Syöpä iäkkäällä naisella

Peeter Karihtala ja Ulla Puistola TEEMA: IKÄÄNTYVÄN NAISEN TERVEYS Syöpä iäkkäällä naisella Väestön ikääntyessä syöpien esiintyvyys on kasvanut ja tullee jatkamaan kasvuaan tulevina vuosi kymmeninä. Iäkkäiden, yli 70-vuotiaiden naisten yleisimpiä syöpiä ovat rinta-, keuhko-, paksu suoli-, munasarja- ja kohdunrunkosyöpä. Suurimpia kuolleisuuden aiheuttajia puolestaan ovat rinta-, keuhko- ja haimasyöpä. Iäkkäillä syöpä spesifinen kuolleisuus on suurempaa kuin nuoremmilla, vaikka syövän lähtötilanne vakioitaisiinkin muiden ennustetekijöiden suhteen. Korkea ikä itsessään ei ole este leikkaushoidolle eikä onkologisille hoidoille, mutta niiden toteuttamiseen liittyy iäkkäillä usein haasteita potilaiden perussairauksista ja elinten heikentyneistä toiminnoista johtuen. Yksi suurimmista käytännön ongelmista on iäkkäiden potilaiden sulkeminen pois kliinisistä syöpätutkimuksista. Ikääntyminen on lähes kaikkien aikuisiän syöpien yhteinen riskitekijä, ja arviolta joka kolmas suomalainen nainen sairastuu johonkin syöpään elinaikanaan. Syövän ja ikääntymisen yhteyttä voidaan selittää useilla mekanismeilla. Tärkeimpänä syynä pidetään pääasiassa mitokondriaalisen soluhengityksen tuottamien vapaiden happiradikaalien aiheuttamia, vuosien varrella kumuloituvia DNA-vaurioita ja mutaatioita. Jos nämä mutaatiot eivät vaikuta lisääntymiskykyyn tai ne aiheuttavat vahingollisia muutoksia vasta myöhemmällä iällä, ei niihin pääse kohdistumaan evolutiivista valintapainetta. Hormonaaliset tekijät, inflammaatioon liittyvät tekijät ja telomeerien pituus ovat osoittautuneet, paitsi syövän syntyyn vaikuttaviksi, myös syövän ennustetta määrääviksi tekijöiksi (1). Kaikista naisten syövistä lähes puolet diagnosoidaan potilaan ollessa yli 70-vuotias ja osuuden ennustetaan merkittävästi lisääntyvän väestön ikääntyessä (2, 3, 4) (KUVA 1). Selvimmin ikääntymiseen liittyviä syöpiä ovat virtsarakon syöpä, krooninen lymfaattinen leukemia ja sappi haima-alueen syövät, joihin sairastuneiden mediaani-ikä on yli 70 vuotta (2, 4). Nämä syöpätyypit ovat kuitenkin suhteellisen harvinaisia. Yleisimpiä iäkkäiden syöpiä ovat nuoremmillakin yleiset rintasyöpä, keuhkosyöpä ja paksusuolisyöpä, joissa kaikissa mediaanisairastumisikä on vähintään 60 vuotta (KUVA 2). Gynekologisista syövistä kohdunrunkosyöpään ja munasarjasyöpään sairastuneiden naisten mediaani-ikä ylittää 60 vuotta (4). Syöpäkuolleisuus on yli 70-vuo tiailla selkeästi suurinta rinta- ja keuhkosyövissä. Myös kuolleisuus haimasyöpään on tässä ikäryhmässä lähes rinta- ja keuhkosyövän tasoista huolimatta haimasyövän pienemmästä esiintyvyydestä. Iäkkäimpien, yli 85-vuotiaiden naisten ryhmässä haimasyöpäkuolleisuus on jopa toiseksi suurinta rintasyövän jälkeen. Ilmaantuvuus 4 % 8 % 17 % 26 % 46 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Diagnoosi-ikä 0 39 40 49 50 59 60 69 70+ KUVA 1. Syöpien ilmaantuvuuden keskimääräinen ikäjakauma naisilla diagnoosi-iän suhteen jaoteltuna vuosina 2008 2012 (Suomen Syöpärekisteri). 1507 Duodecim 2015;131:1507 12

IKÄÄNTYVÄN NAISEN TERVEYS 1508 Näyttö mammografiaseulontojen vaikuttavuudesta 70-vuotiailla ja vanhemmilla on hataraa, ja Suomen lisäksi useimmissa muissakin EU-maissa mammografiaseulonta loppuu 70 ikävuoteen (5, 6, 7). Papaseulonnat kohdunkaulan syö pien seulontana loppuvat puolestaan 60 vuoden iässä. Suolistosyövässä ulosteen piilevään vereen perustuva seulonta käynnistyi Suomessa 20 kunnan alueella vuonna 2004, ja seulonnan kattavuutta on vähitellen laajennettu. Kohderyhmänä iän suhteen ovat kuitenkin edelleen vain 60 69-vuotiaat perustuen seulonnoista tehtyihin satunnaistettuihin tutkimuksiin. Vaikka iäkkäät naiset eivät järjestelmällisiä syöpäseulontoja tarvitsekaan, omaehtoisia seulontoja voi harkita yleisen terveystilanteen mukaan. Useimmissa syöpätyypeissä käytännön ongelmana iäkkäiden potilaiden syöpähoitoja suunniteltaessa on, että kliiniset tutkimukset onkologisten hoitojen tehosta on tehty usein vain alle 70-vuotiailla potilailla. Toisaalta kliinisiin tutkimuksiin mukaan otetut iäkkäätkään potilaat harvoin vastaavat kunnoltaan ja perussairauksiltaan keskivertoväestöä. Kirurgisen ja onkologisen hoidon haittavaikutukset myös korostuvat iäkkäillä ja jo ennestään perus sairauk sia omaavilla. Kohorttitutkimuksista on myös alustavaa näyttöä siitä, että syövän aiemmin sairastaneilla yli 65-vuotiailla on jatkossa merkittävästi enemmän geriatrisia oireyhtymiä ja he suoriutuvat huonommin muun muassa päivittäisistä toiminnoista ja välinetoiminnoista (8). Rintasyöpä Rintasyöpä on ylivoimaisesti yleisin naisten syöpä, myös iäkkäillä. Rintasyövän esiintyvyyden huippu on suomalaisen rekisterin perusteella ikäryhmässä 60 64 vuotta, minkä jälkeen esiintyvyys vähitellen laskee (2). Osaltaan tämä johtuu mammografiaseulontojen loppumisesta 69 ikävuoteen. Iäkkäillä naisilla biologisesti vähiten aggressiivisten, luminaali A -tyyppisten rinta syöpien osuus on suurempi kuin nuoremmilla, mutta paradoksaalisesti rintasyöpäspesifinen kuolleisuus on iäkkäämmillä suurempaa (9). Taustalla on luultavasti useita tekijöitä, kuten vähemmän aggressiivisten liitännäishoitojen käyttö, harvalukuisemmat hoitovaihtoehdot metastaattisessa rintasyövässä ja huonompi hoitomyöntyvyys hormonaalisille hoidoille. Vaikka hoitojen mukauttaminen korkeaan ikään ja heikentyneisiin elinten toimintoihin on useimmiten asianmukaista, on myös tiedostettava iäkkäiden naisten rintasyövän alihoitamiseen liittyvä merkittävä kuolleisuuden kasvu (10). Rintasyövän liitännäishoitojen haitat korostuvat iäkkäillä. Yleisimmin postmenopausaalisten naisten hormonaalisessa liitännäishoidossa käytetyt aromataasinestäjät aiheuttavat tyypillisimpinä haittavaikutuksinaan osteopeniaa ja -poroosia sekä nivelkipuja, jotka voivat heikentää hoitomyöntyvyyttä etenkin jo lähtötilanteessa artroosista kärsivillä potilailla. Niin ikään hormonaalisena liitännäishoitona käytettävän tamoksifeenin endo metriumsyöpä riskiä kasvattava vaikutus korostuu myös iäkkäillä potilailla. Huono hoitomyöntyvyys hormonaalisten hoitojen yhteydessä korostuu iäkkäillä, mikä vaikuttaa suoraan heikentävästi potilaan ennusteeseen (11, 12). Jos potilaan odotettavissa oleva elinaika aiem pien perussairauksien vuoksi on alle 2 3 vuotta, eikä potilas ole leikkauskelpoinen, voidaan estrogeenireseptoripositiivisessa rintasyövässä käyttää joskus vain hormonaalista hoitoa syövän etenemisen estämiseksi (13). Toisaalta rintasyövän osapoisto voidaan usein tehdä myös käyttäen puudutuksia niillä potilailla, jotka eivät perussairauksien vuoksi olisi yleisanestesiakelpoisia. Paksusuolisyöpä Kolorektaalisyöpä on yksi voimakkaimmin korkeaan ikään assosioituvista syövistä. Suomen Syöpärekisterin tilastojen mukaan yli puolet naisten paksusuolisyövistä diagnosoidaan yli 75-vuotiailla ja taudin suurin esiintyvyys ja kuolleisuus saavutetaan vasta ikäryhmässä yli 84-vuotiaat (2). Kirurginen hoito on paksusuolisyövän tärkein hoito. Korkea ikä itsessään ei saisi olla este kuratiivistavoitteiselle leikkaukselle, ja en- P. Karihtala ja U. Puistola

Ilmaantuvuus / 100 000 henkilövuotta 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 85 Ikä Rintasyöpä Paksusuolisyöpä Keuhkosyöpä Kohdunrungon syöpä Munasarjasyöpä KUVA 2. Yleisimpien ikääntyvien naisten syöpien keskimääräiset ikävakioidut ilmaantuvuudet Suomessa vuosina 2008 2012 (Suomen Syöpärekisteri). simmäisen postoperatiivisen vuoden jälkeen syöpävakioitu kuolleisuus näyttäisikin olevan sama kuin nuoremmilla potilailla (14, 15). Suolistosyövän liitännäissolunsalpaajahoito parantaa huomattavasti aggressiivisten, kuratiivistavoitteisesti leikattujen syöpien ennustetta, mutta liitännäishoidot ovat iäkkäillä selkeästi alikäytettyjä verrattuna nuorempiin ikäryhmiin (16). Ikä ja perussairaudet luonnollisesti osaltaan rajoittavat näiden hoitojen käyttämistä, mutta toisaalta myös näyttö niiden hyödystä iäkkäillä on vähäistä. Suurissa liitännäishoitotutkimuksissa potilaiden mediaani-ikä on ollut 63 vuotta ja vain alle 10 % potilaista on ollut yli 70-vuotiaita, mikä on huomattavassa ristiriidassa paksusuolisyövän epidemiologian kanssa (17). Keuhkosyöpä Lähes puolet Suomessa todetuista keuhkosyövistä diagnosoidaan potilaan ollessa vähintään 70-vuotias ja keuhkosyöpä onkin 70 vuotta täyttäneiden suomalaisnaisten kolmanneksi yleisin syöpä. Keuhkosyöpäspesifinen kuolleisuus on kaikissa ikäryhmissä suurta, mikä korostuu erityisesti iäkkäillä, joilla kuratiivistavoitteinen leikkaus tai sädehoito on harvemmin toteutettavissa. Kuolleisuus keuhkosyöpään on ollut viime vuosikymmeninä laskussa, mutta valitettavasti yli 70-vuotiaiden keuhkosyöpäkuolleisuudessa ei ole havaittavissa tätä trendiä (18). Tupakointi on keuhkosyövän tärkein riskitekijä myös iäkkäillä (19). Naisten tupakoinnin vähitellen tapahtuva vähentyminen heijastunee tulevaisuudessa myös keuhkosyövän ilmaantuvuuteen. Kuten muissakin pitkälle edenneissä syövissä, myös iäkkäät keuhkosyöpäpotilaat saavat palliatiivisia onkologisia hoitoja harvemmin kuin nuoremmat, mikä selittää osaltaan tämän ikäryhmän potilaiden huonoa ennustetta. Kohdun runko-osan syöpä Kohdun runko-osan syövän sairastuvuus lisääntyy selvästi 65 ikävuoden jälkeen ja pysyy suhteellisen samana 85 ikävuoteen saakka (2). Kohdun runko-osan syövän merkittävänä riskitekijänä pidetään ylipainoa ja sen mukanaan tuomaa estrogeenirasitetta kohdun limakalvolle. Ylipainoisten vanhusten määrä lisääntyy ja kohdun runko-osan syövän riski kasvaa 1,5-kertaiseksi jokaista 5 kg/m2:n suuruista painoindeksin lisäystä kohti (20). Usein iäkkäillä potilailla on myös muita kohdun runkoosan syövälle altistavia metabolisia sairauksia, kuten diabetes, korkea kolesteroli ja verenpainetauti. Tämä estrogeeniriippuvainen tyypin I kohtusyöpä on varsin hyväennusteinen tauti, 1509 Syöpä iäkkäällä naisella

IKÄÄNTYVÄN NAISEN TERVEYS 1510 YDINASIAT Väestön ikääntyessä lähes kaikkien syöpien esiintyvyys kasvaa, mutta toisaalta valtakunnalliset kohdunkaula- ja rintasyöpäseulonnat loppuvat jo 60 70 vuoden iässä. Yleisimpiä iäkkäiden naisten syöpiä ovat rintasyöpä, keuhkosyöpä, paksusuolisyöpä ja kohdun runkoosan syöpä. Hoidon pääperiaatteet ovat samat kuin nuoremmilla. Iäkkäiden syöpäpotilaiden kliinisille tutkimuksille on selkeä tarve. jossa kuolleisuus merkittävästi lisääntyy vasta 75 ikävuoden jälkeen. Toisaalta korkeimmassa ikäryhmässä, yli 75 vuotta, sairastuvuus tyypin II kohtusyöpään lisääntyy. Tyypin II kohtusyöpä ei ole estrogeeniriippuvainen, se on histologisesti suuren riskin tauti ja usein jo diagnosointivaiheessa kohdun ulkopuolelle levinnyt (21). Tämä näkyy suurena kuolleisuutena 80 85-vuotiaiden potilaiden ikäryhmässä (22). Kohdun runko-osan syöpää hoidetaan leikkauksella, aina kun siihen on edes jonkinlaisia mahdollisuuksia. Nykyinen korkeatasoinen anestesiatekniikka mahdollistaa monisairaan, iäkkäänkin potilaan leikkaushoidon, vaikka leikkauksen laajuudesta usein joudutaankin tinkimään (23, 24). Liitännäishoidoista ei kohdun runko-osan syövässä ole kokonaisennusteen kannalta merkittävää hyötyä, ja ne voidaankin jättää iäkkäillä potilailla vasta mahdollisen uusiutuman hoitolinjaan. Syöpäspesifinen kuolleisuus ikäryhmässä 80 84 vuotta on noin 50 % suurempi kuin 65 69-vuotiailla (21). Munasarjasyöpä Sairastuvuus munasarjasyöpään lisääntyy selvästi 65 ikävuoden jälkeen ja kuolleisuus 70 ikävuoden jälkeen ja pysyy suhteellisen vakiona aina 85 ikävuoteen saakka (2). Munasarjasyöpä on iäkkäillä potilailla vielä useammin kuin nuoremmilla diagnosoitaessa jo laajalti levinnyt. Munasarjasyövän hoidon kulmakivi on aina kirurginen hoito. Optimaalinen primaari kirurgia vaatii usein laajoja toimenpiteitä, kuten lantion ja aortan viereisten imusolmukkeiden poistoa, suoliresektioita, mahdollista pernan poistoa ja vatsakalvon kuorintaa. Leikkauksiin liittyy huomattava kuolleisuus, joka selvästi suurenee iäkkäimpien potilaiden kohdalla. Lisäksi vain kolmannes yli 80-vuotiaista potilaista lähetetään gynekologisen onkologian keskuksiin primaarihoitoon ja vain noin runsaalla 20 %:lla saavutetaan ihanteellinen leikkaustulos (9). Iäkkäistä potilaista leikkaushoitoon valikoituu usein sellaisia, joilla ei ole merkittäviä rasitteita muista perussairauksista. Silti yli 80-vuotiaiden radikaalileikkauksiin liittyy jopa 13 20 %:n kuolleisuus ja 55 % potilaista kärsii merkittävästä morbiditeetista sairaalahoitojakson aikana. Ennen kirurgista hoitoa annettavaa neoadjuvanttihoitoa suositellaan vanhemmille ja runsaasti muita sairauksia omaaville munasarjasarjasyöpäpotilaille siihen liittyvän vähäisemmän morbiditeetin vuoksi (25, 26). Tämän hoitomuodon hyödyistä iäkkäillä potilailla ei tosin ole hajautettuja tutkimuksia. Neoadjuvanttihoidon jälkeen optimaaliseen leikkaustulokseen päästään 40 %:lla potilaista, kuolleisuus yli 80-vuotiailla on alle kaksi prosenttia, joskin morbiditeettia neoadjuvanttihoidon jälkeiseenkin kirurgiaan liittyy yli puolella korkean ikäryhmän potilaista. Kuten on laita useimmissa muissakin kliinisissä syövän kemoterapiaa koskevissa tutkimuksissa, ei munasarjasyövänkään tutkimusryhmissä ole iäkkäitä potilaita muutamaa prosenttia enempää. Merkittävimmissä munasarjasyövän kemoterapian kliinisissä vertailututkimuksissa yli 70-vuotiaita potilaita on ollut vain 10 15 %. Näissä tutkimuksissa ei ole todettu selvää eroa hoidon toteutumisessa tai hoitovasteissa ikään liittyen. Yleisesti ottaen 13 %:lle potilaista ei voida aloittaa leikkauksen jälkeistä kemoterapiaa lainkaan, neljännes sietää vain pelkän karboplatiinihoidon ja suunnitellut hoitojaksot toteutuvat vain alle 60 %:lla P. Karihtala ja U. Puistola

potilaista (27). Ensimmäiset suunnatut yli 70-vuotiaiden munasarjasyöpäpotilaiden lääketutkimukset, joihin sisältyy strukturoitu riskinarviointi, ovat meneillään niin Euroopassa kuin Yhdysvalloissakin. Solunsalpaajahoidossa potilaan ikään liittyviä ja hoidon siedettävyyttä määrääviä tekijöitä ovat liikuntakyky, maksa- ja munuaisfunktio, sydän- ja keuhkosairaudet, runsas lääkitys, sosiaaliset seikat ja yksi merkittävimmistä näyttäisi olevan masentuneisuus (9, 27). Geriatrisen syöpäpotilaan niin operatiivisen kuin kemoterapiankin siedettävyyden mittareiksi on esitetty useita eri laskentamalleja (28). Sellaisenaan ne eivät ole kovin käyttäjäystävällisiä ja siksi selkeämpiä ja yksinkertaisimpia välineitä tähän tarkoitukseen kaivataan. Lopuksi Vaikka melkein kaikkien syöpien esiintyvyys on suurinta iäkkäillä, syövän hoidot perustuvat tutkimuksiin, joissa tämä potilasryhmä on selkeästi aliedustettuna. Paremmin iäkkäisiin potilaisiin soveltuvia kliinisiä tutkimuksia odoteltaessa hoitokäytäntöjen tulee pää periaatteiltaan noudattaa nuorempien potilasryhmien käytäntöjä. Ikä yksinään on huono syöpähoitojen siedettävyyden mittari, suunnittelussa onkin otettava yleistilan ohella huomioon muun muassa maksan ja munuaisten heikentynyt toimintakyky, tukitoimet potilaan kotona, kontaktit läheisverkostoon sekä taattava riittävä geriatrinen arviointi (29). PEETER KARIHTALA, dosentti Medical Research Center Oulu, Syöpätautien ja hematologian vastuualue, OYS ja Oulun yliopisto ULLA PUISTOLA, professori Medical Research Center Oulu, Synnytysten, naistentautien ja genetiikan vastuualue, OYS ja Oulun yliopisto SIDONNAISUUDET Peeter Karihtala: Asiantuntijapalkkio (Sanofi-Aventis, Roche), koulutus-/kongressikuluja yrityksen tuella (Amgen, Roche, MSD), luentopalkkio (Amgen, Roche) Ulla Puistola: Luentopalkkio (Roche, Sobi, Amgen), koulutus/ kongressikuluja yrityksen tuella (BI, MSD, Roche) Summary Cancer in an elderly woman The most common cancers in elderly women, i.e. over 70 years of age, are breast cancer, lung cancer, colorectal cancer, ovarian cancer and cancer of the uterine corpus. Breast, lung and pancreatic cancers are in turn the greatest causes of mortality. While age itself is not an obstacle to surgical or oncological treatments, implementation of the treatments in the elderly are often associated with challenges due to primary diseases and diminished function of organs. One of the greatest practical problems is the exclusion of elderly patients from clinical cancer trials. 1511 Syöpä iäkkäällä naisella

IKÄÄNTYVÄN NAISEN TERVEYS KIRJALLISUUTTA 1. Falandry C, Bonnefoy M, Freyer G, ym. Biology of cancer and aging: a complex association with cellular senescence. J Clin Oncol 2014;32:2604 10. 2. Suomen Syöpärekisteri, www.syoparekisteri.fi, päivitetty 08.10.2014. 3. Smith BD, Smith GL, Hurria A, ym. Future of cancer incidence in the United States: burdens upon an aging, changing nation. J Clin Oncol;27:2758 65. 4. DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, ym. Cancer treatment and survivorship statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014;64: 252 71. 5. Nelson HD, Tyne K, Naik A, ym. Screening for breast cancer: an update for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;151:727 37. 6. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778 86. 7. Association of European Cancer Leagues. EU Council Recommendation on Cancer Screening. http://www.europeancancerleagues.org/cancer-in-europe/ resources-on-cancer-in-europe/82-eucouncil-recommendation-on-cancerscreening.html 8. Mohile SG, Xian Y, Dale W, ym. Association of a cancer diagnosis with vulnerability and frailty in older Medicare beneficiaries. J Natl Cancer Inst 2009;101:1206 15. 9. Tew WP, Muss HB, Kimmick GG, ym. Breast and ovarian cancer in the older woman. J Clin Oncol. 2014;32:2553 61. 10. Bouchardy C, Rapiti E, Fioretta G, ym. Undertreatment strongly decreases prognosis of breast cancer in elderly women. J Clin Oncol 2003;21:3580 7. 11. Hershman DL, Shao T, Kushi LH, ym. Early discontinuation and non-adherence to adjuvant hormonal therapy are associated with increased mortality in women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2011;126:529 37. 12. Hershman DL, Kushi LH, Shao T, ym. Early discontinuation and nonadherence to adjuvant hormonal therapy in a cohort of 8,769 early-stage breast cancer patients. J Clin Oncol 2010;28:4120 8. 13. Hind D, Wyld L, Beverley CB, ym. Surgery versus primary endocrine therapy for operable primary breast cancer in elderly women (70 years plus). Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD004272. 14. Manceau G, Karoui M, Werner A, ym. Comparative outcomes of rectal cancer surgery between elderly and non-elderly patients: a systematic review. Lancet Oncol 2012;13:e525 36. 15. Papamichael D, Audisio RA, Glimelius B, ym. Treatment of colorectal cancer in older patients: International Society of Geriatric Oncology (SIOG) consensus recommendations 2013. Ann Oncol 2015;26: 463 76. 16. Sanoff HK, Carpenter WR, Sturmer T, ym. Effect of adjuvant chemotherapy on survival of patients with stage III colon cancer diagnosed after age 75 years. J Clin Oncol 2012;30:2624 34. 17. Labianca R, Nordlinger B, Beretta GD, Mosconi S, Mandalà M, Cervantes A, Arnold D; ESMO Guidelines Working Group. Early colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and followup. Ann Oncol 2013;24 Suppl 6:vi64 72. 18. Gajra A, Jatoi A. Non-small-cell lung cancer in elderly patients: a discussion of treatment options. J Clin Oncol 2014;32: 2562 9. 19. Hurria A, Kris MG. Management of lung cancer in older adults. CA Cancer J Clin 2003;53:325 41. 20. Nevadunsky NS, Van Arsdale A, Strickler HD, ym. Obesity and age of diagnosis of endometrial cancer. Obstet Gyn 2014;124: 300 6. 21. Wright JD, Lewin SN, Barrena Medel NI, ym. Endometrial cancer in the oldest old: Tumor characteristics, patterns of care, and outcome. Gynecol Oncol 2011;122:69 74. 22. Vance S, Yechieli R, Cogan C, ym. The prognostic significance of age in surgically staged patients with Type II endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 2012;126:16 9. 23. Wright JD, Lewin SN, Barrena Medel NI, ym. Morbidity and mortality of surgery for endometrial cancer in the oldest old. Am J Obstet Gynecol 2011;205:66.e1 8. 24. Lowery WJ, Gehrig PA, Ko E, ym. Gynecol Oncol 2012;126:12 5. 25. Aletti GD, Santillan A, Eisenhauer EL, ym. A new frontier for quality of care in gynecologic oncology surgery: multi-institutional assessment of short-term outcomes for ovarian cancer using a risk-adjusted model. Gynecol Oncol 2007;107:99 106. 26. McLean KA, Shah CA, Thompson SA, ym. Ovarian cancer in the elderly: outcomes with neoadjuvant chemotherapy or primary cytoreduction. Gynecol Oncol 2010;118:43 6. 27. Moore KN, Reid MS, Fong DN, ym. Ovarian cancer in the octogenarian: does the paradigm of aggressive cytoreductive surgery and chemotherapy still apply? Gynecol Oncol 2008;110:133 9. 28. Tew WP, Fleming GF. Treatment of ovarian cancer in the older woman. Gynecol Oncol 2015;136:136 42. 29. Wildiers H, Heeren P, Puts M, ym. International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol 2014;32: 2595 603. 1512