TEEMA: HYVÄNLAATUISET GYNEKOLOGISET KASVAIMET Päivi Pakarinen ja Eija Tomás 1864 Muutama vuosikymmen sitten aloitettu laparoskooppinen kirurgia tarjoaa useita etuja avokirurgiaan verrattuna. Sen avulla päästään lähelle leikkausaluetta, ja kudosten käsittely on vähemmän traumaattista ja tarkempaa. Potilaat ovat tyytyväisiä vähäisempään haavakipuun ja hyvään kosmeettiseen tulokseen. Laparoskooppisen leikkauksen jälkeisestä nopeammasta mobilisaatiosta hyötyvät myös riskipotilaat, kuten vanhukset, monisairaat ja ylipainoiset. Tähystysleikkauksen pitkäaikaistuloksetkin hyvänlaatuisen syyn takia tehdyissä gynekologisissa toimenpiteissä ja myös gynekologisten syöpien operatiivisissa hoidoissa vastaavat hyvin avoleikkausta. Aletaankin olla tilanteessa, jossa avoleikkausta saa usein perustella eikä vähiten potilaalle. Uusin merkittävä tekninen apuväline laparoskopiassa on leikkausrobotti. Vaikka robotin hyödystä keskustellaan laajalti etenkin terveystalouden näkökulmasta, on robotin tarjoamista eduista on huomattavaa hyötyä useiden gynekologisten sairauksien leik kaushoidossa. Laparoskooppisten leikkausten oppiminen on työlästä ja aikaa vievää. Vaativat kirurgiset toimenpiteet puhumattakaan niiden kehittämisestä tulevat kyseeseen vasta vuosien harjoittelun jälkeen. Tavanomaisen laparoskopian vaikeudet liittyvät paljolti teknisiin ja mekaanisiin rajoitteisiin. Leikkausalue nähdään monitorissa kaksiulotteisena, mikä vaikeuttaa hahmottamista syvyyssuunnassa. Silmän ja käden yhteistyö vaatii erityistä harjaantumista, sillä instrumentteja käännellään monitorin edessä juuri päinvastaisessa suunnassa kuin kuvaruudussa nähdään. Instrumentit ovat suoria ja niistä puuttuu rannenivel. Tämä vaikeuttaa sivusuuntaista liikettä. Pitkät ja melko epävakaat laparoskopiainstrumentit moninkertaistavat kirurgin käden fysiologisen vapinan leikkausalueelle. Tästä johtuva epätarkkuus yhdessä assistentin pitämän kameran liikkeen kanssa vaikeuttaa tarkkuutta vaativia toimenpiteitä. Työskentelyasento on laparoskooppisissa toimenpiteissä usein epäergonominen, vaikka laitteiden ja leikkauspöydän asettelulla sitä voidaan jonkin verran parantaa. Kirurgi seisoo potilaan vierellä, leikkauskohde on oikealla tai vasemmalla. Tämä aiheuttaa vartalon rotaatiota. Työn aiheuttamat niskan ja hartioiden alueen rasitusvammat ovat yleinen vaiva. Suomessa mini-invasiiviseen kirurgiaan on suuntauduttu jo sen varhaisessa vaiheessa. Useissa maissa, kuten Yhdysvalloissa, avoleikkaus on kuitenkin laparoskopiaan liittyvien hankaluuksien takia edelleen tavallisin menetelmä muun muassa kohdunpoistossa niin hyvänlaatuisissa leikkausaiheissa kuin syöpäkirurgiassakin (Brummer ym. tässä numerossa). Leikkausrobotin kehittäminen Robotin kehittäminen perustuu perinteisen mini-invasiivisen kirurgian vaikeuksien voittamiseen. Tällä hetkellä markkinoiden ainoa leikkausrobotti Da Vinci on yhdysvaltalaisen Intuitive Surgical yhtiön kehittämä. Sen kehitys on saanut alkunsa telekirurgian tarpeesta avaruus- ja sotilaslääketieteessä. Kehittäminen on hieno esimerkki eri tieteenalojen toimivasta yhteistyöstä. Da Vincillä on useampiakin edeltäjiä, joita on käytetty muun muassa neurokirurgiassa, sydänkirurgiassa ja myös gynekologisessa kirurgiassa. Aesop-robotti saatiin käyttöön 1990-luvulla, ja se muistutti jo hiukan nykyistä robottia. Siinä kameraa pitelee ääniohjattava käsivarsi. Yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan Aesop nopeutti leikkausta, koska assistentin käsi vapautui hyödyllisem Duodecim 2011;127:1864 71
pään toimintaan (Mettler ym. 1998). HYKS:n naistenklinikassa Aesop on ollut aikaisemmin ahkerassakin käytössä. Da Vinci robotti on huomattavasti edeltäjiään kehittyneempi, ja Yhdysvalloissa FDA (Food and Drug Administration) hyväksyi sen vuonna 1999 kirurgiseen käyttöön ja vuonna 2005 gynekologiseen kirurgiaan. Robotin edut laparoskopiassa Robotin tärkeimpiä etuja ovat kolmiulotteinen vakaa näkymä, ranteistaan taipuvat instrumentit ja ergonomisuus. Robotin kameralla ja instrumenteilla päästään hyvin lähelle kohdetta, mikä yhdessä kolmiulotteisen kuvan kanssa parantaa näkyvyyttä. Instrumenttien käyttö on näppärää, kun robotin rannenivelet myötäilevät käsien liikkeitä. Kädenliikkeet ohjaavat robotin käsiä aivan kuvaruudun kuvaa vastaavasti, eli käden ja silmän koordinaatio normaalistuu. Ergonomia paranee huomattavasti, kun staattisista kuluttavista asennoista siirrytään istumaan mukavasti konsolissa. Ylipainoisenkaan potilaan leikkaaminen ei ole fyysisesti rasittavaa. Tutkimustietoa leikkausrobotin eduista odotetaan Robottikirurgia on uutta teknologiaa, joka edellyttää opiskelua ja harjoittelua (ks. koulutus jäljempänä). Uuden tekniikan käyttöönotto vaatii varsinkin alkuun lisää leikkaussalikapasiteettia, kuten tavanomainen laparoskopiakin aikoinaan. Nykyisin jokapäiväiseen operatiiviseen hoitoon kuuluvan tavanomaisen laparoskopian hyöty ja turvallisuus kyseenalaistettiin alkuaikoina. Tästä huolimatta menetelmä levisi leikkaussaleihin ilman tutkittuun tietoon perustuvaa näyttöä (Spaner ja Warnock 1997, Litynski 1998). Myöskään leikkausrobotin hyötyä verrattuna tavanomaiseen laparoskopiaan tai avoleikkaukseen ei ole toistaiseksi kunnolla selvitetty. Leikkaustyyppien kustannuksia vertailevat satunnaistetut tutkimukset gynekologiasta puuttuvat. Robottiavusteisen menetelmän leviäminen ilman selvää tutkimusnäyttöä on herättänyt ehkä syystäkin kritiikkiä, sillä robotin käyttö on nopealla vauhdilla yleistynyt ympäri maailman. Yhdysvalloissa onkin vaikeaa saada potilaita enää suostumaan vertaileviin satunnaistettuihin tutkimuksiin, jos vaihtoehtoina ovat robottiavusteinen tai avoleikkaus (Collins ja Tulikangas 2010). Eri leikkaustyyppien vaikuttavuus pitkäaikaistuloksiin komplikaatioiden, elämänlaadun tai syövän ennusteen osalta vaatisi kuitenkin laajoja tutkimuksia menetelmien hintoja arvioitaessa ja vertailtaessa. Robotti toimii laparoskopian apukeinona, jolloin kokeneen laparoskopistin mahdollisuudet kirurgiassa lisääntyvät ja kokemattomampi oppii leikkaukset nopeammin. Vaikka laparoskooppiset toimenpiteet opitaan joutuisammin robotin avulla kuin tavanomaisin menetelmin (Spaner ja Warnock 1997, Litynski 1998), on robotin ohjaamisen tekniikka opeteltava huolella. Niin ikään on hallittava sen käyttöön liittyvät turvamääräykset ja tiedettävä mahdolliset karikot ennen kuin ryhdytään leikkaamaan potilasta. Päätavoite on potilaan saama hyvä ja laadukas kirurginen hoito. Mikäli se voidaan saavuttaa mini-invasiivisesti standardina pidetyn avoleikkauksen kriteerit täyttäen, laparoskopia on suositeltavaa tavanomaisin menetelmin tai robottiavusteisesti. Leikkausrobotin ongelmana on sen korkea hinta. Se koostuu robotin hankkimisesta, vuosittaista huoltokuluista ja erikoisinstrumenteista. Robottia on kustannustehokkainta käyttää leikkauksissa, jotka tavanomaisen laparoskopian keinoin ovat hankalia tai jopa ylivoimaisia. Näin saadaan kalliista menetelmästä paras hyötysuhde. Lisäksi hankitun robotin käyttöaste kannattaa pitää suurena. Myös leikkaavan kirurgin koulutustason ja leikkausten määrän on oltava riittäviä, jotta robotin aiheuttamat kustannukset saadaan kompensoitua. Robottiavusteisen gynekologisen leikkauksen kulku Robottileikkaukseen valmistautuminen vie tavanomaiseen laparoskopiaan verrattuna jonkin verran enemmän aikaa. Hoitohenkilökunta valmistelee leikkaussalin, robotin ja potilaan leikkausta varten (KUVA 1). Robotti 1865
HYVÄNLAATUISET GYNEKOLOGISET KASVAIMET ovat muun muassa kohteen näkyvyyden parantaminen, veren poistaminen, huuhtelu ja ompelulangan antaminen. Kuva 1. Potilas valmisteltu ja robotin telakointi suoritettu. Monitoreista nähdään kaksiulotteinen kuva leikkausalueelle. peitetään steriilisti ja erikoisinstrumentaatio valitaan leikkauksen mukaan. Gynekologisissa toimenpiteissä leikkausportit asetetaan hieman kra niaalisemmin kuin tavanomaisessa laparoskopiassa (KUVA 2). Robotin telakoimisen jälkeen potilaan asentoa ei saa muuttaa, sillä samalla robotti-instrumenttien suhde potilaaseen muuttuu hallitsemattomasti. Tämä aiheuttaisi vaaratilanteen sisäelimille. Telakoimisen jälkeen leikkaava kirurgi istuutuu konsoliin ja aloittaa varsinaisen leikkauksen (KUVA 3). Konsolissa toiminta on epästeriiliä, ja siitä voi poistua; instrumentit jäävät asetetuille paikoilleen. Avustavan kirurgin tehtäviä Kouluttautuminen robottikirurgiaan Suomen ensimmäinen gynekologinen robotti leikkaus tehtiin Tampereen yliopistollisessa sairaalassa maaliskuussa 2009. Heti sen jälkeen robotti otettiin käyttöön Helsingin ja hieman myöhemmin Turun ja Oulun yliopistollisissa keskussairaaloissa. Robottikirurgia edellyttää systemaattista harjoittelua, joka alkaa teoreettisella koulutuksella ja jatkuu tekniikkaharjoittelulla, kuten ompeluharjoituksilla, harjoituslaatikossa. Koulutuksen toisessa vaiheessa tiimi harjoittelee leikkaukseen valmistautumista, telakointia, operatiivisten instrumenttien käsittelyä ja leikkauksen päättämistä eläinlaboratoriossa. Kolmannessa vaiheessa toimenpiteitä seurataan robottikirurgiaan perehtyneessä yksikössä. Tiimin ensimmäiset leikkaukset tehdään kouluttajakirurgin valvonnassa. Anestesialääkärin ja hoitajan on syytä olla mukana koulutuksessa, sillä robottiavusteisissa toimenpiteissä myös anestesiologiset haasteet lisääntyvät. Potilas on usein A B 10 mm 12 cm 12 mm 2 cm 3 cm 8 mm 8 mm 8 mm 10 12 mm 5 mm 5 12 mm 5 mm 1866 Kuva 2. Leikkausporttien sijainti iholla A) tavanomaisessa ja B) robottiavusteisessa laparoskopiassa. P. Pakarinen ja E. Tomás
tavanomaista Trendelenburgin asentoa jyrkemmässä kallistuksessa, toimenpiteet ovat keskimääräistä vaativampia ja pidempikestoisia, ja potilaat ovat myös usein ylipainoisia. Kokemus laparoskooppisesta kirurgiasta on etu, mutta se ei ole välttämätöntä. Useissa keskuksissa robottiavusteiseen laparoskopiaan onkin siirrytty suoraan avoleikkauksista. Robottiavusteisten toimenpiteiden oppiminen on tavanomaista laparoskopiaa nopeampaa, ja erot oppimisessa eri kirurgien välillä ovat vähäisempiä. Robottikirurgiaan siirryttäessä alkuun pitkä leikkausaika lyhenee no peasti ja vakiintuu keskimäärin 20 50 toimenpiteen jälkeen (Fanning ym. 2008). Nykyisin suomalaiset koulutetut tiimit voivat itse opettaa ja kouluttaa uusia jäseniä joukkoonsa ja laajentaa robottikirurgian osaamista. Robotti hyvänlaatuisissa gynekologisissa toimenpiteissä Robottia käytettään useissa gynekologisissa leikkauksissa, tavallisimmat leikkausaiheet on esitetty TAULUKOSSA 1. Hysterektomia. Ensimmäisenä robottiavusteisesta kohdunpoistosta raportoivat Diaz- Arrastia ym. vuonna 2002. Käsityksemme mukaan robotista ei kuitenkaan kohdunpoistossa ole etua tavanomaiseen laparoskopiaan nähden mutta toki verrattuna avoleikkaukseen. Suomessa yksinkertainen kohdunpoisto tehdäänkin ensi sijassa joko emättimen kautta tai laparoskooppisesti suuria vatsanpeitteiden haavoja välttäen (Brummer ym. tässä numerossa). Myomektomia. Kohdun lihaskasvaimet eli myoomat ovat naisten yleisimpiä hyvänlaatuisia kasvaimia, ja niiden ilmaantuvuus lisääntyy iän myötä vaihdevuosiin asti. Myoomien takia päädytään leikkaukseen, mikäli oireina ovat vuodot tai kivut tai jos kasvain on suuri. Kohdun säästävä leikkaus, myooman poisto Kuva 3. Kirurgi ohjaa robotin toimintaa konsolista käsin (vasemmalla) ja avustaja työskentelee potilaan vierellä. (myomektomia), tulee kyseeseen, jos halutaan säilyttää mahdollisuus raskauksiin. Myooman koko ja sijainti kohtulihaksessa määräävät leikkaustyypin. Suomessa vuonna 2008 myomektomioista 52 % tehtiin kohdun tähystyksessä eli hysteroskopiassa, 30 % laparotomiassa, 12 % laparoskopiassa ja 6 % emättimen kautta. Taulukko 1. Robottikirugiaan soveltuvia gynekologisia leikkauksia. Hyvänlaatuiset syyt Tavallisia toimenpiteitä Myomektomia Hysterektomia Kolposakropeksia Harvinaisempia toimenpiteitä Syvien endometrioosipesäkkeiden poisto Sterilisaation purkaminen eli munanjohtimien reanastomoosi Virtsatievaurioiden korjaaminen Kohdunkaulan tukilangan asettaminen vatsaontelon kautta Pahanlaatuiset syyt Trakelektomia eli kohdunkaulan radikaali poisto Radikaali hysterektomia Lantion ja para-aortaalialueen imusolmukkeiden poisto Vatsapaidan poisto 1867
HYVÄNLAATUISET GYNEKOLOGISET KASVAIMET 1868 Myooman poiston yhteydessä syntynyt kohdun seinämän haava vaatii erityisen huolellisen sulun, jotta se kestäisi raskauden ja supistukset synnytyksessä. Koska laparoskooppinen ompelu on vaikeaa, avoleikkaukseen päädytään yhä melko usein. Robottiavusteinen ompelu on helppo oppia, ja tulos on ainakin primaaristi hyvä (Nezhat ym. 2009). Raskaustuloksista kerrotaan ruotsalaisessa 31 potilaan aineistoon perustuvassa tutkimuksessa. Raskautta toivovista naisista 68 % (15/22) tuli raskaaksi kymmenen kuukauden kuluessa robottiavusteisen myomektomian jälkeen. Seurannan lopulla kymmenen naista oli synnyttänyt täysiaikaisen lapsen ja kolmen raskaus jatkui (Lonnerfors ja Persson 2009). Meneillään olevissa etenevissä ja takautuvissa monikeskustutkimuksissa selvitetään robottiavusteisen kirurgian turvallisuutta ja kustannusvaikuttavuutta verrattuna tavanomaiseen laparoskooppiseen tai avokirurgiseen myomektomiaan. Laskeumien ja virtsatievaurioiden hoito. Laskeuma määritellään yhden tai useamman lantion elimen pullistumaksi synnytyskanavaan tai ulos emättimestä. Arviolta naisilla on 11 %:n elinikäinen riski joutua leikkaushoitoon laskeuman tai virtsankarkaamisen takia. Apikaaliseksi laskeumaksi kutsutaan emättimen pohjan tai kohdunkaulan laskeumaa. Vaivaa on hoidettu kirurgisesti lukuisien vaginaalisten tai abdominaalisten leikkaustyyppien avulla. Vatsaontelon puolelta saatava kompensatorinen tuki lantion pohjan pettäessä on todettu kuitenkin tehokkaammaksi vaginaaliseen tukeen nähden. (Maher ym. 2007). Tavallisin vatsaontelon kautta tukea antava leikkaus on kolposakropeksia. Useat toimenpiteen vaiheet ompeluineen helpottuvat robotin avulla. Vuonna 2004 raportoitiin ensimmäisestä robottiavusteisesta kolposakropeksiasta (Di Marco ym.). Tähän mennessä suurin julkaistu aineisto on 80 potilaan sarja (Akl ym. 2009). Alussa leikkausaika oli pitkä, lähes 200 minuuttia, mutta se lyheni nopeasti. Keskimäärin vajaan viiden kuukauden seuranta-aikana havaittiin kolme uusimista, viisi verkkoeroosiota, kaksi rakkovauriota sekä yksi suoli- ja uretervaurio. Geller ym. (2008) vertasivat robottiavusteista ja avoleikkauksessa tehtyä sakrokolpopeksiaa. He totesivat, että robotin käyttöön liittyy vähäisempi verenhukka mutta pitempi leikkausaika. Leikkaustulos laskeuman vaikeus asteeseen suhteutettuna oli samaa luokkaa. Tapausselostustyyppisessä vertailussa leikkausaika, sairaalassaoloaika ja komplikaatioiden hoito huomioituna robottiavusteinen leikkaus maksoi 8 508 dollaria, tavanomainen laparoskopia 7 353 dollaria ja avoleikkaus 5 792 dollaria ( Judd ym. 2010). Virtsatiekomplikaatioita tapahtuu noin 1 %:ssa gynekologisista leikkauksista. Ensimmäisistä robottiavusteisista fistelin korjauksista on raportoitu muutama vuosi sitten (Laungani ym. 2008). HYKS:n ja TAYS:n naistenklinikoilla ureteroneokystostomia ja vesikovaginaalisen fistelin korjaus on tehty yhteistyössä urologin kanssa onnistunein tuloksin. Robotti gynekologisessa syöpäkirurgiassa Kohdunkaulan syöpä on Suomessa suhteellisen harvinainen, tapauksia todetaan vuosittain noin 160 (Suomen Syöpärekisteri, www. cancer.fi). Paikallinen alle 4 cm:n suuruinen syöpäkasvain hoidetaan ensi sijassa leikkauksella. Tähystysleikkaus on ennusteen suhteen verrattavissa avoleikkaukseen, mikäli siinä tehdään radikaalisuudeltaan vastaava kohdunpoisto (Obermair ym. 2003, Steed ym. 2004, Li ym. 2007). Koska toimenpide on tavanomaisella tähystyksellä vaativa, tähystysmenetelmän käyttö on harvinaisempaa kuin avoleikkauksen. Radikaalisuus aiheuttaa myös ongelmia. Virtsatievauriot ovat tavallisimpia välittömiä komplikaatioita. Lantion alueen hermojen vaurioitumisesta ja lantion elinten toiminnan häiriöistä aiheutuvia pitempiaikaisia komplikaatioita ovat virtsarakkoatonia ja seksuaalifunktion häiriöt. Niistä koituva haitta on huomattava, sillä suuri osa potilaista on nuoria, alle 40-vuotiaita. Robottiavusteisessa leikkauksessa lantion hermot on helpompi havaita ja siten niiden toiminnan säilyttäminen paranee kokemuksen karttuessa. TAULUKOSSA 2 on kuvattu tutkimuksia, joissa vertaillaan ro P. Pakarinen ja E. Tomás
bottiavusteista toimenpidettä, tavanomaista laparoskopiaa ja avoleikkausta kohdunkaulan syövän hoidossa. Satunnaistettuja tutkimuksia on meneillään, mutta niiden tuloksia joudumme vielä odottamaan. Erityisellä mielenkiinnolla odotetaan tuloksia leikkaustyyppien merkityksestä potilaan elämänlaadun kannalta. Äskettäin julkaistun meta-analyysin mukaan robottiavusteinen toimenpide ei eronnut vertailussa avoleikkauksesta tai tavanomaisesta tähystysleikkauksesta leikkausajan, poistettujen imusolmukkeiden määrän, komplikaatioiden määrän tai konversiotarpeen suhteen. Robottileikkauksien jälkeen sairaalassaoloaika oli hiukan lyhyempi ja verenhukka vähäisempi (Reza ym. 2010). Kohtusyöpä. Kohdun limakalvon syöpä on naisten kolmanneksi yleisin syöpä. Suomessa todetaan vuosittain noin 800 uutta tapausta (Suomen syöpärekisteri, www.cancer.fi). Kulmakivenä tämän syövän hoidossa on kohdun ja munasarjojen poistoleikkaus, levinneisyystutkimuksena myös lantion ja para-aortaalialueen imusolmukkeiden poisto. Laparoskooppinen leikkaus on jo vuosia ollut vakiintunut leikkausmenetelmä. Robottikirurgian ja avokirurgian välisissä vertailututkimuksissa robottiavusteisesti YDINASIAT 88Robotin hyöty perinteisen laparoskopian apuvälineenä on huomattava, tärkeimpiä etuja ovat kolmi8ulotteinen vakaa näkymä, ranteistaan taipuvat instrumentit ja ergonomisuus. 88Mitä vaativampi toimenpide on, sitä enemmän robotista on hyötyä. 88Robottia kehitetään jatkuvasti ja lisäsovelluksia saadaan tulevaisuudessa mm. opetukseen ja kuvantamiseen. 88Eri leikkaustyyppien vaikutuksia ja kustannuksia vertailevat satunnaistetut tutkimukset gynekologiassa puuttuvat. tehdyissä toimenpiteissä verenhukka oli vähäisempi ja potilaiden sairaalassaoloaika lyhyempi. Leikkausaika oli kuitenkin pidempi. Postoperatiivisten komplikaatioiden määrissä ei todettu eroja (Bell ym. 2008, Boggess ym. 2008a). Kun on verrattu robottiavusteista kirurgiaa tavanomaiseen laparoskooppiseen kirurgiaan tämän syövän hoidossa, on havaittu, Taulukko 2. Robottiavusteinen radikaalihysterektomia (RRH) vertailussa avoleikkaukseen (ORH) tai tavanomaiseen laparoskopiaan (LRH). Mukailtu Swan ja Advincula 2011. Viite Vertailu Tapaus (n) Verenhukka (ml) Leikkausaika (min) Sairaalahoito (vrk) Imusolmukkeet (n) Komplikaa tiot (%) Ko ym. 2008 Boggess ym. 2008b Maggioni ym. 2009 Geisler ym. 2010 Nezhat ym. 2008 Magrina ym. 2008 Estape ym. 2009 RRH vs ORH 16 vs 32 81 vs 665* 290 vs 219 1,7 vs 4,9* 16 vs 17 18,8 vs 21,9 RRH vs ORH 51 vs 49 97 vs 417* 211 vs 246 1 vs 3,2* 34 vs 23* 7,8 vs 16,3* RRH vs ORH 40 vs 40 78 vs 221* 272 vs 199 3,7 vs 5* 20 vs 26* Ei eroa RRH vs ORH 30 vs 30 165 vs 323* 154 vs 166 1,4 vs 2,8* 25 vs 26 RRH-ryhmässä enemmän virtsarakko atoniaa RRH vs LRH 13 vs 30 157 vs 200 323 vs 318 2,7 vs 3,8 25 vs 31 Ei eroa RRH vs LRH vs ORH RRH vs LRH vs ORH 27 vs 31 vs 35 32 vs 17 vs 14 133 vs 208 vs 444 130 vs 209 vs 621 190 vs 220 vs 167 144 vs 132 vs 114 1,7 vs 2,4* vs 3,6 2,6 vs 2,3 vs 4 26 vs 26 vs 28 32* vs 19 vs 26 Ei eroa 18,8 vs 23,5 vs 28,6 * tilastollisesti merkitsevä ero
HYVÄNLAATUISET GYNEKOLOGISET KASVAIMET 1870 että robottiavusteisiin toimenpiteisiin liittyy vähemmän verenhukkaa, mutta leikkausaika on niissä pidempi. Välittömien komplikaatioiden määrissä ei ole todettu eroja (Bell ym. 2008, Boggess ym. 2008a, Cardenas-Goicoechea ym. 2010). Eteneviä satunnaistettuja tutkimuksia robottiavusteisen ja laparoskooppisen leik kausmenetelmän välillä on parhaillaan menossa maailmalla ja Suomessa. Laparoskooppisesti aloitetuista kohdun limakalvon syöpäleikkauksista jopa 25 % on jouduttu muuttamaan avoleikkauksiksi. Tietyissä erityisryhmissä, erityisesti lihavilla potilailla, robottiavusteinen leikkaustekniikka on hyödyllinen ja konversio laparotomiaan on tarpeen harvemmin. Siten varsinkin lihavat potilaat hyötyvät robottiavusteisesta leikkauksesta (Gehrig ym. 2008, Seamon ym. 2009). Mikäli potilaan BMI on 45 50, para-aortaalisten imusolmukkeiden poisto onnistuu selvästi useammin robotin avulla (Seamon ym. 2009). Munasarjasyövän tai borderline-kasvaimen takia tehtävä leikkaus on edelleen yleisemmin laparotomia. Leikkauksessa poistetaan kohtu ja munasarjat. Levinneisyyden toteamiseksi vatsaontelo tutkitaan tarkasti lukuisilla bio p sianäytteillä, jotka otetaan lantiosta palleakaariin. Vatsapaita, umpilisäke ja syövässä lisäksi lantion retroperitoneaaliset imusolmukkeet ja para-aortaaliset imusolmukkeet poistetaan. Kokenut kirurgi kykenee tekemään leikkauksen myös laparoskooppisesti, mikäli suositellut toimenpiteet suoritetaan samassa laajuudessa kuin avoleikkauksessa (Iglesias ja Ramirez 2011, Magrina ym. 2011). Leikkausrobotti ei ole tähän tarkoitukseen yhtä sovelias, sillä nykyisellään robotti liikkuu kömpelösti laajalla toimenpidealueella. Robotin ominaisuuksista on kuitenkin lupaavia raportteja erityisen vaativissa toimenpiteissä pyrittäessä munasarjasyövän radikaalikirurgiaan. Tällaisia toimenpiteitä ovat esimerkiksi pallean karsinoosin kirurginen kuoriminen (stripping) (Holloway ym. 2011) ja maksan metastaasien resekoiminen (Lai ym. 2011). Tulevaisuudessa robotilla on varmasti merkitystä myös munasarjasyövän hoidossa mahdollisesti laparotomiaan tai tavanomai seen laparoskopiaan yhdistettynä, jotta kaikki syöpäkudos saadaan poistettua. Lopuksi Robottiavusteinen kirurgia on tullut jäädäkseen. Se on kuitenkin toistaiseksi suhteellisen kallista, jos huomioidaan vain välittömät toimenpidekustannukset. Sairaalassaoloaika, tarvittava kipu- ja muu lääkitys, sairausloman pituus ja komplikaatiot huomioiden robottikirurgia on todennäköisesti kannattavaa ja kustannusvaikuttavaa jo nyt. Tulevaisuudessa gynekologiassa leikkausaiheet muuttuvat, robotit kehittyvät ja yleistyvät. Niihin integroidaan opetukseen, kuvantamiseen ja kasvainten fluoresenssipohjaiseen paikantamiseen liittyviä sovelluksia ja leikkausporttien määrä vähenee. Laajatkin leikkaukset voidaan tulevaisuudessa hoitaa yhä paremmin ja tarkemmin, jolloin myös lyhyen ja pitkän aikavälin leikkauskomplikaatiot vähenevät. Mitä teknisesti vaativampi toimenpide on kyseessä, sitä enemmän robotista on apua. PÄIVI PAKARINEN, LKT, erikoislääkäri HYKS:n naistenklinikka PL 140, 00029 HYKS EIJA TOMÁS, dosentti, erikoislääkäri TAYS:n naistentautien ja synnytysten vastuualue SIDONNAISUUDET Päivi Pakarinen: Ei sidonnaisuuksia Eija Tomás: Ei sidonnaisuuksia Summary Robotic surgery in gynecology Small surgical wounds are just one of the benefits of laparoscopic surgery. Laparoscopic surgery is, however, technically challenging for the surgeon. Learning requires extensive practice, and working postures are tiring. Surgical robot is the latest advance. The benefits provided by the robot three-dimensional stable view into the surgical target, easily guided flexible instruments and ergonomic working posture offer significant benefits in several indications. P. Pakarinen ja E. Tomás
KIRJALLISUUTTA ACOG Committee Opinion No. 444: choosing the route of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol 2009;114: 1156 8. Akl MN, Long JB, Giles DL, ym. Roboticassisted sacrocolpopexy: technique and learning curve. Surg Endosc 2009;23: 2390 4. Bell MC, Torgerson J, Seshadri-Kreaden U, ym. Comparison of outcomes and cost for endometrial cancer staging via traditional laparotomy, standard laparoscopy and robotic techniques. Gynecol Oncol 2008;111:407 11. Boggess JF, Gehrig PA, Cantrell L, ym. A comparative study of 3 surgical methods for hysterectomy with staging for endometrial cancer: robotic assistance, laparoscopy, laparotomy. Am J Obstet Gynecol 2008(a);199:360.e1 e9. Boggess JF, Gehrig PA, Cantrell L, ym. A case-control study of robot-assisted type III radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection compared with open radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2008(b);199:357.e1 7. Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J, ym. FINHYST 2006 national prospective 1-year survey of 5,279 hysterectomies. Hum Reprod 2009;24:2515 22. Cardenas-Goicoechea J, Adams S, Bhat SB, ym. Surgical outcomes of roboticassisted surgical staging for endometrial cancer are equivalent to traditional laparoscopic staging at a minimally invasive surgical center. Gynecol Oncol 2010;117: 224 8. Collins S, Tulikangas P. Randomized trials in robotic surgery: a practical impossibility? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2010;21:1045 7. Di Marco DS, Chow GK, Gettman MT, ym. Robotic-assisted laparoscopic sacrocolpopexy for treatment of vaginal vault prolapse. Urology 2004;63:373 6. Diaz-Arrastia C, Jurnalov C, Gomez G, ym. Laparoscopic hysterectomy using a computer-enhanced surgical robot. Surg Endosc 2002;16:1271 3. Estape R, Lambrou N, Diaz R, ym. A case matched analysis of robotic radical hysterectomy with lymphadenectomy compared with laparoscopy and laparotomy. Gynecol Oncol 2009;113:357 61. Fanning J, Fenton B, Purohit M. Robotic radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2008;198:649.e1 4. Gehrig PA, Cantrell LA, Shafer A, ym. What is the optimal minimally invasive surgical procedure for endometrial cancer staging in the obese and morbidly obese woman? Gynecol Oncol 2008;111:41 5. Geisler JP, Orr CJ, Khurshid N, ym. Robotically assisted laparoscopic radical hysterectomy compared with open radical hysterectomy. Int J Gynecol Cancer 2010;20:438 42. Geller EJ, NY Siddiqui, JM Wu, ym. Short-term outcomes of robotic sacrocolpopexy compared with abdominal sacrocolpopexy. Obstet Gynecol 2008;112: 1201 6. Holloway RW, Brudie LA, Rakowski RA, ym. Robotic-assisted resection of liver and diaphragm recurrent ovarian carcinoma: description of technique. Gynecol Oncol 2011;120:419 22. Iglesias DA, Ramirez PT. Role of minimally invasive surgery in staging of ovarian cancer. Curr Treat Options Oncol 2011; DOI 10.1007/s11864-011-0155-3 Judd JP, Siddiqui NY, Barnett JC, ym. Cost-minimization analysis of roboticassisted, laparoscopic, and abdominal sacrocolpopexy. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:493 9. Ko EM, Muto MG, Berkowitz RS, Feltmate CM. Robotic versus open radical hysterectomy: a comparative study at a single institution. Gynecol Oncol 2008;111: 425 30. Lai EC,Tang CN, Yang GP, ym. Multimodality laparoscopic liver resection for hepatic malignancy From conventional total laparoscopic approach to robotassisted laparoscopic approach. Int J Surg 2011;18:731 4. Laungani R, Patil N, Krane LS, ym. Robotic-assisted ureterovaginal fistula repair: report of efficacy and feasiblity. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008;18: 731 4. Li G, Yan X, Shang H, ym. A comparison of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy and laparotomy in the treatment of Ib-IIa cervical cancer. Gynecol Oncol 2007;105:176 80. Litynski GS. Kurt Semm and the fight against skepticism: endoscopic hemostasis, laparoscopic appendectomy, and Semm s impact on the laparoscopic revolution. JSLS 1998;2:309 13. Lonnerfors C, Persson J. Robot-assisted laparoscopic myomectomy; a feasible technique for removal of unfavorably localized myomas. Acta ObstetGynecol Scand 2009; 88:994 9. Maggioni A, Minig L, Zanagnolo V, ym. Robotic approach for cervical cancer: comparison with laparotomy: a case control study. Gynecol Oncol 2009;115:60 4. Magrina JF, Kho RM, Weaver AL, ym. Robotic radical hysterectomy: comparison with laparoscopy and laparotomy. Gynecol Oncol 2008;109:86 91. Magrina JF, Zanagnolo V, Noble BN, ym. Robotic approach for ovarian cancer: perioperative and survival results and comparison with laparoscopy and laparotomy. Gynecol Oncol 2011;121:100 5. Maher C, Baessler K, Glazener CM, ym. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst. Rev. 2007;(3):CD004014. Mettler L, Ibrahim M, Jonat W. One year of experience working with the aid of a robotic assistant (the voicecontrolled optic holder AESOP) in gynaecological endoscopic surgery. Hum Reprod 1998;13:2748 50. Nezhat FR, Datta MS, Liu C, Chuang L, Zakashansky K. Robotic radical hysterectomy versus total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for treatment of early cervical cancer. J Soc Laparoendosc Surg 2008;12:227 37. Nezhat C, Lavie O, Hsu S, ym. Roboticassisted laparoscopic myomectomy compared with standard laparoscopic myomectomy a retrospective matched control study. Fertil Steril 2009;91:556 9. Obermair A, Ginbey P, McCartney AJ. Feasibility and safety of total laparoscopic radical hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:345 9. Reza M, Maeso S, Blasco JA, ym. Metaanalysis of observational studies on the safety and effectiveness of robotic gynaecological surgery. Br J Surg 2010;97: 1772 83. Seamon LG, Cohn DE, Henretta MS, ym. Minimally invasive comprehensive surgical staging for endometrial cancer: Robotics or laparoscopy? Gynecol Oncol 2009;113:36 41. Spaner SJ, Warnock GL. A brief history of endoscopy, laparoscopy, and laparoscopic surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1997;7:369 73. Steed H, Rosen B, Murphy J, ym. A comparison of laparascopic-assisted radical vaginal hysterectomy and radical abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer. Gynecol Oncol 2004;93: 588 93. Swan K, Advincula A. Role of robotic surgery in urogynecologic surgery and radical hysterectomy: how far can we go? Curr Opin Urol 2011;21:78 83. 1871