyt merkittävästi sädehoidon haittavaikutuksia. Selektiivisemmät leikkaustekniikat sekä nielun että kaulan alueella ovat vähentäneet toiminnallisia ja kosmeettisia haittoja. Avoimen kirurgian osuus on oleellisesti vähentynyt transoraalisten leikkaustekniikoiden yleistymisen myötä. Nykyisistä hoitovaihtoehdoista voidaan huolellisen kasvaimen levinneisyysarvion, HPV-määrityksen ja histologisen kuvan perusteella valita yhdistelmähoito, jolla tähdätään taudin paranemiseen sekä haittavaikutusten ja toiminnallisten ongelmien minimoimiseen. JUSSI LARANNE, dosentti, osastonylilääkäri TAYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka KAUKO SAARILAHTI, LT, osastonylilääkäri HUS:n syöpätautien klinikka ILMO LEIVO, professori Turun yliopiston kliinis-teoreettinen laitos, patologian osasto LEIF BÄCK, dosentti, erikoislääkäri HUS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka REIDAR GRÉNMAN, professori, ylilääkäri Turun yliopisto ja TYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka PETRI KOIVUNEN, dosentti, osastonylilääkäri OYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka MATTI PUKKILA, LT, apulaisylilääkäri KYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka ANTTI MÄKITIE, professori, osastonylilääkäri HUS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka SIDONNAISUUDET Jussi Laranne: Ei sidonnaisuuksia Kauko Saarilahti: Asiantuntijapalkkio (Boneca Oy), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Merck, Amgen, Astra-Zeneca) Ilmo Leivo: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista Leif Bäck: Apuraha (Olympus Surgical Technologies) Reidar Grénman: Ei sidonnaisuuksia Petri Koivunen: Ei sidonnaisuuksia Matti Pukkila: Ei sidonnaisuuksia Antti Mäkitie: Asiantuntijapalkkio (Merck Oy), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Steripolar Oy) 1976 J. Laranne ym.

KIRJALLISUUTTA Allen C, Lewis J, El-Mofty S, Haughey B, Nussenbaum B. Human papillomavirus and oropharynx cancer: biology, detection and clinical implications. Laryngoscope 2010;120:1756 72. Bonner J, Harari P, Jordi G, ym. Radiotherapy plus cetuximab for squamous cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006;354:567 78. Cohan D, Popat S, Kaplan S, Rigual N, Loree T, Hicks W. Oropharyngeal cancer: current understanding and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009;17:88 94. Cosmidis A, Rame JP, Dassonville O, ym. T1-T2 NO oropharyngeal cancers treated with surgery alone. A GETTEC study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004;261:276 81. Daly M, Le Q, Maxim P, ym. Intensitymodulated radiotherapy in the treatment of oropharyngeal cancer: clinical outcomes and patterns of failure. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2010;76:1339 46. Daly M, Le Q, Jain A, ym. Intensity-modulated radiotherapy for locally advanced cancers of the larynx and hypopharynx. Head Neck 2011;33:103 11. Dirix P, Nuyts S, Vander Poorten V, Delaere P, Van den Bogaert W. The influence of xerostomia after radiotherapy on quality of life. Results of a questionnaire in head and neck cancer. Support Care Cancer 2008;16:171 9. Eisbruch A, Levendag P, Feng F, ym. Can IMRT or brachytherapy reduce dysphagia associated with chemoradiotherapy of head and neck cancer? The Michigan and Rotterdam experiences. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:S40 S2. Gillison ML, D Souza G, Westra W, ym. Distinct risk factors profiles for human papillomavirus type 16-positive and human papillomavirus type 16-negative head and neck cancers. J Natl Cancer Inst 2008;100:407 20. Gourin C, Johnson J. A contemporary review of indications for primary surgical care of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope 2009;119:2124 34. Hafkamp H, Manni J, Haesevoets A, ym. Marked differences in survival rate between smokers and non-smokers with HPV 16-associated tonsillar carcinoma. Int J Cancer 2008;122:2656 64. Haigentz M, Silver C, Corry J, ym. Current trends in initial management of oropharyngeal cancer: the declining use of open surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:1845 55. Kreeft A, van der Molen L, Hilgers F, Balm A. Speech and swallowing after surgical treatment of advanced oral and oropharyngeal carcinoma: a systematic review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:1687 98. Laranne J, Bäck L, Koivunen P, Pukkila M, Pulkkinen J, Grenman R. Hypopharyngeal carcinoma in Finland from 1990 1999. Eur Arch Othorinolaryngol 2005;262:374 8. Lee N, O Meara W, Chan K, ym. Concurrent chemotherapy and intensitymodulated radiotherapy for locoregionally advanced laryngeal and hypopharyngeal cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 69:459 68. Lewis J, Thorstadt W, Chernock R, ym. p16 positive oropharyngeal squamous cell carcinoma: an entity with a favorable prognosis regardless of tumor HPV-status. Am J Surg Pathol 2010;34:1088 96. Licitra l, Perrone f, Bossi P, ym. High-risk human papillomavirus affects prognosis in patients with surgically treated oropharyngeal squamous cell carcinoma. J Clin Oncol 2006;24:5630 6. Loimu V, Collan J, Vaalavirta L, ym. Patterns of relapse following definitive treatment of head and neck squamous cell cancer by intensity modulated radiotherapy and weekly cisplatin. Radiother Oncol 2011;98:34 7. Mendelsohn A, Lai C, Shintaku I, ym. Histopathologic findings of HPV and p16 positive HNSCC. Laryngoscope 2010;120:1788 94. Moncrieff M, Sandilla J, Clark J, ym. Outcomes of primary surgical treatment of T1 and T2 carcinomas of the oropharynx. Laryngoscope 2009;119:307 11. Mäkitie A, Pukkila M, Laranne J, ym. Oropharyngeal carcinoma and its treatment in Finland between 1995 1999: a nation wide study. Eur Arch Othorinolaryngol 2006;263:139 43. Saarilahti K, Kouri M, Collan J, ym. Intensity modulated radiotherapy for head and neck cancer: evidence for preserved salivary gland function. Radiother Oncolol 2005;74:251 8. Saarilahti K, Kouri M, Collan J, ym. Sparing of the submandibular gland by intensity modulated radiotherapy in the treatment of head and neck cancer. Radiother Oncol 2006;78:270 5. Setton J, Caria N, Romanyshyn J, ym. Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of oropharyngeal cancer: an update of the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2010, julkaistu verkossa 16.12. Shiley S, Hargunani C, Skoner J, Holland J, Wax M. Swallowing function after chemo radiation for advanced stage oropharyngeal cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:455 9. Shilltoe E. The role of viruses in squamous cell carcinoma of the oropharyngeal mucosa. Oral Oncol 2009;45:351 5. Skoner J, Andersen P, Cohen J, Holland J, Hansen E, Wax M. Swallowing function and tracheotomy dependence after combined-modality treatment including free tissue transfer for advanced-stage oropharyngeal cancer. Laryngoscope 2003;113: 1294 98. Walvekar R, Li R, Gooding W, ym. Role of surgery in limited (T1-2, N0-1) cancers of the oropharynx. Laryngoscope 2008;118: 2129 34. Weinstein G, Quon H, O Malley B, Kim G, Cohen M. Selective neck dissection and deintensified postoperative radiation and chemotherapy for oropharyngeal cancer: a subset analysis of the university of pennsylvania transoral robotic surgery trial. Laryngoscope 2010;120:1749 55. Yao M, Nguyen T, Buatti J, ym. Changing failure patterns in oropharyngeal squamous cell carcinoma treated with intensity modulated radiotherapy and implications for future research. Am J Clin Oncol 2006; 29:606 12. Summary Current issues in the treatment of pharyngeal cancer In Finland over the past few years approximately 100 new cases of oro- and hypopharyngeal cancer have been diagnosed annually. Most of these are squamous cell carcinomas. The incidence of these diseases increases after age 45. Minor and nonspecific local symptoms caused by the primary tumor are common to pharyngeal cancers at the initial stage of the disease. Often the diagnosis is delayed and the search for the primary tumor is begun only after detection of neck metastases. They occur in 60 to 80% at the time of diagnosis. Among the risk factors, smoking and heavy drinking are most important. 1977 Nielusyövän hoidon ajankohtaiset kysymykset