AIKUINEN CF- POTILAS Katriina Kahlos 27.3.2014
AIKUINEN CF-POTILAS Diagnoosi aikuisiässä vs aikuisen CF Atyyppinen CF / CFTR-related disease CF-eksaserbaatio Ekstrapulmonaaliset manifestaatiot Raskaus Keuhkonsiirto
AIKUISEN CF - EPIDEMIOLOGIA 31.12.2005 HELI: 64 CF-potilasta: 5 17-20-v 21 >20-v 2013: 82 CF-potilasta Yli puolet aikuisia Kuinka usein dg aikuisiällä? 6% ECFS rekisteritieto 2007 (Eur Resp J 2014)
DIAGNOOSI AIKUISIÄSSÄ Milloin tutkimukset aiheelliset? Isoloitu obstruktiivinen azoospermia Krooninen pankreatiitti ABPA Laaja-alainen bronkiektasiatauti Krooninen sinuiitti Diffuusi panbronkioliitti Sklerosoiva kolangiitti
DIAGNOOSI AIKUISIÄSSÄ Hikikoe toistetusti Geenitesti >60 mmol/l varma patologinen harmaa alue 40-60 Vääriä positiivisia: huono ravitsemustila, keliakia, kilpirauhasen, lisäkilpirauhasen tai lisämunuaisen vajaatoiminta, hypogammaglobulinemia B-CFTR-D negatiivinen ei poissulje Ulosteen elastaasi (normaali >200 µg/g) CF:ssä <50, jos haiman eksokriininen vajaatoiminta
CF Klassinen/ Tyypillinen CF yksi tai useampia tyypillisiä kliinisiä ilmentymiä ja hikikoe >60 suurin osa potilaista yleensä tyypillinen homotsyg. CFTR-mutaatio Atyyppinen CF Vähintään yksi kliininen CF-ilmentymä ja negatiivinen tai rajaarvoinen hikikoe + homotsyg. CFTR-mutaatio (tai nenäpotentiaalimittauksella osoitettu CFTR-dysfunktio) CFTR-related disorder?
CFTR-RELATED DISORDER? Yhden elimen tauti, atyyppinen taudinkuva, normaali tai rajaarvoinen hikikoe, vain yksi CFTR-mutaatio CF Bombieri C et al 2011: Recommendations for the classification of diseases as CFTR-related disorders Bronkiektasiatauti 10-50%:lla idiopaattisessa taudissa CFTR-mutaatio 2004 Casals et al: 55 aikuista bronkiektasiapotilasta: 36%:lla CFTR mutaatio/ variaatio
AIKUISEN CF Kerem E et al 2014: Factors associated with FEV1 decline in CF ECFS rekisteri:14732 (>6-v) potilasta 2007 FEV1 laskuun korreloi: matalampi BMI (OR 6) krooninen pseudomonasinfektio (OR 2.4) haimainsuffisienssi (OR 2) CF-diabetes (OR 1.8)
AIKUISEN CF Kerem E et al 2014: ECFS rekisteri:14732 potilasta Mediaani ikä 19-v (6-76.7) Ikä diagnoosihetkellä mediaani 7.2 (0-73.3) 18-v tai vanhempia 8001 (54.3%) 18-v tai myöhemmin diagnosoituja 668/6.1% CF-diabetes 23%:lla yli 30-v potilaista
AIKUISENA DIAGNOSOITU CF -ERILAINEN TAUTI? Nick JA et al 2010 AJRCCM Yli 40-vuotiaat CF-potilaat Colorado Cohort 150 pts US CFF rekisteri 2146 pts Dg lapsuudessa vs Dg yli 18-v:na Colorado 41 vs 109 US CFF 1436 vs 1178
AIKUISENA DIAGNOSOITU CF -ERILAINEN TAUTI? Nick JA et al 2010 AJRCCM Aikuisiällä diagnosoidut useammin naisia parempi ennuste enemmän atyyppistä taudinkuvaa vähemmän huonon ennusteen genotyyppiä Aikuisällä diagnostisoiduista 76% kuolee hengitysvajaukseen keuhkofunktion laskunopeudessa ei eroa
CF-EKSASERBAATIO? Määritelmä? Ei konsensusta kriteereistä Akuutti oireiden vaikeutuminen, lung attack Vähintään 5 vrk ajan pahenevat oireet, jotka vaativat iv-hoitoa? European Consensus Group (Bilton et al 2011): Uuden ab-hoidon tarve perustuen vähintään kahteen seuraavista uusista/vastikään pahentuneista oireista: Liman volyymin/värin muutos, yskä, hengenahdistus, keuhkofunktiolasku >10%, painon lasku, radiologinen muutos Bhatt, Eur Respir Rev 2013;22:205-126
CF-EKSASERBAATIO - MERKITYS? Toistuvat pahenemisvaiheet kuuluvat taudin luonteeseen aiheuttavat suurimman osan sairauden aiheuttamasta sairastavuudesta ja kuolleisuudesta heikentävät elämänlaatua ja lisäävät kustannuksia ¼:lla potilaista keuhkofunktio ei ollut palautunut ennalleen 3 kk kuluttua eksaserbaatiosta (Sanders et al 2010) Määrä/vuosi korreloi ennusteeseen käänteisesti (de Boer et al Thorax 2011)
AIKUISEN CF-POTILAAN HENGITYSTEIDEN MIKROBIT Pseudomonas Stafylococcus aureus Aspergillus fumigatus Harvoin aiheuttaa infektioita ABPA K. Schaffer 2013 ERS Yskösnäyte ennen hoidon aloitusta; 17%:lla negatiivinen (Zemanick et al 2010)
CF MIKROBIOMI PAHENEMISVAIHEIDEN YHTEYDESSÄ JA STABIILISSA VAIHEESSA? Fodor AA et al 2012 23 aikuisia CF-potilasta Mikrobiyhteisö hengitystienäytteissä pahenemisvaiheissa vs stabiilin taudin aikana Hyvin stabiili löydös riippumatta taudin vaiheesta tai hoidosta
AIKUISEN CF-POTILAAN HENGITYSTEIDEN MIKROBIT PSEUDOMONAS? Pseudomonasinfektio aluksi eradikoitavissa Nonmucoid -> mucoid Muuttuu krooniseksi biofilmin muodostuminen Pahenemisvaiheen yhteydessä olemassa oleva pseudomonaskanta klonaalisesti lisääntyy (Aaron et al 2004)
ANTIBIOOTTIHOITO & CF 1. Varhaisen pseudomonas aeruginosa-infektion hoito Po siprofloksasiini 3-4 viikkoa + inhaloitava antibiootti Iv antibiootti +/- inhaloitava antibiootti 2. Kroonisen pseudomonasinfektion rajoittaminen Inhaloitava antibiootti (tobramysiini, kolistiini, atstreonaami) Po atsitromysiini 3. Akuutin eksaserbaation antibioottihoito
EKSASERBAATIOIDEN ANTIBIOOTTIHOITO Iv vai po? Iv ainakin, jos yhdellä po kuurilla ei saada vastetta/ pitkittyvä tilanne Elektiivinen säännöllisin väliajoin annettava iv antibiootti riippumatta oireista? ei riittävää näyttöä että olisi parempi kuin pahenemisvaiheiden yhteydessä tarvittaessa annettu hoito (Breen & Aswani 2012, Cochrane)
EKSASERBAATIOIDEN HOITO ANTIBIOOTTIHOITO Kotona vai sairaalassa? Ennusteen kannalta ei riittävää näyttöä erosta (Balaquer 2012, Cochrane) Hoito muutakin kuin iv antibioottia; tehostettu fysioterapia, ravitsemus, vaikeassa noninvasiivinen ventilaatio Herkästi sairaalaan, jos epävarmaa miten hoito onnistuu Kotisairaala? Kodin ulkopuolella annettu iv-antibioottihoito vain jos myös muu hoito voidaan varmistaa (Flume et al 2009)
EKSASERBAATIOIDEN ANTIBIOOTTIHOITO Antibioottivalinta Aiempien yskösnäytteiden mukaan Rutiininomaisten antibioottiherkkyyksien merkitys epäselvä BAL- merkitys? tutkittu vain lapsilla, hyöty? (Jain K et al 2013) Lievä pahenemisvaihe ja aiemmin S.aureus/Hemophilus esim amoksisilliini-klavulaanihappo Aiemmin pseudomonas /krooninen infektio: po siprofloksasiini po 2 viikkoa ja inhaloitavan pseudomonasantibiootin jatkaminen Iv aminoglykosidi x1/vrk + beta-laktaami x3-4/vrk Bhatt JM 203
EKSASERBAATIOIDEN ANTIBIOOTTIHOITO Hoidon pituus? Vähintään 10 vrk; suurin osa hoitaa vähintään 14 vrk ajan Yli 3 viikon antibioottihoidon hyödystä ei näyttöä Ei EBM Plummer et al 2011, Cochrane Database Riittävät annokset
EKSASERBAATIOIDEN ANTIBIOOTTIHOITO ERS 2013 Aloita sillä antibiootilla, joka ennenkin toiminut Kysy potilaalta Sairaalaan herkästi lähinnä muun hoidon vuoksi Käytännössä kuitenkin >50% hoidetaan kotona 10-14 vrk vähintään, ei yli 3 vk 1 vai 2 antibioottia? S. aureus 1 Pseudomonas 2
EKSASERBAATIOIDEN MUU HOITO Tehostettu fysioterapia Ravitsemus Inhaloitava hypertoninen keittosuolaliuos Noinvasiivinen ventilaatio Diabeteksen hoito Po steroidi? Ilmarinnan ja veriyskän hoito
EKSASERBAATIOIDEN HOITO Atyyppiset mykobakteerit? Epäile, jos huono vaste iv antibiootille tai epäselvästä syystä nopeasti aleneva keuhkofunktio M. abscessus kuume ja systeemioireet Amikasiini iv JA iv meropeneemi/kefoxitiimi JA klaritromysiini vähintään 3-4 viikkoa Bhatt JM 2013
EKSASERBAATIOIDEN HOITO ABPA? epäile, jos vaste iv antibiootille huono uusi/lisääntyvä vinkuna pleuriittityyppinen kipu steroidi po 0.5-1.0 mg/kg/vrk itrakonatsoli, jos vaste steroidille huono, ABPA relapsi, steroidiriippuvainen ABPA tai steroidista sivuvaikutuksia Bhatt JM 2013
CF:N LÄÄKEHOITO *=PAHENEMISVAIHEIDEN ESTOHOITO *Inhaloitu alfa-dornaasi (2,5 mg x1-2) *Tobramysiini-inhalaatiohoito Jos pseudomonaskolonisaatio 26% vähemmän sairaalahoidon ja 36% vähemmän iv antibiootin tarvetta *Atsitromysiini (250/500mg x1 3 päivänä viikossa) *Hypertoninen keittosuolainhalaatiohoito D-vitamiini, kalsium, bisfosfonaatti Haimaentsyymivalmiste Insuliini *Uudet: ivacaftor (G551D-CFTR-mutaatio)
EKSTRAPULMONAALISET MANIFESTAATIOT AIKUISELLA Haima Eksokriininen vajaatoiminta Diabetes; epätyypillinen Toistuva haimatulehdus Maksa- ja sappisairaus 25%:lla maksasairaus 6-8%:lla kirroosi, postmortem yli 70%:lla Sappitietukokset -> fokaalinen biliaarinen kirroosi Portahypertensio Suolisto Distaalinen ileaalinen obstruktio Subakuutti, vatsakramppeja, ummetus GER tavallinen, alidiagnosoitu Maligniteettien riski 6.5 Rektaaliprolapsi Luu-ja nivelmanifestaatiot Osteoporoosi Infertiliteetti KNK Nenäpolyypit, sinuiitit
RASKAUS Raskaaksi tulevilla CF-naisilla Parempi ravitsemustila Parempi FEV1 Vähemmän diabetesta Parempi ennusteinen tauti Lievä tai keskivaikea tauti: Yleensä raskaus turvallinen Raskaus ei huononna taudin ennustetta Vaikea tauti: Ennenaikaisen synnytyksen riski suurempi Taudin ennuste?
RASKAUS Jos FEV1>50%, raskaus yleensä turvallinen Pulmonaalihypertensio kontraindikaatio raskaudelle Gestationaalinen DM 15-20%:lle Ravitsemus tärkeää raskauden ja imetyksen aikana + 300 kcal/vrk + 11 kg painon nousu
KEUHKONSIIRTO CF maailman laajuisesti 3. yleisin keuhkonsiirron syy; tulokset yhtä hyviä/parempia kuin muissa indikaatioissa Suomi: 12 CF-potilaalle tehty kahden keuhkon siirto 12-33-v ensimmäinen vuonna 1993 (kuoli -97) 2003 alkaen 12 keuhkon siirtoa: 8 elossa hyvä-/kohtuukuntoisena : 2 PTLD, 1 BOS 1 uusintasiirto 1 alalohkojen siirto 11/2012 (12-v)
KEUHKONSIIRTO ISHLT 2006: CF ja non-cf bronkiektasiatauti Keuhkonsiirtoharkintaan, kun FEV1 <30% tai nopeasti laskeva (erityisesti nuoret naiset) Tehohoitoa vaativa keuhkosairauden pahenemisvaihe Antibioottihoitoa vaativien pahenemisvaiheiden lisääntyminen Refraktaari tai toistuva pneumothorax Toistuva veriyskä, joka ei ole embolisaatiolla kontrolloitavissa Keuhkosiirtolistalle kun, Happihoitoa edellyttävä hengitysvajaus Hyperkapnia Pulmonaalihypertensio
YHTEENVETO CF yhä useammin aikuisen sairaus; yhä normaalimpaa elämää CF dg aikuisena: lievempi tauti, epätyypillinen taudin kuva useammin naisia keuhkofunktion laskunopeus sama kuin nuorempana diagnosoiduilla Monielinsairaus, mutta hengitysvajaus edelleen johtava kuolinsyy keuhkonsiirto Pahenemisvaiheiden aktiivinen hoito: antibiootti riittävän tehokas, riittävän pitkään