Mesenteriaali-iskemian diagnostiikka ja endovaskulaarinen hoito

Mazen Sudah, Erkki Kaukanen, Sari Grönlund ja Hannu Manninen TOIMENPIDERADIOLOGIA Mesenteriaali-iskemian diagnostiikka ja endovaskulaarinen hoito Mesenteriaali-iskemia on ikääntyvän väestön harvinainen ja todennäköisesti alidiagnosoitu tauti, jonka äkillinen muoto johtaa tunnistamattomana ja hoitamattomana yleensä kuolemaan. Mesenteriaali-iskemian etiologia on monimuotoinen, ja ennusteeseen vaikuttavat kliiniset löydökset, potilaan yleistila ja mahdollinen varhaishoito. Hoitoon liittyy merkittävä komplikaatioriski. Kuvantamistutkimusten ja -laitteiden kehityksen myötä tauti voidaan yhä useammin diagnosoida melko luotettavasti varhaisessa vaiheessa. Hoito on ollut totunnaisesti avoleikkaus, johon liittyy kuitenkin merkittävä sairastuvuus. Endovaskulaarisen toimenpide radio logian kehityksen ansiosta yhä useammalle potilaalle voidaan valikoidusti tarjota kevyempi hoitovaihtoehto. Pysyvä tulos saattaa kuitenkin vaatia uusintatoimenpiteitä. Saumaton yhteistyö eri erikoisalojen välillä on ratkaisevassa asemassa diagnostiikassa, hoitolinjan valinnassa ja viiveettömässä toteutuksessa. Mesenteriaali- eli suoliliepeen iskemia on pääosin ikääntyvän väestön harvinainen tauti; sen esiintyvyydeksi arvioidaan 0,1 % kaikista sairaalapotilaista ja noin 1 % kaikista akuuttia vatsakipua sairastavista. Taudin esiintyvyyden odotetaan kasvavan väestön ikääntymisen myötä (Gore ym. 2008, Stamatakos ym. 2008). Mesenteriaali-iskemian tunnistaminen ja varhainen hoito ovat tärkeitä vakavien komplikaatioiden ja kuolleisuuden vähentämiseksi. Tauti jaetaan krooniseen ja akuuttiin muotoon, joista jälkimmäinen voi olla okklusiivinen ja ei-okklusiivinen. Mesenteriaali- iskemian etiologia ja yleisimmät riskitekijät on esitetty taulukossa 1. Paastotilassa suolistosuonet saavat verta noin 20 % sydämen minuuttitilavuudesta ja aterian jälkeen noin 35 %. Suurin osa verenkierrosta (noin 70 %) ohjautuu limakalvoon ja sen alaisiin kerroksiin. Suoliston verenvirtauksen säätelyssä toimii lukuisia sisäisiä ja ulkoisia vasokonstriktio- ja vasodilataatiotekijöitä (Paterno ja Longo 2008). Valtaosa mesenteriaali-iskemiatapauksista johtuu mesenteriaalivaltimoiden tukoksista tai merkittävästä ahtaumasta. Päävaltimon tukkeutuessa paine laskee valtimon ääreisosissa, mikä vuorostaan aukaisee kollateraalikiertoa. Muutaman tunnin kuluessa distaalivaltimossa alkaa kuitenkin spasmi, joka vuorostaan vähentää kollateraalikiertoa. Toisaalta elimistö pyrkii estämään suoliston iskemiavauriota mm. ohjaamalla verta intramuraalisiin limakalvonalaisiin suoniin. Suolisto voi kestää 75 %:n suuruista verenvirtauksen vähenemää jopa 12 tuntia. Suolistoiskemian seurauksena aiheutuneet koko suolenseinää läpäisemättömät iskeemiset vauriot, kuten limakalvon nekroosi, limakalvonalainen turvotus, verenvuoto ja haavauma, saattavat korjaantua itsestään tai johtaa fibroosiin, strik tuuraan tai transmuraaliseen nekroosiin. Transmuraaliset leesiot, kuten infarkti, kuolio ja perforaatiot, vaativat kirurgista resektiota (Kozuch ja Brandt 2005). Iskeemisten vaurioiden lisäksi reperfuusiovaurio on toinen tapahtuma, johon liittyvät lisääntynyt mikrovaskulaarinen ja epiteelikudoksen läpäisevyys sekä vähentynyt suoliston verenkierto. Reperfuusiovaurion aikana vapautuneet välittäjäaineet pääsevät verenkiertoon ja voivat johtaa monielinvaurioon (Paterno ja Longo 2008). 957 Duodecim 2010;126:957 68

TOIMENPIDERADIOLOGIA Taulukko 1. Mesenteriaali-iskemian etiologia. Muoto Etiologia Yleisimmät riskitekijät Kuolleisuus 1 (%) Esiintyvyys 1 (%) Krooninen Ateroskleroosi, harvoin arteriitti tai fibromuskulaarinen dysplasia Akuutti Embolisaatio Rytmihäiriöt, sydäninfarkti, läppäsairaus, angiologiset tai kardiologiset toimenpiteet 54 Noin 40 50 Tromboosi Ateroskleroosi, pitkittynyt hypotensio 77 Noin 20 30 Ei-okklusiivinen Mesenteriaali-laskimon tromboosi Suonten spasmia aiheuttavat lääkkeet, vakavat tilat, kuten sepsis, sydämen vajaatoiminta, hypovolemia ja hypotensio Koagulopatiat, syövät, vatsan alueen hiljattainen leikkaus tai infektio, pankreatiitti, portahypertensio 73 Noin 25 32 Noin 5 15 Aortan dissektoituma Noin 5 1 Arviot taudin esiintyvyydestä (Shih ja Hagspiel 2007) ja kuolleisuudesta (Schoots ym. 2004) perustuvat kirjallisuuskatsaukseen. 958 Anatomia Suolistoalueen kolme valtimorunkoa lähtevät vatsa-aortasta (kuva 1). Sisusvaltimorunko (truncus coeliacus, TC) on niistä suurin. Se alkaa kahdennentoista rintanikaman tasolta. Lyhyt, 1 2 cm:n pituinen päärunko haarautuu yleensä kolmeen osaan, arteria gastrica sinistraan, a. lienalikseen sekä a. hepatica communikseen, josta lähtee a. gastroduodenalis (AGD). Toiseksi suurin suolistovaltimo ylempi suolilievevaltimo (a. mesenterica superior, AMS) lähtee noin 1 1,5 cm sisusvaltimorungon tason alapuolelta ensimmäisen lannenikaman tasolta. Sen lukuisat haarat huolehtivat ohutsuolen ja koolonin oikean puolen suonituksesta. Pienin suolistovaltimo alempi suolilievevaltimo (a. mesenterica inferior, AMI) lähtee noin 6 7 cm AMS:n alapuolelta kolmannen lannenikaman tasolta. Sen haarat huolehtivat koolonin vasemman puolen ja perä suolen verenkierrosta. Suolistovaltimoiden välissä on runsaasti yhdistäviä suonia: TC:n ja AMS:n välinen kollateraalikierto tapahtuu pääosin AGD:n pankreatikoduodenaalisen arkadin kautta. AMS:n ja AMI:n kollateraalikiertosuoniin kuuluvat mm. Riolanin kaari ja Drummondin marginaalivaltimo (a. marginalis coli). Kollateraalikiertoa voi tulla myös lumbaali- eli lannevaltimoiden kautta. Koolonin distaaliosan ja peräsuolen laskimot laskevat alempaan suolilievelaskimoon (vena mesenterica inferior), joka yhtyy pernalaskimoon. Tämä muodostaa puolestaan yhdessä ylemmän suolilievelaskimon kanssa porttilaskimon. Kliiniset oireet Vaikka mesenteriaali-iskemia on harvinainen tauti, se tulee ottaa huomioon vatsaoireiden erotusdiagnostiikassa. Sitä on syytä epäillä erityisesti, jos kyseessä on yli 60-vuotias potilas, jolla on sopivat kliiniset oireet ja taulukossa 1 mainitut riskitekijät. Mesenteriaali-iskemian tärkein kliininen oire on kipu, joka vaihtelee taudin etiologian mukaan. Kroonisessa iskemiassa kipu ilmaantuu ruokailun jälkeen, kun merkittävästi ahtautuneet suonet eivät pysty turvaamaan lisääntynyttä verenvirtauksen tarvetta. Tämä johtaa ruokailupelkoon, laihtumiseen ja anoreksiaan (Cognet ym. 2002). Krooniset oireet voivat olla epäspesifisiä ja viitata moneen muuhunkin suoliston tai vatsan elinten sairauteen, mikä pitkittää diagnoosiin pääsyä (Berg ym. 2001). Mesenteriaali-iskemia on tästä syystä todennäköisesti alidiagnosoitu tauti. Embolian aiheuttamassa akuutissa mesenteriaali-iskemiassa äkillinen voimakas vatsa- M. Sudah ym.

Kuva 1. Tietokonetomografian pintarekonstruktion etukuva vatsa-aortasta. Kuvassa näkyvät suonten anatomiset rakenteet, patologiset tilat ja kollateraalikierto. Aortan aneurysman (AA) tukkima arteria mesenterica inferiorin (AMI) distaaliosa saa verta Riolanin kaaren (R) kautta. Anatomisena variaationa maksan oikean lohkon valtimo (AH) lähtee suoraan a. mesenterica superiorista (AMS). TC = truncus coeliacus, AGD = a. gastroduodenalis, 1 = a. lienalis, 2 = a. hepatica communis, 3 = a. gastrica sinistra. kipu on yleensä kliinisesti suhteettoman kova vatsanpeitteiden pehmeyteen nähden. Kivun lisäksi potilailla esiintyy usein suolen toiminnan häiriöitä, kuten ripulia ja oksentelua. Valtimotromboosissa alkuoire voi olla salakavala ja johtaa nopeasti yleiskunnon heikkenemiseen. Ei-okklusiivisessa mesenteriaali-iskemiassa (NOMI) akuutti oire on samankaltainen kuin emboliassa ja tromboosissa, mutta kyseessä on usein tehohoitopotilas, jolta subjektiiviset kliiniset alkuoireet puuttuvat. Mesenteriaalilaskimoiden tromboosissa oire on vaihteleva; erittäin harvinaisissa fulminanteissa tapauksissa oire on samanlainen kuin muissa akuuteissa iskemioissa. Laskimotromboosin kipuoireet ovat usein lieviä, diffuuseja ja epäspesifisiä, ja niiden yhteydessä esiintyy tavallisesti ripulia ja anoreksiaa (Oldenburg ym. 2004). Laboratoriodiagnostiikka Spesifisiä laboratoriotutkimuksia suolistoiskemian osoittamiseksi ei ole (Evennett ym. 2009). Akuutin mesenteriaali-iskemian yhteydessä voi näkyä kudoshypoksia (suurentunut laktaattipitoisuus, iso emäsvaje), mutta nämä arvot saattavat vielä olla normaaleja taudin alkuvaiheessa. D-dimeeripitoisuus on yleensä suurentunut, mutta sen merkitys on epäspesifisyytensä takia vähäinen. Kuvantaminen Perustutkimukset. Vatsan natiiviröntgenlöydös on yleensä normaali tai epäspesifinen, ja sitä käytetään suolistotukoksen tai puhkeaman pois sulkemisessa (Stamatakos ym. 2008). 959 Mesenteriaali-iskemian diagnostiikka ja endovaskulaarinen hoito

TOIMENPIDERADIOLOGIA A Kuva 2. Akuutin vatsakipupotilaan tietokonetomografia. A) Aksiaalikuva. B) Sagittaalinen rekonstruktiokuva. Oireiden taustalta paljastui arteria colica dextran lähtötason jälkeinen a. mesenterica superiorin tukos (nuolet), joka sopii emboliaan. B 960 Dopplerkaikukuvaus voi olla hyödyllinen kroonisessa iskemiassa mutta ei akuuttia iskemiaa epäiltäessä (Hirsch ym. 2006). Katetriangiografia on mesenteriaali-iskemian tutkimuksista tarkin. Se on kuitenkin invasiivinen, ja siihen liittyy komplikaatioriski. Angiografiaa ei ole saatavissa viiveettömästi kaikissa sairaaloissa, ja vakavasti sairaan potilaan valmistelut vievät aikaa. Tautia tulee osata epäillä, ja toisaalta negatiivisen angiografialöydöksen jälkeen oireiden syyn selvittelyä on jatkettava. Tietokonetomografia (TT). Monirivilaitteiden kehitys on parantanut TT-diagnostiikan osuvuutta myös mesenteriaali-iskemiassa, ja TT on nykyisin ensisijainen tutkimusmenetelmä monissa akuuteissa tilanteissa (Stoker ym. 2009). Sitä pidetään jopa kultaisena standardina mesenteriaali-iskemian arvioinnissa (Chang ym. 2006). Tutkimus on nopea ja kajoamaton, ja sen saatavuus on hyvä. Siinä käytetään laskimoon ruiskutettavaa munuaistoksista jodivarjoainetta, joten potilaiden nesteytyksestä tulisi huolehtia ja munuaisten toimintaa on seurattava. Suolistoiskemiassa kuvaus tehdään aina valtimo- (TT-angiografia) ja laskimovaiheessa. TT-angiografia edellyttää varjoaineen maksimaalista pitoisuutta valtimoissa, ja kuvauksen ajoitus varjoaineen ruiskutuksen suhteen on nykyaikaisissa TTlaitteissa pitkälle automatisoitu. Tehokkaiden työasemien ansiosta lukuisia kaksi- ja kolmiulotteisia rekonstruktiomahdollisuuksia on saatavissa reaaliaikaisesti. Rekonstruktiokuvat ovat vertailukelpoisia katetriangiografian kanssa suurten ja keskisuurten suonihaarojen osalta, ja niiden perusteella pystytään arviomaan suonten anatomiaa, rakenteellisia poikkeavuuksia ja patologisia tiloja (kuva 1) (Horton ja Fishman 2001 ja 2002). Ligamentum arcuatum mediale syndrooma on tila, jossa oikean ja vasemman palleapuoliskon yhdysside voi puristaa sisusvaltimorunkoa aiheuttaen verenvirtauksen vähenemistä tai kipuoireita gangliokompression kautta. Tämän tilan tunnistaminen on nykyisin mahdollista TT:llä (Horton ym. 2005). Kroonisessa mesenteriaali-iskemiassa tyypillinen löydös on vähintään kahden valtimon ahtauma tai tukos. Akuutissa emboliassa (kuva 2) tukosalue sijaitsee tyypillisesti arteria colica median haarautumiskohdan jälkeisessä osassa ja parenkyymielimissä saattaa olla infarktaatiolöydöksiä. Akuutissa valtimotromboosissa tukosalue on AMS:n alkuosassa (kuva 3). Erityisesti tuoreessa laskimotukoksessa näkyy täyttödefekti muuten varjoainetäyteisessä suonessa. Mukana voi olla myös M. Sudah ym.

A B Kuva 3. Tietokonetomografia arteria mesenterica superiorin alkuosan tasolta. Ruokailunjälkeisen kivun ja laihtumisen syyksi epäiltiin mesenteriaalisuonten ahtautumista. A) Kookkaat ateroskleroosikalkkiumat a. mesenterica superiorissa (nuoli). B) Myöhemmin akuuttien vatsakipuoireiden vuoksi tehdyssä tietokonetomografiassa uutena löydöksenä oli tromboosi a. mesenterica superiorissa (nuoli). laskimoiden laajentumista, runsasta kollateraalikiertoa, ödeemaa ja askitesta (Bradbury ym. 2002). NOMI:n diagnosointi TT:llä on vaikeaa ja suonispasmi havaitaan helpommin angiografialla. TT:ssä valtimosegmenttien spasmialueet erottuvat parhaiten koronaali- tai sagittaalirekonstruktioissa. Valtimo on tavallista pienempi, ääriviiva epätasainen ja distaaliset haarat ovat vaikeasti nähtävissä. Laskimovaiheen täyttö voi olla hidastunut, eikä vaikeissa ta pauk sissa suolen seinämässä näy varjoainetehostumista. Mesenteriaali-iskemian yhteydessä TT saattaa osoittaa morfologisia muutoksia suoliston seinämässä ja sen ympärillä, esimerkiksi heikon varjoainetehostuman ja paksuuntuneen ödeemisen seinämän, askitesta ja rasvaödeemaa suoliston ympärillä. Muutokset voivat olla diffuuseja, segmentaalisia tai fokaalisia, joko pinnallisia tai transmuraalisia (Wiesner ym. 2003). Nämä heterogeeniset muutokset ovat epäspesifisiä ja niiden erotusdiagnostiikan kirjo on laaja. Intramuraalinen kaasu (pneumatosis intestinalis) ja kaasu mesenteriaalilaskimoissa on myöhäinen löydös ja viittaa suolistoinfarktiin (kuva 4). Tällainen löydös vaatii kiireellistä kirurgista hoitoa puhkeaman ja sepsiksen välttämiseksi (Horton ja Fishman 2001). Magneettiangiografia. Ultranopeiden gradienttisekvenssien kehittymisen ansiosta magneettikuvauksella (MK) saadaan laadukkaita varjoainetehosteisia diagnostisia angiografiakuvia (Shih ja Hagspiel 2007). MK:n rajallinen saatavuus, tutkimuksen kesto ja herkkyys artefakteille rajoittavat kuitenkin käyttöä. Uusien TT-laitteiden resoluutio on parempi kuin MK:n mm. pienten suonten arvioinnissa. Kuva 4. Akuutin mesenteriaali-iskemiapotilaan vatsan tietokonetomografiassa näkyy pneumatosis intestinalis eli kaasua suoliston intramuraalisessa osassa (nuolet). Myös mesenteriaalilaskimoissa on kaasukuplia (nuolenpäät). Löydös sopii suolistoinfarktiin. Mesenteriaali-iskemian diagnostiikka ja endovaskulaarinen hoito

TOIMENPIDERADIOLOGIA Hoito Mesenteriaali-iskemian hoidosta on suhteellisen vähän julkaisuja eikä eteneviä tai satunnaistettuja tutkimuksia ole tehty. Potilaiden määrä aineistossa on usein ollut pieni ja pitkäaikaistuloksia on julkaistu suhteellisen vähän. Eniten tutkimuksia on kroonisen mesenteriaaliiskemian hoidosta, jonka tavoitteena on kivun lievittäminen, normaalipainon palauttaminen ja suoli-infarktin ehkäiseminen (Oderich ym. 2009). Akuutissa iskemiassa tulisi korjata nopeasti nestetasapaino- ja kardiovaskulaariset häiriöt, palauttaa verenvirtaus ja resekoida kuolioon mennyt suolenosa. Hoidon standardi on pitkään ollut kirurginen revaskularisaatio. A B C Kuva 5. A) Laajat ateroskleroosimuutokset (valkoiset alueet aortan seinämässä) akuutin vatsakivun vuoksi tehdyssä tietokonetomografiassa. Arteria mesenterica superiorissa (nuoli) on pitkällä matkalla ahtaumadiagnostiikkaa vaikeuttavia kalkkiumia. Valtimon tyvessä saattaa olla stenoosi. B) Angiografiassa todettiin merkittävä ostiaalinen ahtauma (nuoli). C) Stenttauksen jälkeen valtimo on hyvin avoinna. Mesenteriaaliiskemian oireet korjaantuivat täysin stenttihoidon jälkeen. A B 962 Kuva 6. A) Angiografiakuva potilaasta, jolla oli tietokonetomografialla diagnosoitu arteria mesenterica superiorin embolisaatio (nuoli). B) Katetritrombektomian jälkeen suoni on hyvin avoinna. Potilas toipui oireettomaksi. M. Sudah ym.

Kirurgisiin hoitovaihtoehtoihin kuuluvat ante- tai retrogradinen ohitus mieluiten omalla laskimolla, endarterektomia, trombektomia ja embolektomia. Revaskularisaatio tulee tehdä ennen nekroottisen suolenosan resektiota (Oldenburg ym. 2004). Potilaita tulee seurata tarkasti suolileikkauksen jälkeen. Suoliston vitaliteetti tarkistetaan tarvittaessa uusintaleikkauksella, ja mahdolliset kuoliot resekoidaan. Uusintaleikkaus tulisi tehdä ennen suolen puhkeamista ja siitä seuraavaa peritoniittia, joka huonontaa merkittävästi potilaan ennustetta. Endovaskulaarinen hoito. Toimenpideradiologian kehityksen myötä endovaskulaarihoito on yleistynyt nopeasti mesenteriaaliiskemiassa. Toimenpide tehdään paikallispuudutuksessa. Arteria femoralis on yleisimmin käytetty toimenpidereitti mutta se on samalla ongelmallisin, mikä johtuu AMS:n jyrkästä kulmasta aortan kanssa. Kun toimenpide tehdään arteria brachialiksen kautta, AMS:n loivempi kulma helpottaa välineiden läpivientiä. Hoidettavan valtimon tyveen viedään esitaivutettu ohjainkatetri, jonka läpi muut toimenpidevälineet johdetaan haluttuun suoneen. Akuutti AMS:n tukos tai tiukka ahtauma voidaan hoitaa endovaskulaarisesti rekanalisaatiolla ja stenttauksella (kuva 5). Päärungon tromboosi tai embolus aspiroidaan mekaanisesti katetrilla (kuva 6) ja tarvittaessa toteutetaan selektiivinen trombolyysi. Veren vir tauksen lähes täydellinen palautuminen riittää, täydelliseen tulokseen ei ole välttämätöntä pyrkiä (Acosta ym. 2009). NOMI:n hoitona käytetään papaveriini-infuusiota angiografiakatetrin kautta oireiden korjaantumiseen asti. Infuusio voidaan antaa akuutissa mesenteriaali-iskemiassa etiologiasta riippumatta spasmin korjaamiseksi (kuva 7) (Kozuch ja Brandt 2005). Kroonisessa mesenteriaali-iskemiassa tyviahtaumat hoidetaan ensisijaisesti pallon avulla laajennettavalla metallistentillä (kuva 8) ja tarvittaessa jälkilaajennukset korkeapaine- A B Kuva 7. A) Akuuttiin mesenteriaali-iskemiaan sairastuneen potilaan angiografia. Arteria mesenterica superiorin alkuosa on vahvasti ahtautunut eikä distaaliosa täyty varjoaineella, mikä liittyy spasmiin tai alentuneeseen perfuusiopaineeseen. B) Revaskularisaation ja stenttauksen jälkeen tilanne korjaantui itsestään, mutta valtimon jejunaalihaaroissa on vielä paikoin spasmi (nuolet). Papaveriini-infuusiosta saattaa olla apua näissä tapauksissa spasmin laukaisemiseksi ja perifeerisen embolisaation pois sulkemiseksi. 963 Mesenteriaali-iskemian diagnostiikka ja endovaskulaarinen hoito

TOIMENPIDERADIOLOGIA pallolla optimaalisen primaarituloksen saavuttamiseksi. Endovaskulaarihoito onnistuu yli 95-prosenttisesti, mikä vastaa kirurgisen hoidon tuloksia (Sharafuddin ym. 2003, Lee ym. 2008, Sarac ym. 2008). Epäonnistumiset liittyvät yleensä siihen, että ahtauma ei ole laajentunut riittävästi eli vähintään 70 % tai täysin tukkeutuneen suonen kanavointi ei onnistu (kuva 9). Yleisimpiä komplikaatioita on stenttialueen ulkopuolisen valtimon dissektoi- A B C D 964 Kuva 8. A) Kroonisten vatsakipuoireiden ja laihtumisen vuoksi tehtiin vatsa-aortan magneettiangiografia. Truncus coeliacuksen (pitkä nuoli) ja arteria mesenterica superiorin (paksu nuoli) tyvissä näkyy ahtaumia. B) Löydös vahvistettiin angiografialla. Samalla a. mesenterica superiorin tiukka ahtauma hoidettiin stenttauksella. Angiografian sivu- (C) ja etukuva (D) osoittavat valtimon olevan hoidon jälkeen hyvin avoinna. Potilas oli täysin oireeton toimenpiteen jälkeen, ja paino on seurannassa korjaantunut. M. Sudah ym.

tuma. Tämä komplikaatio hoidetaan yleensä asentamalla itselaajentuva lisästentti, mutta se voi myös vaatia kiireellistä kirurgista hoitoa. Stentin trombosoituminen on viime vuosina vähentynyt tehokkaiden antitromboottisten lääkkeiden ansiosta. Ateroskleroottisen plakin irtoaminen tai trombin fragmentoituminen ja distaalinen embolisaatio on mahdollinen, mutta runsas kollateraalikierto korvaa yksittäisen pienen suonen embolisaation aiheuttamaa tukosta. Punktiopaikan komplikaatiot ovat melko yleisiä mutta usein lieviä, ja niiden määrä on vähentynyt sulkulaitteiden yleistymisen myötä. Arteria brachialiksen kautta tehtyihin toimenpiteisiin liittyy enemmän kirurgista hoitoa vaativia paikallisia komplikaatioita. Lisäksi tämän reitin käyttöön liittyy aivoinfarktin riski (Peck ym. 2009). Ohimenevää varjoaineen aiheuttamaa munuaisten vajaatoimintaa esiintyy myös (Sharafuddin ym. 2003). Kirurgisen ja endovaskulaarisen hoidon tuloksia on vertailtu useissa tuoreissa julkaisuissa (taulukko 2). Takautuvien tutkimusten arviointi on kuitenkin vaikeaa, sillä hoidon valinta ja tulosten raportointi ei ole vakioitua. Potilaiden seuranta sekä ahtaumien ja oireiden uusimisen objektiivinen arviointi on puutteellista. Eri tutkimusten tulokset ovat kuitenkin samansuuntaisia. Endovaskulaarisesti hoidetut potilaat ovat yleensä iäkkäämpiä ja monisairaampia kuin kirurgisesti hoidetut, ja heidän joukossaan on mahdollisesti enemmän niitä, joiden oireet eivät liity mesenteriaalivaltimoiden ahtaumaan. Tukokset hoidetaan enimmäkseen kirurgisesti. Endovaskulaarihoitoon liittyy huomattavasti vähemmän komplikaatioita ja sairaalahoitopäiviä mutta myös huomattavasti enemmän ahtaumien ja oireiden uusimista. Tästä syystä näin hoidetut joutuvat useammin uusintatoimenpiteeseen stentin auki pysyvyyden säilyttämiseksi ja residiivi oireiden korjaamiseksi. Lisätoimenpiteiden ansiosta stentin auki pysyvyys on kuitenkin hyvä ja vertailukelpoinen kirurgisen hoidon kanssa (Oderich ym. 2009, Peck ym. 2009). Kirurgisessa toimenpiteessä ohitetaan keskimäärin kaksi ahtautunutta tai tukkeutunutta suonta, kun taas endovaskulaarisesti hoidetaan keskimäärin yksi suoni. Kirurginen revaskularisaatio on useammin täydellisempi ja johtaa arreioiden mukaan myös parempaan hoitotulokseen. Toimen piteisiin liittyvä kuol- A B Kuva 9. A) Angiografia osoittaa arteria mesenterica superiorin olevan tyvestään tukossa. B) Rekanalisaation, pallolaajennuksen ja stenttauksen jälkeen valtimo on hyvin avoinna. Täysin tukossa olevan suonen rekanalisaatio ei ole teknisesti aina mahdollista. 965 Mesenteriaali-iskemian diagnostiikka ja endovaskulaarinen hoito

TOIMENPIDERADIOLOGIA Taulukko 2. Kirurgisen (K) ja endovaskulaarisen (E) revaskularisaation tulokset kroonisessa mesenteriaali-iskemiassa. Tutkimus Potilaita Seuranta (kk) Komplikaatiot (%) Hoitopäivät Kuolleisuus (%) Oireresidiivi (%) Primaarinen auki pysyvyys (%) K E K E K E K E K E K E K E Kasirajan ym. 2001 Sivamurthy ym. 2006 Biebl ym. 2007 Atkins ym. 2007 Kougias ym. 2009 Oderich ym. 2009 85 28 60 24 33 18 13 5 8 11 24 34 76 73 41 19 25 19 46 19 23 1 15 21 41 80 83 68 26 23 25 10 42 4 12 1 8 0 11 25 92 75 49 31 42 15 35 29 12 4 2 3 22 23 90 58 96 48 30 30 42 21 12 3 1 0 27 71 91 82 146 83 36 30 36 18 12 3 3 2 11 49 88 41 Sullivan ym. 37 20 47 15 16 5 7 3 7 25 89 74 2009 1 1 Katsausartikkeli julkaistuista tuloksista. 966 leisuus on suurempi kirurgisen hoidon ryhmissä, mutta se on selvästi pienentynyt uusien julkaisujen mukaan. Tämä johtuu todennäköisesti leikkaustekniikan ja lääkehoidon parantumisesta, kehittyneestä anestesiologisesta ja tehohoidoista (Oderich ym. 2009). Samalla on todettu, että kuolleisuus korrelloi kirurgisessa hoidossa potilaiden riskitekijäkriteerien kanssa. Pienen riskin potilaiden 30 päivän kuolleisuus oli 0,7 %, yhden riskitekijän omaavilla 3,1 %, vähintään 25 %, kun riskitekijöitä oli neljä tai viisi, ja 50 %, kun riskitekijöitä oli yli kuusi. Hoitomuodon valinta on edelleen kiistanalainen. Kroonisen mesenteriaali-iskemian hoito on selkeästi muuttunut endovaskulaarihoidon suuntaan (Schermerhorn ym. 2009), ja konsensuslausumassa tätä hoitoa on pidetty jopa ensisijaisena iäkkäille potilaille (Gemery ym. 2008). Akuutissa iskemiassa leikkausta pidetään edelleen ensisijaisena, mutta endovaskulaarinen hoito on viime vuosina selkeästi lisääntynyt (Acosta ym. 2009, Schermerhorn ym. 2009). Kaikki mahdolliset hoitovaihtoehdot tulisi käyttää verenvirtauksen palauttamiseksi nopeasti ja suolistonekroosin estämiseksi. Suolistoresektiota vaativa nekroosi on kuolleisuuden itsenäinen riskitekijä käytetystä hoitokeinosta riippumatta (Schermerhorn ym. 2009). Kirurgisesti hoidettujen potilaiden kuolleisuus on suuri, mikä johtuu pääosin vakavasta ja pitkälle edenneestä taudista. Endovaskulaarisesta hoidosta hyötyvät ne potilaat, joille ei ole vielä diagnoosivaiheessa kehittynyt peritoniittia (Kougias ym. 2007) ja joilla TT ei anna selkeitä viitteitä suolinekroosista. Mesenteriaalilaskimotromboosissa anti koagulaatiohoito tulisi aloittaa nopeasti. Laparotomia on aiheellinen epäiltäessä peritoniittia tai suoliston vitaliteetin arvioimiseksi. Tarvittaessa tehdään nekroottisten suolenosien resektio, mahdollisesti yhdistettynä embolektomiaan (Oldenburg ym. 2004). Yksittäisiä tapausselostuksia transhepaattisesta endovaskulaarisesta trombektomiasta ja trombolyysistä on julkaistu. Endovaskulaarihoidon jälkeen tulee tehdä herkästi diagnostinen laparotomia tai laparoskopia suoliston vitaaliteetin arvioimiseksi, mikäli kliininen kuva sitä vaatii. Lopuksi Mesenteriaali-iskemian ennuste riippuu taudin etiologiasta ja varhaisesta hoidosta, mikä M. Sudah ym.

korostaa tarkan ja viiveettömän kuvantamisdiagnostiikan merkitystä. Endovaskulaarihoito on viime vuosina yleistynyt huomattavasti. Hoidon valinnassa tulisi arvioida tapauskohtaisesti kirurgisen ja endovaskulaarisen hoidon hyödyt ja haitat. Tämä edellyttää moni ammatillista laajaa yhteistyötä ja ympärivuorokautista verisuoni- ja gastrokirurgista sekä toimenpideradiologista valmiutta. MAZEN SUDAH, osastonylilääkäri Pohjois-Karjalan keskussairaala, Röntgenliikelaitos Tikkamäentie 16 80210 Joensuu ERKKI KAUKANEN, erikoislääkäri HANNU MANNINEN, professori, ylilääkäri KYS:n kuvantamiskeskus, kliinisen radiologian yksikkö ja Itä-Suomen yliopisto, lääketieteen laitos, kliinisen lääketieteen yksikkö, radiologia YDINASIAT 88Kroonisen mesenteriaali-iskemian tyypillinen oire on ruokailunjälkeinen vatsakipu, joka johtaa ruokailupelkoon ja laihtumiseen. 88Akuutissa iskemiassa vatsakipu on yleensä äkillinen ja voimakas sekä suhteettoman kova vatsanpeitteiden pehmeyteen nähden. 88Nykyaikainen tietokonetomografia on ensisijainen kuvantamistutkimus iskemiaa epäiltäessä. 88Endovaskulaarinen revaskularisaatio on hoitovaihtoehto valikoiduille potilaille. 88Oikein ajoitettu leikkaushoito on potilaan selviytymisen kannalta keskeistä. SARI GRÖNLUND, LT, apulaisylilääkäri KYS:n kirurgian klinikka Sidonnaisuudet MAZEN SUDAH, ERKKI KAUKANEN, HANNU MANNINEN, SARI GRÖNLUND: Ei sidonnaisuuksia Summary Endovascular treatment of mesenterial ischaemia Mesenteric ischaemia is an uncommon but an important diagnosis because of its high mortality rate. The outcome is dependent upon high index of clinical suspicion and rapid management. Modern computed tomography plays a major role in the diagnosis of this disease. Open surgical revascularization is associated with high mortality and morbidity but high rate of symptom relief in chronic ischaemia. Endovascular revascularization is increasingly used in the treatment of the disease and is an acceptable alternative to open surgery in selected patients, due to lower inhospital complications and mortality. Restenosis after endovascular therapy of chronic ischemia is an issue of concern with more frequent reinterventions needed to maintain patency. 967 Mesenteriaali-iskemian diagnostiikka ja endovaskulaarinen hoito

TOIMENPIDERADIOLOGIA KIRJALLISUUTTA Acosta S, Sonesson B, Resch T. Endovascular therapeutic approaches for acute superior mesenteric artery occlusion. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:896 905. Atkins MD, Kwolek CJ, LaMuraglia GM, Brewster DC, Chung TK, Cambria RP. Surgical revascularization versus endovascular therapy for chronic mesenteric ischemia: a comparative experience. J Vasc Surg 2007;45:1162 71. Berg M, Manninen H, Heikkinen M, Vornanen M, Aittola V, Miettinen P. Suolistoiskemian hoito pallolaajennuksella ja stentillä. Duodecim 2001;117:1165 9. Biebl M, Oldenburg WA, Paz-Fumagalli R, McKinney JM, Hakaim AG. Surgical and interventional visceral revascularization for the treatment of chronic mesenteric ischemia-when to prefer which? World J Surg 2007;31:562 8. Bradbury MS, Kavanagh PV, Bechtold RE, ym. Mesenteric venous thrombosis: diagnosis and noninvasive imaging. Radiographics 2002;22:527 41. Chang RW, Chang JB, Longo WE. Update in management of mesenteric ischemia. World J Gastroenterol 2006;12:3243 7. Cognet F, Ben Salem D, Dranssart M, ym. Chronic mesenteric ischemia: imaging and percutaneous treatment. Radiographics 2002;22:863 79. Evennett NJ, Petrov MS, Mittal A, Windsor JA. Systematic review and pooled estimates for the diagnostic accuracy of serological markers for intestinal ischemia. World J Surg 2009;33:1374 83. Gore RM, Yaghmai V, Thakrar KH, ym. Imaging in intestinal ischemic disorders. Radiol Clin North Am 2008;46:845 75. Gemery JM, Funaki BS, Ray CE Jr, ym. ACR Appropriateness Criteria mesenteric ischemia [verkkoversio]. 4. pianos. Reston (VA): American College of Radiology (ACR) 2008. www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=13660&string= Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, ym. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). J Am Coll Cardiol 2006;47:1239 312. Horton KM, Fishman EK. Multi-detector row CT of mesenteric ischemia: can it be done? Radiographics 2001;21:1463 73. Horton KM, Fishman EK. Volume-rendered 3D CT of the mesenteric vasculature: normal anatomy, anatomic variants, and pathologic conditions. Radiographics 2002; 22:161 72. Horton KM, Talamini MA, Fishman EK. Median arcuate ligament syndrome: evaluation with CT angiography. Radiographics 2005;25:1177 82. Kasirajan K, O Hara PJ, Gray BH, ym. Chronic mesenteric ischemia: open surgery versus percutaneous angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2001;33:63 71. Kougias P, Lau D, El Sayed HF, Zhou W, Huynh TT, Lin PH. Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2007;46:467 74. Kougias P, Huynh TT, Lin PH. Clinical outcomes of mesenteric artery stenting versus surgical revascularization in chronic mesenteric ischemia. Int Angiol 2009;28:132 7. Kozuch PL, Brandt LJ. Review article: diagnosis and management of mesenteric ischaemia with an emphasis on pharmacotherapy. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:201 15. Lee RW, Bakken AM, Palchik E, Saad WE, Davies MG. Long-term outcomes of endoluminal therapy for chronic atherosclerotic occlusive mesenteric disease. Ann Vasc Surg 2008;22:541 6. Oderich GS, Bower TC, Sullivan TM, Bjarnason H, Cha S, Gloviczki P. Open versus endovascular revascularization for chronic mesenteric ischemia: risk-stratified outcomes. J Vasc Surg 2009;49:1472 9. Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ, Burger CD. Acute mesenteric ischemia: a clinical review. Arch Intern Med 2004;164:1054 62. Paterno F, Longo WE. The etiology and pathogenesis of vascular disorders of the intestine. Radiol Clin North Am 2008; 46:877 85. Peck MA, Conrad MF, Kwolek CJ, Lamuraglia GM, Paruchuri V, Cambria RP. Intermediate-term outcomes of endovascular treatment for symptomatic chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2010;51:140 7. e1 2. Sarac TP, Altinel O, Kashyap V, ym. Endovascular treatment of stenotic and occluded visceral arteries for chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2008;47:485 91. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, Wyers MC, Pomposelli FB. Mesenteric revascularization: management and outcomes in the United States, 1988 2006. J Vasc Surg 2009;50:341 8. Schoots IG, Koffeman GI, Legemate DA, Levi M, van Gulik TM. Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology. Br J Surg 2004;91:17 27. Sharafuddin MJ, Olson CH, Sun S, Kresowik TF, Corson JD. Endovascular treatment of celiac and mesenteric arteries stenoses: applications and results. J Vasc Surg 2003;38:692 8. Shih MC, Hagspiel KD. CTA and MRA in mesenteric ischemia: part 1. Role in diagnosis and differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol 2007;188:452 61. Sivamurthy N, Rhodes JM, Lee D, Waldman DL, Green RM, Davies MG. Endovascular versus open mesenteric revascularization: immediate benefits do not equate with short-term functional outcomes. J Am Coll Surg 2006;202:859 67. Stamatakos M, Stefanaki C, Mastrokalos D, ym. Mesenteric ischemia: still a deadly puzzle for the medical community. Tohoku J Exp Med 2008;216:197 204. Stoker J, van Randen A, Laméris W, Boermeester MA. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology 2009;253: 31 46. Sullivan TM, Oderich GS, Malgor RD, Ricotta JJ 2nd. Open and endovascular revascularization for chronic mesenteric ischemia: tabular review of the literature. Ann Vasc Surg 2009;23:700 12. Wiesner W, Khurana B, Ji H, Ros PR. CT of acute bowel ischemia. Radiology 2003;226:635 50. 968