Suolistoiskemian hoito pallolaajennuksella ja stentillä

Transkriptio

1 Tapausselostus Suolistoiskemian hoito pallolaajennuksella ja stentillä Marja Berg, Hannu Manninen, Markku Heikkinen, Martine Vornanen, Voitto Aittola ja Pekka Miettinen Suolistoiskemian epätyypillinen oirekuva voi johtaa moninaisiin tutkimuksiin ennen oikeaa diagnoosia. Kuvaamme potilaan, jonka pääasiallinen oire oli voimakas vatsakipu, minkä vuoksi hänelle tehtiin useita kuvantamis- ja tähystystutkimuksia sekä psykiatrinen arviointi. Suolitukosepäilyn vuoksi potilas myös leikattiin. Aiemmin potilaalle oli tehty katkokävelyoireen vuoksi vatsa-aortan ja lantion suonien proteesileikkaus ja sen yhteydessä yksi suoliston valtimoista oli suljettu. Pitkälle edennyt arterioskleroosi muissa valtimoissa aiheutti suolistoiskemian pahenevin oirein. Suoliston valtimoverenkierron vajaus korjattiin onnistuneesti ahtautuneen suonen pallolaajennushoidolla ja metalliverkkoproteesin asennuksella. Tietokonetomografialaitteella tehtävää angiografiaa hyödynnettiin sekä hoidon suunnittelussa että seurannassa. Krooninen suolistoiskemia on harvinainen mutta epäspesifisten oireidensa vuoksi todennäköisesti alidiagnosoitu sairaus (Baxter ja Pearce 1994). Valtimonkovettumistauti on sen yleisin aiheuttaja vanhuksilla. Useiden suolistoon johtavien valtimoiden ahtautuminen saattaa johtaa suoliston verenvirtauksen merkittävään vähenemiseen ja suoliston kuolioon (Sniderman 1994). Taudin oikea diagnoosi ja hoito voivat pelastaa potilaan (Matsumoto 1996). Tyypillisesti valtimorunkojen tyvessä sijaitsevat ahtaumat todetaan angiografiassa aortan sivuprojektiolla (Sniderman 1994). Suolistoiskemian aiheuttava verisuoniahtauma voidaan todeta myös spiraalitietokonetomografialla (spiraali- TT). Niin sanotussa TT-angiografiassa varjoainetehostus ajoitetaan kuvattavien valtimoiden sisälle (Rubin ym. 1995). Valtimonkovettumistaudin aiheuttaman suolistoiskemian leikkaushoidon vaihtoehdoksi voidaan harkita ahtauman pituuden ja paikan sekä potilaan yleistilan ja leikkauskelpoisuuden mukaan ahtautuneen suonen pallolaajennusta tai stentin asennusta ahtauman kohdalle tai molempia (Matsumoto ym. 1995, Rose ym. 1995). Seuraavassa kuvataan potilas, jolla koko suoliston verenkierto oli yhden ahtautuneen valtimon varassa. Tämä ahtauma hoidettiin pallolaajennuksella ja stentin asennuksella. Hoidon suunnittelussa käytettiin hyväksi TT-angiografiaa, joka osoittautui hyödylliseksi myös hoidon tuloksen seurannassa. Oma potilas Potilas on 64-vuotias mies, jolla oli aiemmin todettu sepelvaltimotauti, krooninen obstruktiivinen bronkiitti, astma, verenpainetauti, kilpirauhasen vajaatoiminta, rytmihäiriötaipumus, keliakia ja laktoosi-intoleranssi. Hän oli tupakoinut yli 40 vuotta. Katkokävelyn vuoksi hänelle oli suoritettu vuonna 1990 aortobifemoraalinen proteesileikkaus lantion valtimoissa todettujen arterioskleroottisten ahtaumien ja tukosten ohittamiseksi. Samassa yhteydessä oli tehty Nissenin fundoplikaatio ison oireisen hiatushernian vuoksi. Potilaalle oli tehty vuonna 1994 mahalaukun tähystys, koska hänellä epäiltiin suolistoverenvuotoa. Tä- Duodecim 2001;117:

2 hystys uusittiin seuraavana vuonna vatsakipujen ja oksentelun vuoksi. Näissä tutkimuksissa ei löytynyt poikkeavaa. Helmikuussa 1996 potilas hakeutui sairaalaan vatsakipujen vuoksi. Tulovaiheessa todettiin lievä ileus, leukosytoosi ja suurentunut CRP-pitoisuus (130 mg/l). Kliinisessä tutkimuksessa epäiltiin mahahaavaa ja siihen liittyvää puhkeamaa tai suolistoiskemiaa. Mahalaukun tähystyksessä todettiin pohjukaissuolessa pieni haavauma, ja sitä alettiin hoitaa omepratsolilla. Potilas kotiutettiin hyvävointisena. Mahalaukun tähystyksessä otetuista näytteistä ei löytynyt helikobakteereita, mutta pohjukaissuolen kudosnäytteessä todettiin hieman atrofioitunut suolinukka ja suolen seinämässä tulehdussolulisää. Tämä löydös ei aiheuttanut jatkotoimenpiteitä. Noin kuukautta myöhemmin potilas lähetettiin uudelleen sairaalaan polttavan keskivatsakivun vuoksi. Tätä ennen potilaalla oli esiintynyt ummetusta. Sairaalassa potilaan kivut jatkuivat ja lisäksi alkoi ripuli. Sigmoidoskopiassa suoli oli huonosti tyhjentynyt. Limakalvo näkyi sameana ja oli osittain katteiden peittämä ja vaikutti vahvasti tulehtuneelta. Tulehduksen aiheuttajaksi epäiltiin mm. iskemiaa. Vatsan tietokonetomografiassa paksusuoli todettiin paksuseinäiseksi, mikä viittasi tulehdukseen. Vena mesenterica superior näytti täyttyvän normaalisti varjoaineella. Suolistovaltimoissa nähtiin useita kalkkimuodostumia. Pian edellä mainittujen tutkimusten jälkeen päädyttiin vatsaontelon tutkimusleikkaukseen yhä voimistuvien vatsakipujen ja suolistotukosepäilyn vuoksi. Leikkauksessa todettiin ohut- ja paksusuoli laajentuneiksi laskevaan kooloniin saakka. Sigma- ja peräsuoli olivat normaalit. Ohutsuolen suoliliepeessä tuntui syke, ja suoli vaikutti vitaalilta, eikä siinä todettu mekaanista estettä. Umpilisäke oli paksuuntunut ja se poistettiin. Tupakkapussiompeleen sulku jäi epävarmaksi, joten lisäksi poistettiin osa umpisuolen pohjasta. Histologisessa tutkimuksessa todettiin umpilisäkkeen tulehdus, jonka akuuttivaihe oli mennyt jo ohi. Poistetun umpisuolen osan seinämässä oli haavaumia, joiden aiheuttajaksi arveltiin Crohnin tautia, mutta tälle taudille tyypillisiä granuloomia ei löytynyt. Leikkauksen jälkeen potilaalla esiintyi edelleen voimakkaita vatsakipuja. Ripulin vuoksi otetuissa ulostenäytteissä todettiin Clostridium difficilen kasvua, minkä vuoksi aloitettiin metronidatsolilääkitys. Potilas valitti usein myös muita kipuja, kuten selkä- ja lonkkakipuja. Koska tutkimuksissa ei löytynyt vatsakipuja vakuuttavasti selittäviä löydöksiä, tehtiin myös psykiatrinen tutkimus. Leikkauksen jälkeen potilaan vatsakivut jatkuivat päivittäin, ja välillä todettiin myös ileus. Noin kahden viikon kuluttua leikkauksesta tehdyssä paksusuolen tähystyksessä todettiin usean senttimetrin pituisia haavaumia umpisuolessa sekä nousevassa, poikittaisessa ja laskevassa koolonissa. Paikoitellen limakalvo oli täysin normaalin näköistä. Todennäköisimpänä diagnoosina pidettiin iskeemistä koliittia, ja erotusdiagnostisena vaihtoehtona oli Crohnin tauti. Tähystyksen yhteydessä otetuista näytteistä löytyi haavaumia ilman Crohnin tautiin viittaavia granuloomia, joten suolistoiskemiaa epäiltiin uudelleen löydösten syyksi. Angiografiassa todettiin arteria mesenterica superiorin tukkeutuneen täydellisesti ja truncus coeliakuksessa havaittiin 70 %:n ahtauma ja sen jälkeinen laajentuma. Löydöstä pidettiin verenkierron kannalta merkittävänä (kuva 1A). Suoliston pääasiallinen verenkierto tapahtui A B C Kuva 1. A) Angiografiakuva osoittaa valtimon tiukan ahtauman truncus coeliacuksen tyvessä (valkoinen nuoli). Valtimossa on heti ahtauman jälkeen laajentumaa, mikä viittaa verenkierron kannalta merkitsevään ahtaumaan. B) TT-angiografian kolmiulotteisessa pintarekonstruktiokuvassa näkyy vastaava löydös (valkoinen nuoli), ja kuva osoittaa myös arteria mesenterica superiorin tukkeuman (avoimet nuolet). C) Truncus coeliacuksen ahtauma (valkoinen nuoli) kaksiulotteisessa sagittaalisuunnan reformaatiokuvassa. Kaksiulotteisissa rekonstruktiokuvissa näkyy myös valtimon seinämän arterioskleroottista kalkkeutumaa (valkoinen alue aortan seinämässä). Kalkkia on aortan seinämässä truncus coeliacuksen lähtökohdan ympärillä. Sen alapuolinen kookas kalkkiutuma sijaitsee arteria mesenterica superiorin lähtökohdassa M. Berg ym.

3 tukkeumakohdan ohi arteria mesenterica superioriin ohjautuvasta pankreatikoduodenaalisesta arkadista, joka puolestaan sai verta huomattavasti ahtautuneen truncus coeliacuksen kautta. Arteria mesenterica inferior oli suljettu aiemmassa aortan ja lantiosuonien proteesileikkauksessa. Proteesin osalta todettiin normaali leikkauksenjälkeinen tilanne. Hoidon suunnittelua varten tehdyssä TTangiografiassa löydös oli suolistovaltimoiden osalta vastaava (kuvat 1B, C). Lisäksi aortan seinämässä näkyi runsaasti valtimonkovettumistaudin aiheuttamia kalkkiutumia, varsinkin arteria mesenterica superiorin ja truncus coeliacuksen lähtökohdan ympärillä (kuva 1C). Kriittisesti vähentyneen suolistoverenkierron korjaamiseksi truncus coeliacuksen ahtauma päätettiin laajentaa suonensisäisesti, koska potilaan leikkausriski arvioitiin suurentuneeksi sydän- ja hengityselinsairauksien sekä hiljattain tehdyn vatsaonteloleikkauksen vuoksi. Lisäksi aortan seinämän kalkkiutuminen olisi saattanut vaikeuttaa kirurgista hoitoa. Suonensisäinen hoito päätettiin toteuttaa olkavarsivaltimon kautta, koska aortan ja truncus coeliacuksen välinen jyrkkä kulma olisi vaikeuttanut laajennushoitoa reisivaltimon kautta. Valintaan vaikutti myös aortan seinämän huomattava kalkkiutuminen truncus coeliacuksen kohdalla. Toimenpide tehtiin vajaan viikon kuluttua angiografiasta potilaan oltua edelleen sairaalahoidossa kipujen vuoksi. Olkavarsivaltimo katetroitiin Seldingerin tekniikalla, ja siihen asennettiin seitsemän frenchin (1 F = 2,1 mm) sisäänviejäholkki. Toimenpidekatetrit ja karat vietiin tätä kautta vatsa-aorttaan. Toimenpiteen aikana tehtäviä angiografiakuvauksia varten vatsa-aorttaan vietiin reisivaltimon kautta 5 F:n katetri. Tukkeutunutta arteria mesenterica superioria koetettiin ensin avata ohjainvaijerilla ja katetrilla, mutta yritys epäonnistui todennäköisesti kalkkiutuneen tukoksen vuoksi. Tämän jälkeen truncus coeliacuksen tyven ahtauma läpäistiin ohjainvaijerilla ja siihen tehtiin pallolaajennus. Laajennuksen jälkeisessä angiografiakuvauksessa todettiin edelleen merkittävä jäännösahtauma (kuva 2A). Ahtauman kohdalle vietiin katetrin avulla 15 mm pitkä stentti, joka laajennettiin 9 mm leveäksi. Tämä avasi lopulta suonen tyydyttävällä tavalla, mikä todettiin angiografiassa (kuva 2B) ja myös toimenpiteen jälkeen tehdyssä TT-angiografiassa. Jälkimmäisessä tutkimuksessa todettiin myös stentin sijaitsevan optimaalisesti aortan seinämässä oleviin kookkaisiin kalkkiutumiin nähden (kuva 2C). Stentatun suonen hyytymisen estämiseksi toimenpiteen jälkeen jatkettiin aiemmin sydämen rytmihäiriötaipumuksen vuoksi aloitettua varfariinilääkitystä, ja lisäksi aloitettiin tiklopidiinilääkitys kuudeksi viikoksi. Onnistuneen suonensisäisen hoidon jälkeen potilas alkoi toipua, vatsakivut hävisivät vähitellen ja kipulääkitys voitiin lopettaa. Potilas kotiutettiin viikon kuluttua toimenpiteestä. Hänen painonsa alkoi hiljalleen kohota, ja seuraavan vuoden aikana hän lihoi 18 kg. Vuoden kuluttua toimenpiteestä paksusuoli tähystettiin eikä suolen seinämästä otetuissa koepaloissa todettu enää haavaumia vaan ainoastaan arpea. Noin vuoden kuluttua toimenpiteestä tehdyssä TT-angiografiassa stentti todettiin avoimeksi eikä sen sisällä havaittu suonen sisäkerroksen liian runsasta uudiskasvua. Löydös varmistettiin angiografialla. A B C Kuva 2. A) Angiografian sivuprojektio osoittaa pallolaajennuksen jälkeisen jäännösahtauman. Samassa projektiossa otettu kuva (B) osoittaa hyvän hoitotuloksen metalliverkkoproteesin asennuksen jälkeen. Proteesi ei juuri erotu tässä subtraktiokuvassa. C) TTangiografian kaksiulotteisessa rekonstruktiokuvassa metalliverkkoproteesi näkyy hyvin (mustat nuolet). Metalliverkko näyttää TT:ssä osaleikeilmiön vuoksi todellista leveämmältä, mutta sen muoto on kuitenkin hyvin arvioitavissa. Suolistoiskemian hoito pallolaajennuksella ja stentillä 1167

4 Pohdinta Suolistoiskemian diagnosointi on hankalaa, koska tauti on harvinainen ja sen aiheuttamat oireet voivat liittyä moneen muuhunkin suoliston tai vatsan elinten sairauteen (Babu ja Shah 1993). Usein monenlaiset tutkimukset edeltävät oikean diagnoosin paljastavaa angiografiaa, jonka käyttöä saattaa rajoittaa tutkimukseen liittyvä toimenpideriski. Angiografiassa todettujen suolistovaltimoiden ahtaumien hemodynaamista merkitystä arvioitaessa on oltava huolellinen. Hitaasti etenevässä valtimonkovettumistaudissa suolistoon muodostuu verenkierron turvaavia rinnakkaissuonia ahtaumien ohi eikä löydös aina ole yksiselitteinen (Sniderman 1994). Suoliston valtimoverisuonien anatomiaa ja sairauksia voidaan selvittää myös TT-angiografialla, joka on potilaalle vaivaton tutkimus. Vatsan verisuonten kuvaus kestää joitakin kymmeniä sekunteja, ja samassa kuvauksessa näkyvät myös vatsan muut elimet. Toinen etu tavanomaiseen angiografiaan nähden on kuvauksen vähäinen invasiivisuus; varjoaine annetaan laskimoteitse eikä potilas tarvitse seurantaa kuvauksen jälkeen. Uusimmassa kuvaustekniikassa, ns. monileikespiraali-tt:ssä tutkimus voidaan kohdentaa tarkasti eri verenkiertovaiheisiin, jolloin kuvataan ensin valtimovaihe ja seuraavaksi laskimovaihe ja tarvittaessa voidaan vielä ottaa jälkikuvia parenkyymielimistä. Spiraali-TT-laitteita on käytettävissä useimmissa sairaaloissa, ja nykyisin esimerkiksi päivystystapauksissa pulmonaaliemboliaa tai aortan dissektioitumaa epäiltäessä tehtävät TT-tutkimukset tehdään TT-angiografian tapaan. Jos potilaalla on krooniseen suolistoiskemiaan viittaavia vatsaoireita (painonlaskua, ruokailun jälkeisiä vatsakipuja) ja valtimonkovettumistauti, kannattaa suolistovaltimot kuvata TT-angiografialla. Arterioskleroottiset muutokset valtimon seinämässä näkyvät TT-angiografiassa parhaiten poikkileikekuvissa, joista voidaan lisäksi muodostaa kokonaistilannetta paremmin havainnollistavia kaksi- ja kolmiulotteisia kuvia (kuvat 1B, 1C, 2B). TT-angiografia on lähes yhtä tarkka aortasta haarautuvien valtimoiden ahtauma-asteen määrityksessä kuin angiografia (Rubin ym. 1995, Prokop 1999). Jos valtimonkovettumistaudin aiheuttaman ahtauman kohdalla on kalkkia, angiografia on tarkempi ahtauma-asteen määrityksessä (Berg ym. 1998). Jos potilaan oirekuva sopii suolistoiskemiaan ja angiografiassa todetaan verenkierron kannalta merkittävä ahtauma ainakin kahdessa suolistoon verta vievässä valtimossa, on suoliston verenkierto turvattava viivyttelemättä joko kirurgisella tai suonensisäisellä hoidolla. Leikkauksella hoidetaan potilaat, joilla on tyypillinen kroonisen suolistoiskemian taudinkuva eikä leikkausriskiä ole. Suonensisäisen hoidon tuloksista on julkaistu vain joitakin pienillä potilasaineistoilla tehtyjä tutkimuksia (Becker 1992, Sniderman 1994). Toistaiseksi pallolaajennushoitoa on suositeltu ainoastaan niille potilaille, joilla on suurentunut leikkausriski (Rose ym. 1995). Tutkimuksia stentin hyödyllisyydestä suolistovaltimoiden ahtaumien hoidossa on julkaistu vähän (Wholey 1993). Edellä kuvatussa tapauksessa stenttihoidon aiheena oli pallolaajennuksen vaillinainen tulos. Tämä on yleinen stentin käytön aihe esimerkiksi munuaisvaltimossa olevien ahtaumien suonensisäisessä hoidossa. Stenttihoidon pitkäaikaistulos on parempi kuin ilman stenttiä tehtävän pallolaajennuksen, kun toimenpide kohdistuu munuaisvaltimoihin tai lantion alueen valtimoihin, jotka vastaavat kooltaan suolistovaltimoita (Vorwerk ym. 1995, Henry ym. 1996). Oman potilaamme ainoan suolistoon verta vievän valtimon merkittävä ahtauma onnistuttiin laajentamaan hyvin suonensisäisesti ja myös pitkäaikaisseurannassa hoidon tulos on ollut hyvä. Suonensisäinen hoito voidaan toteuttaa olkavarsivaltimon kautta, ellei reisivaltimoa jostain syystä voida käyttää tai muut syyt puoltavat ensin mainittua, kuten kuvatussa potilastapauksessa (Kaukanen ym. 1997). Verenkierron kannalta merkittävää valtimon sisäkerroksen uudiskasvua metalliverkkoproteesin sisälle ei ole todettu. Angiografia on edelleen diagnoosin perusta, ja merkittävää lisätietoa aortan ja suolistovaltimoiden tilasta saadaan TT-angiografialla M. Berg ym.

5 Kirjallisuutta Babu SC, Shah PM. Celiac territory ischemic syndrome in visceral artery occlusion. Am J Surg 1993;166: Baxter BT, Pearce WH. Diagnosis and surgical management of chronic mesenteric ischemia. Kirjassa: Strandness DE, van Beda A, toim. Vascular disease: surgical and interventional therapy. New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, Tokyo: Churchill Livingstone, 1994, s Becker GJ. Editor s perspective: Stents for mesenteric ischemia. JVIR 1992;3: Berg MH, Manninen HI, Vanninen RV, Vainio PA, Soimakallio S. Assessment of renal artery stenosis with CT angiography: usefulness of multiplanar reformation, quantitative stenosis measurements, and densitometric analysis of renal parenchymal enhancement as adjuncts to MIP film reading. J Comput Assist Tomogr 1998; 22: Henry M, Amor M, Henry I, ym. Stent placement in the renal artery: three-year experience with the Palmaz stent. JVIR 1996;7: Kaukanen ET, Manninen HI, Matsi PJ, ym. Brachial artery access for percutaneous renal artery interventions. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20: Matsumoto AH, Tegtmeyer CJ, Fitzcharles EK, ym. Percutaneous transluminal angioplasty of the visceral arterial stenoses: results and long-term follow-up. JVIR 1995;6: Matsumoto AH. Angiography and endovascular interventions for mesenteric ischemia. JVIR(S) 1996;7: Prokop M. Protocols and future directions in imaging of renal artery stenosis: CT angiography. J Comput Assist Tomogr 1999; 23 Suppl:S101 S10. Rose SC, Quigley TM, Raker EJ. Revascularization for chronic mesenteric ischemia: comparison of operative arterial bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty. JVIR 1995;6: Rubin GD, Dake MD, Semba CP. Current status of three-dimensional spiral CT scanning for imaging the vasculature. Radiol Clin North Am 1995;33: Sniderman KW. Transluminal angioplasty in the management of chronic intestinal ischemia. Kirjassa: Strandness DE, van Beda A, toim. Vascular disease: surgical and interventional therapy. New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, Tokyo: Churchill Livingstone, 1994, s Vorwerk D, Guenther RW, Schürmann K, ym. Primary stent placement for chronic iliac artery occlusions: follow-up results in 103 patients. Radiology 1995;194: Wholey MH. Appropriateness of stent placement in the treatment of celiac stenosis. JVIR 1993;4:317. MARJA BERG, LL, erikoislääkäri HANNU MANNINEN, dosentti, ylilääkäri KYS, kliininen radiologia Hyväksytty julkaistavaksi MARKKU HEIKKINEN, LT, gastroenterologi KYS:n sisätautien klinikka MARTINE VORNANEN, LL, erikoislääkäri KYS, kliininen patologia VOITTO AITTOLA, LL, erikoislääkäri PEKKA MIETTINEN, LL, erikoislääkäri KYS:n kirurgian klinikka Suolistoiskemian hoito pallolaajennuksella ja stentillä 1169