Näkökulmia haastavaan käyttäytymiseen

1 Näkökulmia haastavaan käyttäytymiseen Kotkassa 23.1.2013 N. Korventaival

2 Koulutuksen sisältö Autismisäätiön esittely ja HAASTE hankkeen lyhyt esittely HAASTE-hankkeen pohjoisen avainhenkilöt esittäytyvät Näkökulmia koulutuksen tavoitteet Haastavan käyttäytymisen määrittely Temperamentin vaikutuksesta haastavaan käyttäytymiseen Stressitaso ja haastava käyttäytyminen Positiivinen lähestymistapa kuntoutukseen

Haaste -hankkeen taustalla tunnistettuja tarpeita 3 Haastava käyttäytyminen on ajankohtainen ja paljon keskustelua herättävä asia, johon yritetään löytää ratkaisuja Tällä hetkellä erityyppisten toimialueiden (oppilaitokset, koulut, asumisyksiköt, kodit, työtoimintayksiköt yms.) haastavaa käyttäytymistä koskevat ohjeet ovat ristiriitaisia keskenään kentälle kaivataan yhtenäisiä ohjeita sekä ammattihenkilöstölle että asiakaskunnalle Autismin kirjon henkilöille yhtenäiset käytänteet eri toimintapaikoissa ovat erittäin merkityksellinen osa kuntoutusta

4 Haaste -hankkeen päämäärä Löytää keinoja sosiaalisen ympäristön ja toimintaympäristön rakentamiseen niin, että haastavaa käyttäytymistä voidaan ennaltaehkäistä ja vähentää Kohderyhmän henkilöiden osallisuuden ja elämänlaadun parantuminen

5 Haaste -hankkeen tavoitteet Tavoitteena on rakentaa manuaali ja yhtenäiset suositukset toimenpiteistä joita käytetään, mikäli on vaarana, että haastavaa käyttäytymistä ilmenee. Tavoitteena on laatia manuaalin käyttöön liittyvät tukimateriaalit. Tavoitteena on lisätä kohderyhmän (autismin kirjo, kehitysvammaiset, ADHD/Tourette, PDW) selviytymistä ja osallisuutta yhteiskunnassa. Tavoitteena on lisätä kohderyhmään kuuluvien perheiden jaksamista ja hyvinvointia. Tavoitteena on lisätä kohderyhmän henkilöiden mahdollisuutta tulla arvostavasti kohdatuksi ja ymmärretyksi sekä keinoja ilmaista ja hallita tunteitaan toimintaympäristöissään.

Koulutuksen tavoitteet Herättää ajatuksia ja keskustelua työyhteisössä. Antaa viitteitä lisätiedon hakemista varten. Vahvistaa erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden osallisuutta ja arvostavaa kohtaamista.

7 Haastava käytös - mitä se on? Haastavan käytöksen määrittely Käytös on haastavaa silloin kun se haastaa ympäristönsä tai henkilön itsensä. Käytös on haastavaa kun se poikkeaa siinä määrin ympäröivän kulttuurin käyttäytymismalleista, että se aiheuttaa vaikeuksia henkilölle itselleen tai muille. Haastava käytös voi olla psyykkisesti, sosiaalisesti tai fyysisesti haastavaa. Usein se on haastavaa monesta näkökulmasta. Jokainen ihminen käyttäytyy välillä haastavasti, ratkaisevaa määrittelyssä on käyttäytymisen seuraukset

8 Haastava käytös mikä ei ole sitä? Normaaliin elämään kuuluvat negatiiviset tunteen ilmaukset Hyvin harvoin (tuskin koskaan) esiintyvä äärimmäinen käytös, mikäli se ei aiheuta välitöntä vaaraa itselle tai muille Autismin kirjon henkilölle ominainen vaaraton käytös, joka johtuu taustalla vaikuttavista neurokognitiivisista erityisvaikeuksista

9 Epidemiologiaa Haastavan käyttäytymisen epidemiologinen tutkimus keskistyy haastavan käyttäytymisen yleisyyteen ja siihen, miten henkilökohtaiset tekijät ja ympäristötekijät vaikuttavat haastavan käyttäytymisen ilmenemiseen. Haastavaa käyttäytymistä esiintyy Emersonin mukaan n. 10-15% kohderyhmän henkilöistä. Puolesta 2/3:an haastavasti käyttäytyvistä henkilöistä haastavaa käyttäytymistä esiintyy useammalla kuin yhdellä osa-alueella

Epidemiologiaa 1 0 Haastavan käyttäytymisen esiintymiseen vaikuttavia tekijöitä ovat mm.: Sukupuoli ja ikä Asuinympäristö Puutteelliset sosiaaliset taidot Alentunut kuulo tai näkö Kommunikointikeinon puute tai rajallisuus Unihäiriöt Psyykkiset sairaudet Tietyt oireyhtymät ja vammat

Eettisiä kysymyksiä 1 1 Milloin toisella ihmisellä on oikeus puuttua toisen käyttäytymiseen? Miten tavoitteet käyttäytymisen suhteen asetetaan? Toteutuuko asiakkaan itsemääräämisoikeus (ymmärtääkö hän syy/seuraussuhteet)? Miten asiakas itse ratkaisisi ongelman (vaikuttamismahdollisuudet)? Vallan käyttö onko kaikki käyttäytymisen ohjaamiseen liittyvät toimenpiteet todella perusteltuja?

Haastavan käytöksen syitä 1 2 Haastavan käytöksen taustalla vaikuttaa aina jokin syy, joka voi olla esim.: Kommunikoinnin ongelmat Sosiaalinen taitamattomuus Kipu tai muu fyysinen tuntemus Stressi tai pelko Aistitoimintoihin liittyvä asia Vaikeus hahmottaa tilannetta ja ympäristöä Kognitiivinen joustamattomuus Opittu käyttäytymismalli Vaikeus tunnistaa omia tai toisten tunnetiloja

Temperamentin vaikutus haastavaan käyttäytymiseen 1 3 Ihmisen temperamentti vaikuttaa siihen, miten hän reagoi kohtaamiinsa asioihin ja vaikeuksiin. Temperamentti on pysyvä ominaisuus, mutta se voi muuttua kypsymisen myötä. Toisaalta sama ominaisuus voi näyttäytyä eri ikäkausina erilailla. Kasvatus ja kulttuuri määrittelevät sen, miten temperamenttia saa ilmaista. Temperamentti on taipumus, ei valmis käyttäytymismalli. Temperamenttia ei voi käyttää puolustuksena omalle käyttäytymiselle, koska kognitiiviset toiminnot ovat tietoisia.

Temperamentin vaikutus haastavaan käyttäytymiseen 1 4 Temperamentti tulee esille selkeämmin läpi elämänkaaren, mikäli henkilön kognitiiviset valmiudet vaikuttaa omaan käyttäytymiseensä ovat heikot. Temperamentin ja ympäristön yhteisvaikutuksesta muodostuu persoona. Temperamentti ilmenee persoonan toiminnassa selkeimmin äärimmäisissä tilanteissa, kuten stressitason noustessa. Eri ihminen voi kokea saman asian tai tilanteen täysin vastakkaisesti temperamenttieroista johtuen. Kuntoutuksen kannalta temperamentin merkityksen tiedostaminen ja erojen tunnistaminen antaa työkaluja sekä omaan ammatillisuuteen suhteessa asiakkaaseen, että itsetuntemuksen kasvun ohjaukseen.

Tulistuva haasteellinen temperamentti 1 5 Mikään temperamentti ei ole huono, tärkeää ohjata temperamentit oikeanlaiseen ympäristöön. Huomattavan huonosti temperamentin kanssa yhteensopiva ympäristö aiheuttaa stressiä, joka voi aiheuttaa sopeutumis- ja käytöshäiriöitä. Erityisryhmien kohdalla erityisen tärkeää mukauttaa henkilön lähiympäristö sopivaksi temperamenttiin, koska on erityisen suuri vaara etteivät kapasiteetti ja ympäristön odotukset ole sopusoinnussa. Jokainen ihminen tarvitsee itsetuntonsa kehittymiseen ympäristön, jossa häntä arvostetaan ja tuetaan oikealla tavalla.

Tulistuva haasteellinen temperamentti 1 6 Vaikeuksia toiminnanohjauksessa, kielellisissä prosessointitaidoissa, tunteiden säätelyssä, sosiaalisissa taidoissa ja kognitiivisessa joustavuudessa (Greene 2008). Järjestelmällisyys, suunnittelu ja strukturointi erittäin tärkeää. Tunteiden ja asioiden sanottamisen tarve. Rangaistukset eivät toimi, ratkaisu uusien toimintamallien opettelussa. Ensisijaisen tärkeää harjoitella sosiaalisia taitoja.

Tulistuva haasteellinen temperamentti 1 7 Kultainen keskitie kohtaamisessa - ei liian ehdotonta, mutta ei myöskään välinpitämätöntä. Ehdoton tiukka suhtautuminen saa aikaiseksi vastareaktion ja henkilön mahdollisuudet vaikuttaa omaan käytökseensä ja ajatteluunsa vähenevät entisestään. Välinpitämättömyys kasvattaa turvattomuutta ja pahentaa oloa. Pienin askelin, sopimuksin eteenpäin. Asioiden käsittely onnistuu vain, kun henkilö on rauhallinen.

Temperamentti ja stressitaso 1 8 Eri temperamenteilla on erilainen stressinsietokyky -> stressitason noustessa haastavaa käyttäytymistä esiintyy myös muilla kuin helposti tulistuvilla henkilöillä. Haastavaan käyttäytymiseen liittyy aina stressitason nousua. Mm. Tunnollisuus, taipumus kaavamaisuuteen, ujous ja avoimuuskin saattavat vaikuttaa stressin lisääntymiseen ja haastavan käyttäytymisen esiintymiseen oleellisesti.

Stressin vaikutus käyttäytymiseen 1 9 Neuropsykiatrisilla henkilöillä stressitaso saattaa vaihdella huomattavasti päivän aikana. Ero perusstressitason ja kaaoksen välillä saattaa olla paljon pienempi kuin neurotyypillisellä henkilöllä. Stressin, elämäntilanteiden ja masennuksen välillä on yhteys (myös positiiviset elämäntilanteet vaikuttavat). Tärkeää opetella tunnistamaan stressitason nousemisesta kertovat varoitusmerkit! Varoitusmerkkinen huomioiminen on aina tärkeää, mutta niihin tulee suhtautua niiden merkitys ymmärtäen.

Perusstressitekijät (Elvén 2010) 2 0 Heikko sentraalinen koherenssi Eksekutiiviset vaikeudet Struktuurin puute Unihäiriöt, 30 % 8-12 vuotiailla ja 75% aikuisilla on unihäiriöitä Aistien ylikuormittuminen Päivittäisen elämän liian korkeat tai monet vaatimukset Perhesuhdeongelmat Teini-ikäisyys Yksinäisyys

Perusstressitekijät (Elvén 2010) 2 1 Vieraantuminen Lähellä oleviin ihmisiin kohdistuvat (erityisesti negatiiviset) voimakkaat tunteet Joulukuu Suuret elämäntilanteet, vaikutus huomattavasti suurempi kuin suurimmalla osalla ihmisiä Siitepölyallergia Kipu Suhdeongelmat

Paikalliset stressitekijät 2 2 Henkilöön kohdistuvat vaatimukset Konfliktit Kykenemättömyys tehdä itsensä ymmärretyksi Särky ja kipu Äkillinen melu Sijaiset ja vaihtuva henkilökunta palveluissa Vastenmielisyys henkilökuntaa tai muita asiakkaita kohtaan Yllättävät muutokset

Paikalliset stressitekijät 2 3 Tuntemus riittämättömyydestä erilaisuuden takia jonkin tehtävän tai tilanteen suhteen Ruoka Kokemus epäoikeudenmukaisuudesta Juhlat ja tapahtumat Rajoitukset

Stressin varoitusmerkit Kommunikaatio Aistitoiminnot Univaikeudet AUTISTINEN TRIADI Joustavuus Sosiaalinen vuorovaikutus Mukailtu Lorna Wingin autistinen triadi ja stressitason noususta kertovat varoitusmerkit (Elvén 2010). Korventaival 2012

Stressin varoitusmerkit 2 5 Elvèn (2010) jakaa stressin varoitusmerkit henkilökohtaisiin, positiivisiin, negatiivisiin ja neutraaleihin merkkeihin sen mukaan, mikä merkitys niillä on henkilölle itselleen. Henkilökohtaiset varoitusmerkit ilmenevät henkilölle ominaisella tavalla (sanat, äänet, hokemat, keskustelun ohjautuminen tiettyihin asioihin uudelleen ja uudelleen..) ja saattavat olla monimutkaisia. Niiden tunnistaminen on mahdollistuu tuntemisen kautta. -> Huomioitavia, tulkinta yksilöllinen.

Stressin varoitusmerkit 2 6 Positiiviset varoitusmerkit (esim. mielenkiinnonkohteisiin syventyminen, lisääntynyt väsymys, kynsien pureminen jne.) lieventävät stressiä, eli auttavat stressitason laskemisessa. -> Huomioitavia muttei puututtavia, koska merkitys henkilölle positiivinen. Negatiiviset varoitusmerkit (esim. ärtymys, aggressiivisuus, unihäiriöt) useimmiten lisäävät stressiä. ->Puututtava! Ns. neutraaleille varoitusmerkeille (esim. alentunut oppimiskyky) on ominaista, että tilanne palautuu normaaliksi kun stressitaso laskee. ->Huomioitavia.

Coping 2 7 Attwoodin mukaan autismin kirjon henkilöiden coping keinoja ovat: erityiset kiinnostuksenkohteet, joihin syventyminen vähentää stressiä. kognitiivisen ymmärryksen kompensointi, eli autismin kirjon ihmisten täytyy tietoisesti pyrkiä ymmärtämään asioita, joita nt-henkilöt automaattisesti ymmärtävät (tietoinen mielellistäminen) toiminnot, kuten esim. juokseminen, tenniksen pelaaminen, hengitysharjoitusten tekeminen, rentoutus-cd:t.

Coping (Clements, 2005) 2 8 Coping-keinoja voidaan harjoitella mm.: Aistiärsykkeiden estäminen (esim. kuulokkeiden käyttö) Liikkeiden kontrollointi (esim. käsien yhteen puristaminen) Itsensä rauhoittaminen (esim. hengitysharjoitukset, syöminen) Kommunikaatiotaidot (esim. avun pyytäminen)

Stressitason nousu ja kaaos 2 9 Stressitason noustessa kaaosrajan yläpuolelle henkilö menettää itsehillintänsä. Kaaoksen tila voi olla akuutti tai pitkäkestoinen. Akuutin kaaoksen merkkejä ovat usein väkivaltaisen haastavan käytöksen muodot kuten esim. kapinallinen käyttäytyminen, ahdistus- ja paniikkikohtaukset, impulsiiviset itsemurhayritykset ja väkivaltainen itsensä vahingoittaminen. Pitkäkestoisessa kaaoksen tilassa (nk. Autistinen stressireaktio) ilmenee usein ei-väkivaltaisen haastavan käyttäytymisen muotoja, joita ovat mm. sekavuus, toimintakyvyttömyys ja todellisuudentajun kadottaminen. Satunnaisissa harhoissa on harvemmin kyse esim. skitsofreniasta.

Tärkeää tiedostaa Ensisijaisen keskittyä tarjoamaan keinoja, joiden avulla henkilön on mahdollista laskea stressitasoa. Asian työstäminen on mahdollista vain, kun henkilö on rauhallisessa olotilassa. On tärkeää, että asioita käsitellään tutussa ja turvallisessa ympäristössä oikeaan aikaan. Taustalla vaikuttavien syiden etsiminen alkaa vasta, kun tilanne on rauhoitettu ja purettu asianomaisten kanssa.

MISTÄ ALOITTAA? 3 1 Haastava käyttäytyminen ilmenee usein monella eri alueella; mihin on tarpeellista keskittyä ensin? Ei aseteta liian suuria tavoitteita ja pyritä muuttamaan yhtä aikaa montaa asiaa. Mitkä tilanteet / ajanjaksot sujuvat ilman ongelmia ja haastavaa käyttäytymistä voisiko niitä lisätä tai ottaa niistä mallia? Sovitaan vastuuhenkilöt ja ennen kaikkea kerrotaan asiasta henkilölle itselleen.

Mikä ylläpitää haastavaa käyttäytymistä? 3 2 Kysymys 1: Onhan henkilöä kuultu? Kysymys 2: Onko fyysiset tekijät suljettu pois lääkärin avulla? Kysymys 3: Onko ympäristö ja toiminnot oikein strukturoituja? Usein ei toivotulla käyttäytymismallilla henkilö saavuttaa jonkin lyhyen aikavälin myönteisen seurauksen, joka vahvistaa käyttäytymismallia entisestään. Kyseessä voi olla opittu käyttäytymismalli, jolloin tilalle on tarjottava toimivampi selviytymiskeino.

Kiukuttelua, huomion hakua vai merkki muusta? Romahduksiin liittyy aina myös kognitiivisia häiriöitä, toisin kuin kiukutteluun. Kiukuttelu on käyttäytymisvaihtoehto, romahdus tiedostamaton tila. Stressitason noususta johtuva räjähdys johtuu adrenaliinin tason noususta ja se kestää useimmiten n. 20-40 minuuttia, kiukuttelu voi kestää huomattavasti kauemmin ja toisaalta loppua milloin vain. Romahdus voi olla tulosta kiukuttelusta, mutta romahdus ei muutu kiukutteluksi.. Kiukuttelu voi kohdistua johonkin tiettyyn henkilöön, mutta stressitason noususta johtuva käytös kohdistuu ympäristöön yleisesti.

Positiivinen lähestymistapa autismikuntoutukseen 3 4 Suuntaa huomion onnistumisiin ja niihin asioihin, joita henkilö osaa tehdä hyvin. Perustuu arvostavaan vuorovaikutukseen. Tarkastelee haastavan käyttäytymisen taustalla vaikuttavia syitä ja pyrkii vaikuttamaan niihin. Tukee henkilön vahvuuksia ja itsetuntoa. Etsii yksilöllisiä ja luovia ratkaisuja. Pyrkii aina syy/seuraussuhteiden avaamiseen.

Myönteisen käyttäytymisen tukeminen 3 5 Suuntaa huomiosi onnistumiseen ja mieti, miten myönteistä käyttäytymistä voisi entisestään lisätä? Katseen merkitys myönteisen käyttäytymisen vahvistamisessa on suuri. Haastavan käyttäytymisen tilanteissa kannattaa sopia toinen keino, jolla huomio kohdistetaan asiakkaaseen. Muista aina huomioida toivottu käytös. Vahvista myönteistä käyttäytymistä kertomalla selkeästi, miksi käytös on hyvää. Miettikää yhdessä, mikä porkkana kannustaa myönteiseen käyttäytymiseen (selkeä syy/seuraussuhde)

Myönteisen käyttäytymisen vahvistaminen Kiitoksen antaminen! Strukturointi Antaa ohjeen siitä, miten toimia oikein! Struktuurin tarkistaminen aika ajoin Syy/seuraussuhteiden selkeyttäminen struktuurin avulla Hyötyä ei saavuteta, mikäli henkilö kokee asian epäreiluna. Palkitseminen Oikea-aikainen palkitseminen, jotta henkilö ymmärtää palkinnon olevan seurausta toivotusta käyttäytymisestä. Palkkiokäytännön tarkistaminen edistymisen myötä. Autismisäätiö Nina Korventaival Nina.korventaival@autismisaatio.fi

Sivu 37 24.1.2012 Negatiivisuuden vahvistaminen Tapahtuu usein huomaamatta. Neuropsykiatrisilla henkilöillä vaikutukset suurempia kuin muilla, koska kyky ympäristöstä tulevien palautteiden prosessointiin heikompaa. Järkevän ja tarkoituksellisen syyn hakeminen käyttäytymiseen saattaa vahvistaa negatiivista käyttäytymistä (usein käyttäytyminen selitetään jälkeen päin järkevällä tavalla, vaikka tapahtumahetkellä kyseessä olisikin ollut tunnepohjainen käyttäytyminen. Neuropsykiatrisella henkilöllä käyttäytymisen valitseminen järkevällä tavalla ei toimi. mm. heikon sentraalisen koherenssin vuoksi ja myös käyttäytymisen selittäminen jälkeenpäin ei onnistu.)

Sivu 38 24.1.2012 Negatiivisuuden vahvistaminen Vältettäviä asioita: - Haukkuminen (aiheuttaa innostuneisuuden puute, heikentää keskittymiskykyä, heikentää kestävyyttä, masennusta ja itsetunto-ongelmia ja somaattisia ongelmia - Nuhteet (toimivat erilailla aikuisilla kuin lapsilla; aikuiset oppivat virheistään, mutta lapset eivät. Kohderyhmän henkilöt ovat tottuneet tekemään virheitä ja asioita väärin, joten he oppivat saadessaan palautetta oikein tehdyistä asioista.) - Rangaistukset (saattavat jopa vahvistaa häiriökäyttäytymistä. Ainoa positiivinen vaikutus on yleinen ennaltaehkäisevä vaikutus, joka ei kuitenkaan toimi kehitysvammaisilla tai neuropsykiatrisilla henkilöillä.) - Seuraukselliseen ajatteluun vetoaminen (ei toimi etenkään neuropsykiatrisilla henkilöillä, joilla on sentraalisen koherenssin heikkous!) Autismisäätiö Nina Korventaival Nina.korventaival@autismisaatio.fi

Sivu 39 24.1.2012 Ohjeilla on merkitystä! Autismisäätiö Nina Korventaival Nina.korventaival@autismisaatio.fi

HAASTE -prosessi 4 0 H Haastavan käyttäytymisen määrittely A Asian rajaus A Analyysi S Syiden etsintä T Toiminta E Ennaltaehkäisy

Yhteystiedot 4 1 HAASTE hanke Haastavan käyttäytymisen ennaltaehkäisy ja vähentäminen 2011 2014 Projektipäällikkö Nina Korventaival (6.3.2013 lähtien Reetta Sollasvaara) p. 044-0933 707 nina.korventaival@autismisaatio.fi Kuortaneenkatu 7 B 2.krs 00520 Helsinki

Lähteet 4 2 Chandler, L.K. & Dahlquist, C.M. 2010. Functional Assesment, Strategies to Prevent Remediate Challenging Behaviors in School Settings. Pearson. New Jersey. Clements, J. 2005. People with Autism Behaving Badly. Jessica Kingsley Publishers. Lontoo ja Philadelphia. Emerson, E. & Einfeld, S.L. 2011. Challenging Behaviour. Campridge University Press. Campridge. Elvén, B. H. 2010. No fighting, No biting, No screaming. How to Make Behaving Positively Possible for People with Autism and Other Developmental Disabilities. Jessica Kingsley Publishers. Lontoo ja Philadelphia. Greene, R.W. 2008. Tulistuva lapsi. Oy Finn Lectura ab. Saarijärvi. Keltingas-Järvinen, L. 2008. Temperamentti, stressi ja elämänhallinta. Wsoy. Juva. Keltinkangas-Järvinen, L. 2004. Temperamentti, ihmisen yksilöllisyys. Wsoy. Juva.

Lähteet 4 3 Kerola, K., Kujanpää, S. & Timonen, T. 2009. Autismin kirjo ja kuntoutus. PS-kustannus. Juva. Kerola, K. & Sipilä, A-K. 2007. Haastava käyttäytyminen. Tervaväylän koulu. Oulu. Lever, C. 2011. Understanding Challenging Behaviour in Inclusive Classrooms. Pearson. Dorset. Lipsky, D. 2011. From Anxiety to Meltdown. Jessica Kingsley Publishers. Philadelphia. Suojatoimenpidekäsikirja, suojatoimenpiteet. 2009. Toim. Terhi Koskentausta. Eteva kuntayhtymän julkaisu. Lahti. Viljamaa, Janne 2009. Mitä minä teen tämän lapsen kanssa? Haastavan lapsen kasvatus. Helsinki. Minerva. Waterhouse, S. 2001. A Positive Approach to Autism. Jessica Kingsley Publishers. Lontoo ja Philadelphia.