Hanna Vasarainen, Mirja Ruutu ja Antti Rannikko TEEMA: ETURAUHANEN Prostataspesifisen antigeenin määritysten yleistynyt käyttö on lisännyt eturauhassyövän ilmaantuvuutta, mutta kuolleisuus eturauhassyöpään on jo pitkään pysynyt lähes vakiona. Määritysten avulla löytyvistä syövistä jopa puolet on kliinisesti merkityksettömiä, ja näillä potilailla itse eturauhassyöpä tuskin koskaan aiheuttaisi minkäänlaisia oireita. Eturauhassyövän ylidiagnostiikka johtaa herkästi ylihoitoon ja samalla potilaat altistuvat hoitojen haittavaikutuksille. Hyväennusteisen eturauhassyövän hoitojen rinnalle on nostettu vaihtoehdoksi aktiivinen seuranta. Aktiiviseuranta tarkoittaa, että radikaalihoitoihin ikänsä ja kuntonsa puolesta soveltuva potilas on välittömän kuratiivisen hoidon sijasta tarkassa seurannassa. Aktiiviseurannan avulla pyritään poimimaan eturauhassyöpäpotilaiden laajasta joukosta ne, joilla todetaan viitteitä taudin etenemisestä, ja tarjoamaan kuratiivinen hoito myöhemmin, jolloin hoitohaitaton elinaika pitenee. Eturauhassyöpä on miesten yleisin syöpä länsimaissa. Suomessa taudin ilmaantuvuus oli huipussaan vuonna 2005, jolloin uusia eturauhassyöpiä todettiin 5 321. Vuonna 2006 ilmaantuvuus alkoi ensimmäisen kerran vähentyä hieman, ja vuonna 2008 uusia tapauksia todettiin 4 217. Vaikka ilmaantuvuus on kasvanut prostataspesifisen antigeenin (PSA) lisääntyneiden määritysten takia, kuolleisuus eturauhassyöpään on pysynyt lähes vakiona 1970-luvulta lähtien. Vuonna 2008 eturauhassyöpään kuoli Suomessa 814 miestä (www. cancerregistry.fi). Suurin osa sairastuneista ei kuole eturauhassyöpään vaan muihin syihin. Nykyisin aktiivihoitojen eli leikkausten ja sädetyksen haittavaikutukset ovat vähäisempiä kuin pari vuosikymmentä sitten. Tämän perustuu kehittyneempään leikkaustekniikkaan ja sädehoidon tarkempaan kohdentamiseen. Kehityksestä huolimatta useat kuratiivisesti hoidetut potilaat saavat hoidoista pitkäkestoisia haittavaikutuksia, jotka huonontavat elämänlaatua. Hoitojen tyyppikomplikaatioita ovat virtsainkontinenssi, impotenssi sekä virtsa rakon ja suolen toimintahäiriöt. Aktiiviseurannan periaate Aktiiviseurannan perusajatus on, että useimmat pienistä ja hyväennusteisista eturauhassyövistä eivät aiheuta potilaan elinaikana minkäänlaisia oireita. Aktiiviseurannan tavoite on poimia suuresta potilasjoukosta ne, joilla eturauhassyöpä on kliinisesti merkityksellinen, ja kohdistaa aktiivihoidot heihin. Näin pyritään välttämään sekä taudin ylihoitoa että hoitojen aiheuttamia haittoja. Urologit ovat käyttäneet pelkkää seurantaa jo pitkään yhtenä vaihtoehtona eturauhassyövän aktiivihoidolle. Kuolleisuus hyvin erilaistuneeseen paikalliseen eturauhassyöpään on ollut varsin pieni pitkienkin seuranta-aikojen kuluessa ( Johansson ym. 1992, Albertsen ym. 2005). Toistaiseksi ei ole kuitenkaan julkaistu yhtään satunnaistettua etenevää tutkimusta, jossa olisi verrattu aktiiviseurantaa välittömään kuratiiviseen hoitoon. Tällaisia tutkimuksia on kuitenkin menossa. Englantilainen ProtecT-tutkimus (Prostate Testing for Cancer and Treatment) (Donovan ym. 2003) on edennyt hyvin ja sen rekrytointivaihe on loppunut, mutta pohjoisamerikkalaiseen STARTtutkimukseen (Surveillance Therapy Against Radical Treatment) (ClinicalTrials.gov) on saatu rekrytoiduksi suunnitelluista 2 130 potilaasta vasta hieman yli 100 kolmessa vuodessa. Tutkimusten lopullisten tulosten valmistumi 593 Duodecim 2011;127:593 9
ETURAUHANEN 594 nen tulee taudin luonteen vuoksi kestämään kauan. Toistaiseksi suurimman etenevän kohorttitutkimuksen perusteella aktiiviseuranta aktiivihoidon vaihtoehtona vaikuttaa kuitenkin hyväksyttävältä. Klotzin ym. (2010) tutkimuksessa seurattiin 450:tä potilasta noin seitsemän vuoden ajan ja kolmannes potilaista siirtyi seuranta-aikana aktiivihoitoon. Tautispesifinen elossaolo-osuus oli kymmenen vuoden kuluttua jopa 97,2 % ja kokonaiselossaolo-osuus 78,6 %. Näyttää siltä, että siirtyminen aktiivihoitoon on todennäköisintä kahden ensimmäisen seurantavuoden aikana ja viiden vuoden kuluessa noin kolmasosa potilaista siirtyy kuratiiviseen hoitoon (Klotz 2010, van den Bergh ym. 2009). Aktiiviseuranta poikkeaa odottavasta seurannasta (watchful waiting), joka on tarkoitettu lähinnä iäkkäille tai huonokuntoisille potilaille, joilla odotettavissa oleva elinaika on selvästi lyhentynyt. Eturauhassyövän hoidoista ei tällöin katsota olevan potilaalle hyötyä, koska hän kuolee todennäköisemmin muihin sairauksiin kuin eturauhassyöpään. Hoito aloitetaan vain mikäli potilaalle kehittyy oireita eturauhassyövästä. Etenevässä satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin radikaalileikkausta ja odottavaa seurantaa, todettiin ero radikaalileikkauksen eduksi sekä eturauhassyöpä- että kokonaiskuolleisuudessa. Erot ryhmien välillä olivat kuitenkin pienet, eikä niitä ollut havaittavissa yli 65-vuotiailla (Bill-Axelson ym. 2005). Aktiiviseurantaa sen sijaan voidaan suunnitella potilaalle vaihtoehdoksi, mikäli hän ikänsä ja peruskuntonsa puolesta on parantavien hoitojen (leikkaus ja sädetys) piirissä. Lisäksi kyseessä tulee tietenkin olla tehtyjen tutkimusten perusteella paikallinen ja hyväennusteinen eturauhassyöpä. Ylidiagnostiikka Samalla kun PSA-mittausten ja eturauhasesta otettujen näytteiden määrä lisääntyy, löydetään yhä enemmän kliinisesti merkityksettömiä eturauhassyöpiä. Käytettäessä PSA-mittausta seulontavälineenä todennäköisimmin noin puolet löytyvistä syövistä on kliinisesti merkityksettömiä (Draisma ym. 2003). Eurooppalaisessa eturauhassyövän seulontatutkimuksessa todettiin tautispesifisen kuolleisuuden vähenevän PSA-seulonnalla noin 20 30 % (Roobol ym. 2009, Schröder ym. 2009). PSA-määrityksen ongelmana kuitenkin on, ettei sen avulla voida erottaa kliinisesti merkityksellisiä ja merkityksettömiä eturauhassyöpiä toisistaan. Näin ollen määrityksen käyttö seulontatutkimuksena johtaa helposti taudin ylidiagnostiikkaan. PSA-seulontatutkimuksen perusteella 1 410 miestä tulisi seuloa ja 48 hoitaa, jotta vältyttäisiin yhdeltä eturauhassyövän aiheuttamalta kuolemalta. Aktiiviseuranta on yksi ratkaisu tähän ylidiagnostiikan ongelmaan: vaikka syöpä PSA-testin seurauksena diagnosoitaisiin, ei sen välttämättä tarvitse merkitä potilaalle raskaita hoitoja. Eurooppalaisen seulontatutkimuksen tuloksesta huolimatta Euroopan urologiyhdistys ei suosita väestöpohjaisia PSA-seulontoja juuri ylidiagnostiikan tai ylihoidon riskin vuoksi. Länsimaissa riski kuolla eturauhassyöpään on pienentynyt 1980-luvun 3 %:sta 2,5 %:iin. On arvioitu, että hyvin erilaistuneeseen pieneen ja paikalliseen eturauhasyöpään liittyy vain alle 1 %:n kuolemanriski kymmenen vuoden kuluessa (Parker ym. 2006). PSAtestin käyttöönoton jälkeen eturauhassyöpädiagnoosiin liittyvä elinaikainen riski on jopa kaksinkertaistunut 8 %:sta 17 %:iin (Welch ja Albertsen 2009). Syynä tähän on PSA-testin lisääntyneen käytön ohella eturauhasen biopsoinnin muuttunut tekniikka. Aiemman kuuden näytteen tekniikan (ns. sekstanttibiopsiat) sijaan suositetaan nykyään yleisesti kudosnäytteiden määrän suhteuttamista eturauhasen kokoon, ja yleisimmin eturauhasesta otetaan nykyään 12 näytettä (Presti 2003). Lisäksi biopsianäytteitä otetaan usein samalta potilaalta toistuvasti, mikäli PSA-arvo on suurentunut tai suurentuu eikä syöpää ole löytynyt aiemmista näytteistä. Enemmän eturauhasnäytteitä tarkoittaa enemmän uusia eturauhassyöpädiagnooseja. Potilailla, joilta on otettu useita eturauhasbiopsioita ennen diagnoosiin pääsyä, on todennäköisimmin pienitilavuuksinen ja kliinisesti merkityksetön syöpä. H. Vasarainen ym.
Taulukko 1. Paikallisen eturauhassyövän etenemisen riski prostataspesifisen antigeenin (PSA) pitoisuuden ja syövän luokituksen perusteella (Partin ym. 2001). Riski PSA-pitoisuus (µg/l) Gleasonin luokka Kliininen luokka Pieni 10 ja 6 ja T1c tai T2a Keskisuuri 10 20 tai 7 tai T2b Suuri > 20 tai 8 10 tai T2c Miksi aktiiviseuranta? Samalla kun eturauhassyöpädiagnoosin riski kasvaa, kasvaa myös ylihoidon riski. Pienet ja hyvin erilaistuneet eturauhassyövät muodostavat potilaille vain vähäisen tai olemattoman riskin, vaikka syöpä jätetään hoitamatta. Useimmiten eturauhassyöpä kasvaa hitaasti ja mahdollinen eturauhassyöpäkuolema tulee vasta vuosia myöhemmin, aivan elinkaaren loppupuolella. Ikä onkin eturauhassyövän tärkein riskitekijä, ja eturauhassyöpäpotilaiden määrä lisääntyy väestön vanhetessa. Ruumiinavauslöydösten perusteella histologisen eturauhassyövän riski on yli 50-vuotiailla miehillä noin 50 % ja osuus kasvaa iän myötä. Eturauhassyövän solumuutokset alkavat yleensä elämän kolmannella tai neljännellä vuosikymmenellä, ja 30 %:lla 30 vuotta täyttäneistä miehistä on todettu ruumiinavauksissa jo eturauhassyöpämuutoksia (Sakr ym. 1993). Kasvaimen kehitys kliinisesti havaittavaksi kestää noin kaksikymmentä vuotta. Hyvin erilaistuneen kliinisesti havaittavan kasvaimen etenemiseen etäpesäkkeiseen vaiheeseen voi edelleen kulua 15 vuotta, joten useimmilla potilailla on todennäköisimmin suhteellisen pitkä ajanjakso, jona tauti voidaan hoitaa kuratiivisesti. Aktiiviseurannan ongelmat Osalla potilaista, joilla on todettu hyväennusteiseksi arvioitu eturauhassyöpä, tauti saattaakin olla alun perin aggressiivinen tai kehittyy sellaiseksi. Aktiiviseurannan tavoitteena on tunnistaa riskitapaukset ja kohdistaa kuratiiviset hoidot näihin potilaisiin riittävän ajoissa. Tarkan ja systemaattisen seurannan (PSA-arvon muutokset, kliininen tutkimus ja toistetut biopsiat) avulla nämä potilaat pyritään löytämään mahdollisimman varhain. Kenelle aktiiviseuranta? Tärkeää aktiiviseurannan kannalta on hyväennusteisen eturauhassyövän erottaminen keskisuuren ja suuren riskin syövistä. PSA-pitoisuuden, kliinisen T-luokan (Sobin ja Wittekind 2002) ja eturauhasbiopsianäytteiden histopatologisen Gleasonin luokituksen perusteella voidaan laatia eturauhassyövän etenemisen riskiluokitus (TAULUKKO 1) (Partin ym. 2001). Tarkka ja systemaattinen aktiiviseuranta perustuu PSA-pitoisuuden säännölliseen mittaamiseen, kliinisen tilan seurantaan (eturauhasen tuseeraus) ja eturauhasen biopsointiin. Mikäli seurannassa todetaan viitteitä taudin etenemisestä, potilas ohjataan aktiivihoitoon. Gleasonin (1966) luokitus on edelleen paras yksittäinen taudin aggressiivisuuden ennustaja. PSA-pitoisuus puolestaan ennustaa paremmin kasvaimen tilavuutta ja kasvunopeutta. Hyväennusteisen eturauhassyövän merkkeinä pidetään PSA-arvoa alle 10 µg/l, kliinistä levinneisyysluokkaa T1c T2a ja Gleasonin luokituksen yhteispistemäärää 6 tai vähemmän (luokkia 4 tai 5 ei saa esiintyä lainkaan) (D Amico ym. 2002). PSA-määritysten aikakaudella jopa puolet todetuista eturauhassyöpätapauksista kuuluu hyväennusteisen taudin ryhmään (Cooperberg ym. 2007). an potilaat tulee valita tarkasti, ja kaiken perusta on potilaan suostumus ja halu seurantaan. Aktiiviseurantaan valittavien tulee ikänsä ja peruskuntonsa puolesta olla myös parantavien hoitojen (leikkaus ja sädetys) piirissä. Nuori ikä 595
ETURAUHANEN YDINASIAT 88Varhaisella diagnostiikalla (prostataspesifisen antigeenin määritys) löydetään paljon kliinisesti merkityksettömiä eturauhassyöpiä. 88Ylidiagnostiikka johtaa herkästi ylihoitoon, ja potilaat altistuvat hoitojen haittavaikutuksille. 88Aktiivinen seuranta on vaihtoehto potilaille, joilla todetaan hyväennusteinen ja paikallinen eturauhassyöpä. 88Mikäli aktiiviseurannassa todetaan viitteitä taudin etenemisestä, tarjotaan parantavaa hoito (leikkaus/sädetys). itsessään ei ole vasta-aihe aktiiviseurannalle, mutta mitä pidempi potilaan elinaikaennuste on, sitä tiukempia tulisi myös aktiiviseurannan kriteereiden olla. Alle 70-vuotiaat potilaat, joilla on todettu eturauhasnäytteissä Gleasonin luokan 4 kasvutapa, eivät sovellu aktiiviseurantaan, sillä tutkimusnäytön perusteella taudin etenemisen riski on kolminkertainen verrattuna potilaisiin, joilla korkein Gleasonin kasvutapaluokka näytteissä on 3 (Albertsen ym. 2005). Mikäli potilas on yli 70-vuotias ja hänellä on muita merkittäviä sairauksia, voidaan seurantavaihtoehtoa miettiä, jos Gleasonin luokka 4 todetaan näytteissä vasta toiseksi yleisimpänä kasvutapana (eli 3 + 4 = 7, jossa kasvutapa 3 on yleisin ja 4 toiseksi yleisin). Toistaiseksi ei ole täyttä yksimielisyyttä siitä, millä kriteereillä potilas soveltuu aktiiviseurantaan, joten lisää tutkimusnäyttöä tarvitaan. Eturauhassyövän aktiiviseurannasta on meneillään useita tutkimuksia (TAULUKKO 2) (Klotz ym. 2010). Niissä pyritään löytämään seurannalle sopiva ohjelma (PSA-määritykset ja uusintabiopsiat), asianmukaiset kriteerit seurattaville potilaille sekä selvittämään aktiiviseurannan pitkäaikaistulokset verrattuna heti annettuun radikaalihoitoon. Eurooppalaisessa aktiiviseurantaa koskevassa tutkimuksessa (Prostate cancer Research International: Active Surveillance, PRIAS), jossa myös Suomi on mukana, aktiiviseurannan kriteerit ovat PSA-arvo alle 10 µg/l, T-luokka 1 2, PSA-tiheys alle 0,2 µg/l/g, Gleasonin luokka enintään 3 + 3 ja syöpää enintään kahdessa eturauhasnäytteessä kahdestatoista (van den Bergh ym. 2007) (TAULUKKO 3). PRIAS-tutkimuksessa on mukana noin 1 500 potilasta, joista yli 200 Suomesta. Eturauhassyövän aggressiivisuuden histologinen arviointi: Gleasonin pisteytys (1 5) 1 = hyvin erilaistunut, 5 = huonosti erilaistunut) Gleasonin summa (2 10) Eri kohdista otetuista näytteistä arvioidaan kaksi yleisintä kasvutapaa Gleasonin pisteytyksellä (esim. 3 + 4 = 7) Taulukko 2. Tietoja aktiiviseurannasta meneillään olevista tutkimuksista (Klotz 2010). Tutkimus Potilaita Iän mediaani Seurantaajan mediaani (kk) Kokonaiselossaoloosuus (%) Syöpäspesifinen elossaoloosuus (%) Edelleen seurannassa (%) Van As ja Parker 2007 326 67 22 98 100 73 Carter ym. 2007 407 66 41 98 100 59 Soloway ym. 2008 99 66 45 100 100 92 Roemeling ym. 2007 278 70 41 89 100 71 Van den Bergh ym. 2009 533 70 48 90 99 50 Khatami ym. 2007 270 64 63 Ei määritetty 100 61 596 Klotz ym. 2009 452 70 73 82 97 53 H. Vasarainen ym.
Miten seurataan aktiivisesti Aktiiviseurannan haasteena on välttää hoidon viivästyminen niillä potilailla, joilla on suuren riskin syöpä, ja toisaalta välttää hoitoja niissä tapauksissa, joissa ne olisivat tarpeettomia. Potilaita seurataan tiiviisti, ja mikäli viitteitä taudin etenemisestä todetaan, potilas siirretään seurannasta aktiivihoitoon (leikkaus tai sädetys). Seurantaohjelmat vaihtelevat, eikä ole olemassa yhtä ainoaa hyväksyttävää tapaa aktiiviseurannan toteuttamiseksi. Useimmissa aktiiviseurantaohjelmissa huomion kohteena ovat uusintabiopsioiden lisäksi PSA-pitoisuuksien muutoksiin liittyvät asiat, kuten PSA-arvon kahdentumiseen kuluva aika (PSA doubling time, PSA-DT) tai arvon suurentumisnopeus (PSA velocity, PSA-V). Potilaat, joilla PSA-arvo on välillä 6 10 µg/l ja suurentumisnopeus yli 2 µg/l/v, kasvaimen etenemisen riski on suurentunut (D Amico ym. 2004). Kuvantamistutkimukset aktiiviseurannassa, kuten eturauhasen magneettikuvaus, ovat vasta tutkimusasteella. PRIAS-tutkimuksessa PSA-pitoisuuksia seurataan aluksi kolmen kuukauden välein. Yksittäisten arvojen sijasta erityistä huomiota kiinnitetään niiden muutoksiin. Vuoden kuluttua seurannan alkamisesta määritetään PSA-arvon kahdentumisaika, eikä sen tulisi olla lyhyempi kuin kolme vuotta. Potilaat käyvät urologin vastaanotolla puolivuosittain, jolloin T-luokka määritetään tuseeraten. Tietyin väli ajoin eturauhasesta otetaan uusia kudosnäytteitä, ensimmäiset vuoden kuluttua seurannan alkamisesta (TAULUKKO 4). Taudin etenemisen merkkeinä pidetään PSA-arvon Taulukko 3. Potilaiden mukaanottokriteerit aktiiviseurannasta tehdyssä PRIAS-tutkimuksessa. Potilas on halukas aktiiviseurantaan Potilas soveltuu kuntonsa puolesta radikaalihoitoon (leikkaus/sädetys) Ei aikaisempaa hoitoa eturauhassyöpään Histologisesti osoitettu eturauhasen adenokarsinooma Syövän kliininen luokka T1c tai T2 Gleasonin luokka 6 ja syöpää enintään kahdessa biopsianäytteessä PSA-pitoisuus 10 µg/l ja PSA-tiheys 0,2 µg/l/g kahdentumis ajan lyhentymistä alle kolmeen vuoteen, T luokan muutosta, Gleasonin luokan nousua yli kuuden sekä taudin löytymistä yli kahdesta kudosnäytteestä. Potilas voi myös aina halutessaan lopettaa aktiiviseurannan ja siirtyä suoraan aktiivihoitoon. Ensimmäisessä 500 PRIAS-potilaan aineistossa 73 % oli kahden vuoden kuluttua edelleen aktiiviseurannassa ja neljännes oli lopettanut seurannan, heistä 83 % seurantaohjelmaan perustuvista syistä (van den Bergh ym. 2009). Aktiiviseuranta ja elämänlaatu Eturauhassyöpädiagnoosi säikäyttää useimmat potilaat alkuvaiheessa, koska syöpä-sanaan liittyy aggressiivisuuden ja hengenvaaran tuntu. Tämä johtaa helposti potilaan toivomaan nopeaa ja radikaalia hoitopäätöstä ilman, että mietitään hoitojen haittoja ja hyötyjä. Mikäli potilaille selitetään hyväennusteisen eturauhassyövän luonne ja kuratiivisten hoitojen Taulukko 4. Potilaiden seurantasuunnitelma PRIAS-tutkimuksessa (van den Bergh ym. 2007). Vuosi 1 2 3 4 5 6 7 Kuukausi 0 3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 PSA v Tuseeraus Biopsia Vastaanotto 597
ETURAUHANEN mahdolliset haittavaikutukset elämänlaatuun, useimmat heistä ovat halukkaita ainakin harkitsemaan aktiiviseurantaa. Aktiiviseurannassa oleva potilas tarvitsee tietoa hoitavalta lääkäriltään myös seurannan aikana. Myös muiden tukihenkilöiden merkitys on todettu tärkeäksi (Pickles ym. 2007). Psyykkiset vaikutukset ovat yksi mahdollinen haitta aktiiviseurannassa: johtaako tietoisuus hoitamattomasta syövästä depressioon tai ahdistuneisuuteen? Mitkä ovat aktiiviseurannan haitat potilaalle? Steineck ym. (2002) vertasivat satunnaistetussa tutkimuksessaan leikattujen ja odottavassa seurannassa olevien potilaiden elämänlaatua. Ryhmien välillä ei tullut esiin eroa. Burnetin ym. (2007) aineistossa aktiiviseurannassa olleilla ei esiintynyt enemmän psyykkistä ahdistusta kuin välittömän hoidon saaneilla. PRIAS-tutkimuksessa yhdeksän kuukauden seurannan jälkeen ahdistus ja stressi pysyivät suotuisalla tasolla ja persoonallisuuden neuroottiset piirteet korreloivat vahvempaan stressiin ja ahdistukseen (van den Bergh ym. 2009, 2010). Lopuksi Aktiiviseurannassa haasteena on löytää suuresta potilasjoukosta riittävän aikaisin ne, joilla on eturauhassyövän etenemisen riski, ja pystyä antamaan heille myöhemmin kuratiivinen hoito. Eturauhasen magneettikuvauksella on mahdollisesti kasvava rooli seurantatyökaluna, mutta tutkimusnäyttöä tarvitaan tästä lisää. Tärkeä tulevaisuuden kysymys liittyy myös 5-alfareduktaasin estäjien käyttöön. Kahdessa suuressa tutkimuksessa (PCPT ja REDUCE) sillä todettiin voitavan vähentää eturauhassyöpädiagnoosien määrää 30 % sekä parantaa PSA-määrityksen ja eturauhasen biopsoinnin käyttökelpoisuutta (Thompson ym. 2003, Andriole ym. 2010). Eturauhasta pienentävän vaikutuksen takia uusintabiopsiat osuvat todennäköisemmin syöpäpesäkkeisiin ja mahdolliset aggressiiviset syövät saadaan tehokkaammin diagnosoiduiksi. Toistaiseksi on kuitenkin epäselvää, voiko 5-alfareduktaasin estäjistä olla hyötyä pienten eturauhassyöpien hoidossa verrattuna pelkkään seurantaan. Taudin yksilöllisen etenemisen ennustamiseen tarvitaan parempia keinoja. Nopeasti kehittyvän uuden teknologian toivotaan johtavan sellaisiin tuloksiin, että syövän aggressiivisuutta pystytään arvioimaan nykyistä paljon luotettavammin. HANNA VASARAINEN, LL, vs. kliininen opettaja, erikoislääkäri MIRJA RUUTU, emeritaprofessori, tutkimustyössä ANTTI RANNIKKO, dosentti, vt. osastonlääkäri Helsingin yliopisto, kliininen laitos ja HYKS:n urologian klinikka PL 900, 00029 HUS Sidonnaisuudet Hanna Vasarainen: Osallistunut lääkeyrityksen tuella ulkomaisiin kongresseihin ja saanut tutkimusapurahan (Astellas Pharma, GSK). Mirja Ruutu: Ei sidonnaisuuksia Antti Rannikko: Osallistunut kaikkien urologisia lääkkeitä markkinoivien yritysten koulutustilaisuuksiin: joko niiden suunnitteluun tai luennoitsijana tai kuulijana ja antanut kyseisille yrityksille asiantuntija-apua. Osallistunut yritysten järjestämiin ulkomaisiin kongressimatkoihin. Saanut tutkimusapurahaa lääkeyritysten rahastoista. Eturauhassyöpäpotilasyhdistyksen (Propo ry) hallituksen varajäsen ja asiantuntija. Suomen urologipalvelu Oy:n hallituksen jäsen. Summary Active surveillance of prostatic cancer Overdiagnosis of prostatic cancer easily leads to overtreatment, whereby the patients are also exposed to the adverse effects of the treatments. Active surveillance has been raised as an alternative to the treatments of prostatic cancer with a good prognosis. Active surveillance means that instead of immediate curative treatment, a patient suited for radical treatments by his age and condition is under careful monitoring. Active surveillance aims to pick out from the wide group of prostatic cancer patients those, who present sings of progressive disease, and to provide the curative treatment later, whereby harm-free lifetime will be extended. 598 H. Vasarainen ym.
KIRJALLISUUTTA Albertsen PC, Hanley JA, Barrows GH, ym. Prostate cancer and the Will Rogers phenomenon. J Natl Cancer Inst 2005;97: 1248 53. Albertsen PC, Hanley JA, Fine J. 20-year outcomes following conservative management of clinically localized prostate cancer. JAMA 2005;293:2095 101. Andriole G, Bostwick D, Brawley O, ym. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010;362:1192 202. Van As NJ, Parker CC. Active surveillance with selective radical treatment for localized prostate cancer. Cancer J 2007; 13:289 94. van den Bergh RCN, Essink-Bot ML, Roobol MJ, ym. Anxiety and distress during active surveillance for early prostate cancer. Cancer 2009;115:3868 78. van den Bergh RCN, Essink-Bot ML, Roobol MJ, ym. Do anxiety and distress increase during active surveillance for low risk prostate cancer? J Urol 2010;183:1786 91. van den Bergh RCN, Roemeling S, Roobol MJ, Roobol W, Schröder FH, Bangma CH. Prospective validation of active surveillance in prostate cancer: the PRIAS study. Eur Urol 2007;52:1560 3. van den Bergh RCN, Vasarainen H, van der Poel HG, ym. Short-term outcomes of the prospective multicentre Prostate Cancer Research International: Active Surveillance study. BJU Int 2010;105:956 62. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, ym. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005;352:1977 84. Burnet KL, Parker C, Dearnaley D, Brewin CR, Watson M. Does active surveillance for men with localized prostate cancer carry psychological morbidity? BJU Int 2007;100:540 3. Carter HB, Kettermann A, Warlick C, ym. Expectant management of prostate cancer with curative intent: an update of the Johns Hopkins experience. J Urol 2007; 178:2359 64. Cooperberg MR, Broering JM, Kantoff PW, Carroll PR. Contemporary trends in low risk prostate cancer: risk assessment and treatment. J Urol 2007;178:S14 9. D Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, ym. Biochemical outcome after radical prostatectomy or external beam radiation therapy for patients with clinically localized prostate carcinoma in the prostate specific antigen era. Cancer 2002;95:281 6. D Amico AV, Chen MH, Roehl KA, Catalona WJ. Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med 2004;351:125 35. Donovan J, Hamdy F, Neal D, ym. Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) feasibility study. Health Technol Assess 2003;7:1 88. Draisma G, Boer R, Otto SJ, ym. Lead times and overdetection due to prostate spesific antigen screening: estimates from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 2003;95:868 78. Gleason DF. Classification of prostate carcinomas (part 1). Cancer Chemother Rep 1966;50:125 8. Johansson JE, Adami HO, Andersson SO, Bergström R, Holmberg L, Krusemo UB. High 10-year survival rate in patients with early, untreated prostatic cancer. JAMA 1992;267:2191 6. Khatami A, Aus G, Damber JE, Lilja H, Lodding P, Hugosson J. PSA doubling time predicts the outcome after active surveillance in screening-detected prostate cancer: results from the European randomized study of screening for prostate cancer, Sweden section. Int J Cancer 2007;120: 170 4. Klotz L. Active surveillance for prostate cancer: a review. Curr Urol Rep 2010;11: 165 71. Klotz L, Zhang L, Lam A, Nam R, Mame dov A, Loblaw A. Clinical results of long-term follow-up of a large, active surveillance cohort with localized prostate cancer. J Clin Oncol 2010;28:126 31. Parker C, Muston D, Melia J, Moss S, Dearnaley D. A model of the natural history of screen-detected prostate cancer, and the effect of radical treatment on overall survival. Br J Cancer 2006;94:1361 8. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millenium. Urology 2001;58:843 8. Pickles T, Ruether JD, Weir L, Carlson L, Jakulj F; SCRN Communication Team. Psychosocial barriers to activate surveillance for the management of early prostate cancer and a strategy for increased acceptance. BJU Int 2007;100:544 51. Presti JC Jr. Prostate biopsy: how many cores are enough? Urol Oncol 2003;21: 135 40. Roemeling S, Roobol MJ, de Vries SH, ym. Active surveillance for prostate cancers detected in three subsequent rounds of a screening trial: characteristics, PSA doubling times, and outcome. Eur Urol 2007; 51:1244 50. Roobol MJ, Kerkhof M, Schröder FH, ym. Prostate cancer mortality reduction by prostate-spesific antigen-based screening adjusted for nonattendance and contamination in the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Eur Urol 2009;56:584 91. Sakr WA, Haas GP, Cassin BF, Pontes JE, Crissman JD. The frequency of carcinoma and intraepithelial neoplasia of the prostate in young male patients. J Urol 1993; 150:379 85. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, ym. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320 8. Sobin LH, Wittekind CH, toim. TNM classification of malignant tumours. 6. painos. New York: Wiley-Liss 2002. Soloway MS, Soloway CT, Williams S, Ayyathurai R, Kava B, Manoharan M. Active surveillance; a reasonable management alternative for patients with prostate cancer: the Miami experience. BJU Int 2008;101:165 9. START (Surveillance Therapy Against Radical Treatment) ClinicalTrials.gov identifier: NCT00499174. http://clinicaltrials.gov/ ct2/show/nct00499174. Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J, ym. Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 2002; 347:790 6. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, ym. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349:215 24. Welch HG, Albertsen PC. Prostate cancer diagnosis and treatment after the introduction of prostatic-spesific antigen screening: 1986 2005. J Natl Cancer Inst 2009;101:1325 9. 599