Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013
Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin: hoito on vaikuttavaa ja turvallista.
Laatu ja potilasturvallisuus (8 ) Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoitokäytäntöihin Laadittava suunnitelmat laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta 6.10.2013 Lasse Lehtonen
Suunnitelman sisällettävä kuvaus laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon vastuuhenkilöistä ja toimijoista sekä siitä, miten johto vastaa edellytyksistä ja voimavaroista toteuttaa laadukasta ja potilasturvallista toimintaa; laadukasta ja turvallista toimintaa tukevista henkilöstöjohtamisen periaatteista sekä määriteltävä avointa turvallisuuskulttuuria tukevat arvot; menettelytavoista, joiden avulla potilailla ja heidän läheisillään on mahdollisuus osallistua laadun ja potilasturvallisuuden kehittämiseen, kertoa havaitsemistaan laatu- ja potilasturvallisuuspuutteista ja saada palautetta puutteista sekä menettelytavoista, joilla annetaan tietoa ja tuetaan potilasta ja hänen läheisiään potilasta kohdanneen haittatapahtuman jälkeen; laadunhallinta-asiakirjoista, kuten hoitoa ja prosesseja määrittävistä toimintaohjeista, ennakoivasta riskien hallinnasta sekä laadun seurannasta ja raportoinnista; turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoimisesta, kuten vaikuttavien menetelmien ja toimintakäytäntöjen soveltamisesta sekä turvallisuusriskien tunnistamisesta ja hallinnasta;
Suunnitelman sisällettävä kuvaus vaaratapahtumien raportointijärjestelmästä, joka sisältää tapahtumien tunnistamisen, käsittelyn ja niihin liittyvät välittömät korjaavat toimenpiteet, tutkinnan ja palautteen sekä näiden toimintojen kautta tapahtuvan oppimisen. Järjestelmä kattaa vaara- ja haittatapahtuminen raportoinnin, haittatapahtumien ilmoittamisen hoitoilmoitusjärjestelmään sekä muun säädösten edellyttämän raportoinnin; menettelytavoista, joilla henkilöstö saa palautetta oman toimintansa laadusta; laadukkaan ja turvallisen toiminnan edellyttämästä henkilöstön perehdyttämisestä, osaamisen arvioinnista, ylläpidosta ja kehittämisestä sekä opiskelijoiden kouluttamisesta; menettelytavoista, joiden avulla tuetaan henkilökunnan aktiivista osallistumista laadun ja potilasturvallisuuden kehittämiseen; yhteistyön tavoista laadunhallinnassa ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanossa sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueella sekä yhteistyön tavoista muiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa laadun ja potilasturvallisuuden kehittämisessä;
Ilmoitusten määrä HUSissa 2011: 7200 ilmoitusta 2012: 10121 ilmoitusta 2013: arvio n. 16 000 ilmoitusta
Yhteensä yli 5000 lääkehoitoon liittyvää vaaratapahtumaa MILTÄ HAIPRO-TILANNE NÄYTTI VIIME VUONNA?
Vaaratapahtumien raportointi käytännössä Oltava osa jokapäiväistä toimintaa Siksi raportoinnin tulee olla helppoa eikä siihen saa liittyä kohtuuttomasti ylimääräistä selvitystyötä tai byrokratiaa Into raportoida loppu nopeasti, jos: Raporteista ei seuraa mitään (niihin ei kiinnitetä huomiota) Raportit aiheuttavat merkittävää lisätyötä raportoijalle
Johtopäätökset
Vaaratapahtumat ja johtaminen Ilman johdon tukea ja sitoutumista ei potilasturvallisuus kehity Johdon ja terveydenhuollon operatiivisen tason näkemykset turvallisuudesta ovat usein erilaiset Useimmiten johto arvioi turvallisuuden paremmaksi kuin työntekijät Johto voi tukea toimintaa ja antaa resursseja Varsinainen turvallisuuden parantamistyö on jokaisen työntekijän asia työ tehdään muualla kuin johdossa Vastuu turvallisuudesta on kaikilla ja viimekäden vastuu on johdolla